Procedimentos da Reunião Internacional de Consenso sobre Infeção Periprotésica. Mediadores: Javad Parvizi, MD, FRCS Thorsten Gehrke MD

Procedimentos da Reunião Internacional de Consenso sobre Infeção Periprotésica Mediadores: Javad Parvizi, MD, FRCS Thorsten Gehrke MD

Prefácio A porta do templo da sabedoria é o conhecimento da nossa própria ignorância. Benjamin Franklin A luta contra a infeção é tão antiga quanto a Humanidade. Nos últimos séculos, a prática da medicina foi transformada pelas descobertas extraordinárias de estudiosos extraordinários como Louis Pasteur, Ignaz Philipp Semmelweis, Alexander Fleming e Joseph Lister. Contudo, com todos os progressos e avanços alcançados, a nossa missão na prevenção da infeção cirúrgica mantém-se inacabada. Não é exagero afirmar que o medo reside no coração de qualquer cirurgião que entra no bloco operatório diariamente. A infeção periprotésica (IPP), com todas as suas consequências desastrosas, continua a colocar um desafio para a comunidade ortopédica. Os cirurgiões ortopédicos têm despendido grandes esforços para implementar estratégias que possam minimizar as infeções do local cirúrgico (ILC). Apesar de alto nível de evidência apoiar algumas dessas práticas, muitas são baseados em pouca ou nenhuma fundamentação científica. Assim, há uma notável variação nas práticas de prevenção e gestão das IPP por todo o globo. A comunidade médica reconhece a importância de evidência de alto nível e compromete-se ao longo das gerações a continuar a produzi-las, sempre que possível. A comunidade também reconhece que alguns aspetos da medicina não se prestarão nunca à criação de evidência de alta qualidade, nem se deve tentar fazê-lo. Foi reconhecendo este último aspeto que a Reunião Internacional de Consenso sobre Infeção Periprotésica foi organizada. Delegados de várias disciplinas, como cirurgia ortopédica, doenças infeciosas, patologias músculoesqueléticas, microbiologia, anestesia, medicina nuclear, dermatologia, reumatologia, radiologia músculo-esquelética, cirurgia veterinária, farmácia, e ainda numerosos cientistas interessados em infeções ortopédicas, se reuniram para avaliar a evidência disponível, quando existente, ou chegar a um consenso em relação às práticas e procedimentos atuais das ILC/IPP. O processo de gerar o consenso durou mais de 10 meses. Todas as pedras foram revolvidas em busca de evidência para estas perguntas, com mais de 3,500 publicações relacionadas avaliadas. A evidência, quando disponível, foi avaliada. Caso contrário, a sabedoria coletiva de 400 delegados de 52 países, representando mais de 160 sociedades médicas foi acumulada para chegar a um consenso sobre as práticas que não possuam elevado nível de evidência. Os membros da Musculoskeletal Infection Society (MSIS) e da European Bone and Joint Infection Society (EBJIS), as duas sociedades cuja missão é melhorar o tratamento de doentes com infeção músculo-esquelética, contribuíram grandemente para esta iniciativa. Os delegados estiveram envolvidos em todos os passos do processo, através de uma página da internet criada especialmente para este propósito (www.formd.com) que resultou na troca de mais de 25,000 comunicações. O documento do Consenso foi criado usando o método Delphi, sob orientação do Dr. Cats-Baril, especialista de renome mundial no desenvolvimento de consensos. O design do processo de consenso foi estabelecido de modo a poder incluir o maior número possível de interessados, permitir a sua participação em fóruns e uma revisão abrangente da literatura. Todos os tópicos relevantes relativos a infeção periprotésica foram divididos por 15 grupos de trabalhos diferentes, da seguinte forma: mitigação e educação sobre comorbilidades associadas com o aumento da taxa de ILC/IPP; preparação cutânea 2

perioperatória; antibióticos perioperatórios, ambiente cirúrgico, conservação sanguínea; seleção do implante protésico; diagnóstico de IPP; tratamento da ferida cirúrgica; espaçadores; irrigação e desbridamento; tratamento antibiótico e tempo de reimplantação; reimplantação num ou dois tempos cirúrgicos; tratamento de IPP por fungos ou atípica; antibioterapia oral e prevenção de IPP tardia. Cada declaração de consenso foi escrutinada aprofundadamente, especialmente aquelas com diferenciação numa área muita específica, para assegurar que a implementação destas práticas conduzem, de facto, à melhoria da assistência aos doentes. Após resumir a literatura disponível e organizar uma versão preliminar do documento do consenso, mais de 300 delegados reuniram-se presencialmente em Filadélfia, onde ativamente discutiram e votaram as questões e as declarações do consenso. A primeira reunião aconteceu no dia 31 de julho, reunindo-se em pequenos grupos de trabalho, onde discutiam e resolviam quaisquer desacordos, para poderem terminar as suas exposições. Depois, os delegados reuniram-se em assembleia para mais uma discussão referente às perguntas e afirmações do consenso. Após rever o conteúdo de todos os grupos de trabalho, o consenso foi redigido, sendo incluído, na mesma noite, num programa de votação eletrónica, para que os votos se iniciassem no dia seguinte. A 01 de agosto, houve outra assembleia, onde foram votadas as 207 perguntas e propostas de consenso apresentadas em plenário. A votação foi feita através de teclados eletrónicos, que permitiam votar a favor, contra ou abster-se. A força do consenso foi determinada de acordo com a seguinte escala: 1) Maioria simples: Sem Consenso (concordância entre 50.1% e 59%), 2) Maioria: Fraco Consenso (concordância entre 60% e 65%), 3) Maioria Qualificada: Forte Consenso (concordância entre 66% e 99%) e 4) Unanimidade: 100% de concordância. Das 207 questões, conseguiu a unanimidade apenas uma pergunta (Controle de tráfego na sala cirúrgica); 202 perguntas tiveram um forte consenso; duas questões tiveram consenso fraco e noutras duas não foi atingido consenso de todo. O documento aqui apresentado resulta de inúmeras horas de trabalho dos mediadores, coordenadores e delegados, que se comprometeram com esta iniciativa única. A informação publicada neste documento é baseada em evidência sempre que existente, ou são resultado do conhecimento acumulado pelos mais de 400 especialistas mundiais em infeção músculoesquelética, de 52 países. Estamos seguros que este «manual de boas práticas» resultante desta iniciativa ajudará a cuidar de muitos dos nossos doentes, nos anos vindouros. Convém referir que as informações contidas neste documento servem apenas como um guia para os médicos que tratam doentes com infeção músculo-esquelética e não devem ser vistas como um manual normativo. Os clínicos devem usar do seu conhecimento e perspicácia clínica na tomada de quaisquer decisões relacionadas com os doentes individualmente. Em certas circunstâncias, poderá ser necessária a implementação de cuidados diferentes daqueles sugeridos neste documento. Avante com a nossa luta contra a infeção. Javad Parvizi MD, FRCS 3

