Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular SBCCV Boletim Científico Número 6-2011 Editores: Walter J. Gomes wjgomes.dcir@epm.br Domingo M. Braile domingo@braile.com.br Editores Associados: Luciano Albuquerque alb.23@terra.com.br Orlando Petrucci - petrucci@unicamp.br Para pedido do artigo na íntegra revista@sbccv.org.br - Educação Médica Continuada Mantenha-se Atualizado A Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular / Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery disponibiliza 30 testes do EMC desde o volume 24.1. Cada teste concluído com 100% de acerto vale 1 ponto para Obtenção ou Reavaliação do título de Especialista. Acesse: http://www.rbccv.org.br/emc
1.Um coração com 67 stents Rami N. Khouzam, MD, Rajvir Dahiya, MD, Richard Schwartz, MD Mineola, New York Journal of the American College of Cardiology Vol. 56, No. 19, 2010 Paciente do sexo masculino com 56 anos de idade com angina, sem alterações eletrocardiográficas ou elevação de troponina. A coronariografia mostrou oclusão total da artéria circunflexa onde foi liberado um novo stent, sendo o stent de número 67. O paciente tem 28 cateterismos cardíacos prévios em 10 anos de evolução com stents colocados em suas artérias coronárias nativas e também em três pontes de safena. Todos os stents foram colocados para aliviar a sua angina que é refratária utilizando medicação máxima e laser transmiocárdico. Os stents podem ser uma boa ferramenta para aliviar a dor e ajudar na revascularização, mas eles são propensos a trombose e reestenose. Se eles falham, assim como o tratamento médico otimizado não temos outras ferramentas alternativas. Este caso é mostrado apenas para pensarmos em algumas questões: Quanto devemos investir neste tipo de tratamento?, temos diretrizes para estes casos? e O que pode ser oferecido a mais para a melhora dos sintomas? necessitamos de mais estudos para avaliar a qualidade de vida versus o risco de tantos stents. 2.Complicações Neurológicas depois de cirurgia de revascularização sem CEC com e sem a manipulação da aorta ascendente: Meta análise de 11.398 pacientes de 8 estudos observacionais. Martin Misfeld, R. John L. Brereton, Elizabeth A. Sweetman and Gordon S. Doig. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Volume 142, Issue 2, August 2011, Pages e11-e17
OBJETIVO: Complicações neurológicas após a cirurgia de revascularização do miocárdio ainda é um assunto que preocupa. A cirurgia sem CEC é uma estratégia cirúrgica proposta para diminuir esta preocupação. O uso de cirurgia sem CEC com a técnica de não tocar a aorta ascendente pode ainda trazer maiores benefícios. Esta é uma revisão sistemática da literatura de todas as evidências publicadas comparando complicações neurológicas em pacientes submetidos a cirurgia com CEC não tocando a aorta versus pacientes que tiveram manipulação da aorta ascendente. MÉTODOS: Foram pesquisados o PubMed e Embase de Agosto de 2008 até os dias atuais. Especialistas foram contatados e uma lista de referências também foi feita manualmente. O processo de procura não foi limitado a língua inglesa. Os estudos observacionais comparando técnicas padrão sem CEC com técnicas sem CEC sem tocar a aorta ascendente foram incluídos no estudo se nestes havia descrição de danos neurológicos (acidente vascular cerebral ou acidente isquêmico transitório). A meta análise foi feita analisando as diferenças entre os grupos considerando as diferenças neurológicas. RESULTADOS: A procura eletrônica identificou 1428 resumos que resultaram em 331 artigos completos. Oito estudos observacionais descreveram um total de 5619 casos de complicações neurológicas em pacientes com a cirurgia sem CEC sem manipular a aorta e 5779 casos com manipulação da aorta. As complicações pós operatórias foram menores no grupo sem manipulação da aorta ascendente (Odds ratio 0,46; intervalo de confiança 95% 0.29 0,72); P<0,01). CONCLUSÕES: Evitar a manipulação da aorta ascendente durante cirurgias sem CEC diminuem as complicações neurológicas quando comparadas com as técnicas padrão onde a aorta ascendente é manipulada. Em pacientes de alto risco para acidente vascular cerebral os autores recomendam a cirurgia sem manipulação da aorta ascendente. 3.Hospital Variability in the Rate of Finding Obstructive Coronary Artery Disease at Elective, Diagnostic Coronary Angiography. Pamela S. Douglas, Manesh R. Patel, Steven R. Bailey, David Dai, Lisa Kaltenbach, Ralph G. Brindis, John Messenger, Eric D. Peterson J Am Coll Cardiol, 2011; 58:801-809 OBJETIVO: A proposta deste estudo foi descrever a variabilidade entre os hospitais de achados de coronariopatia obstrutiva em cateterismo cardíaco eletivo. Um recente estudo nacional americano demonstrou que menos de 50% dos pacientes submetidos a cateterismo eletivo tem doença coronária obstrutiva. MÉTODOS: Estudo nacional retrospectivo que analisou 565.504 pacientes sem infarto do miocárdio prévio ou cirurgia de revascularização e que foram submetidos a cateterismo cardíaco eletivo usando banco de dados de 2005 a 2008 para avaliar a incidência de achados de coronariopatia obstrutiva. (qualquer artéria maior epicárdica com obstrução maior que 50%) em 691 hospitais americanos.
