Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva A MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR EM PEDIATRIA

ARTIGO DE REVISÃO Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva A MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR EM PEDIATRIA Autor(a): Nathália Dias Paldês Crosara Orientador(a): MSc Tatiana Félix Brasília - DF 2013 1

ARTIGO DE REVISÃO NATHÁLIA DIAS PALDÊS CROSARA A MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR EM PEDIATRIA Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Programa de Pós-Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, como requisito parcial para a obtenção do certificado de Especialista em Terapia Intensiva Orientador: MSc. Tatiana Ferreira Nunes de Oliveira Félix Brasília 2013 2

ARTIGO DE REVISÃO A MANOBRA DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR EM PEDIATRIA The alveolar recruitment maneuver in pediatrics NATHÁLIA DIAS PALDÊS RESUMO A manobra de recrutamento alveolar é um método que consiste no recrutamento de unidades alveolares colapsadas e tem como objetivo a melhora da oxigenação em pacientes com doenças pulmonares. São vários os métodos encontrados na literatura para realização da manobra. Entretanto, foi observado que em pediatria os métodos mais utilizado são a insuflação sustentada, insuflação gradual, posição prona e suspiros intermitentes. A manobra de recrutamento têm sido objeto de investigação e sua aplicação ainda é amplamente debatida, dada a falta de informações e a escassez de estudos na população pediátrica. Assim, a presente revisão aborda uma discussão dos métodos mais utilizados e analisa seus efeitos. A pesquisa incluiu artigos de revisão e estudos experimentais referentes ao uso da manobra de recrutamento alveolar em crianças e adultos. As palavras chaves utilizadas foram: recrutamento alveolar, ventilação mecânica, lesão pulmonar, posição prona, pressão positiva ao final da expiração e pediatria. Como a literatura ainda é escassa de estudos que comprovem a utilização das manobras em crianças, o tema deve ser colocado em evidência como objeto de futuras pesquisas. Palavras-chave: Recrutamento alveolar. Ventilação mecânica. Ventilação mecânica em crianças. Lesão pulmonar. Posição prona. PEEP. Pediatria. 3

ARTIGO DE REVISÃO THE ALVEOLAR RECRUITMENT MANEUVER IN PEDIATRICS A manobra de recrutamento alveolar em pediatria NATHÁLIA DIAS PALDÊS ABSTRACT The recruitment maneuver is a method that consists in recruiting collapsed alveolar units and aims to improve oxygenation in patients with pulmonary diseases. There are several methods available in the literature about how to performance the maneuvers. However, it was noted that the methods used more often in pediatrics is sustained inflation, gradual inflation, prone position and intermittent sighs. Recruitment maneuver have been the subject of research and its application is still widely debated, given the lack of information and studies in the pediatric population. Thus, this review covers a discussion of the methods used and analyzes their effects. The survey included review articles and experimental studies related to the use of recruitment maneuvers in children and adults. The key words used were: alveolar recruitment, mechanical ventilation, mechanical ventilation in children, lung injury, prone position, PEEP and pediatrics. As the literature is still scarce of studies that prove the use of maneuvers in children, the theme should be placed in evidence as an object of future research. Keywords: Alveolar recruitment. Mechanical ventilation. Mechanical ventilation in children. Lung injury. Prone position. PEEP, Pediatrics.