Agradecimentos Um projeto desta envergadura não seria possível sem a participação e liderança de muitos. Gostaríamos de agradecer Mitchell Maltenfort PhD, gerente de Bioestatística e Bioética no Instituto Rothman, que foi um elemento crucial na orquestração da revisão da literatura apresentada, no desenvolvimento do documento e nos numerosos processos de edição que lhe seguiram. Tiffany Morrison MS e a sua equipa deveriam ter todo o crédito pela sua direção na organização do encontro, que não foi tarefa fácil. Tiffany e a sua equipa trabalharam longas horas nos meses anteriores ao encontro para assegurar a perfeição e funcionamento de cada detalhe e deveriam ter os créditos pelo sucesso do encontro. Um agradecimento especial para Katherine Huff BA do Instituto Rothman pelos seus inestimáveis dotes editoriais e mente detalhista que podia ver as árvores na floresta maciça e garantiu a precisão de cada declaração feita neste documento. Precisamos de agradecer a Greg Chang e à sua equipa do ForMD que forneceu a plataforma «social» para a comunicação. As inúmeras interações e inestimáveis discussões que tiveram lugar entre delegados não seriam possíveis sem o ForMD. A equipa deve ser felicitada pelo seu trabalho duro e atitude extremamente responsiva que permitiu a comunicação eficiente e oportuna entre os membros do consenso. Devemos uma menção especial à Dra. Sandra Berríos-Torres, do Centro para o Controlo de Doenças (Centre for Disease Control and Prevention), na medida em que nos forneceu a sua experiência e liderança em todo o processo do consenso e especificamente por ter trabalhado com os mediadores de alguns grupos de trabalho. Fez-nos igualmente a gentileza de participar pessoalmente na reunião. Como representante de uma agência federal dos Estados Unidos, a Dra. Berríos-Torres não votou em qualquer uma das declarações do consenso. Apesar não ser possível incluí-la como delegada no documento, a sua contribuição para esta iniciativa é-nos muito apreciada. 4

Com imensa Gratidão aos nossos Patrocinadores Um encontro desta magnitude não poderia ter lugar sem o generoso apoio de parceiros da indústria cuja missão se estabelece em paralelo com a nossa na prestação dos melhores cuidados para os doentes. Estamos em dívida para com todos os nossos parceiros de indústria pelo seu apoio financeiro e pelo seu contributo no processo de estudo ao longo do processo. Agradecemos o seu contributo durante a revisão de literatura e refinamento das perguntas e o seu acordo de não fazer parte dos delegados votantes. Patrocinadores de Platina 5

Patrocinadores de Prata 6

Patrocinadores de Bronze Patrocinadores 7

SUMÁRIO EXECUTIVO A infeção periprotésica (IPP), com todas as suas desastrosas implicações, continua a ser um desafio para a comunidade ortopédica. Os cirurgiões ortopédicos continuam a desenvolver esforços no sentido a implementar estratégias que possam reduzir o risco de infeções do local cirúrgico (ILC). Ainda que evidências de alta qualidade possam auxiliar algumas destas práticas, muitas têm pouco ou nenhum fundamento científico. Desse modo, não existe uma homogeneização das práticas de prevenção e tratamento das IPP pelo mundo. Foi para abordar este problema que se organizou a Reunião Internacional de Consenso sobre Infeção Periprotésica. Delegados de várias disciplinas, incluindo cirurgia ortopédica e doenças infeciosas, entre muitas outras áreas, participaram neste encontro. O processo de criação do consenso estendeu-se ao longo de 10 meses. Mais de 3,500 publicações relevantes foram avaliadas por 400 delegados de 52 países, representando inúmeras sociedades. O presente documento do consenso foi desenvolvido usando o método Delphi, sob orientação do Dr. Cats-Baril. O design do processo de consenso foi estabelecido de modo a poder incluir o maior número possível de interessados, permitir a sua participação em fóruns e uma revisão abrangente da literatura. Os seguintes temas foram abordados: mitigação e educação sobre comorbilidades associadas com o aumento da taxa de ILC/IPP; preparação cutânea perioperatória; antibióticos perioperatórios, ambiente cirúrgico, conservação sanguínea; seleção do implante protésico; diagnóstico de IPP; tratamento da ferida cirúrgica; espaçadores; irrigação e desbridamento; tratamento antibiótico e tempo de reimplantação; reimplantação num ou dois tempos cirúrgicos; tratamento de IPP por fungos ou atípica; antibioterapia oral e prevenção de IPP tardia. Cada declaração de consenso foi escrutinada aprofundadamente, especialmente aquelas com diferenciação numa área muita específica, para assegurar que a implementação destas práticas conduzem, de facto, à melhoria da assistência aos doentes. Com base neste processo, foram elaboradas as presentes declarações do consenso. 8

ÍNDICE SECÇÃO PÁGINA Prefácio 2 Patrocinadores 5 Sociedades Representadas 14 Nações Representadas 16 GRUPO DE TRABALHO 1: MITIGAÇÃO E EDUCAÇÃO 20 Mediadores: Vinay K Aggarwal, MD, Eric H Tischler, BA Coordenadores: Charles Lautenbach, MD, Gerald R Williams Jr, MD. Delegados: Joseph A Abboud, MD, Mark Altena, MD, Thomas Bradbury, MD, Jason Calhoun MD, FACS, Douglas Dennis MD, Daniel J Del Gaizo MD, Lluís Font-Vizcarra MD, Kaisa Huotari MD, Stephen Kates MD, Kyung-Hoi Koo PhD, Tad M Mabry MD, Calin Stefan Moucha MD, Julio Cesar Palacio MD, Trisha Nicole Peel MBBS, Rudolf W.Poolman MD, PhD, William J Robb III MD, Ralph Salvagno MD, Thorsten Seyler MD, Gabor Skaliczki MD, Edward M Vasarhelyi MD, William Charles Watters III, MD GRUPO DE TRABALHO 2: PREPARAÇÃO CUTÂNEA PRÉ-OPERATÓRIA 37 Mediadores: Anthony T Tokarski, BS Coordenadores: David Blaha, MD, Michael A. Mont, MD, Parag Sancheti, MS, DNB, MCh Delegados: Lyssette Cardona MD, MPH, MHA, AAVIHS, FIDSA, Gilberto Lara Cotacio MD, Mark Froimson MD, Bhaveen Kapadia MD, James Kuderna MD, PhD, Juan Carlos López MD, Wadih Y Matar MD, MSc, FRCSC, Joseph McCarthy MD, Rhidian Morgan-Jones MB BCh, FRCS, Michael Patzakis MD, Ran Schwarzkopf MD, Gholam Hossain Shahcheraghi MD, Xifu Shang MD, Petri Virolainen MD, PhD, Montri D. Wongworawat MD, Adolph Yates Jr, MD GRUPO DE TRABALHO 3: ANTIBIÓTICOS PERIOPERATÓRIOS 45 Mediadores: Erik Hansen, MD Coordenadores: Katherine Belden, MD, Randi Silibovsky, MD (US), Markus Vogt MD (International) Delegados: 9