RESULTADOS: o índice de achados de coronariopatia obstrutiva em cateterismos cardíacos eletivos variou de 23 a 100% entre os hospitais (mediana 45%, interquartil 39 a 52%) e foram semelhantes de ano para ano e mesmo quando diferentes definições de coronariopatia foram empregadas. Os locais com menor incidência de achados de doença coronária tinham pacientes mais jovem submetidos ao cateterismo, baixo risco segundo a classificação de Framinghan (33% vs. 21%, P<0,001), sem sintomas ou dor atípica (73% vs. 58%, P<0,001) e com teste negativo de isquemia ou dados equivocados no pré cateterismo. Hospitais com menor índice de achados de doença coronária também prescreviam menos aspirina, beta bloqueadores e anti agregantes plaquetários (todos P<0,001). A menor incidência de achados de doença coronária também ocorriam em hospital com menor volume de exames e não estavam associados com programas de ensino médico. CONCLUSÕES: A incidência de achados de doença coronária em cateterismos eletivos varia consideravelmente entre diferentes hospitais e esta associado com a seleção de pacientes e as estratégias pré procedimento. Esta variação institucional sugere que melhoras devam ser instituídas para a melhora do atendimento do paciente 4.Hipoalbuminemia e Sobrevida Tardia após Cirurgia de Revascularização do Miocárdio: Análise com Escore de Propensão Kim I. de la Cruz, MD, Faisal G. Bakaeen, MD, Xing Li Wang, MD, PhD, Joseph Huh, MD, Scott A. LeMaire, MD, Joseph S. Coselli, MD, and Danny Chu, MD Ann Thorac Surg 2011;91:671 6 INTRODUÇÃO:A hipoalbuminemia está associada com o aumento da mortalidade e morbidade em pacientes cirúrgicos. O impacto do nível baixo de albumina sérica em pacientes cirúrgicos não é sabido. Os autores trabalham com a hipótese que o nível sérico baixo de albumina afete negativamente os resultados à longo prazo da cirurgia de revascularização do miocárdio. MÉTODOS: Estudo retrospectivo com 1164 pacientes consecutivos que foram submetidos a cirurgia de revascularização isoladamente entre 1997 e 2007. Um escore de propensão com 18 variáveis pré operatórias e intraoperatórias foi utilizado para tentar retirar os fatores potenciais de confundimento. O grupo final foi de 588 pacientes sendo que 294 pacientes tinham albumina sérica menor que 3,5 g/dl e 294 pacientes tinham albumina maior que 3,5gdL. A sobrevida tardia foi avaliada com curvas de Kaplan-Meier. RESULTADOS: Os dois grupos de pacientes foram pareados em termos de variáveis pré operatórias e intraoperatórias. Ambos os grupos tiveram mortalidade de 30 dias semelhantes (2% vs. 1,7%; P=0,75) e a incidência de eventos cardíacos maiores também semelhantes (2,7% vs 2,7%, P=1,0). Entretanto, os pacientes com hipoalbuminemia tiveram pior sobrevida após 8 anos de seguimento (65±7% vs. 86±3%, HR 2,2, P<0,001) do que os pacientes com albumina normal. CONCLUSÕES: Apesar do nível de albumina pré operatória não estar associado com a mortalidade pós operatória imediata ou morbidade, este fator é um fator independente
