Como atuar frente a pacientes com Via Aérea Difícil? Enf. Ms. Wagner de Aguiar Júnior 23/09/2015
Introdução Eventos adversos graves no manejo da via aérea são raros mas estão entre as complicações que mais colocam em risco a vida dos pacientes. O reconhecimento e o manejo da Via Aérea Difícil (VAD) continua sendo um dos principais desafios da Medicina Contemporânea. A hipóxia causada pela oxigenação e ventilação inadequadas são as principais causas de mortalidade ou lesão neurológica permanente. Estudos sobre taxas de complicações referentes ao manejo da via aérea difícil são escassos na literatura, devido às diferentes definições utilizadas pelos pesquisadores e o cenário clínico diverso. Cook TM, MacDougall-Davis, 2012 Carin AH, 2013
ASA Database Eventos Adversos Mais Comuns (n=5.230). Most common damaging events, 1990 or later. Metzner J, et al, 2011.
Mudanças nos eventos adversos respiratórios ao longo do tempo. Changes in respiratory events over time. *p<0,001, ** p<0,05. Metzner J, et al. 2011.
Taxa de Complicações no Manejo da Via Aérea (VA) Taxas de falha na intubação 1 2.000 procedimentos eletivos 1-300 Intubação por Sequência Rápida (RSI) em pacientes obstétricos 1-50 / 1-100 no pronto socorro, UTI e pré-hospitalar Taxa de Não-intubo e Não-ventilo que necessitaram de via aérea cirúrgica: 1-200 no pronto socorro
Principais Complicações no Manejo da Via Aérea (VA) 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetist and Difficult Airway Society (NAP4) Estudo observacional prospectivo de complicações no manejo da VA (2008-2009), em todos os 309 hospitais vinculados ao National Health Service Grã-Bretanha. Critérios de inclusão: complicações no manejo da VA que resultaram em morte, dano cerebral, admissão ou internação prolongada na UTI ou via aérea cirúrgica. 280 casos reportados, 184 com critérios de inclusão. 34 mortes 18% 46 danos cerebrais 25% 62 % dos pacientes do sexo masculino, 56% ASA I-II, 61% < 60 anos e 54% procedimentos eletivos. 40% dos pacientes obesos e 11% caquéticos 52% dos eventos durante a indução anestésica, 20% durante manutenção, 16% emergência e 12% na recuperação anestésica. Carin AH, 2013
Complicações no Manejo da VA NAP4
Importância do Manejo Correto da Via Aérea Estudo prospectivo Centro de trauma - EUA 1.320 casos de IOT Intubados vs. Não Intubados Sem diferença na mortalidade Ventilação correta Fator de impacto na mortalidade. Anesth Analg, 109:488Y493, 2009
Importância do Correto Manejo da VA por Enfermeiros
Definição de Ventilação Sob Máscara Difícil Quando não é possível apenas para um operador manter a SpO 2 acima de 90%, utilizando uma F i O 2 de 100%, em pacientes cuja saturação era normal antes da indução anestésica. Impossibilidade de apenas um operador evitar o surgimento ou reverter sinais como: Cianose; Ausência de CO 2 exalado; Ausência de Expansibilidade Torácica ou Distensão Gástrica durante ventilação com pressão positiva. Anesthesiology, 2000; 2:1229-1236
Preditores de Ventilação Difícil sob Máscara Facial Presença de 2 ou +dos seguintes itens: História de ronco ou apnéia do sono; Índice de massa corpórea > 26 kg/m 2 ; Presença de barba; Ausência de dentes; Idade > 55 anos. Anesthesiology, 2000; 2:1229-1236
Métodos para Estabelecer uma Via Aérea
Abertura Manual e Manutenção da Via Aérea Higginson R, 2010.
Dispositivos de Auxílio na Ventilação Cânula Orofaríngea Cânula Nasofaríngea Higginson R, 2010.
Ventilação Adequada
Manobra de Sellick / Compressão da Cricóide Pressão na Cricóide: redução do risco de aspiração do conteúdo gástrico na intubação por seqüência rápida em pacientes com estômago cheio Higginson R, 2010.
Manobra de BURP Procura corrigir as situações onde a epiglote é visível porémnãoaglote. Pressão na cartilagem tireóide contra as vértebras cervicais, cefalicamente até encontrar resistência e lateralmente para a direita. Backward, upward, rightward pressure on the thyroid cartilage Higginson R, 2010.
Definição de Intubação Difícil A intubação é definida como difícil quando há a necessidade de mais de 3 tentativas, ou, duração superior a 10 minutos para o correto posicionamento do tubo traqueal, utilizando-se de laringoscopia convencional. Anesthesiology 2003; 98:1269 77
Definição de Via Aérea Difícil Situação clínica na qual um médico treinado tenha dificuldade em intubar um paciente, manter ventilação sob máscara facial, ou ambos. Anesthesiology 2003; 98:1269 77
Preditores de Intubação Difícil: Pressupõem VAD Item 1 Mallampati III ou IV Item 2 Distância Tireomento < 6 cm Item 1 + 2 Item 3 Abertura da Boca < 3 cm Item 3 isolado Item 4 isolado Item 4 Flexão < 35º Extensão < 80º Disponível em www.viaaereadificil.com.br
Avaliação Clínica: Mnemônico LEMON L -> Look E -> Evaluate 3-3-2 M -> Mallampati O -> Obstruction N -> Neck Afuso MI, 2010.