William Arnold MD, PhD, Goran Bicanic MD, PhD, Stefano Bini MD, Fabio Catani MD, Jiying Chen MD, PhD, Mohammad Ghazavi MD, FRCSC, Karine M. Godefroy MD, Paul Holham MD, Hamid Hosseinzadeh MD, Kang II Kim MD, PhD, Klaus Kirketerp-Møller MD, Lars Lidgren MD PhD, Jian Hao Lin MD, Jess H Lonner MD, Christopher C Moore MD, Panayiotis Papagelopoulos MD, Lazaros Poultsides MD MSc PhD, R Lor Randall MD, Brian Roslund PharmD, Khalid Saleh MD MSC FRCSC MHCM, Julia V Salmon MD, Edward Schwarz PhD, Jose Stuyck MD, Annette W Dahl MD, Koji Yamada MD GRUPO DE TRABALHO 4: AMBIENTE CIRÚRGICO 93 Mediadores: Pouya Alijanipour, MD, Joseph Karam MD Coordenadores: Adolfo Llinás, MD, Kelly G Vince, MD, Charalampos Zalavras MD Delegados: Matthew Austin MD, Grant Garrigues MD, Snir Heller MD, James Huddleston MD, Brian Klatt MD, Viktor Krebs MD, Christoph Lohmann MD, Edward J McPherson MD, Robert Molloy MD, Ali Oliashirazi MD, Mitchell Schwaber MD, Eoin Sheehan MD, Eric Smith MD, Robert Sterling MD, Gregory Stocks MD, Shrinand Vaidya MD GRUPO DE TRABALHO 5: CONSERVAÇÃO SANGUÍNEA 129 Mediadores: Mohammad R Rasouli, MD Coordenadores: Luiz Sérgio Marcelino Gomes, MD, PhD, Brian Parsley, MD Delegados: Wael Barsoum MD, Hari Bezwada MD, James Cashman MD, Julio Garcia MD, William Hamilton MD, Eric Hume MD, Rajesh Malhotra MD, Stavros Memtsoudis MD, PhD, Alvin Ong MD, Fabio Orozco MD, Douglas Padgett MD, Ricardo Reina MD, Marco Teloken MD, Emmanuel Thienpont MD, Jonathan H Waters MD GRUPO DE TRABALHO 6: SELEÇÃO DO IMPLANTE 144 Mediadores: Claudio Diaz-Ledezma MD Coordenadores: Javad Parvizi MD, FRCS, Yixin Zhou MD Delegados: Valentin Antoci MD, Paul Ducheyne PhD, Andrew Freiberg MD, Gustavo Garcia Rangel MD, Seung Beom Han MD, Noreen Hickok PhD, Carlos Higuera MD, Constantinos Ketonis MD, Feza Korkusuz MD, Jacek Kruczynski MD, Francisco Macule MD, Jacek Markuszewski MD, Oliver Marín-Peña MD, Dinesh Nathwani MD, Phillip Noble PhD, Kevin Ong PhD, Nelson Ono MD, Mohammad Sadegh Parvizi PhD, Zachary Post MD, Salvador Rivero-Boschert MD, Thomas Schaer VMD, Irving Shapiro DDS, PhD 10

GRUPO DE TRABALHO 7: DIAGNÓSTICO DE INFEÇÃO PERIPROTÉSICA 158 Mediador: Benjamin Zmistowski BS Coordenadores: Craig Della Valle MD, Thomas W Bauer MD, Konstantinos N. Malizos MD,PhD Delegados: Abbas Alavi MD, Hani Bedair MD, Robert E Booth MD, Peter Choong MD, Carl Deirmengian MD, Garth D Ehrlich PhD, Anil Gambir MD, Ronald Huang MD, Yair Kissin MD, Hideo Kobayashi MD, Naomi Kobayashi MD, Veit Krenn MD, Drago Lorenzo MD, SB Marston MD, Geert Meermans MD, Javier Perez MD, JJ Ploegmakers MD, Aaron Rosenberg MD, C Simpendorfer MD, Peter Thomas MD, Stephan Tohtz MD, Jorge A Villafuerte MD, Peter Wahl MD, Frank- Christiaan Wagenaar MD, Eivind Witzo MD. GRUPO DE TRABALHO 8: TRATAMENTO DA FERIDA CIRÚRGICA 175 Mediador: Elie Ghanem MD Coordenadores: Volkmar Heppert MD, Mark Spangehl MD, FRCSC Delegados: John Abraham MD, Khalid Azzam MD, Lowry Barnes MD, Federico Jose Burgo MD, Walid Ebeid MD, Nitin Goyal MD, Ernesto Guerra MD, Kirby Hitt MD, Sofiene Kallel MD, Gregg Klein MD, Yona Kosashvili MD, Brett Levine MD Laura Matsen MD, Michael J Morris MD, James J Purtill MD, Chitranjan Ranawat MD, FRCS, FRCSC, Peter F Sharkey MD, Rafael Sierra MD, Anna Stefansdottir MD, PhD GRUPO DE TRABALHO 9: ESPAÇADORES 196 Mediador: Mustafa Citak, MD Coordenadores: Jean-Noel Argenson MD, Bas Masri MD, FRCSC, Daniel Kendoff MD, Bryan Springer MD Delegados: Volker Alt MD, Andrea Baldini MD, Quanjun Cui MD, Gregory K Deirmengian MD, Hernan del Sel MD, Michael F Harrer MD, Craig Israelite MD, David Jahoda MD, Paul C Jutte MD, Eric Levicoff MD, Enzo Meani MD, Fernando Motta MD, Orestes Ronaldo Pena MD, Amar S Ranawat MD, Oleg Safir MD, Matthew W Squire MD, Michael J Taunton MD, Charles Vogely MD, Samuel S Wellman MD GRUPO DE TRABALHO 10: IRRIGAÇÃO E DESBRIDAMENTO 213 Mediador: Carl Haasper MD, PhD, MSc 11

Coordenadores: Martin Buttaro MD, William Hozack MD Delegados: Craig A Aboltins MD, Olivier Borens MD, JJ Callaghan MD, Pedro Ivo de Carvalho MD, Yuhan Chang MD, Pablo Corona MD, Ferdinando Da Rin MD, Silvano Esposito MD, Thomas K Fehring MD, Xavier Flores Sanchez MD, Gwo-Chin Lee MD, JC Martinez-Pastor MD, SM Javad Mortazavi MD, Nicolas O Noiseux MD, Kuo-Ti Peng MD, Harold Delano Schutte MD, Daniel Schweitzer MD, Rihard Trebše MD, Eleftherios Tsiridis MD, Leo Whiteside MD. 19 GRUPO DE TRABALHO 11: ANTIBIOTIOTERAPIA E MOMENTO DA REIMPLANTAÇÃO 223 Mediador: Camilo Restrepo, MD Coordenadores: Steven Schmitt MD, David Backstein MD Delegados: Bryan T Alexander PharmD, Maja Babic MD, Barry D. Brause MD, John L Esterhai MD, Robert P. Good MD, Peter H Jørgensen MD, Paul Lee MB, BCh, FRCS, Camelia Marculescu MD, Claudio Mella MD, Carsten Perka MD, Aidin Eslam Pour MD, Harry E Rubash MD, Tomoyuki Saito MD, Rolando Suarez MD, Robert Townsend MD, I Remzi Tözün MD, Michel PJ Van den Bekerom MD GRUPO DE TRABALHO 12: REVISÃO EM 1 ou 2 TEMPOS 232 Mediador: Paul Lichstein MD, MS Coordenadores: Thorsten Gehrke MD, Adolph Lombardi MD, FACS, Carlo Romano MD, Ian Stockley MB, ChB, MD, FRCS Delegados: George Babis MD, Jerzy Bialecki MD, László Bucsi MD, Xu Cai MD, Li Cao MD, Brian de Beaubien MD, Johannes Erhardt MD, Stuart Goodman MD, PhD, FRCSC, FACS, FBSE, William Jiranek MD, Peter Keogh, David Lewallen, MD, MS, Paul Manner MD, Wojciech Marczynski MD, J. Bohannon Mason MD, Kevin Mulhall MB, MCh, FRCSI, Wayne Paprosky MD, Preetesh Patel MD, Francisco Piccaluga MD, Gregory Polkowski MD, Luis Pulido MD, Ian Stockley MBBS, ChB, FRCS, Juan Suarez MD, Fritz Thorey MD, Rashid Tikhilov MD, Job Diego Velazquez MD,Heinz Winkler MD GRUPO DE TRABALHO 13: TRATAMENTO DAS IPP FÚNGICAS OU ATÍPICAS 243 Mediador: Matthias Gebauer, MD Coordenadores: Lars Frommelt Delegados: 12