INTRODUÇÃO A ventilação mecânica (VM) consiste em um método de suporte ventilatório para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória (IR), amplamente utilizado nas unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIP). Este método tem por objetivo o suporte ventilatório, a manutenção das trocas gasosas, redução do desconforto e trabalho respiratório, além de permitir a aplicação de terapêuticas específicas (CARVALHO, 2007; NEVES, 2009). Embora os dados epidemiológicos demonstrem que uma em cada 6 crianças internadas em UTIP necessite de suporte ventilatório por período de tempo igual ou superior a 24 horas, os estudos científicos que abordem estratégias ventilatórias específicas para crianças são escassos. Há um grande número de publicações e até certa concordância nas estratégias ventilatórias mais adequadas em neonatos e na população adulta, porém a ventilação mecânica e sobretudo o recrutamento alveolar em crianças ainda é uma área carente de literatura especializada. Com isso, os valores de referência para ventilar essas crianças referem-se, em sua maioria, a adultos, o que não é o ideal visto que a criança possui uma fisiologia respiratória diferente (SARMENTO, 2010, TURNER, 2011). A VM em crianças demanda de maiores pressões para que se haja a expansão pulmonar, quando comparadas com a população adulta, devido ao reduzido tamanho de suas vias aéreas. Além disso, é possível observar na criança uma maior complacência da caixa torácica, menor complacência pulmonar, musculatura respiratória menos desenvolvida, e um menor número de unidades alveolares. Com isso há uma menor área disponível para trocas gasosas, e maior suscetibilidade à fadiga muscular precoce e ao colapso alveolar (CARDOSO apud SARMENTO, 2007; NEVES, 2009). As crianças não são adultos em miniatura, existem diferenças consideráveis entre o sistema respiratório do adulto quando comparado ao das crianças. As crianças possuem menor quantidade de alvéolos, espessamento das paredes alveolares, caixa torácica mais arredonda e com maior complacência, menor diâmetro das vias aéreas, aumento da resistência ao fluxo aéreo, fibras musculares diafragmáticas mais suscetíveis à fadiga por serem de menor resistência, maior trabalho respiratório, laringe mais alta, traqueia de menor diâmetro (MILIOLI, 2009; TAVANO, 2008). A PEEP demonstra um papel importante no que se diz respeito à ventilação protetora, melhorando a oxigenação em pacientes diagnosticados com lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Isso ocorre através da estabilização alveolar, e redução das forças de cisalhamento e hiperdistensão cíclica alveolar. A PEEP é 5

capaz de recrutar áreas pulmonares, reduzir o shunt pulmonar, elevar a capacidade residual funcional (CRF) e assim evitar o colapso alveolar ao final da expiração (FIORETTO, 2007; BERTOLONI, 2010). A importância da escolha do modo ventilatório está relacionada com um controle mais fino da ventilação a ser ofertada, a fim de melhorar a sincronia entre o dispositivo e o paciente, e diminuir a necessidade de frequentes mudanças nos parâmetros ajustados. É fundamental que esta escolha seja feita após criteriosa avalição das reais necessidades do paciente a ser submetido ao tratamento (JUNIOR, 2007). Em pediatria, os modos ventilatórios mais comumente utilizados são: a ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) e a ventilação controlada (VC), esta última podendo ser controlada a volume (VCV) ou a pressão (PCV). Apesar disso, modos como pressão de suporte (PSV), ventilação assisto-controlada (A/C), e outro modos da ventilação mecânica convencional, também são utilizados para manter o suporte respiratório de crianças em UTIP (TURNER, 2011). Os principais modos ventilatórios utilizados durante a aplicação da VM estão descritos no Quadro 1 (CARVALHO, 2007; FIORETTO, 2009; CARMONA, 2012). Quadro 1 Modos ventilatórios mais comumente utilizados em VM Modo ventilatório Ventilação Controlada (VC) Ventilação assisto-controlada (A/C) Ventilação mandatória intermitente (IMV) Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV) Ventilação oscilatória de alta-frequência (VAFO) Ventilação com pressão de suporte (PSV) Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) Descrição - Ciclos ventilatórios disparados pelo ventilador - Volume controlado (VCV) - Pressão controlada (PCV) - Ciclos ventilatórios disparados pelo ventilador e/ou paciente - Ciclos ventilatórios mandatórios com frequência prédeterminada, onde há a possibilidade do paciente respirar espontaneamente entre os ciclos - Semelhante ao IMV, porém os ciclos mandatórios são disparados de maneira sincronizada - Maior conforto para o paciente - Baixo volume corrente, entre 1-3 ml/kg, e alta frequência, 300 600 ciclos/minuto - Maior utilização em neonatologia - Modo espontâneo, disparado e ciclado pelo paciente - Pressão constante é fornecida durante a inspiração - Pressão positiva contínua nas vias aéreas - Pode ser aplicada de forma invasiva ou não invasiva Pressão positiva contínua nas vias aéreas em dois níveis (BiPAP) Fontes: CARVALHO, 2007; FIORETTO, 2009; CARMONA, 2012. - Permite a utilização de dois níveis pressóricos - Mais utilizado em crianças maiores, adolescentes e adultos 6

