ADVERSIDADE SOCIAL E SAÚDE MENTAL NO ESTUDO PRÓ- SAÚDE Claudia de Souza Lopes Departamento de Epidemiologia Instituto de Medicina Social Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Transtornos mentais Produzem 8% da Carga Global de Doença (Murray & Lopez, 1998). Transtornos depressivos espera-se que sejam responsáveis pela maior carga de doença no mundo no ano de 2020. Depressão fator de risco mais importante para carga global de doença entre as mulheres no Brasil (FENSPTEC, 2000). 2
Prevalência de TMC na comunidade. Indivíduos com transtornos mentais na comunidade 90% apresentam transtornos mentais comuns (TMC) Sintomas de depressão/ansiedade de menor gravidade, queixas somáticas 18 a 27% nos países desenvolvidos (Weich et al, 2001; Patel & Kleinman, 2003) 19 a 35% nos países em desenvolvimento (Araya, 2001; Ludermir & Mello Filho, 2003; Lima 2004) 3
Prevalência de TMC em Unidades de Atenção Geral à Saúde no Brasil AUTOR ANO LOCAL INSTRUMENTO RESULTADOS Busnello et al. 1983 Centro de Saúde RS Mari 1986 1987 Centro de Saúde / Ambulatório Geral de Hospital - SP SRQ-20 clínica SRQ-20 GHQ12(2/3) CIS Entrevista Casos Possíveis: 55% Casos Confirm.: 48,5% TMC: 47 a 56% Morbidade Psiq. Grave: 25 a 27% Iacoponi 1989 Centro de Saúde SRQ20 TMC: 53% Villano 1995 Ambulatório Medicina Integral (Geral) em Hosp. Universitário RJ GHQ-12 CIDI-PHC TMC: 41,8% (GHQ 2/3) 20.9%(GHQ - 4/5) Transtornos Mentais: CIDI: 38% Fortes 2004 Unidades do PSF Petrópolis GHQ - 12 TMC: 56% (GHQ 2/3) 33% (GHQ 4/5) 4 (Adaptado, Fortes, 2004 e Villano et al, 1997)
TABLE 1. PREVALENCE OF CMD IN PRIMARY HEALTH CARE COUNTRY Method Sample Size Prevalence (%) Nicaragua(25) PSE 171 58 Chile(7) CIS-R 170 53.0 Chile* CIDI 274 52.5 Brazil(16) CIS 260 52.3 India(24) CIS-R 335 46.5 Brazil* CIDI 393 35.5 United Kingdom* CIDI 428 24.8 Netherlands* CIDI 340 23.9 Turkey* CIDI 400 16.4 Italy* CIDI 250 9.8 Sudan* CIDI 269 9.5 China* CIDI 576 7.3 Fonte: Araya, R. (2000) The Growing Public Health Importance of Common mnetal disorders. The forgotten reality of the less developed world. Epidemiol Psichiatr Soc; 9(4):241-8. 5
Brasil últimos 40 anos grandes mudanças demográficas e sociais População cresceu de 52 milhões para 172 milhões de habitantes Grande fluxo migratório das regiões rurais para as cidades Condições de moradia inadequadas Altas taxas de violência e criminalidade Mudanças nas formas tradicionais de apoio social Redução do tamanho médio da família de 8,5 para 4,5 pessoas Família estendida diminui drasticamente - família nuclear Mudanças na economia e fontes de trabalho Necessidade cada vez maior de qualificação Maior número de horas de trabalho, maior competitividade Entrada maciça das mulheres no mercado de trabalho - 25% são chefes de família, recebem salários mais baixos, dupla jornada TRANSTORNOS MENTAIS EMERGEM COMO UM DOS PRINCIPAIS DESAFIOS NA AGENDA DA SAÚDE PÚBLICA 6
