Asma de difícil controle

Asma de difícil controle rotina diagnóstica Mônica de Cássia Firmida Profa Pneumologia, FCM, UERJ Pneumologista Pediátrica do H.F. Bonsucesso Membro do Departamento de Pneumologia Pediátricada SBPT 2019-2020 Membro do Comitê de Doenças Respiratórias da SOPERJ 2019-2020

Conflito de interesse Nenhum

Objetivo desta aula Facilitar a abordagem diagnóstica da criança com suspeita de asma grave

Introdução Asma é uma doença heterogênea, usualmente caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas grupos fenotípicos ( clusters ) (GINA, 2017) O diagnóstico deve se basear em características clínicas e de exames compatíveis com obstrução reversível das vias aéreas Asma afeta indivíduos de todas as idades: 300 milhões no mundo; 20 milhões no Brasil (SBPT, 2012) Prevalência pediátrica (CDC,2018): 9,6% de 5-11 anos; 10,5% 12-17 anos Barsky,EE, et al. Ann Am Thorac Soc, 2018; 15(4):399-408; Diretrizes SBPT, 2012; CDC, 2018: https://www.cdc.gov/asthma/most_recent_national_asthma_data.htm; GINA, 2017;

Introdução Asma grave ocorre em cerca de 10% das pessoas com asma, comprometendo sua qualidade de vida, com alta morbimortalidade e grande consumo de recursos em saúde (SARP, 2019) Em pediatria, asma grave corresponde a 2-5% (ATS, 2018) Maior risco de efeitos colaterais medicamentosos, exacerbações ameaçadoras da vida e limitação progressiva ao fluxo aéreo Barsky,EE, et al. Ann Am Thorac Soc, 2018; 15(4):399-408; Diretrizes SBPT, 2012; CDC, 2018: https://www.cdc.gov/asthma/most_recent_national_asthma_data.htm; GINA, 2017; SARP: http://www.severeasthma.org/;

Definição Asma grave é aquela que requer tratamento com altas doses de corticoide inalatório (ICS) associado a uma segunda droga controladora (e/ou a corticoide sistêmico) para prevenir de ficar sem controle ou que persiste sem controle apesar do tratamento. GINA, 2019; ATS/ERS Guideline, 2014; Diretrizes SBPT, 2012

Etapas do tratamento da asma para maiores de 5 anos Protocolo de Diagnóstico e Tratamento da Asma da SOPTERJ, 2018

PASSO 1: Confirmação diagnóstica de asma Anamnese detalhada Exame físico cuidadoso Espirometria pré e pós broncodilatador Radiografia de tórax Exames adicionais para excluir diagnósticos diferenciais GINA, 2019; Abul M. H., Phipatanakul W. Allergology International. 68(2):150-157, 2019; Barsky,EE, et al. Ann Am Thorac Soc, 2018; 15(4):399-408;

Pacientes com sintomas intermitentes ou asma controlada geralmente têm espirometria inteiramente normal antes do uso do broncodilatador. A repetição do exame após uso do broncodilatador pode revelar resposta significativa e deve ser incorporada à rotina do exame na investigação de asma. Diretrizes SBPT, 2012.

PASSO 2: Diagnóstico diferencial DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ASMA GRAVE NA CRIANÇA Respiração disfuncional Disfunção de corda vocal Ataques de pânico Distúrbio de deglutição ou aspiração crônica/silenciosa Anomalias anatômicas/compressão extrínseca Malformações vasculares congênitas (ex. anel vascular) Traqueomalacia Massa de mediastino Adenomegalia Fístula traqueoesofágica Fibrose cística Discinesia ciliar primária Bronquite protraída bacteriana Imunodeficiência adquirida ou congênita Bronquiectasias Bronquiolite obliterante Doenças intersticiais pulmonares Doenças do tecido conjuntivo Vasculites Aspiração de corpo estranho Displasia broncopulmonar Massa/tumor endobrônquico Abul M. H., Phipatanakul W. Allergology International. 68(2):150-157, 2019

PASSO 3: Pesquisar falhas no tratamento Controle ambiental precário ou exposições (casa e escola) Má adesão ao tratamento (<80%) Técnica inadequada do uso de medicações Observar Demonstrar/Corrigir Reavaliar GINA, 2019; Abul M. H., Phipatanakul W. Allergology International. 68(2):150-157, 2019 Barsky,EE, et al. Ann Am Thorac Soc, 2018; 15(4):399-408;

