A Pesquisa do Reflexo Estapediano no Prognóstico da Paralisia Facial Periférica Idiopática

Saude_10.book Page 7 Tuesday, March 16, 2004 6:34 PM A Pesquisa do Reflexo Estapediano no Prognóstico da Paralisia Facial Periférica Idiopática The Assessment of Stapedial Reflex in the Prognostic of Idiopathic Facial Paralysis RESUMO A pesquisa do reflexo estapediano (RE) é um dos testes que compõem a imitanciometria. Consiste na avaliação da contração reflexa do músculo do estapédio a estímulos sonoros de forte intensidade. Em indivíduos normais, o reflexo acontece aproximadamente entre 70 e 90 db acima dos limiares tonais auditivos. Entre as funções do RE, cita-se sua importância no topodiagnóstico e prognóstico da paralisia facial de etiologia variada. Neste trabalho, estudou-se o valor prognóstico do RE na paralisia facial idiopática, realizando-se estudo retrospectivo de levantamento de dados de 24 prontuários de indivíduos atendidos no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), observando-se os resultados da pesquisa do RE antes e durante o tratamento medicamentoso. Conclui-se que a pesquisa do reflexo estapediano tem valor significativo no prognóstico da paralisia facial periférica idiopática. Palavras-chave: REFLEXO ESTAPEDIANO PARALISIA FACIAL AUDIOLOGIA. PEDRO HENRIQUE DE MIRANDA MOTA* Curso de Fonoaudiologia Faculdade de Ciências da Saúde (UNIMEP/SP) ANA AMÉLIA MANSUR GERVÁSIO Fonoaudióloga (PUCCampinas/SP) e especialista em audiologia (UNIMEP/SP) *Correspondências: Rua Carlos Guimarães, 445, ap. 142, 13024-200, Campinas/SP E-mail: olivimota@uol.com.br ABSTRACT The assessment of the stapedial reflex (SR) is one of the imitanciometry testes and consists in the evaluation of the stapedial muscle reflex contraction as a result of high-intensity acoustic stimuli. In normal individuals, the reflex is observed approximately between 70 and 90 db over pure tone thresholds. Among the SR functions, the contribution to the topodiagnosis and prognosis of the facial paralysis is in focus. This research studied the prognostic value of the SR on the idiopathic facial paralysis. The data consisted of patient files from Hospital das Clínicas, State University of Campinas (Unicamp), and the results of the SR research were observed before and during the clinical treatment. As a conclusion, the assessment of SR brings significant results to the prognosis of the idiopathic facial paralysis. Keywords: STAPEDIAL REFLEX FACIAL PARALYSIS AUDIOLOGY. Saúde em Revista 7 A PESQUISA DO REFLEXO ESTAPEDIANO NO PROGNÓSTICO DA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA IDIOPÁTICA

Saude_10.book Page 8 Tuesday, March 16, 2004 6:34 PM INTRODUÇÃO E ntre os nervos motores, o nervo facial é o único que tem um longo percurso através de um canal ósseo estreito, o aqueduto de Falópio, apresentando múltiplas mudanças de direcionamento, desde o tronco cerebral até a periferia. Por isso, é o nervo motor que mais comumente sofre paralisia no corpo humano. 15 A paralisia facial periférica decorre da interrupção do impulso no nervo facial em seu trajeto pelo interior do osso temporal, em conseqüência de diferentes e variados fatores etiológicos. Entre estes, citam-se trauma, neoplasias, infecções, distúrbios metabólicos ou tóxicos, anormalidades congênitas e a idiopática. O aparecimento da paralisia facial pode ser súbito ou lentamente progressivo, e ocorrer em vários graus de severidade e de acometimento, com recuperação completa ou incompleta. A paralisia facial idiopática, mais conhecida como paralisia de Bell, destaca-se pela sua importância e incidência, e pode ser definida como uma paralisia facial do tipo neurônio motor inferior, portanto periférica, em que sejam excluídas causas tumorais, infecciosas ou traumáticas, sem evidência de doença do ouvido. 