Pramod Achan MBBS, Tim N Board MD, Janet Conway MD, William Griffin MD, Nima Heidari MBBS, Glenn Kerr MD, Alex McLaren MD, Sandra Bliss Nelson MD, Marc Nijhof MD, Akos Zahar MD GRUPO DE TRABALHO 14: ANTIBIOTERAPIA ORAL 252 Mediador: Patrick O Toole, MD Coordenadores: Douglas Osmon MD Alex Soriano DO Delegados: Erik Berdal MD, Mathias Bostrum, Rafael Franco-Cendejas MD, DeYoung Huang PhD, Charles Nelson, F Nishisaka, Brian Roslund, Cassandra D Salgado, Robert Sawyer MD, John Segreti MD, Eric Senneville PhD, Xian Long Zhang 20 GRUPO DE TRABALHO 15: PREVENÇÃO DA IPP TARDIA 263 Mediador: Antonia Chen MD, MBA Coordenadores: Fares Haddad Mb, ChB, FRCS, Paul Lachiewicz Delegados: Michael Bolognesi MD, Luis E Cortes MD, Massimo Franceschini MD, Jiri Gallo MD, Aaron Glynn MD, Alejandro Gonzalez Della Valle MD, Aydin Gahramanov MD, Monti Khatod MD, Stergios Lazarinis MD, PhD, Guenther Lob MD, Arvind Nana MD, Peter Ochsner MD, Ibrahim Tuncay MD, Tobias Winkler MD, YiRong Zeng MD. PESQUISAS FUTURAS 288 13

SOCIEDADES REPRESENTADAS American Association of Hip and Knee Surgeons (AAHKS) American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) American Association of Tissue Banks (AATB) American College of Rheumatology (ACR) American College of Surgeons (ACS) American Orthopaedic Association (AOA) American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) American Society of Anesthesiologists (ASA) American Society of Regional Anesthesia (ASRA) AO Trauma Clinical Priority Program on Bone Infection Association Research Circulation Osseuse (ARCO) Asia Pacific Arthroplasty Association (APAS) Asia Pacific Knee Society (APKS) Asia Pacific Orthopaedic Association (APOA) Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT) Associação Brasileira para o Estudo de Implantes Osteoarticulares (AsBIO) Association for Study and Application of Methods of Ilizarov (ASAMI) Association of Bone and Joint Surgeons (ABJS) Association of Orthopaedic and Trauma surgeons of Russian Federation (AOTRF) Association of perioperative Registered Nurses (AORN) Association of Surgeons of Great Britain and Ireland (ASGBI) Australian Knee Society (AusKS) Australian Orthopaedic Association (AOA) Azerbaijan Association of Orthopaedics and Traumatology Belgian Knee Society (BelKS) Belgian Orthopaedic and Trauma Society (BVOT) Brazilian Hip Society (SBQ) Brazilian Knee Society (BKS) British Association for Surgery of the Knee (BASK) British Hip Society (BHS) British Orthopaedic Association (BOA) Bulgarian Orthopaedic Association (BulOrtho) Bulgarian Orthopedics and Traumatology Association (BOTA) Canadian Orthopaedic Association (COA) Czech Society for Orthopaedics and Traumatology (CSOT) Chinese Orthopaedic Association (COA) Colegio Mexicano De Ortopedia y Traumatología (CMO) Combined Services Orthopaedic Society CSOS Croatian Orthopaedic and Traumatology Association (COTA) Dansk Ortopaedisk Selskab (DOS) Dutch Orthopaedic Association (NOV) Eastern Orthopaedic Association (EOA) Egyptian Orthopaedic Association (EOA) European Bone and Joint Infection Society (EBJIS) European Federation of National Associations of Orthopaedic Sports Traumatology (EFOST) European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology (EFORT) European Hip Society (EHS) European Knee Associates (EKA) European Society for Surgery of Shoulder and Elbow (ESSSE) European Society of Biomaterials (ESB) Finnish Orthopaedic Association (FOA) German Society for Orthopaedic and Trauma Surgery (DGOU) German Society of Pathology (DGP) Grupo de Estudio de la PatologíaSéptica del AparatoLocomotor (GEPSAL) Gruppo Italiano per lo Studio e il Trattamento delle Infezioni Osteoarticolari (G.I.S.T.I.O.) Hellenic Association of Orthopaedic Surgery and Traumatology (HAOST) Hungarian Orthopaedic Association (HOA) Indian Orthopaedic Association (IOACON) Indian Society of Hip and knee Surgeons (ISHKS) Indonesian Orthopaedic AssociationIndoOA Infectious Diseases Society of America (IDSA) 14

