Relatório de Caso Clínico

Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Veterinária Programa de Pós- Graduação em Ciências Veterinárias Disciplina Seminários em Patologia Clínica (VET 000255) http://www.ufrgs.br/favet/lacvet Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2018/1/07 Espécie: Felino (Felis catus) Raça: SRD Idade: 12 ano(s) Sexo: fêmea Peso: 2,4 kg Alunos(as): Daiani Wissmann Médico(a) Veterinário(a) responsável: Karina Allieve ANAMNESE A tutora relatou que há duas semanas o animal apresentava se prostrado e com hiporexia, e que já havia sido atendido em outra clínica veterinária no dia 19/03/2018 (dia 0), onde foi diagnosticado cálculos renais e obstrução uretral. Foi sugerido a tutora iniciar tratamento medicamentoso, e nesse mesmo dia iniciou se quadro de hematúria e polaquiúria. Foi encaminhado ao Setor de Medicina Felina do HCV UFRGS no dia 26/03/2018 (dia 7) uma felina fêmea. EXAME CLÍNICO Apresentava se prostrado, escore corporal 4 (1 9), desidratação moderada, mucosas hipocoradas, temperatura retal de 38 C (37,5 C 39,5 C), frequência cardíaca de 200 bpm (160 240 bpm), frequência respiratória de 36 mpm (10 40 mpm), pressão arterial de 130 mmhg (133,6 ± 21,5 mmhg) e sons respiratórios normais, algia a palpação da bexiga. EXAMES COMPLEMENTARES Ultrassonografia abdominal dia 7 Fígado com dimensões mantidas, contorno dentro da normalidade e ecotextura preservada, parênquima homogêneo com ecogenecidade diminuída (hepatopatia/desidratação). Vesícula biliar moderadamente repleta por conteúdo anecogênico, formato preservado com paredes finas. Cavidade gástrica preenchida por conteúdo gasoso, camadas aparentemente preservadas, paredes regulares e normoespessas. Rim esquerdo dimensões acentuadamente aumentadas contornos regulares e limites corticomedulares preservados. Cortical espessa e pelve acentuadamente dilatada observaram se estruturas hiperecogênica medindo 0,5 cm localizada no interior do ureter junto a pelve. Rim direito dimensões mantidas contornos regulares e limites corticomedulares pouco preservados, cortical delgada e ecogenecidade mantida, observou se estruturas hiperecogênica medindo aproximadamente 0,6 cm, localizada no interior da pelve, em topografia de divertículos foram visualizadas pontos hiperecogênicos. Bexiga moderadamente repleta preenchida por conteúdo anecogênico homogêneo com paredes normoespessas. Alças intestinais com presença de gases. Radiografia dia 8

UFRGS Faculdade de Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas Caso Clínico 2018/1/07 Página 2 Presença de pequenas estruturas radiopacas de densidade mineral, medindo em torno de 0,3 cm sobrepondo a silhueta renal esquerda (mineralização, litíase); presença de estruturas levemente arredondada e de densidade mineral, medindo 0,5 cm x 0,6 cm (litíase) e outras menores, medindo em torno de 0,4 cm em região de pelve renal direita e presença de linhas radiopacas em região de divertículos, evidenciado no decúbito lateral, no abdômen caudal e dorsal, ventral ao corpo vertebral de l6, três estruturas radiopacas de densidade mineral medindo entre 0,2 a 0,3 cm compatíveis com litíase ureteral/conteúdo fecal. URINÁLISE Parâmetro (val. ref.) Método de coleta A Sedimento urinário B Células epiteliais 26/03/2018 cist Transição 0 2 Escamosa 0 1 Caudatas 0 1 Ausentes Cilindros Hemácias 20 100 Leucócitos <100 Bacteriúria severa Outros Exame químico ph (5,5 7,5) 6,5 Corpos cetônicos C Glicose D Bilirrubina E Urobilinogênio () Proteína F +++ Sangue G +++ Relação prot./creat. Exame físico ausente ausente ausente n.d. Dens. espec. (1,025 1,060) 1,018. Cor Amarelo claro Consistência Fluida Aspecto turvo A mic: micção natural cat: cateterização cist: cistocentese out: outros (especificar em Observações ) B Número médio de elementos por campo de 400 x C traços: 5 mg/dl +: 15 mg/dl ++: 40 mg/dl +++: 80 md/dl ++++: 160 mg/dl D traços: 100 mg/dl +: 250 mg/dl ++: 500 mg/dl +++: 1000 mg/dl ++++: 2000 mg/dl E +: leve ++: moderada +++: alta F +: 30 mg/dl ++: 100 mg/dl +++: 300 mg/dl ++++: 2000 mg/dl G nh: não hemolisado h: hemolisado +: leve ++: moderada +++: alto n.d.: não determinado. Observações: Grande quantidade de leucócitos, eritrócitos, bactérias e células epiteliais, tornando difícil a visualização das estruturas.