11 Evidências clínicas, histológicas e estudos da biologia molecular sugerem uma etiologia viral, possivelmente o vírus da herpes simples. No entanto, viroses não podem explicar todos os casos de paralisia de Bell, que poderia também estar associada a distúrbios genéticos, auto-imunes e desordens vasomotoras. 3 Segundo Maranda e Olsson, 18 a paralisia de Bell é a mais comum, incidindo aproximadamente em 49% a 51% de todos os casos. A incidência da paralisia de Bell está estimada entre 13 e 34 casos por 100 mil pessoas por ano, sem haver distinção geográfica ou racial. Estes autores afirmaram que o reflexo estapediano indica um prognóstico significativo nos primeiros estágios da paralisia. A restauração do reflexo dentro de três semanas após o início da paralisia indica a retomada da função neural. São vários os exames que auxiliam no topodiagnóstico e prognóstico da paralisia facial periférica. Os mais freqüentemente usados, segundo Testa e Antunes, 23 são: teste de lacrimejamento, pesquisa do reflexo estapediano, medida do fluxo salivar, gustometria, ressonância magnética, avaliação do reflexo cócleo-vestibular, teste de excitabilidade nervosa mínima, teste de excitabilidade máxima, eletroneurografia, latência de condução, reflexo de piscamento e eletromiografia. Neste trabalho, destacaremos a pesquisa do reflexo estapediano, por ser um exame rápido, objetivo e, tecnicamente, de fácil realização. O reflexo é uma contração involuntária dos músculos da orelha média em resposta a um estímulo sonoro. A complacência da orelha média diminui quando os dois pequenos músculos, o estapédio e o tensor do tímpano, contraem-se, aumentando a rigidez do sistema. 21 A atividade do tensor do tímpano pode ser desencadeada por um estímulo não acústico. Contudo, quando um indivíduo é exposto a um som suficientemente intenso, aparentemente somente o músculo estapédio contribui de maneira decisiva para o reflexo acústico, em função de a sua latência de resposta ser menor do que a do músculo tensor do tímpano. Por essa razão, o reflexo é denominado de reflexo estapediano. 9 Essa contração ocorre bilateralmente, mesmo quando somente um lado é estimulado. Assim, é comum estimular-se uma orelha e observar-se mudança na complacência na outra. Essa forma de obtenção do reflexo é denominada de medida contralateral, em que o som é apresentado pelo fone e o registro da contração é feito no lado em que está a sonda. Quanto à importância do reflexo estapediano, Terkildsen e Nielsen 2 referiram que a presença ou ausência do reflexo nos pacientes com paralisia facial periférica auxilia na avaliação do topodiagnóstico. Se a lesão for supra-estapediana, o reaparecimento do reflexo será o primeiro sinal de recuperação do nervo detectável pela imitanciometria. Jepsen 12 e Alberti e Kristensen 1 afirmaram que a pesquisa do reflexo estapediano é um teste de grande objetividade e fornece o local da lesão do nervo facial, se infra ou supra-estapediana. Djupesland 5 realizou imitanciometria em estudo com 23 pacientes com paralisia periférica unilateral, num período de seguimento de 18 meses. Em 11 casos, observou resultados normais da imitanciometria, bilateralmente, indicando uma lesão do nervo facial infra-estapediana. Nos 12 pacientes restantes, ficou caracterizada lesão no nervo facial supra-estapediana. Alford et al. 2 e Lopes Filho e Campos 16 estabeleceram que o teste da imitância acústica, mais especificamente a pesquisa 8 SAÚDE REV., Piracicaba, 5(10): 7-12, 2003