PASSO 4: Pesquisar possíveis comorbidades Rinossinusite Obesidade Doença do refluxo gastroesofágico Disfunção de cordas vocais Apneia obstrutiva do sono Esofagite eosinofílica ABPA Medicações (inibidores da ECA, betabloqueadores e AAS, etc.) Aspectos psicológicos da criança ou dos cuidadores (depressão,ansiedade) GINA, 2019; Abul M. H., Phipatanakul W. Allergology International. 68(2):150-157, 2019; Barsky,EE, et al. Ann Am Thorac Soc, 2018; 15(4):399-408;

PASSO 5: Abordar a criança com asma grave Crianças com sintomas persistentes e exacerbações frequentes apesar de técnica inalatória adequada e boa adesão ao tratamento STEP 4 de asma devem ser encaminhadas para profissional especializado em asma grave. Abul M. H., Phipatanakul W. Allergology International. 68(2):150-157, 2019; Barsky,EE, et al. Ann Am Thorac Soc, 2018; 15(4):399-408;

Etapas do tratamento da asma para maiores de 5 anos Protocolo de Diagnóstico e Tratamento da Asma da SOPTERJ, 2018

PASSO 5: Abordar a criança com asma grave Avaliação para todas as crianças com asma grave encaminhadas ao especialista Avaliação adicional, dependendo de cada paciente individualmente Espirometria pré e pós BD Contagem celular total e diferencial IgE IgE específicas e /ou Prick teste Curvas inspiratórias Volumes pulmonares Teste do suor Dosagem de imunoglobulinas séricas TC de tórax TC de seios da face Broncoscopia flexível Laringoscopia direta Endoscopia digestiva Polissonografia Screening para insuficiência adrenal Barsky,EE, et al. Ann Am Thorac Soc, 2018; 15(4):399-408;

Endotipos/Fenótipos de asma Zhu et al. World Allergy Organization Journal, 2018. 11:30

SARP : Severe Asthma Research Program Rede multicêntrica dos EUA que existe desde 2001 Objetivo: definir fenótipos de asma em adultos e crianças através de características clínicas, biológicas e genéticas Adultos: 5 grupos fenotípicos, distintos principalmente por função pulmonar e idade de início - 3, 4 e 5 são os mais graves Crianças: 4 grupos fenotípicos, distintos principalmente por duração da asma, número de medicações necessárias e função pulmonar 3 e 4 são os mais graves Fitzpatrick AM, Moore WC. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017; 5(4):901-908.

SARP: Fenótipos da asma grave Fitzpatrick AM, Moore WC. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017; 5(4):901-908.

ASMA ALÉRGICA DE INÍCIO PRECOCE ASMA DO ADULTO DE INÍCIO TARDIO Asma Grave Pediátrica Cluster 3 Asma Grave Pediátrica Cluster 4 Asma Grave do Adulto Cluster 4 Asma Grave do Adulto Cluster 5 Asma Grave do Adulto Cluster 3 Descrição do grupo Comorbidades, difícil controle Asma refratária com osbtrução do fluxo Início Lactentes Criança até pré escolar Sensibilização alérgica Função pulmonar Clássica asma alérgica grave, precoce Pré escolar, escolar, pré puberdade Asma com obstrução crônica (DPOC) Adolescentes/ad ultos, após puberdade Alta, múltipla Alta, múltipla Alta, múltipla Menos prevalente Obstrução Reversível Obstr. Parcialmente Reversível Obstr. Parcialmente Reversível Obstrução grave, menos reversível Asma em obeso com grande comprometimento mas função normal Adultos Menos prevalente Obstrução borderline com fluxo normal Medicações pra asma Múltiplas, altas doses de CI, CO crônico Múltiplas, altas doses de CI Múltiplas, altas doses de CI, CO crônico Múltiplas, altas doses de CI, CO crônico Múltiplas, altas doses de CI Comorbidades Sinusite, DRGE, obesidade Menos comuns Menos comuns Pneumonia, hipertensão, obesidade Fitzpatrick AM, Moore WC. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017; 5(4):901-908. Sinusite, hipertensão, obesidade

Biomarcadores Licari A, Castagnoli R, Brambilla I, et al. Pediatr Allergy Immunol Pulmonol. 2018;31(2):44 55.