INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA - IODONTUS

1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA - IODONTUS ANDRÉ TONETTO ANÁLISE DO LIMITE ANTERIOR DO SEIO MAXILAR EM RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS Passo Fundo, RS 2010

2 ANDRÉ TONETTO ANÁLISE DO LIMITE ANTERIOR DO SEIO MAXILAR EM RADIOGRAFIAS PANORÂMICAS Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do Instituto de Ciências da Saúde Funorte/Soebras Núcleo de Passo Fundo, como parte dos requisitos para obtenção do Titulo de Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Vinicius Fabris PASSO FUNDO (RS) 2010

3 DEDICATÓRIA Prof. Rafael Manfro Pela grande capacidade científica, intelectual e profissional, demonstradas tanto na sala de aula quanto na clínica. Pelas suas opiniões que muitas vezes nortearam um atendimento. Prof. Vinícius Fabris Sempre esteve disposto para nos atender, opinar, auxiliar e orientar nos trabalhos, bem como na monografia. Em especial aos colegas.

4 RESUMO O objetivo deste trabalho foi realizar um estudo quantitativo para verificar a capacidade de identificação do limite da parede anterior do seio maxilar em relação aos dentes naturais da arcada maxilar, utilizando a radiografia panorâmica. Foram analisadas 51 radiografias panorâmicas onde os pacientes apresentavam perda de pelo menos dois dentes na região do seio maxilar bilateralmente. A análise foi realizada, por um observador treinado, e para que as imagens não apresentassem dúvidas, foram conferidas em três datas diferentes com intervalo de tempo de quinze dias. Os resultados obtidos das interpretações das radiografias pelo examinador, foram analisados e demonstram que na região de molares de ambos lados não se encontrou limite anterior do seio maxilar, já na região dos elementos dentais 15,14,13 e 12 a parede anterior do seio maxilar se mostrou em 12, 17, 21 e 1 radiografias respectivamente. Na hemi maxila esquerda a prevalência deste limite variou entre a região dos dentes 25, 24, 23 e 22 com um número de radiografias respectivamente de 6, 25, 18 e 2. Concluindo assim que a região de molares de ambos lados não apresenta limite anterior do seio maxilar ao exame radiográfico e que a maior visualização do limite anterior do seio maxilar neste trabalho ocorreu nas regiões dos dentes 24 e 13. Palavras-chave: Seio maxilar, anatomia radiográfica do seio maxilar

5 ABSTRACT The aim of this project was realize a quantitative study to verificate the capacity of identification that anterior wall of the maxillary sinus in relation to natural teeth in maxillary arch, using a panoramic radiograph. Were analyzed 51 panoramic radiographs where patients had lost at least two teeth in the region of the maxillary sinus bilaterally. The analysis was performed by a trained observer, and to have no doubt about the images, they were conferred on three different dates with an interval of fifteen days. The results obtained with the interpretations of radiographs by the examiner, were analyzed and show that in the molar region on both sides the anterior limit of the maxillary sinus wasn t visible, however in the region of dental elements 15,14,13 and 12, the anterior wall of the maxillary sinus was present in 12, 17, 21 and 1 radiographs respectively. On hemi left maxilla the prevalence of this limit varied in the region of teeth 25, 24, 23 and 22 with a number of radiographs of, respectively, 6, 25, 18 and 2. Concluding this way that the molar region on both sides don t show the anterior limit of the maxillary sinus on radiographic exams and that the major visualization of the anterior maxillary sinus in this study occurred in regions of the teeth 24 and 13. Keywords: maxillary sinus, radiographic anatomy of the maxillary sinus.

6 LISTA DE FIGURAS Figura 1: Peça anatômica ilustrando seio maxilar e sua forma... 14 Figura 2: Ilustração de uma área edêntula com pneumatização do seio maxilar, impedindo reabilitação com implantes na região.... 15

7 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Representação do lado direito... 22 Tabela 2: Representação do lado esquerdo... 23 Tabela 3: Comparação entre os lados direito e esquerdo... 24

8 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1: Representando lado direito... 23 Gráfico 2: Representando lado esquerdo... 24 Gráfico 3: Comparação entre os lados direito e esquerdo... 25

