Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física Adaptada e Saúde Prof. Dr. Luzimar Teixeira AVALIAÇÃO DAS ALTERAÇÕES DA FASE ORAL DA DEGLUTIÇÃO OBSERVADAS EM PACIENTES PORTADORES DE SEQÜELA DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO Denise Rodrigues Xerez, MD, M Sc Juliana Almeida, acad Fo Yonatta Salarini Vieira, Fo Milton M. Costa, MD, PhD Realizado em: Serviço de Medicina Física e Reabilitação do HUCFF Laboratório de Motilidade Digestiva e Imagem - Departamento de Anatomia-CCS RESUMO Segundo Roth et col, os acidentes vasculares encefálicos (AVE) se constituem na mais freqüente causa de deficiência motora adquirida em adultos, sendo responsáveis por até 80% das incapacidades da idade adulta e terceira causa de morte na população mundial. Dados estatístico s mostram a ocorrência de 500.000 casos novos anualmente. Daniels et col e Gottlieb et col admitem que a disfagia esteja presente em torno de 45% dos casos de AVE. Aviv et col e Daniels et col afirmam que a incidência de pneumonia em vítimas de AVE pode ser três vezes maior que em outros pacientes acamados. Com o objetivo de analisar e descrever as alterações e adaptações da deglutição encontradas na avaliação inicial de portadores de seqüela de AVE examinamos todos os pacientes com este diagnóstico em fase subaguda estável, admitidos para programa de reabilitação a partir de janeiro de 2000. A avaliação inicial permitiu a qualificação dos casos de AVE quanto à sua gravidade, grau de incapacidade motora e cognitiva e grau de comprometimento funcional. Todos os pacientes foram submetidos a um protocolo de avaliação clínica da deglutição permitindo tanto a sua quantificação quanto à identificação da fase (oral. faríngea ou esofágica) mais comprometida. Do grupo avaliado (n=23), 69,56% (16) apresentavam queixa de disfagia, sendo 37,5%(6) com disfagia leve, 50% (8) moderada e 12,5% (2) severa. Do grupo total (23) 52,17% (12) foram classificados como adaptados e 47,82% (11) como não adaptados em relação à alimentação oral segura. As adaptações mais prevalentes em portadores de seqüela de AVE são classificadas em mudanças de: posição da cabeça, volume do bolo, posicionamento do bolo, tempo de preparo, tipo de ejeção e consistência do bolo. A análise destes dados nos permite estabelecer correlações entre os fatores de agravo e a capacidade residual de adaptar uma incapacidade para deglutição. Introdução Os acidentes vasculares encefálicos (AVE) são a maior causa de deficiência motora adquirida em adultos, sendo responsáveis por até 80% das incapacidades da idade adulta e terceira causa de morte na população mundial. Admite-se que a disfagia esteja presente em torno de 45% dos casos de AVE. A disfagia, que pode estar presente em todas as formas de AVE, se relaciona diretamente com a pneumonia. Tem-se admitido que a incidência de pneumonia em vítimas 1
de AVE pode ser três vezes maior que em outros pacientes acamados, em virtude da possibilidade de aspiração silenciosa decorrente da disfagia. Os estudos demonstraram que a partir da implantação de um modelo para identificação e qualificação da disfagia, houve uma importante redução da mortalidade por pneumonia de aspiração e também do custo, especialmente por redução do tempo de internação. Ao descrever a evolução dos casos de AVE, Smithard (1997) relata um significativo decréscimo nos casos de disfagia avaliada por exame médico e fonoaudiológico e uma discreta diminuição de alterações vídeofluoroscópica. Dos pacientes avaliados na fase aguda de instalação do AVE se notou uma alta incidência de disfagia 50,4% de acordo com a avaliação médica; 30,7% segundo a avaliação fonoaudiológica; 68% de acordo com a avaliação vídeofluoroscópica. Após um período médio de seis meses os pacientes foram reavaliados sendo encontrados 6,7% na avaliação médica, 3,1% na avaliação fonoaudiológica e 64% na vídeofluoroscopia. Estes achados têm sido relatados com muita freqüência pela literatura, que busca os mecanismos responsáveis pela aparente recuperação dos casos de disfagia. Uma das hipóteses é que essa recuperação ocorra devido às estratégias que os pacientes desenvolvem, como as mudanças de: posição da cabeça, volume do bolo, posicionamento do bolo, tempo de preparo, tipo de ejeção e consistência do bolo. Estudando um grupo de 23 pacientes, através do exame clínico observamos a ocorrência dessas adaptações e alterações da deglutição. O objetivo deste trabalho é analisar e descrever as alterações e adaptações da fase oral encontradas na avaliação inicial desta população de portadores de seqüela de AVE. Pacientes e Métodos - Critérios de inclusão Ter sofrido um AVE no período de 30 a 365 dias. Ter diagnóstico confirmado por exame de imagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética). -Critérios de exclusão Estar em coma ou com agitação psicomotora severa. Procedimento A sensibilidade da orofaringe, integridade de pares cranianos, dinâmica da deglutição e alterações da fala foram objeto de nossa coleta de dados, para todos os pacientes com diagnóstico de AVE em fase subaguda estável, admitidos para programa de reabilitação a partir de janeiro de 2000. O exame funcional e cognitivo realizado como rotina pelo Serviço de Medicina Física e Reabilitação, permite a qualificação dos casos de AVE quanto à gravidade pela classificação de Brunnstrom. Foram considerados disfágicos os pacientes que responderam positivamente, quando indagados na anamnese dirigida, sobre engasgos, tosse ou falta de ar associados com alimentação. 2