Carmona (2012), sugeriu em seu estudo parâmetros ventilatórios iniciais de VM segundo a faixa etária (Quadro 2). Ele salienta que os ajustes são apenas um ponto de partida, e que a equipe deve ajustar o modo ventilatório e os parâmetros individualmente, de acordo com as características do paciente e da patologia que o levou para a VM. Quadro 2. Ajustes iniciais sugeridos para VM segundo a faixa etária. Faixa Etária PIP VT PEEP FR TI Recém-nascidos (até 1 mês) 15-20 6-8 5 30-40 0,4 0,6 Lactentes (até 2 anos) 15-20 6-8 5 20-30 0,5 0,7 Pré-escolares (até 6 anos) 15-20 6-8 5 15-25 0,7 0,9 Escolares (até 10 anos) 15-20 6-8 5 12-20 0,8 1,0 Adolescentes (até 21 anos) 15-25 6-8 5 10-15 1,0 1,3 Adultos 20-25 6-10 5 8-10 1,2 1,5 Fonte: Adaptado de CARMONA, 2012 PIP Pressão inspiratória de pico (cmh2o); VT Volume corrente (ml/kg); PEEP Pressão positiva expiratória final (cmh2o); FR Frequência respiratória (irpm); TI Tempo inspiratório Desde a primeira vez em que foi utilizada, a VM provou a sua eficiência no que se diz respeito à redução das taxas de mortalidade em diversos pacientes, sejam eles recém-nascidos, crianças ou adultos, afetados por graves IR. Contudo, é preciso ter cuidado na utilização da VM, tendo em vista que ao mesmo tempo em que é responsável por diversos benefícios, ela possui também efeitos deletérios. A lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (LPIVM) é um dos efeitos deletérios quanto a má aplicação da VM (MARRARO, 2005). A LPIVM é um importante componente na patogênese da LPA e SDRA, que resulta da interação complexa de diferentes forças mecânicas atuantes sobre o pulmão e depende da natureza e intensidade do estresse mecânico gerado pela VM (NARDELLI, 2007). A SDRA é caracterizada por um processo inflamatório, de surgimento súbito, onde ocorre o rompimento da barreira alvéolo-capilar, presença de edema, complacência pulmonar diminuída, hipertensão pulmonar e hipoxemia grave. Uma das principais diferenças entre a população adulta e pediátrica com diagnóstico de SDRA, é que nas crianças observa-se uma menor taxa de mortalidade, e maior associação da patologia em resposta a infecções virais (FIORETO, 2007). Os principais mecanismos da LPIVM são o barotrauma, volutrauma, atelectrauma, hiperóxia e o desenvolvimento da doença de base. O que apresenta relação direta com o vazamento de ar, o cisalhamento alveolar, pulmões edemaciados, extravasamento de fluidos e proteínas, redução da complacência pulmonar, áreas de atelectasia e shunt fisiológico, 7