9 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS IODONTUS SM SOEBRAS SP Instituição de Ensino Seio Maxilar Sociedade Educativa do Brasil São Paulo Marca Registrada

10 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 11 OBJETIVO... 13 REVISÃO DE LITERATURA... 14 MATERIAL E MÉTODOS... 20 RESULTADOS... 22 DISCUSSÃO... 26 CONCLUSÃO... 29 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 30

11 INTRODUÇÃO A história da cirurgia seja em que especialidade for, é repleta de tabus que foram estabelecidos pelo próprio desconhecimento das estruturas anatômicas do corpo humano. Porém, a cada dia que passa, os cirurgiões avançam destemidamente nas suas técnicas, pois podem apoiar-se nas descobertas proporcionadas pelos avanços tecnológicos na área do diagnóstico anatomofisiopatológico. Uma das grandes dificuldades dos profissionais da área da saúde sempre foi a recuperação ou substituição de órgãos e tecidos perdidos ou com perda de função. O sucesso dos implantes osseointegrados, permitiu a substituição destes dentes perdidos de uma maneira nunca conseguida pelas próteses convencionais. O sucesso desta técnica reabilitadora está diretamente ligado à quantidade e qualidade óssea. No entanto na cavidade oral nem sempre encontramos uma quantidade e qualidade óssea suficiente para a instalação destas fixações. A perda dentária leva a uma remodelação óssea e uma conseqüente perda dessa estrutura. Muitos pacientes portadores de próteses totais convencionais, superior e inferior, possuem seios maxilares volumosos (pneumatizados) e um espaço interocusal grande devido a essa remodelação (TIMMENGA et al, 1997). A necessidade de buscar uma solução para conquista dessa região tem unido esforços de clínicos e pesquisadores para minimizar os danos anatômicos: a reabsorção óssea e a pneumatização sinusal (MANSO,1996) Com a advento da implantodontia, o edentulismo da maxila e a necessidade de colocação de implantes de titânio na proximidade ou interior do seio maxilar

12 levaram ao desenvolvimento da técnica amplamente conhecida como levantamento do seio maxilar. Na maxila posterior a diminuição deste volume ósseo ocorre em três dimensões, de dentro pra fora, pela pneumatização do seio maxilar, verticalmente de fora para dentro, pela reabsorção do processo alveolar provocada pela ausência do elemento dental, e quando esta reabsorção se dá no sentido horizontal, temos a diminuição de largura do osso residual, o qual pode acarretar numa discrepância entre a maxila e a mandíbula. Estas limitações exigiram dos cirurgiões a busca de conhecimentos da anatomia, delimitações das paredes de seio maxilar e de técnicas para regeneração visando a recuperação do volume ósseo, dentre elas, a elevação da membrana sinusal e o preenchimento ou não da cavidade com material de enxerto, para a instalação de implantes.

13 OBJETIVO O objetivo deste trabalho foi realizar um estudo quantitativo onde demonstre através de uma radiografia panorâmica identificar o limite da parede anterior do seio maxilar em relação aos dentes naturais da arcada maxilar. Desta forma, aumentar o conhecimento anatômico dessa região para que o cirurgião possua uma maior referência e orientação nas técnicas cirúrgicas que adentram ao seio maxilar.

14 REVISÃO DE LITERATURA A maxila é a pedra fundamental do esqueleto maxilofacial e localizado dentro de cada maxila fica um espaço chamado de antrum ou seio maxilar (YANAGISAWA e SMITH, 1973), também denominado de antro de Highmore, porque foi pela primeira vez descrito pelo anatomista inglês do século XVII chamado de Nathaniel Highmore (HIGHMORE, 1951). Para planejar e ou até mesmo executar qualquer tipo de reabilitação nesta região, é necessário que o cirurgião conheça com tolerável exatidão o tamanho do seio maxilar, o nível do assoalho e a presença e extensão dos septos como mostra a figura 1(UNDERWOOD, 1910). Figura 1: Peça anatômica ilustrando seio maxilar e sua forma O seio maxilar esta presente ao nascimento e é normalmente aerado. Nessa fase da vida, o SM apresenta-se como uma pequena cavidade que inicia seu desenvolvimento durante o terceiro mês de vida intra-uterina e, normalmente, atinge o seu desenvolvimento máximo no começo da idade adulta, ao redor dos 18 anos. Geralmente, apresenta subdivisões, lojas, recessos e criptas que são formadas por septos ósseos ou membranosos (MARESH, 1940).