A avaliação buscou identificar as seguintes estratégias motoras: mudança no posicionamento do bolo, deglutição em dois tempos, redução do volume do bolo, aumento da consistência, aumento do tempo de preparo, movimento da cabeça. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUCFF. Resultados O protocolo de avaliação clínica foi empregado em 23 pacientes com seqüelas de Acidente Vascular Encefálico com tempo de instalação médio de 126,08 dias Características da amostra n % sexo Masculino 11 47,83 Feminino 12 52,17 lateralidade do AVE Direito 12 52,17 Esquerdo 11 47,83 queixa dirigida Sim 16 69,56 Não 7 30,44 grau de hemiplegia Leve 12 52,17 Moderado 7 30,43 Severo 4 17,40 Distribuição dos pacientes quanto às adaptações Distribuição dos pacientes quanto às adaptações N aumento deglutição alteração movimento volume consistênci do tempo em 2 da posição da cabeça do bolo a do bolo de preparo tempos do bolo Adaptados 12 sim 9 9 9 10 6 8 não 3 3 3 2 6 4 Não adaptados 11 sim 7 11 0 9 8 4 não 4-1 2 3 7 Todos os 23 pacientes realizaram uma ou mais compensações na tentativa de promover uma deglutição eficiente. Foi observado que 12 indivíduos (52,2%) ao utilizarem essas estratégias, foram considerados como adaptados e 11 (47,8%) não adaptados. Com 3
base nestes achados é possível considerar que nem sempre as compensações escolhidas pelo paciente são as mais adequadas. Além disso, outras alterações de origem não neurológica podem estar associadas àquelas possivelmente resultantes do dano neurológico provocado pelo Acidente Vascular Encefálico, tais como próteses mal-adaptadas, reabsorção óssea, ausências dentárias entre outras. Esses fatores também podem contribuir para que alguns pacientes consigam adaptação funcional da deglutição e outros não. Discussão O tratamento das incapacidades resultantes de lesão neurológica tem sido objeto de um grande número de pesquisas. Discute-se a importância da neuroplasticidade e do aprendizado na resolução destes déficits, inclusive a disfagia. O presente estudo identificou as estratégias motoras empregadas para permitir alimentação oral segura e suficiente para manter o estado nutricional. A terapia fonoaudiológica se constrói sobre a adequação desses mecanismos explorando ao máximo os potenciais funcionais individualmente. A sistematização da observação permite uma verificação imediata da eficácia no controle da disfagia e também fornece dados para uma proposta terapêutica uniforme. Neste grupo observamos que todos os pacientes adaptados (n=12) se utilizam duas ou mais manobras que lhes possibilita uma deglutição segura. Entre estas manobras percebemos a seguinte distribuição: nove apresentaram movimento de cabeça, nove mostraram um aumento no tempo de preparo, 10 apresentaram uma variação no volume de bolo introduzido na cavidade oral (nove com diminuição do volume e 1 com aumento deste), 10 deglutiam em dois tempos, oito apresentaram mudanças no posicionamento do bolo e 6 necessitaram de aumento na consistência do bolo. Por outro lado, alguns pacientes mesmo se utilizando algumas destas manobras não conseguiram uma adaptação eficiente, e isto reforça a necessidade de um programa terapêutico para estes pacientes que vise descobrir as estratégias motoras mais adequadas e que tragam melhores resultados para a promoção de uma deglutição segura e eficiente. Referências Bibliográficas 1.Aviv, J.E., Martin, J.H., Sacco, R.L., Zagar, D., Diamond, B., Keen, M.S., Blitzer, A.; Supraglotic and pharyngeal sensory abnormalities in stroke patients with dysphagia ; Ann Otol Rhinol Laryngol 105:1996, pg:92-97. 2.Aviv, J.E., Sacco, R.L., Diamond, B., Thomson, J.,Martin, J.H., Tandon, R., Close, L.G.- Silent Laryngopharyngeal Sensory Deficits After Stroke, Ann Otol Rhinol Laryngol 106,1997 3.Brunnstrom S. Motor Testing procedures in hemiplegia: based on sequential recovery stages. Phys Ther 1966;vol 46 n 4:357-75 4.Campbell-Taylor., Dysphagia after stroke. Neurology 45, september 1995 pg 1786-1788 5.Costa, M.M.B., Uso de bolo contrastado sólido, líquido e pastoso no estudo videofluoroscópico da dinâmica da deglutição. Radiol Bras 1996;29:35-39 4
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