Institution of Mechanical Engineers IMechE International Congress of Joint Reconstruction (ICJR) International Geriatric Fracture Society International Society for Technology in Arthroplasty (ISTA) International Society of Arthroscopy, Knee Surgery and Orthopaedic Sports Medicine (ISAKOS) International Society of Orthopaedic Surgery and Traumatology (SICOT) Iranian Orthopaedic Association (IranOA) Irish Orthopaedic Association (IOA) Israel Ministry of Health, National Center for Infection Control Israeli Orthopaedic Association (IOA) Japanese Orthopaedic Association (JOA) Korean Hip Society (KHS) Korean Knee Society (KKS) Korean Orthopaedic Association (KOA) Mid American Orthopaedic Association (MOA) Musculoskeletal Infection Society (MSIS) Musculoskeletal Tumour Society (MSTS) New Zealand Orthopaedic Association (NZOA) Nordic Orthopaedic Federation (NORF) Norwegian Orthopaedic Association (NOA) Orthopaedic Research Society (ORS) Österreichische Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (ÖGO) Pan Arab Orthopaedic Association (PAOA) Peruvian Society of Orthopaedics and Traumatology (PSOT) Phillippine Orthopaedic Association (PhilOrtho) Polish Society of Orthopaedics and Traumatology (PSOT) Rheumatoid Arthritis Surgical Society (RASS) Romanian Orthopaedic Association (SOROT) Russian Orthopaedic Society (ROS) Singapore Orthopaedic Association (SOA) Sociedade Brasiliera de Ortopedia e Traumatologia (SBOT) Societat Catalana de Cirugía Ortopédica I Traumatología (SCCOT) Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología (SCHOT) Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SCCOT) Sociedad Española de Fijación Externa y Cirugia Reconstructivam(SEFEx) Sociedad Latinoamericana De Artroscopía Rodilla Y Traumatología Deportiva (SLARD) Sociedad Venezolana de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SVCOT) Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia (SPOT) Società Italiana di Ortopedia e Traumatologia (SIOT) Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) South African Knee Society (SAKS) South African Orthopaedic Association (SAOA) Southern Orthopaedic Association (SouthOA) Spanish Orthopaedic Society (SECOT) Spanish Knee Society (SKS) Swedish Orthopaedic Association (SOF) Swiss Orthopaedic and Trauma Association (SGOT/SSOT) Taiwanese Orthopaedic Association (TaiOA) The Hip Society (HS) The International Hip Society (IHS) The Knee Society (AKS) Turkish Orthopaedic Association (TOTBID) Washington State Orthopaedic Association (WSOS) Weckebach Instituut (WI) Western Orthopaedic Association (WestOA) World Orthopaedic Concern (WOC) 15

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Grupo de Trabalho 1: Mitigação e Educação Mediadores: Vinay K Aggarwal, MD, Eric H Tischler, BA Coordenadores: Charles Lautenbach, MD, Gerald R Williams Jr, MD Delegados: Joseph A Abboud, MD; Mark Altena, MD; Thomas Bradbury, MD; Jason Calhoun, MD, FACS; Douglas Dennis, MD; Daniel J Del Gaizo, MD; Lluís Font-Vizcarra, MD; Kaisa Huotari, MD; Stephen Kates, MD; Kyung-Hoi Koo, PhD; Tad M Mabry, MD; Calin Stefan Moucha, MD; Julio Cesar Palacio, MD; Trisha Nicole Peel, MBBS; Rudolf W.Poolman, MD, PhD; William J Robb III, MD; Ralph Salvagno, MD; Thorsten Seyler, MD; Gabor Skaliczki, MD; Edward M Vasarhelyi, MD; William Charles Watters III, MD. Questão 1A: Quais são os fatores de risco significativos para o desenvolvimento de infeção do local cirúrgico (ILC) ou infeção periprotésica (IPP) após Cirurgia de substituição protésica (AT) eletiva? Consenso: A infeção ativa numa articulação artrítica (Artrite Séptica), a presença de septicemia, e/ou a presença de infeção ativa, seja cutânea, subcutânea ou profunda, são fatores de risco significativos, que predispõem os doentes à ILC e IPP, e são contraindicações à realização de uma cirurgia de substituição protésica. Votação dos Delegados: A Favor: 99%, Contra: 0%, Abstenção: 1% (Forte Consenso) Questão 1B: Quais são os potenciais fatores de risco para o desenvolvimento de ILC ou IPP após cirurgia de substituição protésica? Consenso: Os fatores de risco para ILC ou IPP incluem: história de cirurgia prévia, diabetes mellitus descompensada (glicemia> 200 mg/dl ou Hb A1C> 7%), desnutrição, obesidade mórbida (IMC> 40 Kg/m2), doença hepática ativa, doença renal crónica, fumo excessivo (> 1 maço de cigarros ao dia), consumo excessivo de álcool (> 40 unidades por semana), abuso de drogas endovenosas, hospitalização recente, permanência prolongada em instituições de reabilitação, sexo masculino, diagnóstico de artrite pós-traumática, artropatia inflamatória, cirurgia prévia na articulação afetada e imunodeficiência severa. Votação dos Delegados: A Favor: 94%, Contra: 4%, Abstenção: 2% (Forte Consenso) Justificação: Infeção Articular Ativa, Corrente Sanguínea ou Tecidos Locais A presença de uma infeção ativa numa articulação artrítica leva a taxas significativamente altas de IPP após cirurgia de substituição protésica. 1, 2 Alguns estudos longitudinais e relatos de casos também indicam que a presença de infeção, sistémica ou local, pode resultar em 20

inoculação hematogénea ou direta do implante após cirurgia de substituição protésica. 3-9 Desta forma, a artroplastia eletiva deve ser retardada em doentes com infeção ativa, até que a infeção seja tratada adequadamente e a sua erradicação seja confirmada. História de Cirurgia Prévia O ambiente tecidular ao redor da ferida cirúrgica pode estar comprometido em doentes submetidos a procedimentos operatórios prévios, o que poderá contribuir para o desenvolvimento de ILC ou IPP após cirurgia de substituição protésica. 10 Peersman et al. compararam doentes infetados e não infetados após prótese total do joelho (PTJ), e concluíram que um historial de procedimentos cirúrgicos abertos foi um fator de risco significativo (p <0.0001) para o desenvolvimento de IPP após cirurgia de substituição protésica. 11 Ainda que a literatura correlacionando história de cirurgia prévia e o desenvolvimento de IPP não seja abundante, nós recomendamos que a história de cirurgia prévia seja devidamente documentada, e o ambiente local seja adequadamente avaliado. Uma investigação apropriada de processo infecioso, como discutida em local próprio neste documento, deve ser realizada em todos os doentes com cirurgias prévias no local a ser submetido a cirurgia de substituição protésica. Este fato poderá determinar modificações na abordagem e na técnica cirúrgica, necessárias para diminuir o risco de desenvolvimento de infeção. 10 Hiperglicemia Descompensada Numerosos estudos e meta-análises indicam que a glicemia pré-operatória, quando elevada (glicemia de jejum> 180 mg/dl ou 10 mmol/l), está associada ao aumento na incidência de complicações pós-operatórias e eventos adversos. 12-14 Ainda que pouco estudada em cirurgia de substituição protésica, na cirurgia geral demonstra-se uma tendência sugestiva de que a hiperglicemia pós-operatória precoce resulta em maior incidência de ILC. 15 Deste modo, devese intensificar as ações para manter um controle adequado dos níveis glicémicos durante todo o período perioperatório. Poucas informações são disponíveis para o esclarecimento do papel dos níveis de hemoglobina A1C (HbA1C) como fator preditivo para IPP. 16,17 Enquanto não forem determinados os níveis de HbA1C, a partir dos quais os riscos de IPP estejam aumentados, é recomendável a otimização pré-operatória dos níveis glicémicos em doentes diabéticos, e devemos refletir com prudência sobre a realização de cirurgia de substituição protésica eletiva em doentes com níveis de glicemia de jejum> 200 mg/dl (10 mmol/l) e HbA1C> 7%. São necessários mais estudos para determinar se os doentes elegíveis para cirurgia de substituição protésica devem ser submetidos à avaliação rotineira dos níveis glicémicos, tal como já tem sido praticado na cirurgia cardiotorácica. Desnutrição A desnutrição pode resultar em várias reações adversas após cirurgia de substituição protésica, incluindo-se a cicatrização deficiente, longa permanência hospitalar, maior duração da cirurgia e do tempo anestésico e drenagem persistente da ferida cirúrgica, o que leva ao aumento da suscetibilidade à infeção. 18-21 Estudos relatam os padrões laboratoriais pré-operatórios que podem ser utilizados na deteção de doentes desnutridos. 18,21,22 Os parâmetros de desnutrição podem variar e incluem a transferrina, contagem total de linfócitos, albumina total e préalbumina. Atualmente, os critérios a utilizar para se avaliar o estado nutricional incluem a albumina sérica (normal 3.5-5.0 g/dl), transferrina sérica (normal 204-360 mg/dl), pré- 21