posicionamento do paciente no leito e o tempo de VM. A LPIVM está associada com aumento da mortalidade, especialmente em pacientes pediátricos com LPA/SDRA (ROTTA, 2007; JAUNCEY-COOKE, 2010). A fisiopatologia da LPIVM demonstra variações regionais na produção do surfactante, levando ao aumento da tensão superficial, tornando assim o pulmão mais suscetível ao colapso. Além disso, a LPIVM compromete a habilidade do pulmão em reabsorver o edema, causado pela alteração na permeabilidade da barreira alvéolo-capilar (NARDELLI, 2007). Em resposta às preocupações sobre os efeitos deletérios observados durante o uso da VM, estratégias protetoras vêm sendo propostas como forma de melhorar a qualidade do tratamento oferecido, prevenindo as LPIVM s. As estratégias protetoras visam limitar o volume corrente ofertado, assim como as pressões de platô e pressão expiratória positiva final (PEEP) nas vias aéreas, objetivando uma ventilação mais eficaz e homogênea, e com maior preservação do parênquima pulmonar dos pacientes (MADKE, 2008). Com isso, novos estudos têm sido realizados e cada vez mais vem se observando a importância das estratégias ventilatórias protetoras, e estas veem se mostrando cada vez mais utilizadas nas UTIP de todo o mundo. Há evidências de que estratégias menos agressivas, tem melhorado a sobrevida de pacientes com grave lesão pulmonar (NEVES, 2009). A manobra de recrutamento alveolar (MRA) é definida como uma técnica que promove o aumento da pressão transpulmonar e tem como objetivo de recrutar unidades alveolares colapsadas. Com isso, há o aumento da área pulmonar disponível para a troca gasosa e, consequentemente, o aumento da oxigenação arterial (GONÇALVES 2005). A MRA tem sido utilizada com o objetivo de tentar minimizar os prejuízos causados pelas LPIVM, sendo considerada uma estratégia ventilatória protetora, com expressiva utilização em pacientes com diagnóstico de LPA/SDRA (COSTA, 2009). A sedação e analgesia são recomendadas durante a execução da MRA para maior conforto do paciente. Além disso, a combinação de analgésicos e sedativos atuam como depressores do centro respiratório e do reflexo de tosse, permitindo que o paciente se adapte melhor à VM. A equipe médica é responsável pela indicação e prescrição da medicação adequada conforme a necessidade clínica de cada paciente. A droga mais utilizada nas UTIP para sedação contínua da criança é o midazolan (BARTOLOME, 2007; RANDOLPH, 2009). São vários os métodos para a realização das MRA, os quais incluem o aumento da pressão sustentada por múltiplos ou um único período de tempo; o aumento gradual ou progressivo da PEEP, este podendo alterar ou não o volume corrente (VT); aumento da PEEP com alteração ou manutenção da pressão controlada; suspiros intermitentes; posição prona 8

(PP) no leito; ventilação de alta-frequência (VAFO), esta mais utilizada em neonatologia; aumento do tempo inspiratório e inversão da relação inspiração-expiração. Os métodos mais utilizados na população pediátrica são a insuflação sustentada, insuflação gradual, PP, e suspiros intermitentes (GOLÇALVES, 2005; BITENCOURT, 2005). Insuflação sustentada é a manobra de recrutamento mais comumente utilizada, caracterizada por um aumento abrupto da pressão de via aérea entre 30 e 40 cmh2o, a qual que pode se manter por até 40 segundos. A insuflação gradual é a técnica que a princípio promove uma ventilação mais homogênea, por se tratar de uma manobra menos agressiva, vista que o aumento das pressões se dá de forma gradual. Já o suspiro consiste na aplicação de pressões elevadas, por curtos períodos, e com determinada frequência (SANTOS, 2011). A posição prona promove a melhoria da oxigenação, por recrutar as regiões mais dorsais do pulmão que é onde o colapso alveolar se mostra mais predominante. Isto faz com que a ventilação se torne mais homogênea e haja melhora na ventilação-perfusão (PRODHAN, 2004). Os benefícios da MRA tendem a desaparecer com o tempo, a menos que seja titulado e aplicado um nível suficiente de PEEP a fim de se evitar o desrecrutamento das unidades alveolares. (TRINDADE, 2009). As MRA são indicadas para pacientes com hipoxemia de moderada a grave, e em pacientes com diagnósticos de LPA/SDRA. Além disso, a manobra é bem indicada em crianças sob anestesia, por causa da associação da anestesia geral com o favorecimento do desenvolvimento de atelectasias e diminuição da capacidade residual funcional (NEVES, 2009; KADITIS, 2008). Os altos valores de PEEP e pressões intratorácicas, aplicadas durante a MRA, podem causar efeitos adversos como barotrauma e instabilidade hemodinâmica. Observou-se então a diminuição do retorno venoso, devido o aumento da pressão nas via aéreas, diminuição do débito cardíaco e hipotensão, fatores limitantes para a aplicação da técnica (GERNOTH, 2009). Pacientes hipotensos e instáveis hemodinamicamente, com presença de hipertensão intracraniana, portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica, doença pulmonar unilateral, e pneumotórax não drenado são contraindicados para a execução das MRA (GERNOTH, 2009; NEVES, 2009). A MRA deve ser escolhida e ajustada individualmente para cada paciente. Apesar das diferenças fisiológicas e fisiopatológicas entre crianças e adultos, os estudos realizados em relação à MRA em crianças ainda são limitados e muitas vezes é necessário basear-se em 9

