AVALIAÇÃO PERIOPERATÓRIA Cirurgia Não Cardíaca Nome do paciente: Registro: Cirurgia a ser realizada: Data da avaliação: / / Risco intrínseco da cirurgia: ( ) Baixo ( ) Intermediário ( ) Alto Risco cardiológico: ( ) Baixo ( ) Intermediário ( ) Alto ( ) Betabloqueador iniciar atenolol, o bisoprolol e o metoprolol 1 semana antes da cirurgia objetivando FC entre 60-65 bpm e manter por pelo menos 1 mês após a cirurgia. ( ) AAS 100mg/d em pacientes com indicação, manter antes e após todas as cirurgias com exceção de RTU de próstata e neurocirurgias ( ) Estatinas - nos pacientes com indicação de usar a medicação iniciar pelo menos 15 dias antes do procedimento cirúrgico ( ) Manter temperatura corporal >35 graus durante todo o procedimento cirúrgico ( ) Pacientes coronarianos transfundir concentrado de hemácias antes da cirurgia caso o Hb seja <9 ( ) Manter antihipertensivos no dia da cirurgia. A ingestão de comprimidos com pequeno volume de água não atrapalha o jejum pré-operatório. Risco pulmonar: ( ) Baixo ( ) Intermediário ( ) Alto 1 ( ) Cessar tabagismo 8 semanas antes da cirurgia. Compensar doença pulmonar de base. ( ) Limitar tempo cirúrgico. Evitar bloqueadores neuromusculares de longa duração. Preferir anestesia epidural ou peridural, e utilizar via laparoscópica quando possível. ( ) No pós-operatório, realizar manobras de expansão pulmonar, como fisioterapia com pressão positiva. Controle da dor. Considerar uso de corticóide para pacientes com asma ou DPOC moderado a grave (metilprednisolona 0,5mg/kg/d). Risco nefrológico: ( ) Baixo ( ) Intermediário ( ) Alto ( ) Corrigir dose das drogas segundo função renal, cuidado com hipovolemia, evitar drogas nefrotóxicas, evitar hipotensão. Autores: Dr. Eduardo Cavalcanti Lapa Santos / Dr Fernando Remisio Côrtes Figuinha / Dr. André Gustavo Santos Lima Página 1
( ) Hidratação com soro fisiológico 1ml/kg/h nas 12hs antes e após procedimento (0,5ml/kg/h se disfunção ventricular) associado a n-acetil cisteína 600mg 12/12hs por 24hs antes e após procedimento. Risco hepático: ( ) Não aplicável ( ) Baixo Child A ( ) Intermediário Child B ( ) Alto Child C ( )Evitar drogas hepatotóxicas; avaliar e previnir encefalopatia hepática - evitar sedativos e obstipação, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos; monitorizar enzimas hepáticas, bilirrubinas e tempo de protrombina. ( )Se risco de sangramento, repor vitamina K e transfundir plaquetas se necessário (se <50.000/mm³). DDAVP pode ser associado. Risco de descompensação do diabetes mellitus: ( ) Presente ( ) Não aplicável ( ) Suspender metformina 48hs da cirurgia; sulfoniluréias, tiazolidinedionas e glinidas, suspender no dia da cirurgia (exceto clorpropramida suspender 3 dias antes). Suspender acarbose 24hs antes do procedimento. ( ) Em uso de insulina NPH: manter dose da NPH da noite anterior, e usar 1/3 a 2/3 da dose matinal, a depender do horário da operação. ( ) Manter glicemia capilar < 180. SG5% 125ml/h se jejum. Usar bomba de insulina se DM1, DM2 com cirurgia > 1 hora e se glicemia muito descontrolada. Risco de delirium: ( ) Baixo ( ) Alto ( ) Evitar uso de benzodiazepínicos, prescrever analgesia adequada, manter alguém conhecido próximo. Risco de trombose venosa profunda: ( ) Baixo ( ) Moderado ( ) Alto ( ) Muito alto ( ) Deambulação / mobilização precoce ( ) Medidas mecânicas - meia elástica ou compressão pneumática intermitente ( ) Heparina 5000 UI SC 12/12hs ou enoxaparina 20mg SC 1x/dia ( ) Heparina 5000 UI SC 8/8hs ou enoxaparina 40mg SC 1x/dia Risco de sangramento: ( ) Baixo ( ) Alto ( ) Transfundir plaquetas se < 50.000/mm³ (se oftalmológica ou neurológica, se < 100.000/mm³) Autores: Dr. Eduardo Cavalcanti Lapa Santos / Dr Fernando Remisio Côrtes Figuinha / Dr. André Gustavo Santos Lima Página 2