Saude_10.book Page 9 Tuesday, March 16, 2004 6:34 PM do reflexo estapediano, é importante para o topodiagnóstico da paralisia facial. Os primeiros estudos relacionados à presença do reflexo auxiliando no prognóstico da paralisia facial começaram a aparecer em 1977, quando Koike et al., 14 estudando 108 casos de paralisia facial periférica, encontraram uma boa correlação entre a recuperação da paralisia e o retorno do reflexo estapediano. Segundo esses autores, o retorno do reflexo até três semanas após a instalação da paralisia facial periférica indica um bom prognóstico. Citron e Adour 4 estudaram 48 pacientes, com idades variando entre seis e 63 anos (média de 32,2 anos), e concluíram que o reflexo estapediano é o melhor indicador no prognóstico da degeneração nervosa. Ekstrand e Glitterstam 6 relataram que o retorno precoce do reflexo estapediano, em até três semanas, indica um bom prognóstico. May 19 relatou que, durante a fase aguda da paralisia de Bell, o acometimento do facial geralmente está próximo do ponto de emergência do músculo estapediano e, dessa maneira, o reflexo estará abolido nesta orelha; mas, na maioria das vezes, essa ausência é temporária e recuperada dentro de poucas semanas. O monitoramento do reflexo estapediano mostra se está havendo recuperação do nervo. Gosling 8 relatou que a presença do reflexo estapediano em indivíduos com paralisia facial indica lesão infra-estapediana, ou seja, abaixo da emergência do nervo estapédio, significando que a extensão do nervo afetado é menor e, dessa forma, o período de recuperação da função se dá em menor tempo. O autor também relatou que o reflexo pode estar ausente entre 1% a 6% dos indivíduos normais sem nenhuma alteração clínica. Kimura et al. 13 estudaram 350 pacientes com paralisia de Bell para avaliar o valor clínico do reflexo estapediano. Observaram que 131 (37,5%) apresentaram RE desde o início da evolução e que, dentro de duas semanas, o RE tornou-se positivo em 92,5% dos pacientes. Detectaram uma boa correlação entre a recuperação da função facial e o tempo de restauração do RE, e concluíram que o RE pode ser usado para prever o prognóstico da paralisia fácil, pois o seu aparecimento nas duas primeiras semanas indica rápida normalização da função do nervo facial. Magliulo e Ralli 17 pesquisaram 403 pacientes com paralisia facial idiopática com o objetivo de estudar a evolução do RE durante a primeira semana de instalação da paralisia e comparar o seu comportamento com a evolução da doença. Observa-se uma relação estreita entre a recuperação da função facial e a evolução clínica do reflexo estapediano. Os resultados sugerem que o reflexo é importante para o prognóstico da paralisia facial. Prim et al. 20 realizaram um estudo dos fatores prognósticos em pacientes com paralisia de Bell por meio do Stepwise logistic regression, que é uma técnica estatística multivariada, e concluíram que a grande importância da medida do RE descrita em muitos trabalhos não é confirmada pelo Stepwise logistic regression. O estudo sugere que o RE é de valor limitado para fins prognósticos nos quatro primeiros dias após a instalação da doença. Frente ao exposto, o objetivo deste estudo foi identificar se a pesquisa do reflexo estapediano é indicativo confiável no prognóstico da paralisia facial periférica idiopática. MATERIAL E MÉTODO Foram analisados 72 prontuários de indivíduos com paralisia facial pertencentes ao banco de dados do ambulatório de otorrinolaringologia da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), obtidos durante o ano de 2001. Esta pesquisa teve aprovação do Comitê de Ética da Unicamp. Dos 72 pacientes, 25 (34,2%) foram diagnosticados como paralisia de Bell e 47 (65,8%), com as seguintes causas: trauma crânio-encefálico (22 casos), pós-otite média aguda (cinco casos), herpes zoster (quatro casos), ferimento com arma de fogo (dois casos), PFP recorrente (dois casos), complicação de otite média crônica (três casos), iatrogênica (três casos), neurinoma de acústico (um caso) e outras causas (cinco casos). Dos 25 que tinham o diagnóstico de paralisia de Bell, um procurou o serviço no trigésimo dia de instalação da paralisia, não sendo incluído na análise dos dados. Portanto, o grupo analisado restringiu-se a 24 pacientes. Deles, 15 eram do sexo feminino e nove, do masculino, e a faixa etária abrange dos dois aos 75 anos. É um estudo observacional, em que foi realizado um levantamento retrospectivo de dados da pesquisa do RE pertencente ao exame imitanciométrico realizado nos pacientes com paralisia de Bell. Foram selecionados aqueles que procuraram o serviço até o décimo quinto dia de instalação da paralisia, pois somente após esse período é que se Saúde em Revista 9 A PESQUISA DO REFLEXO ESTAPEDIANO NO PROGNÓSTICO DA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA IDIOPÁTICA

Saude_10.book Page 10 Tuesday, March 16, 2004 6:34 PM pode ter uma noção precisa da intensidade e da extensão da denervação. A partir dos prontuários, os indivíduos foram separados em dois grupos, com presença ou ausência de reflexo estapediano contralateral ao primeiro exame. Em seguida, observou-se, no grupo de sujeitos com RE ausente na primeira consulta, o aparecimento ou a persistência da ausência desse reflexo. Após a primeira consulta, o retorno para reavaliação foi de aproximadamente quinze dias. Por meio da comparação dos exames durante o tratamento, procurou-se estabelecer uma associação com a evolução clinica do paciente. Foram avaliados os resultados da pesquisa do RE nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz. Na análise estatística, utilizou-se o teste de independência de Qui-Quadrado de Pearson. 7 As variáveis foram presença do reflexo estapédico (RE) e recuperação da paralisia facial periférica idiopática. As hipóteses consideradas foram: Ha: As variáveis estão associadas As variáveis são dependentes A presença do RE indica bom prognóstico Ho: As variáveis não estão associadas As variáveis são independentes A presença do RE não indica bom prognóstico RESULTADOS E DISCUSSÃO A avaliação desses dados permitiu obter os seguintes resultados: No primeiro exame imitanciométrico realizado, observou-se presença de RE em 11 pacientes e ausência do reflexo em 13 pacientes (tab. 1). Dos 11 pacientes com RE presente, oito tiveram recuperação completa da paralisia e três, recuperação incompleta, de grau IV para grau II, segundo classificação de House e Brackman 10 (tab. 2). Dos 13 pacientes com ausência de RE no primeiro exame, nove tiveram o reflexo presente nos exames seguintes. Desses, sete tiveram recuperação completa e dois, recuperação incompleta (tab. 3 e 4). Apenas quatro pacientes permaneceram com o RE ausente, e todos apresentaram recuperação incompleta (tab. 5). Nenhum dos pacientes foi encaminhado para cirurgia de descompressão do nervo facial. A conduta cirúrgica não foi baseada unicamente na pesquisa do reflexo estapediano, mas no conjunto de dados semiológicos e propedêuticos realizados durante o acompanhamento clínico desses indivíduos. Tabela 1. Resultado da primeira pesquisa do RE. RESULTADO DO REFLEXO ESTAPEDIANO (1º EXAME) R.E. Nº DE CASOS AUSENTE 13 PRESENTE 11 TOTAL 24 Tabela 2. Evolução clínica em indivíduos com presença RE no primeiro exame. REFLEXO PRESENTE EVOLUÇÃO CLÍNICA Nº DE CASOS RECUPERAÇÃO COMPLETA 8 RECUPERAÇÃO INCOMPLETA 3 TOTAL 11 Tabela 3. Resultado da segunda pesquisa em indivíduos que tiveram RE ausente no primeiro exame. APARECIMENTO DO REFLEXO DURANTE O TRATAMENTO R.E. Nº DE CASOS PRESENTE 9 CONTINUARAM AUSENTE 4 TOTAL 13 Tabela 4. Evolução clínica nos pacientes com presença de RE no segundo exame. REFLEXO PRESENTE EVOLUÇÃO CLÍNICA RECUPERAÇÃO COMPLETA RECUPERAÇÃO INCOMPLETA 7 2 Tabela 5. Evolução clínica nos indivíduos com ausência do RE no segundo exame. REFLEXO AUSENTE EVOLUÇÃO CLÍNICA RECUPERAÇÃO COMPLETA RECUPERAÇÃO INCOMPLETA 0 4 Há evidências (nível de 1% de significância) de que a presença do RE é indicativo confiável de bom prognóstico na paralisia facial, dado que o teste de Qui-Quadrado rejeitou que as duas variáveis são independentes (ou seja, o prognóstico depende da presença do RE). Comparando as freqüências ob- 10 SAÚDE REV., Piracicaba, 5(10): 7-12, 2003