estudos realizados com a população adulta (HALBERTSMA, 2005). O grau de recomendação da aplicação da MRA segundo o I Consenso brasileiro de VM em pediatria e neonatologia é C, devido ao baixo número de estudos demonstrando os efeitos das manobras em pediatria. Recomenda-se que a MRA seja realizada sob rigorosa monitorização hemodinâmica, em crianças com IR associada ao colapso alveolar, com necessidade de frações inspiradas de oxigênio (FiO2) maiores que 40% para manutenção da saturação arterial de oxigênio (SaO2) entre 90 e 95% (FIORETTO, 2007). Diante das poucas evidências científicas e da ausência de padronização das Manobras de recrutamento alveolar em crianças, se justifica a realização deste trabalho de revisão de literatura, objetivando reunir e padronizar informações acerca da efetividade e aplicabilidade das manobras de recrutamento alveolar em crianças, procurando estabelecer indicações, contra- indicações e possíveis benefícios da técnica. Foi realizada uma revisão crítica da literatura científica publicada sobre o tema Recrutamento alveolar em pediatria. A revisão foi realizada através das bases de dados vinculadas a pesquisas médicas experimentais e clínicas. As bases de dados incluídas nesta pesquisa foram: Pubmed, MedLine, Scielo, Lilacs, Cochrane e Portal Capes. Foram utilizados nesta revisão artigos publicados nos últimos 10 anos, livros-texto, e consensos brasileiros sobre ventilação mecânica, em língua inglesa e portuguesa através do cruzamento dos uni termos: manobras de recrutamento alveolar (alveolar recruitment maneuvers), recrutamento pulmonar (lung recruitment), ventilação mecânica (mechanical ventilation), ventilação mecânica x crianças (mecânical ventilation x children), lesão pulmonar (pulmonar injury), posição prona (prone position) e pediatria (pediatrics). Na análise foram incluídos x artigos dentre eles: revisões de literatura, revisões sistemáticas, estudos experimentais e ensaios clínicos aleatórios em adultos e crianças, e relatos de casos. RESULTADOS E DISCUSSÃO A literatura específica que aborde as estratégias de recrutamento alveolar em pediatria e protocolos de aplicação ainda são escassos. Neste trabalho, foram selecionados inicialmente 23 artigos, sendo que 7 foram considerados mais relevantes e especificamente relacionados ao tema. Os estudos foram didaticamente distribuídos no Quadro 3, de forma a resumir as principais características dos estudos e das amostras, as técnicas de recrutamento alveolar utilizadas e principais achados. 10