15 Os septos, ou cristas, não são raros nas paredes dos SMs. Esses são de origem congênita e também são referidos como septo primário, podendo se desenvolver no assoalho ou na parede anterior, e evoluir durante o crescimento da parte média da face (GARDNER et al, 1967). É importante salientar que o SM não tem o seu desenvolvimento como se fosse uma estrutura isolada. Está ligado, principalmente, à função respiratória nasal. Assim, a etiopatogenias doenças que atingem os SMs tem uma relação direta com as estruturas nasais. Os SMs apresentam-se como cavidades piramidais, situadas entre os dentes maxilares e a órbita, com suas bases na parede nasosinusal e o ápice no processo maxilar do osso zigomático. São considerados espaços entre as colunas, em que tais colunas são os pilares que sustentam o formato estrutural das relações de força no esqueleto craniano (SICHER & DUBRUL, 1977). A perda de dentes no maxilar superior leva a alterações funcionais e anatômicas da boca, incluindo absorção do osso alveolar com perda de aderente gengival e do osso maxilar quer verticalmente ou horizontalmente. (Figura 02) (FREITAS; ROSA e SOUZA, 1988). Figura 2: Ilustração de uma área edêntula com pneumatização do seio maxilar, impedindo reabilitação com implantes na região.

16 A reabilitação protética para a região posterior da maxila com próteses implanto-suportadas tem sido um desafio para cirurgiões-dentistas devido à falta de osso alveolar e a pneumatização do seio maxilar (MONTAHENI et al, 2009). Para solucionar esses problemas diferentes soluções têm sido propostas ao longo dos anos como o uso de implantes curtos, até implantes zigomáticos ou elevação do seio maxilar seguido de enxerto que pode ser conduzido com osso autógeno ou com material alográfico, xenográfico ou ainda aloplástico (TIMMENGA et al, 1997, PAPAA et al, 2005, VOSS et al, 2009). A parede anterior do seio maxilar pode se estender até a borda piriforme lateral do nariz. Pode servir como acesso cirúrgico durante os procedimentos de Caldwell-Luc para corrigir complicações sinusais. A parede superior do seio maxilar representa o assoalho orbital. As manipulações que incluem a parede superior não são indicadas durante procedimento de enxerto sinusal. A parede posterior do seio maxilar corresponde à região pterigomaxilar. A ausência da parede posterior pode sugerir a presença de tumores ou outras doenças. A parede mediana separa o seio maxilar da fossa nasal, estando justaposta aos meatos médio e inferior. O óstio maxilar está localizado na porção mais superior. É a principal abertura pela qual o seio maxilar escoa suas secreções para o meato médio da cavidade nasal. A redução da dimensão da estrutura do óstio para menos de 5 mm pode criar um ambiente anaeróbio resultando em infecção sinusal. A parede lateral forma a região posterior da maxila e o processo zigomático. É essa parede que fornece acesso para o procedimento de enxertia sinusal (KASABAH et al, 2002). Na seleção do paciente devem-se considerar todas as variáveis relacionadas ao caso, desde seu estado geral até os detalhes do osso remanescente. Para tanto, necessita-se conhecer os métodos de diagnóstico por imagem que podem ser

17 utilizados, minimizando, assim, os riscos de fracasso, acidentes e complicações com seios maxilares (MAGINI et al, 2006). A atrofia maxilar ocorrida após a perda dos elementos dentários superiores posteriores, junto com o processo de pneumatização do seio maxilar se traduz em dificuldades a serem superadas para reabilitação desses pacientes com implantes osseointegráveis. Variantes anatômicas também foram descritas e suas incidências consideradas para um planejamento de acesso ao antro sinusal mais seguro. Exames complementares como radiografia panorâmica e tomografia computadorizada são também indicados com o objetivo de tornar o ato cirúrgico mais preciso (FERREIRA et al, 2007). As radiografias têm como objetivo fornecer a topografia da região anatômica estudada: dimensões iniciais, contornos ósseos, localização das estruturas críticas (bem como de acidentes anatômicos) (FREITAS; ROSA e SOUZA, 1988, MAGINI et al, 2006). A radiografia panorâmica tem sido usada amplamente em diagnóstico bucomaxilofacial, sendo o método mais utilizado na fase de planejamento inicial, pois como o próprio nome diz, com uma única tomada fornece um panorama geral das regiões de interesse (BETTS e MILORO, 1994, FREITAS; ROSA e SOUZA, 1988). Da mesma maneira, a radiografia panorâmica possui a peculiaridade de formar a imagem radiográfica no princípio tomográfico, no qual há uma distorção de imagem das estruturas que não estão no plano focal, e apresentando com mais clareza as estruturas dentro dessa zona. Os aparelhos panorâmicos são programados para terem como seu plano focal toda faixa de dentes, o mais centralmente ás corticais ósseas (ROCHA e BRÜCKER, 2000).