Saude_10.book Page 11 Tuesday, March 16, 2004 6:34 PM servadas com as esperadas, constatou-se que os valores observados apresentam um melhor resultado do que o esperado quando o RE está presente. A recuperação completa ocorre em mais pacientes e a incompleta, em menos pacientes do que o esperado. Entretanto, quando o reflexo está ausente, os valores observados são piores do que o esperado, tanto na recuperação completa quanto na incompleta. Tabela 6. Relação entre a presença ou ausência do RE e a recuperação da paralisia facial periférica VALORES OBSERVADOS RE RECUPERAÇÃO COMPLETA INCOMPLETA TOTAL PRESENTE 15 5 20 AUSENTE 0 4 4 TOTAL 15 9 24 TESTE QUI-QUADRADO DE PEARSON OBTENÇÃO DOS VALORES ESPERADOS COMPLETA INCOMPLETA PRESENTE 12,500 7,500 AUSENTE 2,500 1,500 24 QUADRO AUXILIAR PARA OBTENÇÃO DO QUI-QUADRADO OBSERVADO 0,5 0,833 2,5 4,167 QUI-QUADRADO OBS 8 CONCLUSÃO QUI-QUADRADO TAB 5 % 3,841 REJEITO H QUI-QUADRADO TAB 1 % 6,635 REJEITO H Neste estudo, observou-se, por meio do teste de independência, que a pesquisa do reflexo estapediano tem valor significativo no prognóstico da paralisia facial periférica idiopática, pois sua ausência pode indicar recuperação incompleta ou a não recuperação dos movimentos faciais comprometidos (tab. 6). Outros autores concordam com essa afirmação. Para Citron e Adour, 4 o reflexo estapediano é o melhor indicador da degeneração nervosa no prognóstico. Koike et al. 14 e Ekstrand e Glitterstam 6 foram unânimes em acreditar na recuperação da paralisia quando do retorno precoce do reflexo estapediano. Gosling 8 refere que o reflexo estapediano, quando presente, significa um bom prognóstico. Porém, discute que o reflexo pode estar ausente em condições não relacionadas ao comprometimento do nervo facial. O aparecimento do reflexo em um caso de paralisia facial periférica em que o exame anterior revelou sua ausência pode significar uma evolução favorável, para Lopes Filho e Campos. 16 No entanto, Prim 20 discorda do valor prognóstico do RE na paralisia facial. A importância do estudo da paralisia facial idiopática reside na necessidade de diminuir as seqüelas desse distúrbio que acarreta desconfortos físicos e emocionais, demonstrando a importância da investigação dos fatores etiológicos, o que implica adequado tratamento e recuperação dos movimentos faciais. O valor prognóstico do RE na paralisia facial periférica também é um ponto de discussão entre os pesquisadores. Sendo um indicativo confiável, o terapeuta pode ter um instrumento prognóstico objetivo, não invasivo, tecnicamente de fácil realização, de custo acessível e que pode ser realizado diversas vezes sem comprometimento para o paciente, oferecendo a oportunidade de acompanhamento da evolução da paralisia facial. Por fim, este estudo confirmou, estatisticamente, o valor prognóstico da investigação do RE em indivíduos com paralisia de Bell, reafirmando o valor propedêutico anteriormente apontado por outros pesquisadores. CONCLUSÃO A melhor evolução clínica dos indivíduos com paralisia facial periférica que tiveram o reflexo estapédico presente no primeiro exame em relação àqueles que não apresentavam este reflexo, ou mesmo não o recuperaram, demonstra a importância da realização do exame. Assim, fica demonstrado que a pesquisa do reflexo estapediano tem valor significativo no prognóstico da paralisia facial periférica idiopática. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Alberti PWR, Kristensen R. The clinical application of impedance audiometry. Laryngoscope 1970;80:735-46. 2. Alford BR, Jerger JF, Coats AC, Peterson CR, Weber SC. Neurophysiology of facial nerve testing. Arch Otolaryngol 1973;97:214-9. Saúde em Revista 11 A PESQUISA DO REFLEXO ESTAPEDIANO NO PROGNÓSTICO DA PARALISIA FACIAL PERIFÉRICA IDIOPÁTICA