albumina (normal 15-35 mg/dl) e contagem total de linfócitos séricos (800-2,000/mm3). Devido à correlação entre o estado nutricional e a recuperação pós-operatória, os doentes suspeitos de desnutrição devem ser avaliados quando ao estado nutricional previamente a cirurgia de substituição protésica eletiva. 23 Embora não esteja ainda estabelecido o melhor método para a correção da desnutrição pré-operatória, presentemente, incluem a administração de suplementos hiperproteicos, suplementação mineral e de vitaminas, 24 aumento da ingestão calórica, mobilização precoce e fisioterapia. 22 Obesidade Mórbida Informações recentes (2010) do Centre for Disease Control and Prevention (CDC) indicam que mais de um terço dos Americanos, ou mais de 60 milhões de adultos acima de 20 anos de idade, são classificados como obesos [Índice de massa corporal (IMC) 30.0 kg/m 2 ]. 25 Alguns estudos demonstraram que os doentes obesos apresentam risco aumentado para cicatrização inadequada da ferida cirúrgica e para IPP. 26-29 As causas do aumento destes riscos podem estar relacionadas ao aumento do tempo da cirurgia, uma maior necessidade de transfusão sanguínea homóloga e a presença de outras comorbilidades, como diabetes mellitus. 27, 29-31 A decisão de se realizar cirurgia de substituição protésica eletiva em obesos mórbidos, com IMC 40.0 kg/m2, deve ser fundamentada na consideração do maior risco de complicações, onde se inclui a infeção. A relação risco/benefício deve ser considerada com bom senso e a escolha por um termo de consentimento informado específico é fundamental, uma vez que as complicações pós-operatórias são mais frequentes neste grupo de doentes. 32 É importante enfatizar que, em obesos submetidos a procedimentos cirúrgicos, existe o risco de subdosagem de antibióticos, 33 e assim a dose adequada deve ser ajustada, como será discutido mais adiante neste documento. Tabagismo O tabagismo está associado à morbilidade e mortalidade pós-operatória. 34 Uma meta-análise de 6 estudos randomizados demonstrou que a interrupção pré-operatória do uso do fumo diminui o risco total de complicações pós-operatórias [risco relativo (RR)=0.76, 95% intervalo de confiança (CI)=0.69-0.84]. 35 A mesma meta-análise também consolidou os dados de 15 estudos observacionais e encontrou que a interrupção do uso do tabaco proporcionou menor taxa de complicações da cicatrização da ferida cirúrgica (RR=0.73, CI=0.61-0.87). 35 Singh et al. relataram que fumadores ativos submetidos a cirurgia de substituição protésica apresentam maior tendência a desenvolver ILC, enquanto ex-fumadores não apresentaram risco tão aumentado do mesmo. 34 Um intervalo maior de interrupção do uso do tabaco previamente a cirurgia está associado a taxas mais baixas de complicações pós-operatórias. 35-38 Além disto, um estudo envolvendo doentes submetidos a prótese total da anca (PTA) mostrou que as complicações pós-operatórias foram significativamente mais elevadas em fumadores compulsivos (>25 cigarros ao dia). 39 No período pré-operatório é importante inquirir sobre os hábitos tabágicos e apresentar estratégias para a interrupção do hábito de fumar, de modo a reduzir as complicações pós-operatórias da ferida cirúrgica e diminuir os riscos de ILC e IPP. Estudos em procedimentos ortopédicos e não ortopédicos sugerem que os programas de interrupção do tabagismo, quando instituídos entre 4 a 6 semanas antes da cirurgia eletiva, podem diminuir os riscos de infeção e complicações da ferida cirúrgica. 40 Alcoolismo Os doentes que consomem álcool com frequência podem apresentar um aumento avultado do risco de complicações pós-operatórias após a artroplastia. 41 Pela aplicação do questionário 22

denominado Teste de Consumo e Identificação de Distúrbios relacionados ao uso de Álcool (Alcohol Use Disorders Identification Test-Consumption) em 9,176 veteranos americanos do sexo masculino, submetidos a cirurgias não cardíacas de grande porte, Bradley et al. encontraram que a incidência de ILC e outras infeções pós-operatórias estavam significativamente associadas ao abuso de álcool. 42 Não está determinado um período de tempo adequado para a interrupção do uso de álcool para doentes a serem submetidos a cirurgia de substituição protésica. Porém, pelo menos 4 semanas de abstinência podem ser necessárias para reverter as anomalias fisiológicas que predispõem os doentes ao aumento do risco de morbilidade pós-operatória. 43 No período pré-operatório há a oportunidade de identificar doentes com consumo excessivo de álcool. Ainda que os benefícios de programas dirigidos à interrupção do uso de álcool não estejam bem estabelecidos na literatura, aguardar até que os doentes reduzam o consumo de álcool pré-operatoriamente parece ser um procedimento mais razoável (isto para doentes não dependentes) e prorrogar a cirurgia a doentes alcoólicos, pelo menos até que a sua situação seja controlada ou resolvida. Doença Renal Ativa Poucos estudos têm explorado as complicações associadas com doença renal ativa, em doentes submetidos a cirurgia de substituição protésica. Sunday et al. descreveram as complicações em cirurgia de substituição protésica para doentes com doença renal avançada, em hemodiálise. Os autores encontraram que os procedimentos primários e de revisão, neste grupo específico, estiveram associados com alta taxa de complicações e morte, sendo que 29% dos doentes morreram de complicações intra-hospitalares e 2 doentes apresentaram infeção devastadora (14.5%). 44 Também Lieberman et al. explanaram uma alta taxa de complicações (81%), que incluiu 19% de infeção profunda, em doentes portadores de insuficiência renal crónica. 45 Sakalkale et al. avaliaram doentes em estado avançado de insuficiência renal crónica e encontraram uma elevada mortalidade e uma taxa de complicações ao nível dos 58%, com uma incidência de 13% de infeção profunda. 46 No geral, o risco de surgir uma infeção pósoperatória após cirurgia de substituição protésica é significativamente maior em doentes portadores de insuficiência renal crónica, especialmente aqueles em tratamento por hemodiálise. Doença Hepática Ativa Inúmeros estudos avaliaram a cirurgia de substituição protésica em doentes portadores de doença hepática, sintomática ou assintomática. Num estudo comparativo de doentes submetidos a cirurgia de substituição protésica, Pour et al. notaram que, quando comparado ao grupo de controlo, os doentes portadores de hepatite C assintomática apresentaram uma taxa mais alta de complicações cirúrgicas, em que se incluíam complicações da ferida cirúrgica. 47 Ainda que o mecanismo responsável pelo aumento da taxa de complicações seja desconhecido, mesmo os doentes portadores de hepatite assintomática devem ser alertados sobre o risco potencial de aumento da taxa de complicações pós cirurgia de substituição protésica eletiva. Hsieh et al. constataram que, em doentes com cirrose avançada submetidos a cirurgia de substituição protésica, uma taxa elevada de complicações, especialmente falência séptica, e uma taxa de sobrevivência protésica de 77.8% nos 5 anos seguintes. 48 Por outro lado, Cohen et al. verificaram que, mesmo em doentes cirróticos, a cirurgia de substituição protésica eletiva pode ser realizada com segurança, sem aumento dos eventos adversos. 49 Desta forma, a avaliação laboratorial pré-operatória rotineira para doença hepática não parece ter benefício adicional em doentes elegíveis para cirurgia de substituição protésica, sem historial prévio ou sinais de doença hepática durante o exame físico. 23