Quem está sob maior risco de TMC? Posição sócio-econômica - Medidas individuais convencionais - Educação, ocupação, renda Podem ser indicadores limitados das forças sociais e econômicas que dominam a estrutura social Medidas não são equivalentes e representam conceitos diferentes de posição social em dif. culturas Baixa escolaridade Fator de risco estabelecido nos países desenvolvidos Baixa renda / pobreza fator de risco mais importante nos países em desenvolvimento Adversidade social Fatores relacionados ao contexto social (local de moradia/violência de uma forma geral/local de trabalho) Fatores individuais eventos adversos Objetivos - EVPE (internações, perdas, dificuldades financeiras severas, vitimização, etc.) Subjetivos experiência de discriminação, baixo apoio social, condições de trabalho inadequadas, etc. Países em desenvolvimento maior número de fatores de risco... 7
Estudo Pró-Saúde Coordenação Eduardo Faerstein IMS/UERJ Claudia de Souza Lopes IMS/UERJ Dora Chor ENSP/FIOCRUZ Guilherme Loureiro Werneck IMS/UERJ 8
ESTUDO PRÓ-SAÚDE: Idéias centrais Foco principal: estudo de determinantes sociais Desfechos de interesse principais Transtornos mentais Hipertensão Obesidade / ganho de peso Estudo de coorte prospectivo População grande centro urbano Idade laboral Funcionários públicos 9
Alguns determinantes de interesse Posição sócio-econômica: precoce e tardia/ trajetória de vida Eventos de vida produtores de estresse EVPE (incl. Vitimização) Discriminação Estresse no trabalho Apoio social / rede social Ocupação e outras características do trabalho Circunstâncias domésticas e estilo de vida 10
Estudo Pró-Saúde Desenho Estudo de coorte, prospectivo Censos Todos os funcionários técnicoadministrativos de uma universidade no estado do Rio de Janeiro Fase 1 1999 Fase 2-2001 Fase 3 2006/2007 (banco em organização) Questionários auto-preenchíveis / escalas Análise dos dados Riscos Relativos GLM 11
População de Estudo (elegíveis N = 4177) Fase 1 1999 Fase 2 2001 4030 (90,6%) 3574 (82,6%) Fases 1 e 2 3253 (78,2% da população elegível) 12
Avaliação do papel dos Determinantes sociais no desenvolvimento (incidência) de TMC Não-casos de TMC na Fase 1 (1999) 2 anos Casos de TMC na Fase 2 (2001) EVPE, Vitimização Discriminação Apoio social Vitimização Discriminação Estresse no trabalho 13
Avaliação do papel dos Determinantes sociais na manutenção de TMC Casos de TMC na Fase 1 (1999) 2 anos Casos de TMC na Fase 2 (2001) EVPE, Vitimização Apoio social, Discriminação Vitimização Discriminação Estresse no trabalho 14
Medidas e instrumentos Transtornos mentais comuns - GHQ-12 duas últimas semanas, dicotômico - ponto de corte 2/3 para casos Fases 1, 2 e 3 Estresse no ambiente de trabalho escala proposta por Karasek e Theorell Fase 2 EVPE perguntas dicotômicas (sim/não) internação hospitalar, morte parente próximo, dificuldades financeiras graves, rompimento de relação amorosa, etc. Fase 1 Vitimização assalto/roubo mediante uso de violência, agressão física, - Fases 1 e 2 Apoio social - Escala aplicada no Medical Outcome Study Fase 1 15