Isto é uma Via Aérea Difícil?
Guidelines para Intubação Sociedade de VAD UK
Indicações da ML na VAD 32 Situação de não emergência: paciente anestesiado que não pode ser intubado, mas pode ser ventilado. Situação de emergência não intubo, não ventilo, como um dispositivo salva-vidas. Disponível em www.viaaereadificil.com.br
Inserção da Máscara Laríngea 33 Disponível em www.viaaereadificil.com.br
Extubação VAD Sonda Trocadora Escolher o tamanho adequado Grande 19 Fr tubo 7.0 Médio 14 Fr tubo 5.5 Pequeno 11 Fr tubo 4.0 Healy D, et al. 2012
Airway Exchange Catheters A.E.C Healy D, et al. 2012
Sonda Trocadora - Extubação Localize a profundidade do Tubo Healy D, et al. 2012
Escolha o tamanho da Sonda Mais utilizada 14 Fr Healy D, et al. 2012
Marque a Profundidade do Tubo Healy D, et al. 2012
Inserir a sonda até a marcação Healy D, et al. 2012
Remover o tubo endotraqueal Healy D, et al. 2012
Manter a marcação na rima labial Healy D, et al. 2012
Fixar a sonda trocadora Healy D, et al. 2012
Mantenha Másc. O 2 / Reavalie Healy D, et al. 2012
Reintubação com Sonda Trocadora Healy D, et al. 2012
Time de Resposta Rápida Via Aérea Difícil Johns Hopkins Hospital Cohort 2008-2010 90 casos de VAD UTI 53% Enfermaria 22% PS 18% Tempo de Resposta 6 minutos (standard 10 minutos).
Unidade Móvel do Time de Resposta Rápida em VAD Chmielewska M, 2015
Acionamento do Time de Resposta Rápida para VAD Chmielewska M, 2015
O papel do Enfermeiro em Situações de VAD Auxílio no estabelecimento da Via Aérea Pérvia Posicionamento do Paciente Treinamento da Equipe Organização e controle dos materiais Unidade Móvel de Via Aérea Difícil Implementação e Manutenção Higginson R, 2010.
Cuidados de Enfermagem -Posição Olfativa Ótima Posicionamento do Paciente
Cuidados de Enfermagem - Unidade Móvel de VAD
Materiais Indispensáveis na Unidade Móvel de VAD 51 1. Ressuscitador Bolsa-Valva-Máscara 2. Cânulas Orofaríngeas 3. Cânulas Nasofaríngeas 4. Cabos e Lâminas de Laringoscópio 5. Dispositivos Supraglóticos: Máscara Laríngea 6. Guia de Intubação: Fio Bougie 7. Kit de cricotireoidostomia 8. Dispositivos Ópticos: broncoscópio,estilete luminoso 9. Sonda Trocadora 10.Pinça de Maguil
Educação Permanente
Convite do Núcleo de VAD do HCFMUSP Curso de Via Aérea Difícil Data: 03/OUTUBRO/2015 Local: FMUSP Inscrições: anestesia.ensino@hc.fm.usp.br Tel.: (11) 2661-6787
O bem que praticares, em algum lugar, é teu advogado em toda parte. Chico Xavier wagnerjunior@hu.usp.br
Referências 1. Afuso MI, Ortiz JC. Manteniendo la permeabilidad de la vía aérea. Acta Med Per 27(4), 2010. 2. Becker DE, Rosenberg MV, Phero JC. Essentials of airway managemnt, oxygenation, and ventilation. Part 1: basic equipments and devices. Anesth Prg 61: 78-83, 2014. 3. Chmielewska M, Winters BD, Pandian V, Hillel AT. Integration of a difficult airway response team into a hospital emergency response system. Anesthesiology Clin. 33(2015): 369-379. 4. Cook TM, MacDougall-Davis SR. Complications and failure of airway management. British Journal of Anaesthesia 109 (S1):i68-i85, 2012. 5. Difficult Airway Society Algorithm, 2011. 6. Hagberg CA. Current concepts in the management of the difficult airway. Anesthesiology, 11(1), 2014. 7. Hagberg CA. ASA Difficult airway management guidelines: what s new? American Society of Anesthesiologists, 77(9): 2013. 8. Higginson R, Jones B, Davies K. Airway management for nurses: emergency assessment and care. British Journal of Nursing, 19(16): 2010. 9. Thoeni N, et al. Incidence of difficult airway situation during prehospital airway management by emergency physicians a retrospective analysis of 692 consecutives patients. Resuscitation 90(2015): 42-45 10. Rosenberg MB, et al. Essentials of airway management, oxygenation, and ventilation: part 2: advanced airway devices: supraglottic airways. Anesth Prog 61: 113-118, 2014.