bahavaliação DOS FATORES DE RISCO ASSOCIADOS À PRESENÇA DE ÚLCERAS DE MEMBROS INFERIORES EM PACIENTES COM DIABETES MELLITUS TIPO II 1 Francéli Marcon Garcia 2 Mara Inês Baptistella Ferão 3 RESUMO O referente estudo, consta de uma pesquisa descritiva; tendo como tema a avaliação dos fatores risco associados à presença de úlceras de membros inferiores em pacientes com diabetes Mellitus tipo II. Foram observados 40 pacientes de ambos os sexos com diabetes Melitus tipo II cadastrados no posto de saúde do bairro São Cristóvão no município de Tubarão. Na realização desta pesquisa tevese como objetivos: avaliar os fatores de risco associados à presença de úlceras nos pés de pacientes com diabetes Mellitus, avaliar a sensibilidade e a especificidade do teste de neuropatia periférica relacionadas com os fatores de risco e analisar a associação das complicações crônicas do diabetes Mellitus em pacientes com úlceras nos membros inferiores. Os dados foram obtidos através de questionários seguido de avaliações de neuropatias periféricas e avaliações vasculares, utilizandose como instrumentos de coleta os monofilamentos de Semmes Weinstein, estetoscópio, balança antropométrica e esfigmonomanômetro. Com a realização desta pesquisa podese observar que 47, da população apresentava ulceração superficial, 17, ulceração moderada, 20% ulceração grave e 1 amputação. Podese verificar também que 42, apresentava sensibilidade normal, 27, sensibilidade diminuída, 30% sensibilidade ausente, porém o fator de risco com maior percentual nestas complicações foi o sedentarismo (50%). Como complicação crônica do diabetes Mellitus verificouse que a cardiopatia teve um percentual de 50% sendo os pacientes com ulceração superficial e amputação os mais acometidos. Através dos resultados obtidos podese observar o alto índice de complicações presentes nestes pacientes. Portanto a prevenção efetiva de úlceras nos membros inferiores pode ser obtida através de programas de educação e tratamento preventivo. Palavras Chaves: diabetes Mellitus tipo II, fatores de risco, úlceras, complicações crônicas. 1 Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia, como requisito à obtenção parcial do título de bacharelado em Fisioterapia. 2 Aluna do 8º semestre do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina UNISUL. 3 Fisioterapeuta especialista em ortopedia e Traumatologia.
INTRODUÇÃO O tema da referente pesquisa diz respeito a avaliação dos fatores de risco associados à presença de úlceras de membros inferiores em pacientes com Diabetes Melittus tipo II. A mesma tem como objetivos analisar os possíveis fatores de risco presentes nos pacientes diabéticos, avaliar os possíveis fatores de risco associados à presença de úlceras nos pés, avaliar a sensibilidade tátil e sua especificidade através do teste de neuropatia periférica e analisar a associação das complicações crônicas do diabetes Mellitus em pacientes com úlceras nos membros inferiores. Este estudo tratase de uma pesquisa descritiva onde foram observados 40 pacientes de ambos os sexos com diabetes melittus tipo II cadastrados no posto de saúde do bairro São Cristóvão no município de Tubarão. Os dados foram obtidos através de questionários, seguidos de avaliações de neuropatias periféricas e avaliações vasculares, utilizandose como instrumentos de coleta os monofilamentos de Semmes Weinstein, balança antropométrica, estetoscópio e esfigmonomanômetro. Neste sentido, técnicas de detecção precoce podem diminuir o aparecimento de úlceras, impedindo desta forma, complicações mais graves e custos financeiros desnecessários. Os pacientes em risco para ulceração podem ser identificados, através do tratamento preventivo e programas de identificação, os quais exigem menor custo financeiro diminuindo assim o aparecimento de úlceras em membros inferiores em pacientes com diabetes Mellitus tipo II, justificando portanto a elaboração desta pesquisa. REVISÃO DE LITERATURA Considerações gerais do diabetes Melittus tipo II O diabetes Melittus, segundo Oliveira e Milech (2001, p. 964) é uma as principais síndromes de evolução crônica que acometem o homem moderno em qualquer idade, condição social e localização geográfica. É considerado uma das maiores causas de morbidade e mortalidade na maioria dos países, e suas complicações são responsáveis, em grande parte, por esses enorme impacto médico, econômico e social (WAJCHENBERG et al,
