EPI3 Aula 6 Estudos de risco: Análise de sobrevida 2015
Objetivo Estimar a sobrevida de um grupo populacional desde um determinado tempo T até a ocorrência de algum DESFECHO (doença, morte...) Verificar em um conjunto de indivíduos, vivos em um determinado tempo T, quantos sobreviverão a um tempo T + T. Indivíduos seguidos T tempo T + T Ocorrência do evento
Prognóstico Dado que alguém já está doente, qual a probabilidade (risco) de morrer? Dado que alguém já está doente, qual a probabilidade (risco) de reinternar? Dado que alguém já está doente, qual a probabilidade (risco) de sobreviver? Qual o tempo até que estes eventos aconteçam?
Censura Casos em relação aos quais não se sabe o tempo ocorrido até o momento da falha, porque não se conhece o status do desfecho durante o tempo do estudo Causas de censura: - Estudo termina - Perda do seguimento (mudou-se...) - Morte (ou outro evento) por outras causas
Que desfechos podemos analisar? Morte, cura, recrudescimento de uma doença pósterapia, amamentação, etc... O desfecho ou evento é considerado como uma falha (failure), por representar em geral uma experiência negativa.
Sobrevida definição S(t) - Probabilidade do indivíduo sobreviver além de um determinado tempo t. S(t) = 1 para T = 0 Teoricamente a sobrevida no tempo zero (T = 0) corresponde a 1 (100%), pois todos estão vivos (ou livres do desfecho) no início do estudo. S(t) = 0 para T = À medida que o tempo passa ( infinito) a sobrevida tende a zero, pois todos morrerão ou apresentarão o desfecho.
Qual o melhor tipo de estudo para prognóstico? Seguimento Acompanhamento por tempo suficiente para que os desfechos de interesse possam ocorrer O objetivo é saber a probabilidade dos pacientes com uma dada condição clínica sofrerem um desfecho em cada ponto no tempo = sobrevida!
Métodos de Análise de Sobrevida 1- Kaplan-Meier Procedimento descritivo que examina a distribuição do tempo até o evento. No eixo Y - o percentual de vivos (ou livres do desfecho) em função do tempo de entrada no estudo (no eixo X). As curvas de sobrevida têm degraus e não necessariamente chegam ao zero - o estudo pode terminar antes que a coorte termine. Incorpora à análise os indivíduos que foram perdidos no seguimento (após um determinado tempo) à população exposta ao risco no tempo imediatamente anterior à saída desses indivíduos. Permite que cada indivíduo contribua com seu tempo total e exato de seguimento.
Estudo fictício de prognóstico de SIDA coorte retrospectiva Em um estudo, 20 pacientes com SIDA foram acompanhados por até 5 anos (60 meses). 2 locais diferentes: Um envolvendo 10 pacientes com acesso a tratamento Outro envolvendo 10 pacientes sem acesso a tratamento
Tratado Total N Resultados 1 No. de eventos (óbitos) Censurados N % Sim 10 7 3 0,3 Não 10 8 2 0,2 Total 20 15 5 0,5
Resultados 2 Não tratados SIDA T- N do pacien te Tempo de acom p Ocorrê n N de pac no início do períod o N de ób no períod o N de cens no períod o N de p/ próxim o períod o Prob ób Prov sobr (1- prob ób) Prob acum sobr 1 1 ób 10 1 0 9 0.10 0.90 0.90 2 1 ób 9 1 0 8 0.11 0.89 0.80 3 3 ób 8 1 0 7 0.13 0.88 0.70 4 3 ób 7 1 0 6 0.14 0.86 0.60 5 3 ce 6 0 1 5 0.00 1.00 0.60 6 5 ób 5 1 0 4 0.20 0.80 0.48 7 5 ób 4 1 0 3 0.25 0.75 0.36 8 6 ce 3 0 1 2 0.00 1.00 0.36 9 7 ób 2 1 0 1 0.50 0.50 0.18 10 8 ób 1 1 0 0 1.00 0.00 0.00
Descrição do momento de entrada no estudo, tempo de acompanhamento e tipo do ocorrência
Resultados 3 Tratados SIDA N pac Tempo T+ Ocor N de pac início per ób cens N pac prox per Prob ób Prob sv (1-prob ób) Prob acum sv 1 2 ób 10 1 0 9 0.10 0.90 0.90 2 2 ce 9 0 1 8 0.00 1.00 0.90 3 5 ób 8 1 0 7 0.13 0.88 0.79 4 7 ób 7 1 0 6 0.14 0.86 0.68 5 10 ób 6 1 0 5 0.17 0.83 0.56 6 10 ce 5 0 1 4 0.00 1.00 0.56 7 13 ób 4 1 0 3 0.25 0.75 0.42 8 22 ób 3 1 0 2 0.33 0.67 0.28 9 32 ób 2 1 0 1 0.50 0.50 0.14 10 60 ce 1 0 1 0 0.00 1.00 0.14
Função de sobrevida tratados (T+) Função de sobrevida tratados (T+) censuras
Função de sobrevida tratados (T+) Sobrevida tempo 2 =90% =1 ób/10 Sobrevida tempo 5 =79% =1 ób/8=88 X 90 (10-1ób-1censura) Sobrevida tempo 7 =68% Sobrevida tempo 10 =56% Sobrevida tempo 10 =42% Sobrevida tempo 22 =28% Sobrevida tempo 32 =14% Sobrevida tempo 60 =14 28 meses se passaram 0 óbitos final acomp 1 censura
Função de sobrevida não tratados (T+) Função de sobrevida não tratados (T-) censuras
As sobrevidas são diferentes? A diferença é estatisticamente significativa?
Resultados 4 Média Mediana Tratado Estimativa IC 95% Estimativa IC 95% Sim 20.53 7.72 33.35 13.00 5.74 20.26 Não 4.70 3.01 6.39 5.00 2.37 7.63 Total 13.50 5.36 21.65 7.00 3.30 10.70
Função de sobrevida Tratados Log Rank (Mantel- Cox) Sig..010 Não Tratados
Curvas de Kaplan Meier
Função Hazard h(t) Potencial instantâneo por unidade de tempo de ocorrência de uma falha dado que o indivíduo sobreviveu até aquele momento Taxa condicional de falha
Não Tratados Tratados
Métodos de Análise de Sobrevida 2- Regressão de Cox Estima a Razão de Hazards em expostos sobre não expostos Pode-se ajustar um modelo múltiplo - avaliar o impacto de vários fatores prognósticos no tempo de ocorrência do desfecho.
Regressão de Cox
Interpretação da hazard ratio (HR) equivalente a outros ratios HR = 1 (não há relação entre a exposição e o tempo de sobrevida) HR= 5 (os indivíduos expostos têm um Hazard 5 vezes o Hazard de não expostos) HR= 0,2 ou 1/5 (os indivíduos expostos têm um hazard 1/5 do hazard dos não expostos - a exposição é protetora)