( ) Se hemofilia A, B ou doença de Von Willebrand, transfundir o fator deficiente e acompanhar seus níveis séricos. Pacientes anticoagulados (risco de trombose): ( ) Baixo ( ) Intermediário ( ) Alto ( ) Não aplicável ( ) Manter anticoagulação oral, com INR próximo a 2,0, no período perioperatório. ( ) Suspender anticoagulação oral 4 dias antes do procedimento. INR da manhã próximo a 1,5. Iniciar anticoagulação oral após cirurgia. HNF ou HBPM profilático se indicado. ( ) Suspender anticoagulação oral 4 dias antes. Manter com HNF ou HBPM em dose plena no perioperatório. INR da manhã próximo a 1,5. Suspender HNF 5hs antes e HBPM 12hs antes do procedimento, e após cirurgia, reiniciar anticoagulante oral. Risco de infecção (profilaxia para endocardite infecciosa): ( ) Baixo risco ( ) Risco moderado ( ) Alto risco ( ) Procedimentos dentários e procedimentos de trato respiratório com biópsia amoxicilina 2g VO 1h antes do procedimento ou claritromicina 500mg VO 1h antes ou ampicilina 2g EV ou IM 30 minutos antes. Autores: Dr. Eduardo Cavalcanti Lapa Santos / Dr. André Gustavo Santos Lima Autores: Dr. Eduardo Cavalcanti Lapa Santos / Dr Fernando Remisio Côrtes Figuinha / Dr. André Gustavo Santos Lima Página 3
CARDÍACO:-------------------------------------- ALGORITMO DO ACP (American College of Physicians) CRITÉRIOS Idade > 70a (5 pontos) IAM < 6 m (10 pontos) ou IAM > 6 m (5 pontos) Angina CCS III (10pts) ou Angina CCS IV (20pts) EAP na últ. Semana (10pts) ou EAP na vida (5pts) Suspeita de EAo crítica (20 pontos) Ritmo não sinusal ou RS c/ ESSV no ECG (5 pts) ou > 5 ESV no ECG (5 pontos) po2<60, pco2>50, K<3, U>50, Cr>2,3 ou restrito ao leito (5 pontos) Cirurgia de Emergência (10 pontos) - Classe I (zero a 15 pontos) - Classe II (20-30 pontos) - Classe III (>30 pontos) Se paciente em classe I (0-15pts): Variáveis de risco: Idade > 70 anos DM História de angina Ondas Q no ECG História de Infarto Alteração isquêmica do ST HAS com HVE severa História de ICC Total de variáveis: 0-1: BAIXO (<3%): proceder a cirurgia. 2 ou +: INTERMEDIÁRIO (3-15%) Cirurgia não vascular Cirurgia vascular Cirurgia direto Negativa Cintilografia Classe II ou III: ALTO Positiva (> 15%) DETERMINAR A NATUREZA DO ISQUÊMICO Determinar elegibilidade para RM baseada nas indicações da AHA. ICC, ARRITMIA, DOENÇA VALVAR Otimizar o tratamento e refazer a avaliação de risco. FATORES NÃO MODIFICÁVEIS Considerar cancelamento ou modificação da cirurgia não cardíaca. Variáveis 1. Operação de alto risco intrínsico 2. Doença arterial coronária 3. Insuficiência cardíaca congestiva 4. Doença cerebrovascular 5. Diabetes com insulinoterapia 6. Creatinina pré-operatória > 2,0 mg/dl ESCORE DE LEE N variáveis Classe de risco % complicações Nenhuma I 0,5 1 II 1,3 2 III 4 3 IV 9 Se 0: BAIXO cardiológico Se 1-2: INTERMEDIÁRIO cardiológico Se 3: ALTO cardiológico CONDIÇÕES CARDÍACAS AGUDAS? (ICo aguda, ICC, Arritmia, Valvopatias) Doença coronária instável Angina instável ou CCS classe III ou IV IAM recente (< 30 dias) ICC descompensada NYHA CF IV Progressiva ou início recente Arritmias significantes BAV 2ºg Mobitz II ou BAVT Autores: Dr. Eduardo Cavalcanti Lapa Santos / Dr Fernando Remisio Côrtes Figuinha / Dr. André Gustavo Santos Lima Página 4