Imunossupressão Ainda que a associação entre imunossupressão e o aumento da incidência de ILC seja assunto controverso, muitos cirurgiões acreditam que os doentes imunossuprimidos têm um risco aumentado para o desenvolvimento de IPP. Exemplos de agentes imunossupressores incluem os glucocorticoides, como a prednisona, citostáticos como a ciclofosfamida e metotrexato, drogas que agem nas imunofilinas como o tacrolimus, e outros agentes como os interferons e fatores inibidores da necrose tumoral alfa (TNF-α). Berbari et al. criaram um modelo de estratificação de risco para ILC e IPP em que incluíram a imunossupressão como um fator de risco significativo para a IPP (HR=1.96, 95% CI=1.37-2.82). 50 Complementarmente, Peersman et al. encontraram que a terapia imunossupressora era um fator predisponente à ILC. 11 Em doentes submetidos a transplante de órgãos, em particular ao transplante hepático, são vários os estudos que relatam um risco aumentado de fratura osteoporótica e osteonecrose, com terapia imunossupressora concomitante. 51,52 Contudo, imunossupressão em simultâneo com pobre qualidade óssea tem provocado opiniões adversas relativamente ao risco efetivo de infeção pós-operatória. 53 Parte da dificuldade da análise da imunossupressão como fator de risco para a IPP é, em parte, devida a atual variabilidade na definição de imunossupressão. Serão necessários, futuramente, mais estudos no sentido de delinear o verdadeiro impacto da imunossupressão no desenvolvimento de ILC e IPP, em doentes submetidos a cirurgia de substituição protésica eletiva. Abuso de Drogas Endovenosas Os doentes com historial de abuso de drogas endovenosas (ADEV) com osteoartrose dolorosa colocam uma difícil decisão sobre o tratamento. Lehman et al. determinaram a taxa de IPP em doentes com Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH), ou ADEV, após cirurgia de substituição protésica. Vinte e nove doentes com VIH e/ou história de ADEV foram submetidos a cirurgia de substituição protésica. Dos 28 doentes VIH-positivos submetidos a cirurgia de substituição protésica, 4 (14%) desenvolveram infeção. Duas das 8 artroplastias (25%) realizadas no grupo ADEV desenvolveram infeção. Duas de 5 artroplastias totais (40%) em doentes ADEV e VIHpositivos desenvolveram infeção. 54 Estas informações foram, depois, corroboradas com o estudo de Habermann et al., que relatava complicação séptica pós-operatória em 28.6% entre os doentes com história de ADEV. 55 Estudos adicionais serão necessários para determinar os efeitos diretos do ADEV no desenvolvimento de ILC ou IPP. Este grupo de trabalho é da opinião que aos doentes com consumo ativo de drogas endovenosas não deve ser oferecida a cirurgia de substituição protésica eletiva. Infeção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana As inovações recentes na terapia medicamentosa melhoraram drasticamente a expectativa de vida de doentes VIH-positivos. Doentes VIH-positivos apresentam uma progressão bastante variável para a Síndrome da Imunodeficiência adquirida (SIDA), que pode ser observada pela taxa de declínio variável na contagem de células CD4. Doentes com contagem celular CD4 maior que 400 células/ml e carga viral não detetável podem ser candidatos a cirurgia de substituição protésica eletiva, uma vez que o risco de ILC subsequente pode estar minorado. Habermann et al não encontraram diferença no desfecho funcional pós cirurgia de substituição protésica entre doentes com ou sem VIH. 55 Além disto, Hicks et al. constataram que, ainda que as taxas de sepsis articular pós cirurgia de substituição protésica em doentes VIH-positivos (18.7%) sejam maiores que a população normal, a sobrevida a longo prazo com grande alívio dos sintomas é uma expectativa razoável numa grande proporção de doentes 24

com esta patologia. 56 É nossa recomendação que tratando-se de doentes VIH-positivos, o cirurgião ortopédico deve atuar em conjunto com infeciologistas no controlo da contagem de CD4 e da carga viral e que, assim a decisão sobre a oferta de cirurgia de substituição protésica seja feita individualmente caso a caso. Internamento Hospitalar ou Permanência Prolongada em Centros de Reabilitação Lee et al. reviram 169 ILC em doentes idosos submetidos a cirurgia ortopédica e compararam com um grupo controle de 171 doentes. A admissão hospitalar oriunda de uma instituição de cuidados à saúde estava independentemente associada ao maior risco de infeção (ratio =4.35; 95% CI=1.64 11.11). 57 Outros Fatores de Risco Muitos estudos mostram uma clara tendência de maior propensão do sexo masculino ao desenvolvimento de ILC/IPP. Também, o diagnóstico pré-operatório de artrite pós-traumática, associado ou não a cirurgia prévia, é um fator de risco para IPP. 58-60 Aviso: Ainda que exista a necessidade de evitar a cirurgia protésica eletiva em alguns doentes em risco extremo de ILC/IPP, não existe evidência pertinente na literatura em relação ao limiar exato para a tomada de decisão. A incapacidade imposta pela doença degenerativa deve ser avaliada em relação ao potencial para desenvolvimento de IPP. Alguns especialistas tentaram introduzir um modelo matemático, que pode refinar o processo decisório de submeter o paciente a cirurgia de substituição protésica eletiva. Dr. Charles Lautenbach desenvolveu um sistema de contagem, como uma escala que leva em consideração a dor, perda da função e fatores que predispõem à morbilidade e mortalidade, de modo que o resultado permitisse ao cirurgião avaliar, mais objetivamente, a justificação para a realização da cirurgia, pese embora o alto risco de morbi-mortalidade. A descrição do método de Estimativa de Indicação e Contraindicação de Artroplastia, através do Sistema de Lautenbach, está disponível em: www.boneinfection.co.za. Questão 2: Qual a importância da higiene oral em doentes submetidos a cirurgia de substituição protésica eletiva? Consenso: Todos os doentes submetidos a cirurgia de substituição protésica eletiva devem ser avaliados quanto a evidências de infeção ativa, que pode ser realizada pela aplicação de questionário ou exame odontológico. Votação dos Delegados: A Favor: 80%, Contra: 18%, Abstenção: 2% (Forte Consenso) Justificação: Já está bem estabelecido que a propagação hematogénea, a partir de uma fonte de infeção remota, pode ocasionar IPP, ainda que anos após a cirurgia de substituição protésica. Várias fontes, incluindo dados do CDC National Health and Nutrition Examination Survey, revelaram a alta prevalência de doença periodontal, sobretudo em doentes idosos. 61 Infeções odontológicas podem atuar como um foco potencialmente perigoso de bactérias e, alguns estudos demonstraram que estas bactérias podem ser microbiologicamente indistinguíveis de outros elementos patogénicos encontrados nos locais de IPP. 62 Contudo, ainda se debate sobre 25