Quadro 1 Estratégias de Recrutamento Alveolar em Pediatria Estudo Ano Amostra Técnicas Achados Kheir 2012 10 crianças com - Insuflação Sustentada(IS): - Ambas: PaO2, CRF LPA, e idade entre CPAP 40 cmh2o por 40 - Recrutamento não se 11 meses e 18 anos - Insuflação gradual (IG): sustentou após a manobra PEPP em 5cmH20 por 5 Kaditis 2008 8 crianças, em - Insuflação gradual(ig): - Prevenção de atelectasia anestesia, e idade com VT e oclusão das - Não houve alterações entre 2 e 6 anos VA no final da inspiração significativas na SpO2, por 5, ambas com PEEP PA e PCO2 = 5 cmh20 e ZEEP, Halbertsma 2007 8 crianças, 10 - Insuflação Sustentada(IS): - Elevação combinada foi recém nascidos PEEP - Elevação da PIns mais efetiva, pois a PIns recruta os alvéolos e a - Elevação combinada: PEEP os mantém PEEP e PIns recrutados Curley 2005 102 crianças, com LPA, e idade entre 10 meses e 18 anos - Posição Prona: 20 horas por dia, por no máximo 7 dias - PaO2/FiO2 em 20mmHg ou mais - FiO2 em 10% ou mais Sawhney 2005 42 crianças, com diferentes patologias, e idade inferior a 12 anos - Posição prona: 4 horas e 1 hora na posição supina - taxa de mortalidade - troca gasosa, PaO2 - Menores pressões e FiO2 foram utilizadas para se ventilar as crianças e manter boa oxigenação Tusman 2003 24 crianças, em - Insuflação Manual(IM): - das áreas de atelectasia anestesia, e idade entre 6 meses e 6 anos 10 insuflações manuais, com aumento de 5cmH20 de PEEP a cada 4 ciclos ventilatórios após anestesia - Resultados em pediátrica semelhantes com estudos na população adulta Bruno 2001 10 crianças, com - Posição Prona: durante 2 - PaO2/FiO2 após a 1 hora IR, e idade média de 11,5 meses horas LPA Lesão pulmonar aguada; PEEP Pressão positiva final expiratória; CRF Capacidade residual funcional; PaO2 Pressão arterial de oxigênio; PaCO2 Pressão arterial de gás carbônico; SpO2 Saturação parcial de oxigênio; VM Ventilação mecânica; IR Insuficiência respiratória; PIns Pressão inspiratória; PA Pressão arterial; PAM Pressão arterial média; PAP Pressão da artéria pulmonar; PIP Pressão de pico inspiratório; CPAP Pressão contínua nas vias aéreas ; SDRA Síndrome do desconforto respiratório agudo; VT Volume corrente; ZEEP Zero de PEEP; VA Vias aéreas 11

Marraro (2003) realizou uma revisão a cerca de métodos ventilatórios atuais, tratamentos de apoio e cuidados intensivos pediátricos relevantes. Quanto às MRA, o autor estudou a aplicação combinada a baixos VT e altos valores de PEEP; a VAFO; e posição prona (PP). Foi observado que a MRA combinada à baixos VT e altos valores de PEEP, contribuiu para a diminuição da incidência de barotrauma e volutrauma. Foi concluído também pelo autor que a VOAF e a PP têm assumido um importante papel como estratégia ventilatória protetora. Além disso, a MRA seguida de rotulações ideais de PEEP, para manutenção do resultados alcançados, favorece a rápida resolução da patologia de base e reduz seus possíveis efeitos colaterais. No mesmo ano, Tusman (2003), estudou 24 crianças, sob anestesia, e as dividiu em 3 grupos a fim de avaliar os benefícios da MRA no quadro de atelectasia. O grupo ZEEP, com PEEP igual a zero; o grupo CPAP, com pressão de 5 cmh2o; e o grupo da MRA. O autor utilizou no grupo da MRA o CPAP, aumentando a pressão em 5cmH2O a cada 4 ciclos respiratórios até que a pressão se estabiliza-se em 15 cmh2o. Após isso as ventilou manualmente, mantendo a pressão de pico em 40 cmh2o, por 10 ciclos respiratórios. Após a aplicação da manobra, o CPAP foi mantido em 5cmH2O até que fosse recobrada a respiração espontânea. Foi observado por Tusman (2003), através de imagens obtidas durante a ressonância magnética (RM), que o grupo ventilado em associação com a MRA apresentou menor frequência de atelectasia quando comparado aos outros dois grupos. Outro autor a estudar os efeitos da MRA em anestesia foi Kaditis (2008). O estudo foi realizado com 8 crianças saudáveis sob o efeito da anestesia, e a MRA utilizada foi o aumento gradual do VT, com oclusão das VA no final da inspiração por 5 segundos. O procedimento teve duração média de 45 minutos e foram usadas para comparação ZEEP e PEEP de 5 cmh2o. O autor concluiu que a MRA combinada com a utilização de O2 e N2 durante a ventilação, preveniu a formação de atelectasias. Nyren (2010) estudou sete voluntários saudáveis anestesiados e ventilados mecanicamente em dois posicionamentos diferentes, a fim de avaliar os benefícios do posicionamento na ventilação (V) e na perfusão (Q) pulmonar durante a anestesia. O autor avaliou e comparou os resultados obtidos quanto a relação V/Q no posicionamento supino e prono. Nenhum dos posicionamentos se sobressaiu de forma satisfatória quanto a ventilação regional, contudo, a perfusão se mostrou mais homogênea na PP. Bruno (2001), estudou o uso da PP em 10 crianças com IR, e observou melhora na relação PaO2/FiO2 após uma hora de aplicação da manobra. Resultado semelhante foi 12