18 Para melhor visualizar e interpretar radiograficamente o enxerto de levantamento de seio, os autores (HALPERM et al, 2006) relatam que o melhor material é a hidroxiapatita e que o Raio X Periapical demonstra o preenchimento de osso em torno do implante e já oferece uma imagem dos procedimentos invasivos ao seio. Nos últimos anos foi observada a popularização dos procedimentos de levantamento de seio maxilar (CHIAPASCO, 2009). Conforme esse autor, em um estudo de revisão de literatura, é alta a razão de perda de implantes curtos para a região posterior de maxila e o que gerou uma recomendação de uso de implantes não menores do que 10mm para essa região. Este postulado, portanto, implica em, frequentemente, procedimentos de elevação de seio maxilar. O autor conclue a revisão declarando que quando a pneumatização do seio maxilar é relevante e com altura óssea residual menor que 4mm e quando existe uma relação favorável entre maxila e mandíbula, o levantamento de seio com enxertia é um procedimento seguro e previsível. Normalmente, os seios maxilares se estendem dos segundo molares ao primeiro pré-molares superiores. Em casos excepcionais, prolongam-se até as regiões de caninos e incisivos laterais (FREITAS; LOPES e CESTARI, 1992). Apesar de estar confinado no osso da maxila, em pacientes idosos o seio pode se estender para os ossos palatino e zigomático. Como está intra-ósseo, pode ser visualizado clinicamente, apenas na perfuração de suas paredes por traumatismos, patologias e cirurgias. (MAGINI et al, 2006) A parede lateral é convexa e apresenta pequena espessura óssea (em torno de 1mm). As cirurgias de enxerto ósseo no seio maxilar denominadas traumáticas têm o acesso realizado à custa dessa parede (MONTAHENI et al, 2009, FREITAS,

19 LOPES e CESTARI, 1992). A parede superior (teto do seio maxilar) corresponde ao assoalho orbital, local por onde passa o canal infra-orbitário. A manipulação dessa parede superior é contra indicada, pois podem ocorrer infecções resultante do contato direto entre a estrutura infra-orbitária e a mucosa sinusal, além de haver relatos de casos de diplopia. A parede inferior (assoalho do seio maxilar) relacionase diretamente com os dentes posteriores. A altura óssea disponível entre essa parede e a crista óssea do rebordo de pacientes edêntulos será fundamental no planejamento do enxerto ósseo no seio maxilar. A parede posterior representa a porção interna da tuberosidade maxilar, por onde passam os canais alveolares superiores e posteriores (MAGINI et al, 2006). Essa parede deve ser identificada e não perfurada, a fim de se evitar as complicações decorrentes do sangramento do plexo pterigóideo ou das ramificações da artéria maxilar interna. Finalmente, há a parede medial (base da pirâmide) que é mais delgada e se comunica com a cavidade nasal através de um orifício, o óstio, de tamanho reduzido e contorno irregular (TIMMENGA et al, 1997). Por isto, o conhecimento anatômico e fisiológico dos seios maxilares é, então, de importância vital para a equipe clínica obter o sucesso nessa modalidade terapêutica.

