Como o conhecimento da inflamação e dos biomarcadores podem nos auxiliar no manejo da asma? Regina Carvalho Pinto Grupo de Doenças Obstrutivas HC-InCor-FMUSP
Declaração de potencial conflito de Interesse Vínculos de patrocínio para participação em conferências, congressos ou atividades de consultoria com as seguintes indústrias farmacêuticas: Novartis, GSK, Boehringer Ingelheim, Astra Zeneca, Sanofi Funcionária pública: InCor-HC-FMUSP Ex- Presidente da SPPT Comissão de Asma SPPT e SBPT
Roteiro Inflamação das vias aéreas fisiopatologia Biomarcador auxílio no manejo IgE EOS: EI SG NEU: EI Óxido nítrico 3 Considerações finais
Asma - Inflamação das vias aéreas 4 Eguiluz- Gracia et al. Allergy 2018
Principais biomarcadores: potenciais alvos terapêuticos 5 IgE EOS [EI SG] FeNO (IL-5 e IL-4 / IL-13) NEU [EI]
Imunoglobulina E (IgE) Asma alérgica grave não controlada Protocolo assistencial Serviço especializado Anticorpo anti-ige IgE sérica: 30 1500 UI/ml n=11 16 semanas ACQ 2,68 ± 1,39 1,12 ± 0,77 * ACT 13 (12-15) 23 (17-24) * 6 *p<0,01 Carvalho-Pinto RM et al. JBP 2017
Escarro induzido - como pode auxiliar no manejo? Definição de fenótipos EI Registro Belga Asma Grave Neutrofílico NEU 76% 7 Schleich FN et al. BMC Pulm Med 2013 Eosinofílico EOS 3%
EI - Definição de fenótipos - Ambulatório especializado 37,8 7,2 14,5 24,6 15,9 55% At/Pr/Eos/Obs NAt/Tr/Eos/Obs At/Tr/Eos/Obs NAt/Pr/NEos/Obs Miscelânea Carvalho-Pinto RM et al. Respir Med 2012 8 Farias C F et al. Respirology 2017
Escarro Induzido EOS - adequar o tratamento Ajustar CI: alvo manter EOS < 3% vs. manejo clínico redução na taxa de exacerbação Petsky HL. Thorax 2012; Green RH. Lancet 2002; Petsky HL, et al. Thorax 2018 Eficaz para avaliar resposta ao corticoide sistêmico n = 346 SARP triancinolona 40mg IM reavaliação: 2-3sem - metodologia MKKC machine learning based 9 Wu W, et al. AJRCCM 2019
EI Neutrófilo marcador de resposta (ou falta?) 20% dos pacientes NEU EI gravidade e pouca resposta ao corticoide possibilidade terapêutica: macrolídeo subgrupo com NEU > 61% melhora QV azitro 3X/semana (48 sem): exacerbação em Não-EOS e EOS 10 Schleich FN et al. BMC Pulm Med 2013; Farias C F et al. Respirology 2017; Medrek SK. Curr All Asthma Rep. 2017; Moore WC. JACI. 2014 ; Ray A. Trends Immunol. 2017; Simpson JL. AJRCCM 2008; Gibson P et al. Lancet 2017
Asma Escarro Induzido na prática clínica Experiência de serviço especializado n = 77 EOS (%) NEU (%) Média ± DP 11 ± 14 49 ± 23 Mediana 5 47 Min - Máx 0-68 6-92 % % 11 EOS 3% = 52 (67,5%) Ambulatório Asma - HC
A transição do EOS EI Sérico EOS EI EOS sangue 12
Perspectiva eosinofilia: sistêmica vs vias aéreas 7% 19% 49% 25% 13 Schleich FN et al. ERJ 2014
Perspectiva eosinofilia: sistêmica vs vias aéreas 7% 19% EOS SG EOS EI 49% 25% 14 Schleich FN et al. ERJ 2014
EOS sangue vs desfechos clínicos: atenção primária Coorte Reino Unido n = 130248 15 n= 20929 (16%) EOS sangue > 400 células Price D et al. Lancet Respir Med 2015
EOS escarro induzido vs sangue periférico Asma Grave 16 Manali Mukherjee, Parameswaran Nair. Lancet Respir Med 2015
Asma EOS sangue Como marcador de Inflamação Tipo 2 citocinas relacionadas com EOS: - IL-5 - IL-4 / IL-13 17
Asma EOS sangue Como marcador de Inflamação Tipo 2 citocinas relacionadas com EOS: - IL-5 - IL-4 / IL-13 18 marcador para seleção de pacientes para tratamento com novos imunobiológicos
EOS sangue Prática Clínica experiência serviço especializado Asma n= 139 19 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 Média Desvio Padrão Intervalo de Confiança Variação Máximo Minímo Mediana 25% 75% Asma Eos abs 292,639 343,845 61,631 2100 2100 0 200 100 360
EOS sangue Prática Clínica experiência serviço especializado Asma n= 139 DPOC n= 189 20 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 Média Desvio Padrão Intervalo de Confiança Variação Máximo Minímo Mediana 25% 75% Asma Eos abs 292,639 343,845 61,631 2100 2100 0 200 100 360 DPOC Eos abs 304,368 383,754 55,665 2600 2600 0 185 98,75 382,5
Óxido Nítrico produzido no epitélio respiratório secretado na via aérea marcador atividade inflamatória: mucosa atração EOS método simples, quantitativo, reprodutível, mas...custo alto ATS/ERS < 25 ppb 25-50 ppb > 50 ppb normal interpretação cautelosa elevado 21 CIS e/ou CO: FeNO Dweik RA. AJRCCM 2011 (ATS guideline)
FeNO: alterar decisões no tratamento prática clínica médicos indicaram alteração no plano terapêutico (dose de CI) Indiferente (3%) Não (66%) Sim (31%) 22 Hanania N, et al. An A A Immunol. 2018
FeNO experiência ambulatório especializado n=65 Idade 46,8 ± 11,4 Genero (F/M) 54 / 11 ACT 15 ± 5 ACQ(6) 2,07 ± 1,27 VEF1 (%) 62,7 ± 18,5 IgE (UI/ml) 371 ± 361 (237) EOS-Sg 358 ± 338 (278) FeNO ppb (n=98) 44 ± 35 (34) (5-170) r=0,326 p=0,021 Média ± DP; Mediana; Mínimo - Máximo Paciente 1 ACT ACQ(6) FeNO V1 13 2,8 106 V2 19 1,8 61 23 Paciente 2 ACT ACQ(6) FeNO V1 11 3,3 27 V2 10 3,0 19 V3 9 3,3 8 Ambulatório Asma - HC
Fração exalada Óxido Nítrico (FeNO) Sugestão: usado como parte de um painel mais abrangente Diretrizes de tratamento asma grave: não recomendam uso na rotina para o manejo 24 Medrek SK, et al. Curr Allergy Asthma Rep. 2017 - Fitzpatrick AM. AAAImmunol 2015 Chung KF, et al. ERS/ATS guidelines ERJ 2014 - Hanania N, et al. AAAImmunol. 2018
Mensagens finais Existem diversos marcadores inflamatórios Escarro induzido: EOS NEU pesquisa Sangue periférico: IgE EOS seleção para imunobiológicos FeNO: pesquisa / prática clínica 25