Experiência de discriminação Nos últimos 12 meses, você se sentiu discriminado por alguma instituição ou pessoa, por alguma das razões abaixo? Sua cor ou raça Ser homem ou mulher Sua religião ou culto Sua opção ou preferência sexual Doença ou deficiência física Sua idade Sua condição social ou econômica 16
PREVALÊNCIA DE TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS ENTRE OS FUNCIONÁRIOS DA UNIVERSIDADE Censo 1999 Censo 2001 30% 33% 70% 67% 17
Prevalência de Transtornos Mentais Comuns de acordo com Gênero 77% 64% 23% 36% TMC = 0 TMC = 1 Homens Mulheres 18
Prevalência de TMC na população de estudo, segundo a idade % 30 29 28 27 26 25 24 23 22 <= 24 25 a 34 35 a 44 45 a 54 >= 55 19
Prevalência de Transtornos Mentais Comuns segundo Local de Trabalho 73% 67% 27% 33% TMC = 0 TMC = 1 Campi Hupe 20
Prevalência de Transtornos Mentais Comuns segundo características sócio-demográficas e econômicas da população de estudo (n=3253) Característica Escolaridade 1 o grau 2 o grau 3 o grau Situação Conjugal Casado/vive em união Solteiro/viúvo/divorciado Renda per capita (tercis) Mais baixo Intermediário Mais elevado TMC Presente Ausente N % N % 243 33,7 479 66,3 393 34,1 758 65,9 382 31,0 850 69,0 601 32,5 1251 67,5 403 34,5 784 66,0 367 36,2 646 63,8 312 33,2 629 66,8 291 28,9 715 71,1 P valor 0,22 0,39 0,002 21
Incidência e persistência de TMC após dois anos de seguimento, segundo a ocorrência de EVPE, RRs ajustados * e IC 95% - Estudo Pró-Saúde 1999-2001 EVPE (Fase 1-1999) N (%) Incidência Persistência RR (IC 95%) RR (IC 95%) Problema sério de saúde Internação hospitalar Dificuldades financeiras graves Morte de parente Mudança de moradia Rompimento relação amorosa Assalto/roubo Agressão física 702 (21,8) 238 (7,4) 1.592 (49,2) 409 (12,6) 271 (8,4) 532 (16,5) 374 (11,6) 128 (4,0) 1,4 (1,2-1,7) 1,2 (1,0-1,3) 1,4 (1,1-1,8) 1,0 (0,9-1,2) 1,5 (1,2-1,7) 1,3 (1,1-1,5) 1,1 (0,8-1,3) 1,0 (0,9-1,2) 1,3 (1,0-1,7) 1,1 (1,0-1,3) 1,3 (1,1-1,6) 1,1 (1,0-1,3) 1,4 (1,1-1,7) 1,1 (0,9-1,2) 1,9 (1,4-2,5) 1,3 (1,1-1,5) * Ajustado por sexo, idade e renda 22
Incidência de TMC, após dois anos de seguimento, segundo o relato de baixo apoio social. RRs ajustados e IC 95%: Estudo Pró-Saúde 1999-2001 Baixo Apoio social 1999 N (%) Incidência TMC 2001 RR ajustados (IC 95%) Apoio global 608 (39,5%) 1,80 (1,54 2,09) Afetivo/ Interação 629 (38,5%) 1,72 (1,48 2,01) Emocional/ Informação 608 (39,0%) 1, 72 (1,48 2,01) Material 571 (37,7%) 1, 52 (1,31 1,76) Ajustado por sexo, renda e idade 23
Associação entre experiência de violência física (assalto/roubo com violência e/ou agressão física) e TMC Violência Física Incidência de TMC Persistência de TMC N (%) RR ajustado N (%) RR ajustado (95% CI) (95% CI) Não sofreu 359 (20.9) 1.00 383 (53.6) 1.00 Violência 1999 ou 2001 95 (26.5) 1.2 (1.0-1.4) 139 (63.5) 1.2 (1.0-1.3) 1999 e 2001 35 (44.9) 2.1 (1.6-2.7) 40 (58.8) 1.1 (0.9-1.3) * Ajuste por sexo, idade, renda e outros eventos de vida estressantes (EVPE) 24
Psychological Demands LOW HIGH Low Strain Active HIGH Control LOW Passive High Strain Adapted from Theorell (1996) Modelo demanda/controle 25