20 MATERIAL E MÉTODOS Foram realizadas análises de 51 radiografias panorâmicas, pertencentes à pacientes adultos, de ambos os sexos e que fossem parcialmente desdentados, com perda de pelo menos dois dentes na região posterior da maxila em ambos os lados ou edêntulos do arco superior. Baseado nestes exames, foi realizado um estudo para identificar os limites da parede anterior do seio maxilar. Os exames fazem parte do acervo do curso de especialização de Implantodontia IODONTUS-SOEBRAS. Foram definidos critérios de exclusão para radiografias que apresentassem baixa qualidade de imagem, erros no processamento, casos de perda de dentes nesta região somente em um hemi-arco e onde houvesse alguma patologia relacionada com a região em questão. Essas 51 radiografias panorâmicas foram cobertas com papel acetato, e dessa forma foram desenhados os limites (anterior, posterior, inferior, superior) dos seios maxilares bilaterais, estruturas adjacentes como dentes e osso alveolar remanescente. Desta maneira, os exames foram observados através de um negatoscópio com luz padronizada Línea 2000 (VH Equipamentos S. A. Araraquara, SP) com máscara de proteção contra o excesso de luz. Um único observador realizou as análises em diferentes datas. A análise foi realizada, por um observador treinado, e para que as imagens não apresentassem dúvidas, foram conferidas em três datas diferentes com intervalo de tempo de quinze dias. As radiografias foram numeradas aleatoriamente e as identificações das mesmas cobertas com tarja preta, produzindo o cegamento do examinador e evitando viés de aferição. Para a análise, cada radiografia foi observada

21 separadamente uma por vez, o que evitou a comparação entre elas no momento da observação dos exames. Os dados foram coletados de acordo com a numeração e depois realizada uma análise estatística. Os softwares utilizados foram a planilha Excel (Microsoft EXCEL 2000), e para a análise estatística foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences).

22 RESULTADOS Foram separadas 106 radiografias panorâmicas, sendo que 51 radiografias foram avaliadas no estudo devido aos critérios de exclusão. E os dados obtidos das interpretações das radiografias pelo examinador, foram analisados e seguem descritos como mostram as tabelas e os gráficos ilustrativos abaixo: TABELA 1: Representação do lado direito Identificação dentes dos Radiografias 16 0 15 12 14 17 13 21 12 1 Total 51 Os resultados da tabela 1 demonstram que na região de molares não apresenta limite anterior do seio maxilar, o dente 15 apresentou 12 radiografias, dente 14 apresentou 17 radiografias, dente 13 apresentou 21 radiografias e dente 12 apresentou em uma radiografia.

23 Gráfico 1: representando lado direito TABELA 2: Representação do lado esquerdo Identificação dentes dos Radiografias 26 0 25 6 24 25 23 18 22 2 Total 51 Já o lado esquerdo demonstrou da seguinte maneira conforme tabela 2: região de molares não apresenta limite anterior do seio maxilar, dente 25 apresentou

24 6 radiografias, dente 24 apresentou 25 radiografias, dente 23 apresentou 18 radiografias e dente 22 apresentou 2 radiografias. Gráfico 2: representando lado esquerdo TABELA 3: comparação entre os lados direito e esquerdo Identificação dos dentes 16 15 14 13 12 Total Representação do lado direito 0 12 17 21 1 51 Identificação dos dentes 26 25 24 23 22 Total Representação do lado 0 6 25 18 2 51 esquerdo

25 Gráfico 3: comparação entre os lados direito e esquerdo Comparando-se os dois lados, direito e esquerdo, observa-se que na região ocupada pelos dentes de números 16 e 26 não há presença do limite anterior do seio maxilar, iniciando significativamente a partir dos dentes 15 para o lado direito e 25 para o lado esquerdo, havendo forte acentuação na região compreendida pelos dentes 14 e 13 no lado direito, e 24 e 23 do lado esquerdo. E uma leve presença na região ocupada pelos dentes 12 e 22, em seus respectivos lados. Devido ao tamanho da amostra, não foi possível realizar testes de significância e de correlação entre os lados.