2001, p. 953). O diagnóstico precoce com o tratamento adequado de acordo com Oliveira e Milech (2001, p. 964), tem papel fundamental na prevenção dessas complicações, com melhora na qualidade de vida e aumento na sobrevida. Quando clinicamente expresso, o diabetes se caracteriza por hiperglicemia de jejum, e a suspeita clínica ocorre com o aparecimento de alguns sintomas, como: sede excessiva, poliúria, prurido, perda de peso e uma ou mais complicações normalmente atribuídas a doença. Muitas vezes, segundo Nettina (1998, p. 637), alguma das complicações do diabetes, como nefropatia, retinopatia, neuropatia ou doença cardiovascular, pode ser a primeira indicação de que a pessoa tem a doença. Neuropatia diabética A neuropatia diabética, segundo Malerbi (1980, p. 5), é uma disfunção causada por excessiva glicosilação e alterações microcirculatórias nos nervos periféricos; ela geralmente se manifesta após 10 a 15 anos de diabetes mal controlado, mas já está presente em 8% a 12% dos pacientes com diabetes do tipo II por ocasião do diagnóstico, acometendo 50% a 60% dos pacientes após os 20 a 25 anos de doença. Conforme Sherwin (1997, p. 1410), a neuropatia diabética provoca fenômenos motores decorrentes da atrofia muscular, de fenômenos sensoriais caracterizados por parestesias, dores espontâneas e hipoestesia ou anestesia das extremidades, e de uma série de distúrbios neuroviscerais decorrentes de anormalidades em funções autonômicas. A perda da sensibilidade combinada com traumas recorrentes leva à formação de pontos de pressão anormais, com conseqüente aparecimento de calos. Os calos são formados principalmente nas regiões planteres e nos artelhos. Entre os traumas externos, podemos citar os causados por calçados inadequados como os mais freqüentes. As calosidades espessas podem agir como corpos estranhos, causando laceração dos tecidos subcutâneos, com extravasamento de sangue e plasma através de capilares. Bactérias presentes na região poderão se multiplicar, levando a formação de abcesso. Muitas vezes, essa condição não é percebida e poderá aumentar sem ser identificada até que o paciente desenvolva uma infecção generalizada (CALSOLARI, 2001, p. 1032) Smeltzer e Bare (1994, p. 907), afirmam que a falta de sensibilidade posicional pode, por sua vez, causar vícios de marcha, expondo algumas áreas das plantas dos pés a
pequenos traumas repetitivos decorrentes do próprio ato de caminhar e dando origem `a formação de calos plantares, que podem ulcerar e infectar, formando aquilo que conhecemos como mal perfurante plantar (na verdade úlceras neuropáticas); em casos graves a polineuropatia sensitivomotora pode acometer os ossos dos pés e das pernas, causando sua desmineralização e dando origem a fraturas patológicas, situação esta conhecida como neuroartropatia de Charcot, com grande potencial destrutivo para as extremidades inferiores. Tratamento preventivo Monteiro (2001, p. 1019), afirma que além do controle rigoroso dos pacientes diabéticos, que envolve dieta disciplinada, medicação adequada, controle rigoroso de peso, exercícios moderados, acompanhamento da função renal, abolição do cigarro e da bebida, apoio psicológico etc., indiscutivelmente o grande tratamento das graves lesões das extremidades é o preventivo, ficando as opções cirúrgicas como uma saída para as complicações que não puderem ser evitadas ou controladas, apesar dos cuidados. Os cuidados adequados com os pés, segundo Duque (1980, p. 295), constituem o capítulo mais importante da profilaxia das lesões tróficas nos diabéticos; a grande maioria dos processos gangrenosos surge, nestes pacientes, em conseqüência de infrações de regras elementares de higiene dos pés, e/ou traumatismos facilitados pela hipoestesia neuropática. Os cuidados preventivos com os pés, de acordo com Smeltzer e Bare (1994, p. 907), incluem uma higiene rigorosa dos pés à hora do banho que, preferencialmente, deverá ser tomado ao final do dia; é importante lavar com rigor o espaço interdigital, evitando usar buchas, que são muito traumáticas, uma escova bem macia poderá ser útil para as unhas, ao enxugar os pés, não atritar com força entre os dedos, evitando passar a toalha em vaivém, isso pode provocar fissuras entre os dedos. Nos diabéticos portadores de micose, ou de hiperidrose, é aconselhável banhar os pés maior número de vezes. Os espaços interdigitais devem ser criteriosamente enxugados, polvilhandose em seguida com talcos antisépticos. Na presença de hiperidrose, micose ou calosidades na face interna dos dedos, é útil mantêlos separados por meio de delgadas mechas de algodão ou esponja de plástico (DUQUE, 1980, p. 295). Segundo Monteiro (2001, p. 1019), os pacientes devem ser orientados a nunca andar com os pés descalços e usar sempre sapatos adequados. O mesmo autor afirma que os pés descalços se expõem aos mais variados traumas, que serão sempre a porta de entrada para