encontrado por Sawhney (2005), que estudou 42 crianças com diferentes patologias. Foi observado que após a PP houve redução da taxa de mortalidade, melhora da troca gasosa, e menores pressões e FiO2 foram necessárias para ventilar as crianças. Relvas (2003) revisou prontuários de 40 crianças, com diagnóstico de SDRA, os quais foram submetidas à PP e avaliou o seus efeitos durante as primeiras 24 horas. O objetivo do seu estudo era saber se períodos maiores do que 12 horas em PP trariam ganhos mais significativos quanto a melhora da oxigenação do que tempos inferiores a esse. As crianças foram divididas em 2 grupos, onde o primeiro grupo foi submetido à manobra por períodos de 6 a 10 horas/dia, e o segundo por períodos de 18 a 24 horas/dia. O grupo exposto a períodos mais longos da PP (18-24 horas/dia) mostrou uma redução maior do índice de oxigenação quando comparado ao grupo posicionado por um período menor de horas/dia. Curley (2005), também utilizou a PP, em um grande estudo, com 102 crianças com diagnóstico de LPA. Entretanto o tempo de aplicação da manobra foi superior aos 2 estudos citados anteriormente. Curley, aplicou a PP por 20 horas por dia, durante 7 dias, enquanto Bruno (2001) utilizou da PP por 2 horas e Sawhney (2005) por 4 horas. Contudo os resultados achados por Curley foram semelhantes aos já demonstrados nos estudos de Bruno e Sawhney, onde houve melhora na relação PaO2/FiO2 e redução da FiO2 necessária para ventilar as crianças. Outro autor a utilizar a PP como forma de estudo, foi Rosseti (2006), porém dessa vez na população adulta. O estudo contou com 41 pacientes, com diagnóstico de LPA/SDRA, os quais foram submetidos à PP durante 3 horas. Percebeu-se melhora na PaO2, sendo esta mais significativa após 30 minutos de aplicação. Resultado que se assemelha com o estudo realizado com crianças por Bruno (2001), mostrando que o tempo de aplicação da PP determina se os efeitos serão mantidos a curto ou longo prazo. Os resultados encontrados demonstram que os efeitos benéficos quanto à PP ainda são controversos e levantam a hipótese de que a sustentação desses efeitos possam estar relacionados com o tempo de aplicação da técnica, como demonstrado no estudo de Relvas (2003). Um estudo com 8 crianças e 10 neonatos foi realizado por Halbertsma (2007), o qual demonstrou que a combinação do aumento sustentado da PEEP juntamente com o aumento da pressão inspiratória, é mais eficaz que ambas as técnicas isoladamente. Isso ocorre porque a pressão inspiratória elevada é capaz de recrutar as áreas pulmonares atelectasiadas e a PEEP as mantém recrutadas. 13