Características do trabalho e transtornos mentais comuns Table 2 Prevalence of CMD (GHQ-12) according to quadrants of job stress, social support at work, shift-work and occupational status, unadjusted and adjusted prevalence ratios (PR) and their 95% confidence intervals (95% CI) Pró- Saúde Study, Rio de Janeiro, Brazil, (Phase 2-2001) CMD Model 1** Model 2*** N (%) Unadjusted PR Adjusted PR Adjusted PR (95% CI) (95% CI) (95% CI) Job Stress Quadrants* High strain 226 (48.71) 1.68 (1.47-1.91) 1.54 (1.35-1.75) 1.35 (1.18-1.55) Passive 272 (31.16) 1.07 (0.94-1.23) 1.05 (0.92-1.21) 1.02 (0.89-1.17) Active 260 (32.58) 1.12 (0.98-1.28) 1.10 (0.96-1.26) 1.05 (0.92-1.20) Low strain 335 (29.05) 1.00 1.00 1.00 Social support at work Yes 432 (25.52) 1.00 1.00 Not applicable No 667 (40.70) 1.59 (1.44-1.76) 1.56 (1.41-1.73) Occupational Status Professional 256 (28.93) 1.00 1.00 1.00 Routine non-manual 786 (35.73) 1.24 (1.10-1.39) 1.08 (0.95-1.22) 1.11 (0.98-1.26) Manual workers 85 (29.82) 1.03 (0.84-1.27) 0.98 (0.79-1.23) 0.97 (0.76-1.23) Shift-work Yes 340 (36.56) 1.17 (1.05-1.29) 1.08 (0.98-1.21) 1.07 (0.96-1.19) No 689 (31.38) 1.00 1.00 1.00 * High strain (high job demands and low control); low strain (low job demands and low control); active (high job demands and high control); and passive (low job demands and high control). ** Model 1. Adjusted by sex, age, and per capita monthly income *** Model 2. Adjusted by sex, age, per capita monthly income, and social support at work 26
Experiência de discriminação no Estudo Pró-Saúde: prevalência segundo tipo (Fase 1 - N = 4030) 8,50% 5,28% 5,63% 4,11% 4,66% 1,69% 1,89% Raça ou cor Ser homem ou mulher Religião Opção sexual 27 Doença/deficiência física Idade Condição social/econômica
PREVALÊNCIA DE TMC SEGUNDO TIPO DE DISCRIMINAÇÃO FASE 1 - SECCIONAL 28
Experiência de discriminação e transtornos mentais comuns: Estudo Pró-Saúde Fase1 (N = 4.030) Transtornos Mentais Comuns Tipo de discriminação N (%) RP brutas (IC 95%) RP ajustadas* (IC 95%) Raça ou cor 76 (47,0) 1,7 (1,4-2,0) 1,6 (1,4 1,9) Ser homem/mulher 92 (50,6) 1,8 (1,5 2,1) 1,6 (1,3 1,8) Religião 84 (40,8) 1,4 (1,2 1,7) 1,4 (1,2 1,6) Opção sexual 28 (42,4) 1,5 (1,1 1,9) 1,7 (1,3 2,2) Doença/deficiência física 43 (58,1) 2,0 (1,7 2,5) 2,1 (1,7 2,6) Idade 114 (51,8) 1,9 (1,6 2,1) 1,9 (1,6 2,1) Condição social/econômica 165 (49,9) 1,8 (1,6 2,1) 1,9 (1,6 2,1) * Ajustado por sexo, idade e renda Modelo de Regressão de Poisson, com variância robusta 29
Principais limitações do estudo Coorte ocupacional Não-representativa da população geral Viés de seleção Efeito do trabalhador saudável - análises seccionais Perdas no seguimento A comparação entre participantes e perdas com relação às exposições de interesse não mostrou diferenças estatisticamente significantes. GHQ-12 Instrumento de rastreamento e, portanto, sensível a mudanças recentes na função psicológica maior possibilidade de falsos positivos. 30