UFRGS Faculdade de Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas Caso Clínico 2018/1/07 Página 3 BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Parâmetro (val. ref.) Dia 0 Dia 9 19/03/2018 26/06/2018 28/03/2018 Amostra soro soro Hemólise ausente ausente Anticoagulante Proteínas totais (60 a 80 g/l) Proteínas totais (_g/l) Albumina (21,0 a 33,0 g/l) 29 25 Globulinas (_g/l) Bilirrubina total (_mg/dl) Bilirrubina livre () Bilirrubina conjug. (_mg/dl) Glicose (_mg/dl) Colesterol total (_mg/dl) Ureia (32,0 a 54,0 mg/dl) 114 228 110 Creatinina (0,8 a 1,8 mg/dl) 3,3 5,1 2,5 Cálcio (_mg/dl) Fósforo (_mg/dl) 4,1 FA (0,0 a 1,8 mg/dl) AST (_U/L) ALT (0,0 a 83 U/L) 38 11 11 GGT (0,0 a 6,4 U.I./Lf) Potássio ((4,0 a 4,5 mmol/) 4,8 Sódio(147 156mE/L) 161 A Caso tenha sido usando outro anticoagulante não especificado na lista, discriminar em Observações B Determinadas por refratometria; C Determinadas por espectrofotometria Observações: HEMOGRAMA Parâmetro (val. ref.) Dia 0 19/03/2018 26/01/2018 Dia 9 28/03/2018 Leucograma Quantidade (5,5 a 19,5 mil/ul) 38100 43900 39300 Mielócitos (0/uL) 0 0 0 Meta mielócitos Neutrófilos bastonetes Neutrófilos segmentados (0/uL) 0 0 0 (0 a 300/uL) 0 439 (2500 a 12500/uL) 32766 36876 34584

UFRGS Faculdade de Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas Caso Clínico 2018/1/07 Página 4 Basófilos Eosinófilos Monócitos Linfócitos (0 a 100/uL) valor (100 a 1500/uL) 1143 0 393 (0 a 850 u/l) 381 36876 1179 (1500 a 7000 u/l) 3810 1317 3144 Eritrograma (val. ref.) Quantidade (5,0 a 10,0 milhões/mm(3)) 6,75 7,6 5,94 Hematócrito (24 a 45 %) 32 33 26 Hemoglobina (8,0 a 15,0 g/dl) 10,7 10,7 8,4 VCM (39 a 35 fl) 47,4 43,3 43,8 CHCM (30 a 36 %) 33,4 32,4 32,2 RDW (17 a 22 %) valor valor Reticulócitos (_%) Plaquetas Quantidade (200 a 630 x10(3)/ul) 316 350 400 Tabela 2. Resultados de hemogasometria Parâmetro (val. ref.) Dia7 Dia 9 Dia10 26/03/ 28/03 29/03 ph (7,277 7,409) 7,20 7,36 7,28 pco2 ( 32,7 44,7 mmhg) 46 47 56 po2 (47,9 56,3 mmhg) 40 37 33 Na (145 157 meq/l) 168 165 162 K (3,6 5,5 meq/l) 3,6 3,2 3,5 Cl (112 129 mmo/l) 122 120 115 HCO3 (18 23 mmo/l) 16,7 24,5 24,4 SO2 (arterial acima de 95%) <60% <60% <60% TCO2 (mm/l) 18,1 26 26,1 BE ( 3 a 2 mmo/l) 10,8 0,7 2,5 Anion gap (13 27 mmol/l) 32,6 23,7 26 TRATAMENTO E EVOLUÇÃO Foi realizada ureterotomia para retirada de cálculos, acesso venoso e fluidoterapia. Na internação o animal recebeu as medicações: metadona (analgésico), Diazepam (relaxante da musculatura uretral), Ringer lactato de sódio (reidratação e restabelecimento do equilíbrio eletrolítico). Além disso, foi administrado Prazosina (controle da hipertensão), Ondansetrona, citrato de maropitant (antiemético), Ranitidina omeprazol (protetores gástricos), Amoxicilina com Ácido clavulânico, Metronidazol, Tobramicina (antibióticos), mirtazaprina, amitriptilina (antidepressivo). Foi realizado cateterismo vesical para as lavagens vesicais.