bactérias; além disso, desenvolvem calosidades e deformidades que aumentam também as possibilidades de infecção. Os pés devem ser examinados todas as noites, especialmente quando houver neuropatia, pois pequenas lesões podem passar despercebidas e causar infecção, associandose a aplicação de creme hidratante suave; se houver hiperceratose, devese aplicar cremes ceratólicos suaves duas vezes por semana, portanto, se a visão for insuficiente, devese solicitar a ajuda de um familiar. Os pacientes devem ser aconselhados a reduzir os fatores de risco, tais como fumo e lipídeos sangüíneos elevados, que contribuem para a doença vascular periférica, o controle da glicose sangüínea também é importante para evitar a diminuição da resistência a infecções e evitar a neuropatia diabética, afirmam Smeltzer e Bare (1994, p. 908). METODOLOGIA DA PESQUISA A pesquisa consistiu na avaliação dos fatores de risco associados à presença de úlceras de membros inferiores em 40 pacientes de ambos os sexos com diabetes Mellitus tipo II cadastrados no posto de saúde do bairro São Cristovão. Para obterse a coleta de dados desses pacientes foram utilizados os monofilamentos de Semmes Weinstain, balança antropométrica, esfigmonomanômetro, estetoscópio, ficha para anamnese, entrevista para avaliação periférica, ficha para teste e termo de consentimento. Após o esclarecimento do termo de consentimento todos os pacientes foram submetidos a uma anamnese. Os sintomas relacionados com a neuropatia periférica foram abordados utilizandose a entrevista de neuropatia periférica. Para verificarse a presença da mesma utilizouse os monofilamentos de Semmes Weinstain, que foram aplicados em oito pontos de cada pé, incluindo as regiões do 1º, 3 e 5º dígitos e metatarsos, área plantar do calcanhar e área plantar medial. A aferição da percepção foi quantificada entre as respostas sim e não nas áreas testadas, utilizando o teste para avaliação da sensibilidade tátil. Os sintomas relacionados com a doença vascular periférica foram abordados utilizandose a entrevista de avaliação vascular. Os dados obtidos nesta pesquisa foram demonstrados em forma de percentuais simples, tabelas e gráficos.
RESULTADOS Na pesquisa realizada com 40 pacientes portadores de diabetes Mellitus tipo II, foi possível observar que 2 da população acometida eram do sexo masculino e 7 do sexo feminino. Podese se observar que entre estes pacientes 47, apresentavam úlceras superficiais, 17, úlceras moderadas com infecção, 20% úlcera grave e 1 amputação. 20% 1 17,50% 47,50% úlceras superficiais úlceras moderadas com infecção úlcera grave A mputação Fonte: Percentagem de ulceração em pacientes com diabetes Mellitus tipo II Em relação as deformidades com os pés 2 apresentam joanete, 2 dedos em garra e 50% cabeças metartársicas proeminentes. 2 2 50% cabeças m etatárs icas proem inentes joanete dedos em garra Fonte: Pefcentagem de deformidade com os pés em pacientes com diabetes Mellitus tipo II
Na pesquisa em questão tevese como objetivo geral avaliar os possíveis fatores de risco associados a presença de úlceras nos membros inferiores de pacientes com diabetes Mellitus tipo Ii. Buscando embasamento para atuar na prevenção, visando minimizar as alterações decorrentes desses fatores de risco. Os dados obtidos podem ser melhor visualizados na tabela a seguir. Tabela 2 Fatores de risco associados à úlceras de membros inferiores em pacientes com diabetes Mellitus tipo II Úlceras Sedenta Hiperten Heredita Alcoolismo Hipertensão Obesidade/ Tabagismo/ Total rismo são riedade e hiperten e hereditarie Alcoolismo são obesidade dade e hi e sedentapertensão rismo Superficial 1 10% 10% 2, 10% 47, Moderada 10% 2, 2, 2, 17, Grave (gangrena) 2, 2, 10% 20% Amputação 10% 1 Total 32, 10% 10% 1 22, 100% Fonte: Dados colhidos pela pesquisadora. De acordo com a avaliação realizada com estes pacientes, foi possível observar que a sensibilidade normal estava presente em 42, dos pacientes com fatores de risco, sensibilidade diminuída em 27,, e 30% apresentavam fatores de risco com sensibilidade ausente. Na tabela abaixo podese visualizar melhor os dados obtidos nesta avaliação: Tabela 3 Avaliação da sensibilidade relacionada aos fatores de risco Normal Sensibilidade Tabagismo Heredi Tariedade Sedentarismo 1 Obesida de 7, Alcoolismo Hipertensão 7, Hipertensão e obesidade Alcoolismo e hipertensão 2, e Obesidade/hereditarieda de hipertensão Tabagis mo/alcoo lismo e sedentarismo TOTAL 42, Diminuí da 2, 2, 7, 27, Ausente 2, 12, 30% TOTAL 1 2 10% 2, 10% 12, 7, 7, 100% Fonte: Dados coletados pela pesquisadora. Verificando as complicações crônicas em pacientes diabéticos com úlceras nos membros inferiores, foi possível observar que 50% apresentavam complicações crônicas com
o grau de pulceração I. Dos pacientes observados, 20% apresentaram complicações crônicas com o grau de ulceração II. Já 7, apresentaram complicações crônicas com o grau de ulceração III, e 22, com o grau de ulceração IV. Estes dados podem ser visualizados na tabela a seguir. Tabela 4 Dados referentes as complicações crônicas associadas à presença de úlceras em membros inferiores Grau de Dislipidemia Hipertensão Cardiopatia Nefropatia Retinopatia TOTAL Ulceração Arterial I 2, 7, 20% 12, 7, 50% II 7, 12, 20% III 7, 7, IV 1 7, 22, Total 2, 7, 50% 12, 27, 100% Fonte: Dados colhidos pela pesquisadora. Legenda: I Ulceração superficial II Ulceração moderada sem infecção III Ulceração grave (gangrena) IV Amputação CONCLUSÃO Através dos resultados obtidos podese observar o alto índice de complicações presentes nestes pacientes, sugerindose a idéia de propor trabalhos e estudos nessa área, objetivando a prevenção efetiva de úlceras no membros inferiores, principalmente através de programas de educação e tratamento preventivo junto a área de saúde pública e privada. Os cuidados adequados com os pés, constituem o capítulo mais importante da profilaxia das lesões tróficas nos diabéticos A grande maioria dos processos gangrenosos surgem em conseqüência de infrações de regras elementares de higiene com os pés, e/ou traumatismo facilitado pela hipoestesia. Esse procedimento também faz parte dos cuidados profiláticos, onde o aconselhamento ao paciente a procurar assistência médica ao primeiro sinal ou sintoma local, por mais insignificante que possa aparecer, é o caminho mais rápido e eficaz no sentido de minimizar seqüelas futuras. Com a educação e conscientização, o conhecimento do paciente é ampliado, a atitude e conduta frente as doenças são modificados e a concordância ao tratamento proposto
é mais facilmente atingida, favorecendo o aumento na adesão ao tratamento, o que irá refletir na melhora da qualidade de vida. REFERÊNCIAS CALSOLARI, M. R. Pé diabético. In: CORONHO, V.; PETROIANU, A.; MATOS, E. T. Tratado de endocrinologia e cirurgia endócrina. Rio de Janeiro: Guanabara, 2001, p. 1031 1042. DUQUE, F. L. Isquemia de extremidade no diabético, gangrena diabética. In: ARDUINO, F. Diabetes mellitus. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, 1980, p. 275302 MALERBI, D. A. Evolução crônica do diabetes mal controlado. São Paulo, s.e., 1980, p. 0510. MONTEIRO, E. L. Arteriopatia diabética. In: CORONHO, V.; PETROIANU, A.; MATOS, E. Tratado de endocrinologia e cirurgia endócrina. Rio de Janeiro: Guanabara, 2001, p. 10161022. NETTINA, S. M. Prática de enfermagem. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, v. 1, 1998, p. 632647. OLIVEIRA, J. E.; MILECH, A. Diabetes Mellitus tipo II: tratamento. Medicação hipoglicemiante. In: CORONHO, V.; PETROIANU, A.; MATOS, E. Tratado de endocrinologia e cirurgia endócrina. Rio de Janeiro: Guanabara, 2001, p. 970975. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de enfermagem médico cirúrgica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara, v. 2, 1994, p. 873911 WAJCHENBERG, B. et al. Diabetes Mellitus tipo II: fisiopatologia clínica e diagnóstico. In: CORONHO, V.; PETROIANU, A.; MATOS, E. Tratado de endocrinologia e cirurgia endócrina. Rio de Janeiro: Guanabara, 2001, p. 952960.