Arritmia ventricular sintomática Arritmia supraventricular com FC alta (>100) Bradicardia sintomática Taquicardia Ventricular recentemente diagnosticada Doença valvar grave Estenose aórtica grave Grad VE-Ao médio > 40 ou AV < 1,0cm2 Estenose mitral sintomática FLUXOGRAMA AHA 1. Operação emergência CD: opera (pós-op: aval. risco, controle de fatores de risco, pesq. eventos CV) 2. ICo aguda / ICC descompensada Arritmia grave / Valvopatia severa CD: avaliar e tratar a condição cardíaca ativa - depois opera 3. Operação Baixo risco: Avaliar Lee (0 / 1-2 / >3) Comorbidades CD: controle clínico. Opera, indep. se paciente com baixo / interm / alto risco. 4. Capacidade funcional boa (>4 MET): Avaliar Lee (0 / 1-2 / >3) Comorbidades CD: controle clínico. Opera, indep. se paciente com baixo / interm / alto risco 5. Capacidade funcional desconhecida ou <4 MET: Avaliar Lee (0 / 1-2 / >3) Conduta: 3 FR: Op. vascular: Cardioproteção farmacológica com 1. Controle de FC com ßbloq (I e IIa). 2. Estatina (IIa) - atorvastatina 20mg/d. 3. AAS - considerar manter E Teste não invasivo, se forem mudar conduta (IIa, NE: B). Op. risco intermediário: ver * abaixo 1-2 FR: Op. Vascular OU Op. risco intermediário: Diretamente para operação com: 1. Controle de FC com ß-bloq: I: se em uso IIa: >1 FR + op. vascular ou outras IIb: 1 FR + op. vascular ou outras 2. Estatinas: atorva 20mg/d IIa: op. vascular 3. AAS - considerar manter 0 FR: direto para operação. Se op. vascular: - Cardioproteção farmacológica com 1. Controle de FC com ßbloq (IIb). 2. Estatina (IIa) - atorvastatina 20mg/d. 3. AAS - considerar manter. Autores: Dr. Eduardo Cavalcanti Lapa Santos / Dr Fernando Remisio Côrtes Figuinha / Dr. André Gustavo Santos Lima Página 5
AVALIAÇÃO DO PULMONAR PROCEDIMENTOS PONTOS Operação de aneurisma de aorta abdominal 15 Operação torácica 14 Operação abdominal alta 10 Operação de cabeça e pescoço 8 Neurocirurgia 8 Operação vascular arterial 3 Anestesia geral 4 Operação de emergência 3 Transfusão de 5 ou mais concentrado de hemácias 3 IDADE 80 anos 17 70-79 anos 13 60-69 anos 9 50-59 anos 4 GRAU FUNCIONAL Dependente 10 Parcialmente dependente 6 DISFUNÇÕES ORGÂNICAS Diminuição de 10% do peso nos últimos 6 meses 7 Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) 5 Acidente Vascular Cerebral (AVC) 4 Diminuição do nível de consciência 4 Uréia < 16mg/dL 4 Uréia 44 a 60mg/dL 2 Estratificação de risco pulmonar Uréia > 60mg/dL 3 Pontos Classe Risco Pulmonar % complicações Uso de corticóide crônico 3 0-15 I Baixo 0,24% HÁBITOS 16-25 II Baixo 1,19% Tabagismo 3 26-40 III Intermediário 4% Etilismo (> 2 doses por dia) 2 41-55 IV Alto 9,4% >55 V Alto 15,8% Autores: Dr. Eduardo Cavalcanti Lapa Santos / Dr Fernando Remisio Côrtes Figuinha / Dr. André Gustavo Santos Lima Página 6
Avaliação de Risco Renal Alto risco Cr > 2,0 mg/dl ou Clearance de creatinina < 30ml/min Risco moderado: 2 ou mais preditores menores Clearance de creatinina 30-50ml/min Insuficiência cardíaca Diabetes Mellitus Icterícia Desidratação U/Cr > 40 Risco baixo Presença de 1 preditor menor FLUXOGRAMA PARA AVALIAÇÃO DE PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA Cirurgia de pequeno porte (duração < 45 minutos e internação < 2 dias) Cirurgia de porte intermediário Cirurgia de grande porte Cirurgia de grande porte, pacientes > 40 anos, com TVP prévio, câncer ou hipercoagulabilidade; ou múltiplos fatores de risco < 40 anos, sem fatores de risco para TVP Com algum fator de risco para TVP < 60 anos e sem fatores de risco para TVP > 60 anos, ou com fatores de risco para TVP < 40 anos e sem fatores de risco > 40 anos ou com fatores de risco MUITO ALTO BAIXO MODERADO MODERADO ALTO Autores: Dr. Eduardo Cavalcanti Lapa Santos / Dr Fernando MODERADO Remisio Côrtes Figuinha ALTO / Dr. André Gustavo Santos Lima Página 7