UFRGS Faculdade de Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas Caso Clínico 2018/1/07 Página 5 Dia 11 O paciente veio a óbito. DISCUSSÃO Hemograma A infecção do trato urinário juntamente com a obstrução parcial ou total produzida por urolitos podem resultar em bacteremia e leucocitose com desvio a esquerda. Devido à diminuição do fluxo urinário, bactérias patogênicas podem ascender para o trato urinário superior resultando em casos de pielonefrite. Na obstrução ocorre aumento da pressão intravesical, em casos de cistite a competência funcional da valva vesico ureteral pode estar comprometida permitindo refluxo da urina contaminada a qual rapidamente pode colonizar a medula renal (GALVÃO, 2010). No primeiro hemograma (dia 0), o valor encontrado de leucócitos totais está dentro do limite para a espécie. Com o decorrer do período de internação, a leucocitose sugere uma evolução do quadro de infecção. Nestes hemogramas pode se visualizar neutrofilia, facilitada pela vasodilatação e pelas substâncias quimiostáticas, devido a presença de células mononucleadas no local da infecção que liberam citocinas sinalizando para atração das células de defesa. A eosinopenia e a monocitose podem estar associadas à liberação de corticosteroides pela dor, porém também se faz necessária a mobilização de monócitos para os tecidos com processo infeccioso (THRALL et al., 2012). Nos hemogramas realizados não há alterações eritrocitárias, no entanto o hematócrito da paciente apresenta se menor no último exame realizado, e isto possivelmente está associado ao procedimento cirúrgico, onde há perda sanguínea, podendo ainda estar relacionado à utilização da fluidoterapia. Bioquímica sanguínea A paciente apresentou azotemia, possivelmente pós renal, devido à obstrução causada por urolitos presentes no interior de ureter junto à pelve como revelou o exame radiográfico. STOCKHAM et al. (2011) relatam que obstruções causam aumento da liberação de substâncias vasoativas, cursando com vasoconstrição de arteríolas dos glomérulos renais, levando uma diminuição do fluxo renal e da taxa de filtração glomerular, o que atinge diretamente a taxa de excreção da creatinina e uréia. A hipercalemia está relacionada à desidratação (GONZALEZ & SILVA, 2017; POLZIN et al., 1996). Os gatos obstruídos tem dificuldade em excretar potássio, bem como em resposta à acidose, o potássio é transportado do meio intracelular para o meio extracelular, ocorrendo também reabsorção de potássio através da mucosa vesical lesionada (POLZIN et al., 1996), causando assim hipercalemia como pode ser observado no primeiro exame bioquímico realizado. Gatos obstruídos tendem a apresentar hiponatremia, e pode estar relacionado a perdas gastrointestinais e a hipovolemia, no entanto a paciente apresentou uma hipernatremia, o que pode estar associada a elevação da osmolalidade no plasma devido a desidratação, quando a perda de água excede a perda de eletrólitos (GONZALEZ & SILVA, 2017). Urinálise Segundo Watson et al. (2015), a densidade urinária para felinos hidratados encontra se em torno de 1,035 a 1,060 e a redução da densidade observada, evidencia que a paciente não apresentava capacidade adequada de concentração urinária, o que pode também ser verificado pela perda de preservação da junção corticomedular do rim, observados na ultrassonografia. Na avaliação do sedimento urinário, as alterações observadas estão condizentes em um quadro de pielonefrite, embora não tenha sido observada, a presença de cilindros leucocitários, um indicador de comprometimento renal devido a pielonefrite (GALVÃO, 2010). Grauer (2005) refere que é comum em doenças do trato urinário se observar turbidez da urina devido à presença de leucócitos, eritrócitos, células epitelial descamativas, densidade urinaria reduzida e proteinúria.