Saude_10.book Page 12 Tuesday, March 16, 2004 6:34 PM 3. Angeli SI, Chiossone E. Surgical treatment of the facial nerve in facial paralysis. The Otolaringologic Clinics of North America. W.B. Saunders Company 1997;683-5. 4. Citron D III, Adour KK. Acoustic reflex and loudness discomfort in acute facial paralysis. Arch Otolaryngol 1978;104:303-6. 5. Djupesland G. Observation of changes in the acoustic impedance of the ears aid to the diagnosis of paralysis of the stapedius muscle. Acta Otolaryngol 1969;68:1-5. 6. Ekstrand T, Glitterstam K. The clinical use of the stapedius reflex and sialometry as early indicators of the prognosis in bell s palsy. In: Proceedings of the Sixth International Symposium on the Facial Nerve (Brasil). Facial Nerve. Kugler & Ghedini Publications 1988;363-7. 7. Gomes FP. Curso de estatística experimental. 12 a ed. Piracicaba, São Paulo; 1987. 8. Gosling F. The prognosis of Bell s palsy. In: Proceedings of the Sixth International Symposium on the Facial Nerve (Brasil). Facial Nerve. Kugler & Ghedini Publications 1988;351-6. 9. Hodgson WR. Basic audiologic evaluation. Baltimore; 1980. 10. House J, Brackman D. Facial nerve grading systems. Otolaryngol Head Neck Surg 1985;93:146-7. 11. Hungria H. Otorrinolaringologia: paralisia facial endotemporal e paralisia de Bell. Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan; 1984. 12. Jepsen O. Topognosis (Topographic diagnosis) of facial nerve lesions. Arch Otolaryngol 1965;81:446-56. 13. Kimura Y, Tojima H, Inamura H, Maeyama H, Koike H. Stapedial reflex (SR) in patients with Bell s palsy: comparison of SR with eletroneurography. In: Proceedings of the Sixth International Symposium on the Facial Nerve (Brasil). Facial Nerve: Kugler & Ghedini Publications 1988;369-72. 14. Koike Y, Hojo K, IwasakI E. Prognosis of facial palsy based on the stapedial reflex-test. In: Fisch, U. Facial nerve surgery. Birmingham: Aesculapius Publishing; 1977. 15. Kwartler JA, Shelton C. In: Costa SS, Cruz OL, Oliveira JAA. Otorrinolaringologia: princípios e práticas. Paralisia facial. Porto Alegre: Ed Artes Medicas; 1994. 16. Lopes Filho O, Campos CA. Tratado de Otorrinolaringologia: paralisia facial. São Paulo: Roca; 1994. 17. Magliulo G, Ralli G. Stapedial reflex in Bell s palsy. In: Proceedings of the Sixth International Symposium on the Facial Nerve (Brasil). Facial Nerve. Kugler & Ghedini Publications 1988;359-61. 18. Maranda SA, Olsson JE. The evalution of facial paralysis. In: Syms CA, Arriaga MA. The Otolaringologic Clinics of North America. W.B. Saunders Company 1997;30(5):669-82. 19. May, M. The facial nerve. New York: Thieme-Stratton; 1986. 20. Prim MP, De Diego JI; Sanz O. Prognostic factors in patients with idiopathic facial paralysis (Bell s palsy): A prospective study. ORL J Otorhinolaryngology, Relat Spec. 1999;61(4):212-14. 21. Russo ICP, Santos TM. A prática da audiologia clínica. 4.ª ed. São Paulo: Cortaz; 1993. 22. Terkildsen K, Nielsen SS. An electroacoustic impedence measuring bridge for clinical use. Arch Otolaryngol 1960;72:32-8. 23. Testa JRG, Antunes ML. Paralisia facial: diagnóstico e tratamento. Compacta 2000;1(4):5-9. Submetido: 2/jun./2003 Aprovado: 9/out./2003 12 SAÚDE REV., Piracicaba, 5(10): 7-12, 2003