a utilidade da avaliação e tratamento pré-operatório de patologias odontológicas tendo em vista o garante de uma higiene oral adequada, de modo a prevenir a bacteriemia ou IPP em todos os doentes elegíveis para cirurgia de substituição protésica. Barrington et al. observaram que em 100 cirurgias de substituição protésica consecutivas, a avaliação pré-operatória revelou uma incidência de 23% de patologias odontológicas, mas nenhum paciente deste conjunto desenvolveu ILC ou IPP. 63 Vários autores observaram que apenas uma pequena percentagem de infeções articulares podem ser seguramente atribuídas a patogéneos ou procedimentos odontológicos. Laporte et al. examinaram, retrospetivamente, 2.973 doentes e notaram que, dos 52 doentes com infeções tardias somente em 3 houve associação nítida com procedimentos odontológicos. 64 A base de incidência de infeção hematogénea tardia em cirurgia de substituição protésica tem sido calculada entre <0.01% e 0.6%, com patogéneos originados de fontes odontológicas sendo entre 0.04% e 0.07%. 65 Atualmente, não existem recomendações oficiais da Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) no que diz respeito à correção de problemas odontológicos previamente a cirurgia de substituição protésica, para a prevenção de IPP. 66 Contudo, excluindo evidências nítidas de sepsis oral e má higiene oral extrema, não se encontram muitas razões para sujeitar o paciente a uma avaliação e tratamento rotineiro para todos os doentes com anomalias odontológicas. Por outro lado, sinais e sintomas de infeção odontológica ativa devem ser apurados antes de submeter o paciente a cirurgia de substituição protésica. Um recente estudo prospetivo de Tokarski et al. demonstrou que a aplicação de um questionário reduzido para os doentes, pode identificar os fatores de risco para doenças odontológicas ativas. 60 Neste estudo, incluem-se como fatores de risco para uma higiene oral deficiente ou doença odontológica ativa: tabagismo, uso inadequado do fio dental, história de uma ou mais extrações dentárias, idade avançada, uso de narcóticos, e falta de acompanhamento odontológico nos últimos 12 meses prévios à aplicação do questionário. O estudo demonstrou que os doentes com 4 dos 6 fatores de risco apresentaram um aumento de 4 vezes na incidência de má higiene oral. Com base neste estudo, uma avaliação oral seletiva fundamentada na estratificação de risco parece ser uma abordagem lógica. Questão 3A: Qual deve ser o procedimento para a pesquisa de portadores de Estafilococos aureus resistente à meticilina* (MRSA) e Estafilococos aureus sensível à meticilina (MSSA)? Consenso: Ainda que este grupo seja da opinião que NÃO é recomendável executar um rastreio universal e descolonização de todos os doentes elegíveis para a cirurgia de substituição protésica, aceita que a pesquisa pré-operatória e descolonização de portadores de MRSA e MSSA diminui a taxa de ILC e a incidência de infeções estafilocócicas e não estafilocócicas. Votação dos Delegados: A Favor: 85%, Contra: 11%, Abstenção: 4% (Forte Consenso) Questão 3B: Qual deve ser o regime de tratamento para a descolonização de MRSA e MSSA? Consenso: Por uma curta duração, a forma de tratamento corrente mais aceite para a descolonização de MRSA e/ou MSSA é a aplicação nasal de mupirocina. Votação dos Delegados: A Favor: 80%, Contra: 11%, Abstenção: 9% (Forte Consenso) 26

Justificação: Extensa literatura documenta consistentemente que os doentes hospedeiros do Estafilococos aureus, mais frequentemente na porção anterior da narina, são como que reservatórios bacterianos, podendo agir como agentes de contágio, na medida em que são potenciais fontes de infeções hospitalares e pós-operatórias. 67 A taxa de colonização nasal de S.aureus tem sido extensivamente pesquisada em doentes, profissionais de saúde e na população em geral. 68,69 Kalmeijer et al. determinaram que a hospedagem nasal de altos níveis de S.aureus foi o fator mais importante, e o único fator de risco independente e significativo para o desenvolvimento de ILC por S. aureus. 70 Inúmeros estudos e revisões sistemáticas de literatura na área ortopédica e de cirurgia geral indicam que o número de ILC por S.aureus pode ser reduzido através da identificação e descolonização de hospedeiros nasais de S. aureus, durante o período de internamento. 71,72 A descolonização cutânea anterior ao ato cirúrgico tem sido, desde muito, objeto de muita discussão, com vários métodos a ser propostos para o processo de erradicação. A pomada de mupirocina nasal tem sido bem aceite para a redução de hospedeiros nasais de MRSA. Porém, o uso prolongado do medicamento pode levar ao desenvolvimento de resistência bacteriana. 67,73,74 Outros métodos de descolonização incluem a foto-desinfeção, o banho pré-operatório com gluconato de clorexidina (GCH), e a aplicação de soluções à base de iodo horas antes da cirurgia. Lenços impregnados com GCH a 2%, eliminando a necessidade do banho logo antes da cirurgia, começaram a ganhar popularidade e proeminência entre a literatura ortopédica. 75 Questão 4: Os profissionais de saúde devem ser pesquisados para colonização por MRSA e MSSA? Consenso: NÃO. Não se justifica o rastreio rotineiro de MRSA e MSSA para os profissionais de saúde. A pesquisa de MRSA/MSSA deve ser reservada aos profissionais com infeções bacterianas sintomáticas. Votação dos Delegados: A Favor: 82%, Contra: 15%, Abstenção: 3% (Forte Consenso) Justificação: Tem havido muita controvérsia no que diz respeito aos profissionais de saúde serem transmissores de MRSA. Infeções sintomáticas por MRSA têm sido descritas entre os profissionais de saúde. 76-78 A controvérsia assenta no benefício real do rastreio realizado em todos os profissionais de saúde. O Grupo de Trabalho em Infeções da Holanda recomenda o rastreio em profissionais de saúde, após a exposição a doentes MRSA-positivos; enquanto as sociedades de especialistas da Alemanha e América do Norte 79-81 discordam. Oponentes ao rastreio do MRSA chamam atenção para o risco de estigmatização dos profissionais afetados, exposição a procedimentos de descolonização potencialmente tóxicos e custos elevados do processo de rastreio 82. Desta forma, aconselha-se um rastreio mais seletivo, em que se incluem apenas os profissionais de saúde sintomáticos, ao invés de um rastreio universal. 83 Questão 5: Qual o papel do rastreio urinário de rotina em doentes a serem submetidos a cirurgia de substituição protésica? 27