de mortalidade durante o seguimento tardio. Identificar os mecanismos que ocasionam estes achados é de grande importância para melhora da sobrevida tardia nos pacientes com baixa albumina e que são submetidos a revascularização do miocárdio. 5.Reversão de Insuficiência Cardíaca Grave com Mecanismo de Assistência Circulatória com Fluxo Contínuo e Terapia Farmacológica. Um estudo prospectivo. Emma J. Birks, FRCP, PhD; Robert S. George, BSc, BM, MRCS; Mike Hedger, RN; Toufan Bahrami, FRCS; Penny Wilton, FRACS; Christopher T. Bowles, PhD; Carole Webb, BSc; Robert Bougard, BSc; Mohammed Amrani, FRCS; Magdi H. Yacoub, FRS; Gilles Dreyfus, FRCS; Asghar Khaghani, FRCS Circulation. 2011;123:381-390 INTRODUÇÃO: O uso combinado de terapia medicamentosa e mecanismos de assistência ventricular que descomprimam o ventrículo esquerdo proporcionam melhora significativa do mesmo, permitindo a remoção da bomba em 2/3 dos pacientes com miocardiopatia dilatada que receberam o Heartmate I que é um mecanismo pulsátil. Entretanto, este protocolo não foi testado em pacientes que receberam o Heartmate II que é um mecanismo de assistência não pulsátil. MÉTODOS: Estudo prospectivo com 20 pacientes que receberam a combinação de inibidores de enzima conversora, beta bloqueadores, inibidor de angiotensina II e antagonistas de aldosterona e foram regularmente avaliados com ecocardiograma, teste de esforço e cateterismos e utilizaram a bomba de fluxo contínuo em baixa rotação. Antes do equipamento de assistência ventricular ter sido introduzido a idade média dos pacientes era 35±12 anos (16 sexo masculino), os pacientes estavam com 2±0,9 inotrópicos, 7 tinham balão intra aórtico, 2 foram hemofiltrados, 2 em ventilação mecânica e 3 tinham usado antes outro mecanismo de assistência (Levitronix) e 1 estava em ECMO. O índice cardíaco era de 1,4±0,4 L.min -1.m -2, a pressão de capilar era 31±6 mmhg, a história de insuficiência cardíaca era de 3±3 anos de evolução. Um paciente perdeu o seguimento e morreu depois de 240 dias do suporte circulatório. Dos 19 pacientes que restaram, 12 foram explantados do suporte circulatório 268±5 dias após o implante. Oito estavam sintomáticos quanto a insuficiência cardíaca por menos de 6 meses e 4 por mais de 6 meses. Antes do explante, com o fluxo baixo por 15 minutos, a fração de ejeção era de 70±7%, o diâmetro diastólico de 48±5 mm, o diâmetro sistólico era de 32±5 mm, o consumo de oxigênio era de 21 ml.kg -1.min. -1, a pressão de capilar era de 5±4 mmhg, e o índice cardíaco de 3,6±0,6 L.min -1.m -2. A sobrevida estimada sem recorrência de insuficiência cardíaca foi de 83% com 1 e 3 anos de seguimento. Depois de 430±337 dias de seguimento, os pacientes que apresentavam fração de ejeção de 58±13%, diâmetro diastólico de 59±9 mm, diâmetro sistólico de 42±10 e o consumo de oxigênio de 22±5 ml.kg -1.min. -1. CONCLUSÕES: A reversão de insuficiência cardíaca terminal secundária a miocardiopatia não isquêmica pode ser atingida em uma substancial proporção de pacientes com fluxo não pulsátil e em combinação com a terapia farmacológica.