UFRGS Faculdade de Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas Caso Clínico 2018/1/07 Página 6 Hemogasometria A obstrução predispõe o desenvolvimento de pressão retrograda (PORTH, 2010) o que torna a paciente incapaz de secretar potássio e hidrogênio levando assim ao desenvolvimento da acidose (POLZIN et al,1996). Na primeira avaliação gasométrica realizada, a paciente encontrava se em acidose metabólica com distúrbio misto com baixo ph, a qual é caracterizada por uma queda do ph causada pela diminuição da concentração sérica de bicarbonato e pelo aumento da pco 2 O aumento da pco 2 se deve a hipoventilação pulmonar, levando ao acúmulo de CO 2, a qual pode ser referente a uma depressão do sistema nervoso central causada por infecções (GONZALEZ & SILVA, 2017). Nas outras gasometrias realizadas apos a cirurgia de desobstrução, pode se observar que ocorreu uma resposta compensatória do quadro de acidose metabólica, ação do rim que consegue responder aumentando a excreção de íons de hidrogênio e reabsorvendo bicarbonato, porém, a acidose respiratória persiste, pois a paciente ainda encontra se em quadro de infecção.. CONCLUSÕES Os resultados dos exames de urinálise, exames bioquímicos, exame de radiografia, ultrassonografia e sinais clínicos são compatíveis com o diagnóstico de urolitíase. Neste caso, a patologia acabou obstruindo o trato urinário, resultando em fluxo anormal da urina permitindo que bactérias patogênicas ascendescem para o trato urinário superior resultando em um quadro de pielonefrite. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS GALVÃO, A. L. B. Pielonefrite em pequenos animais revisão de literatura. Revista cientifica eletrônica de medicina veterinária, 2010. GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. Alterações do equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 3. ed. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2017. cap. 2, p. 91 GRAUER, G. F. Early detection of renal damage and disease in dogs and cats. The Veterinary Clinics of North America. Small Animal Practice, v. 35, n. 3, p. 581 596, 2005. OSBORNE, C.A.; LEES, G.E. Feline cystitis, urethritis, urethral obstruction syndrome: Part I: etiopathogenesis and clinical manifestations. Modern Veterinary Practice, v. 59, p. 173 180, 1978. POLZIN, D.; OSBORNE, C.A.; BARTGES, J.W. Management of post renal azotemia. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, v. 26, n. 3, p. 507 513, 1996. PORTH, C. M. Alterations in renal function. In: PORTH, C. M. Essentials of pathophysiology: Concepts of altered health states, ed 3, LWW, Filadelfia, p. 415 432, 2010. STOCKHAM, S., SCOTT, M. A. Fundamentos de Patologia Clinica Veterinária, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan, 2011. THRALL, M.A. Hematologia e Bioquímica Clínica Veterinária. São Paulo, Editora Roca, 2007. p. 128 139. WATSON, A. D. J. et al. Using urine specific gravity. IRIS (International Renal Interest Society), 2015.