26 DISCUSSÃO A face ântero-lateral, ou fossa canina, representa a parte facial da maxila, que promove o contorno para o terço médio da face e separa o seio maxilar dos tecidos subcutâneos adjacentes da face. Esta face pode ser descrita separadamente como face anterior e face lateral do SM (STEVÃO, 2001). Essa parede anterior é retangular e é eleita para ser removida no procedimento cirúrgico de Caldwell-Luc. Apresenta somente dois pontos referênciais, que são a fossa canina e ou depressão cuspídea, e a ranhura suborbital. Constitui-se de osso compacto e fino, exceto na periferia da fossa canina onde se torna mais espesso (CHAVANAZ, 1990). Desta forma, neste estudo podemos destacar que além dos pontos anatômicos referências, pode-se prever que o limite da parede anterior do seio maxilar encontra-se entre as regiões de primeiro pré-molar e canino. Normalmente os seios maxilares se estendem dos segundos molares aos primeiros pré-molares superiores, podendo prolongarem-se até as regiões de caninos e incisivos laterais em casos excepcionais (MAGINI et al, 2006). Em nossos resultados podemos notar que este limite anterior do SM já é comum em região de fossa canina e em apenas três radiografias este limite se apresentou em região de incisivo lateral. Podem também se apresentar com estreitamentos consideráveis em razão da presença de uma fossa canina anormalmente profunda, ou devido também a formação de uma convexidade acentuada da parede lateral da fossa nasal para o interior do SM, ou então a uma parada de crescimento com uma ausência de ampliação do SM para a base do prolongamento alveolar, evidenciada pela

27 constatação de um assoalho sinusal mais elevado que o assoalho da fossa nasal. O crescimento dos SMs não é sempre simétrico, sendo vários os casos em que um deles é grande e com numerosos divertículos, enquanto que o outro existe como pequena cavidade (SICHER e DUBRUL,1977). Na região anterior do seio maxilar podemos observar em alguns casos a presença de septos que podem dificultar a localização deste limite utilizando a radiografia panorâmica. Em alguns casos, os SMs podem ser subdivididos por septos ósseos em dois ou mais compartimentos com ou sem intercomunicação (MANGINI et al, 2006). Em um exame de 41 maxilares edêntulos de 16 cadáveres foram relatados achados da presença de pelo menos um septo em 31,7%, um septo em cada SM em 26,8% e dois septos em cada SM em 4,9% dos maxilares. Sendo que, 73,3% encontravam-se na porção anterior do recesso alveolar (ULM et al, 1995). A nitidez da radiografia panorâmica é constantemente prejudicada na região de incisivos e pré-molares além da sombra da coluna cervical prejudicar a formação da imagem na região anterior (ROCHA e BRÜCKER, 2000). O limite anterior do seio maxilar pode ser visto por vários métodos. E as radiografias periapicais, panorâmicas e tomografias computadorizadas podem ser úteis ao conhecimento da anatomia interna do seio maxilar (ZANIBONI, 2009). A radiografia periapical fornece imagens com maiores detalhes. Ela é capaz de ter resolução de mais de 20 pares de linhas por milímetro, o que é pelo menos o dobro do poder de resolução de qualquer imagem intrabucal digital ou radiografia extrabucal (MAGINI et al, 2006). Porém, o mesmo autor relata que a radiografia panorâmica funciona melhor para a padronização das tomadas radiográficas uma vez que a mesma é processada mecanicamente e a exposição é padronizada, coisa

28 que na radiografia periapical esses valores são variáveis, gerando diferenças e problemas na identificação dos seios maxilares. Desse modo, para evitar esse tipo de problema neste trabalho, optamos por oferecer ao observador maior quantidade de informações possíveis sobre o estudo, além de padronizar os critérios de avaliação. A esse examinador, foi informado sobre algumas dificuldades encontradas durante a inspeção aos limites das paredes do SM bem como informado dos períodos para a coleta dos dados obtidos da interpretação. Portanto, pode-se afirmar que a radiografia panorâmica é um dos exames convencionais que nos permite uma visualização bilateral do limite anterior dos seios maxilares, sendo no mínimo, o primeiro exame a ser realizado nos casos de indicação de implantes na maxila. Pois, identificar o limite anterior do seio maxilar é de fundamental importância para determinar o plano de tratamento do paciente nos casos de reabilitação com implantes osseintegrados.

29 CONCLUSÃO Através da metodologia proposta, foi possível determinar as seguintes conclusões: Nenhuma radiografia mostrou o limite anterior do seio maxilar na região de molares. A maior visualização do limite anterior do seio maxilar neste trabalho ocorreu nas regiões dos dentes 24 e 13. A radiografia panorâmica mostrou-se eficaz para casos onde haja necessidade de identificação do limite anterior do SM.

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