6. O treinamento de anastomoses em modelos de simulação qualifica a performance de residentes em cirurgia cardiovascular. A randomized evaluation of simulation training on performance of vascular anastomosis on a high-fidelity in vivo model: The role of deliberate practice. Price J, Naik V, Boodhwani M et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Sep;142(3):496-503. Epub 2011 Jul 13. Apesar dos indícios de benefício da prática de habilidades cirúrgicas em um ambiente simulado, o uso de simulação no treinamento em cirurgia cardíaca tem sido limitado. Neste estudo, 39 residentes em cirurgia cardiovascular foram randomizados para receberem, durante 2 semanas, (1) orientação supervisionada por um tutor especialistaum tutorial especialista ou (2) a mesma supervisão do tutor acrescida de um treinamento individual utilizando um simulador. A prática individual consistiu de 10 anastomoses realizadas no modelo de banco comercialmente disponível, com enxertos de 4 mm de politetrafluoretileno, simulando vasos sanguíneos. Ao término, os indivíduos realizaram uma anastomose término-lateral, em um modelo suíno vivo, em condições realistas de sala de operação. Os desfechos incluíram qualidade na anastomose e tempo de execução. Análise estatística foi realizada utilizando não paramétricos, técnicas de análise univariada. Residentes que praticaram o treinamento individual em simuladores apresentaram pontuação maior na avaliação da anastomose (p = 0,02) e realizaram a anastomose significativamente mais rápido (777 seg vs 977 seg p= 0,04). A confiabilidade interobservador foi alta entre os observadores especialistas (coeficiente de correlação = 0,8).Em conclusão, os autores sugerem que o treinamento em simulador deve ser incorporado aos currículos de residência em cirurgia cardiovascular, para melhorar o desempenho sala de cirurgia. 7. A recomendação de não revascularizar coronárias ocluídas, após 24 horas de evolução do infarto, não vem sendo seguida nos Estados Unidos. Impact of National Clinical Guideline Recommendations for Revascularization of Persistently Occluded Infarct-Related Arteries on Clinical Practice in the United States. Deyell MW, Buller CE, Miller LH et al. Arch Intern Med. 2011 Jul 11. [Epub ahead of print] O ensaio clínico OAT (Occluded Artery Trial), publicado em 2006., não demonstrou benefício da intervenção percutânea, em coronárias ocluídas por mais de 24 horas, após infarto do miocárdio. O objetivo deste estudo foi determinar o impacto dos resultados do OAT na prática clínica.foram identificados todos os pacientes inscritos no Registro CathPCI, de 2005 a 2008, submetidos a cateterismo no mínimo 24 horas após IAM. Um total de 28 780 registro de pacientes, em 896 hospitais foram incluídos. Em geral, não houve redução significativa na taxa mensal de angioplastias, realizadas para oclusões com mais de 24 horas, após a publicação do OAT trial (OR 0,997) ou mesmo após a publicação de Diretriz, incorporando esta recomendação (OR 1,007). Estes achados sugerem que os resultados do estudo OAT, que não demonstrou benefício com a revascularização percutânea tardia pós-iam, não tem sido incorporados à prática clínica dos hospitais nos Estados Unidos.
8. Terapia antitrombótica combinada acrescenta riscos de sangramento em pacientes com fibrilação atrial, revela subanálise do estudo AMADEUS. Bleeding Risk in Patients With Atrial Fibrillation: The AMADEUS Study. Lane DA, Kamphuisen PW, Minini P et al. Chest. 2011 Jul;140(1):146-55. Epub 2011 Mar 17. Para avaliar o impacto da terapia antitrombótica combinada, na prevenção de acidente vascular cerebral, e no risco de hemorragia grave, em pacientes com fibrilação atrial (FA), realizamos uma análise post-hoc de 4.576 pacientes inscritos no ensaio AMADEUS. Pacientes com fibrilação atrial crônica foram randomizados para receber idraparinux (2,5 mg por semana) (n = 2.283) ou dose ajustada antagonistas da vitamina K ((n = 2.293). Desses pacientes, 848 (18,5%) receberam terapia antiplaquetária (aspirina, ticlopidina, clopidogrel, etc), associada ao tratamento de anticoagulação (terapia antitrombótica combinada). Da amostra total, 572 pacientes (15% ao ano) apresentaram sangramento, e 