Constantin (2008) e Mahmoud (2011) estudaram duas técnicas de MRA, na população adulta, e obtiveram resultados semelhantes. As técnicas escolhidas pelos autores foram a insuflação sustentada, onde ambos utilizaram do CPAP com pressão de 40cmH2O por 40 segundos, e o suspiro, esta se diferenciando na forma de aplicação. O método suspiro pronlogado, aplicado por Constantin (2008), contou com um aumento da PEEP em 10 cmh20 acima do ponto de inflexão da curva pressão-volume, por 15 minutos. Já Mahmoud (2011) utilizou o suspiro pronlogado com variações do volume corrente (VT) e PEEP. O VT era diminuído progressivamente, em 2ml/kg de peso ideal, e concomitantemente a PEEP era aumentada em 5 cmh2o. Cada fase de aplicação durou 30 segundos e o suspiro foi aplicado até que se chegassem ao VT de 2ml/kg de peso ideal e PEEP igual a 25 cmh2o. Após a MRA o CPAP com pressão igual a 30 cmh2o foi aplicado por 30 segundos, como um tempo de pausa, para que a manobra pudesse ser repetida. Afim de evitar o desrecrutamento pulmonar, o estudo de Mahmoud (2011) traçou como PEEP ideal 2 cmh2o acima do ponto inflexão da curva pressão-volume. A manobra preventiva foi utilizada tanto no grupo que utilizou como manobra a insuflação sustentada quanto no grupo suspiro prolongado. Ambos os autores encontraram como resposta à aplicação das MRA o aumento da relação PaO2/FiO2 e consequente melhora da oxigenação. No estudo de Constantin (2008) melhores resultados e tolerância quanto a MRA foram encontrados no suspiro prolongado, onde o autor identificou um maior tempo de sustentação dos resultados obtidos. Resultado esse que foi sustentado no estudo de Mahmoud (2011), o qual contou com um número maior de pacientes estudados, onde o suspiro se mostrou também mais eficiente. Além disso, ambas as manobras resultaram em não só na melhora na relação PaO2/FiO2, como também na melhora na complacência pulmonar, e redução das áreas de shunt. Em 2012, um estudo com 10 crianças com LPA foi realizado por Kheir com a finalidade de avaliar os efeitos da insuflação gradual e sustentada como forma de MRA. Para o método insuflação sustentada o autor escolheu o CPAP com pressão de 40 cmh2o por 40 segundos, o mesmo método e pressão utilizado por Constantin (2008) e Mahmoud (2011). A insuflação gradual utilizou como método o aumento gradativo da PEEP, em 5 cmh2o, e sustentada por 5 minutos. Apesar dos efeitos benéficos descritos, tais como aumento da PaO2 e capacidade residual funcional, estes não se sustentaram após a MRA. De maneira geral, os estudos aqui revisados demonstram que a técnica mais utilizada para MRA foi a insuflação sustentada, apesar desta não ter se demonstrado como a mais eficaz. O suspiro foi a técnica mais eficaz, devido a sustentação por um maior período de 14

tempo dos benefícios encontrados após a MRA. Já na população pediátrica a manobra mais utilizada foi a PP, tendo em vista a facilidade de aplicação e fácil monitorização. Ainda são poucos os estudos realizados a cerca da MRA em pediatria, e muitos deles utilizam de parâmetros e resultados encontrados na população adulta. Com isso, não há ainda uma padronização da aplicação da técnica e seus efeitos benéficos e adversos ainda são controversos, o que dificulta a justificação do uso da MRA e suas indicações. CONCLUSÃO As MRA s têm sido objeto de investigação e sua aplicação nas UTIP s ainda é amplamente debatido, dada a falta de informações e a escassez de estudos em crianças. Atualmente, embora não exista consenso sobre a melhor forma de se realizar a MRA na população pediátrica, existem evidências positivas de que os dados extrapolados dos estudos com adultos possam ser benéficos nesta população em condições e situações especiais. Antes de se indicar a MRA é necessário e importante entender não só os princípios do recrutamento, mas também as técnicas disponíveis, suas principais repercussões hemodinâmicas e em quais pacientes cada MRA deve ou pode ser realizada. A avaliação da literatura mostra que a MRA promoveu a melhora da oxigenação arterial, redução dos níveis de Pins, menor oferta de FiO2, menor oferta de VT, e redução das áreas de atelectasias pulmonares. Além disso, se mostrou bastante eficaz quando indicada a pacientes com LPA/SDRA e preveniu de forma significativa a LPIVM. Normalmente os efeitos são de curta duração e dependem diretamente do tipo de MRA aplicada, tempo e frequência de aplicação da técnica, e patologia de base. Não houve nenhuma relação da MRA quanto ao tempo de internação nas UTIP e/ou tempo de exposição à VM. Embora a compilação dos estudos aponte para os benefícios da aplicação da técnica, fazem-se necessários mais estudos, sobretudo no que diz respeito à segurança da técnicas, protocolos clínicos experimentais, níveis pressóricos utilizados, PEEP ideal e também com relação aos possíveis efeitos deletérios e riscos inerentes ao procedimento. 15

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