103 (2,6% ao ano) apresentaram graves eventos hemorrágicos. Pacientes que receberam terapia antitrombótica combinada tiveram 2,5 vezes maior risco de eventos hemorrágicos graves, em comparação com aqueles que receberam apenas a terapia anticoagulante. Análise multivariada revelou que idade maior que 65 a 74 anos (1,44, 1,14-1,82) e 75 anos (1,59, 1,24-2,04, P = 0,001) e por terapia de combinação antitrombótica (2,47, 2,07-2,96, P <0,0001). Por outro lado, a terapia antitrombótica combinada não determinou diminuição no risco de AVC isquêmico, em comparação com terapia anticoagulante apenas (11% vs 22 % - p = 0,07). Em conclusão, a terapia combinada anti-trombótica aumenta o risco de sangramento maior, em pacientes com fibrilação atrial, e não parece reduzir o risco de AVC. 9. Cirurgias cardíacas transmitidas ao vivo não apresentam risco aumentado, em relação às convencionais, afirma estudo alemão. Live broadcasting in cardiac surgery does not increase the operative risk. Seeburger J, Diegeler A, Dossche K et al. Eur J Cardiothorac Surg. 2011;40(2):367-71. A transmissão ao vivo de cirurgias cardíacas tem uma intenção educativa, mas há questionamentos sobre o eventual acréscimo de risco nos procedimentos realizados nestas condições. Em umtotal de 250 operações cardíacas, apresentadas durante 32 transmissões ao vivo, em quatro diferentes locais clínicos, os resultados de curto e longo prazo foram coletados e analisados. Todos os centros participantes respeitaram as regras para a realização de cirurgia ao vivo,da Associação Européia de Cirurgia Torácica e Cardiovascular. O procedimentoprimário foi a válvula mitral em 126 casos, implante transcateter de válvula aórticaem 34, cirurgia de revascularização do miocárdio em 29, correção de cardiopatiacongênita em 26, intervenção na aorta (arco, ascendente,descendente) em 15, correção de fibrilação atrial em 13, cirurgias para insuficiência cardíaca em 7. O risco médio pré-operatório, avaliado pelo EuroSCORE, foi de 8,7% ± 11,5. A mortalidade em 30 dias foi de 1,2% (3 /250), a taxa de acidente vascular cerebral foi de 2,4% (6 / 250), e cinco pacientes (2%) necessitaram de reoperações. A taxa de sucesso com oreparo da valva mitral foi de 96% (121), comparável às taxas de reparo apresentados em registos nacionais. O tempo médio de seguimento foi de 3,7 anos, com uma estimativa de sobrevida de 92% em 5 anos. Com base nessa
experiência, os autores afirmam não haver evidência de um excesso de risco perioperatório, em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas, nas condições de transmissão ao vivo. 10. Indivíduos casados procuram atendimento mais rápido, em casos de infarto agudo do miocárdio. Atzema CL, Austin PC, Huynh T et al. Effect of marriage on duration of chest pain associated with acute myocardial infarction before seeking care. CMAJ 10.1503/cmaj.110170 2011 [Epub ahead of print] Para determinar se o estado civil associa-se com a duração da dor no peito, sofrida pelos pacientes com infarto agudo do miocárdio, antes de procurarem atendimento, analisou-se uma coorte de base populacional de pacientes com infarto agudo do miocárdio, internados em 96 hospitais do Canadá. Usando análise multivariada, foram avaliados o estado civil em relação à apresentação da dor torácica, e a possível influência do gênero. Entre 4403 pacientes elegíveis com IAM, a idade média foi 67 anos, e 1.486 (34%) eram mulheres. Quase a metade (46%) procuraram um hospital dentro de duas horas, e 73% dentro de seis horas. Na análise geral, 75% dos pacientes casados, 68% dos solteiros, 69% dos divorciados e 71% dos viúvos apresentara-se dentro de seis horas do aparecimento da dor torácica. Ser casado reduziu em 55% a chance de apresentação tardia (superior a 6 horas), em relação a ser sozinho (OR 0,46 - p <0,001). Entre os homens, a redução do risco foi de 65% (OR 0,35 - p <0,001), enquanto entre as mulheres o efeito do estado civil não foi significativo (OR 1,36 - p = 0,55). Concluiu-se que, entre os homens experimentando infarto agudo do miocárdio com dor torácica, ser casado foi associado a uma busca mais rápida por atendimento médico, um benefício que não foi observado para mulheres casadas.