P r o p e d ê u t i c a I I Musculo-Esquelético Dr. Carlos Caron e Dr. Ivan Paredes Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graff Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso Faculdade Evnagélica do Parana (FEPAR) Grupo de Estudos em Semiologia e Propedeutica (GESEP) Outubro/2007 O Exame Físico Músculo-Esqulético Neste módulo estudaremos o sistema muscoloesquelético, com ênfase na anatomia e fisiologia articular, enfocando as diferentes manobras utilizadas para avaliação dos seus distúrbios. Mãos e punhos Palpar interfalange proximal e distal (Nódulos proximais Bouchard = Artrite Reumatóide; Nódulos distais Heberden = artrose). Palpar articulação metacarpofalangeana edema em artrite reumatóide. Punho flexão, extensão, desvio ulnar e medial edema em Artrite Reumatóide, infecção gonocócica da junta ou da bainha dos extensores. Considere atrofia tênar na compressão do nervo mediano (Sd. Túnel do carpo) Cotovelos Processo olecraniano bursite Epicôndilos medial e lateral epicondilite Face extensora da região ulnar nódulos reumatóides Peça para flexionar e estender os cotovelos e fazer supinação e pronação do braço Ombros Peça para erguer os braços ao nível do ombro, com as palmas das mãos para baixo evidencia restrições da art. glenohumeral. Peça para erguer os braços verticalmente acima da cabeça, até as palmas se encostarem. Colocar ambas as mãos atrás do pescoço abdução e rotação externa limitação ocorre em artrite e bursite Colocar ambas as mãos em região lombar adução e rotação interna limitação ocorre em artrite e bursite Palpar art. acromioclavicular cruzar os braços adução Palpar bursa subacromial e subdeltoide tracione o ombro posteriormente, palpando região anterior ao acrômio e a bursa subdeltoide. Manguito rotador tracione o ombro para trás e palpe a cabeça do úmero na inserção do tendão do SITS avalie se o paciente consegue erguer e manter o braço ao nível do ombro. Tendão e goteira biciptal Faça a rotação externa do húmero e palpe a goteira biciptal e o tendão que nela está inserido. Coluna vertebral Inspecione em busca de anormalidades cifose, escoliose e lordose. Procure por assimetrias entre os ombros, cristas ilíacas e nádegas. Palpe o processo espinhoso de cada vértebra articulação sacroilíaca (sacroileíte) músculos paravertebrais (espasmos na vigência de inflamação, doenças degenerativas e postura anormal) nervo ciático (entre o trocanter maior e a tuberosidade isquiática). Teste a amplitude de movimentos no pescoço e coluna (flexão extensão rotação inclinação lateral). Identifique juntas com alterações de estrutura e função, buscando Deformidades Simetria do envolvimento articular em um ou em ambos os lados do corpo Alterações dos tecidos adjacentes Limitações na amplitude dos movimentos Diminuição de força muscular Sinais de inflamação e artrite edema, calor, dor e rubor
A m p l i t u d e movimento Têmporomandibular d o Abrir e fechar a boca, m o v i m e n t o s l a t e r a i s, protusão da mandíbula. Ombro Flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa. Cotovelo F l e x ã o, e x t e n s ã o, pronação, supinação do antebraço. Punho e mão Flexão, extensão, desvio ulnar e radial, abdução, adução. Coluna Vertebral Flexão, extensão, rotação, inclinação lateral. Quadril F A B E R E ( F l e x ã o, a b d u ç ã o, a d u ç ã o, extensão, rotação interna e externa). Joelho Flexão, extensão, rotação interna e externa. Tornozelo e pé F l e x ã o e e x t e n s ã o (tornozelo), inversão e eversão (pé). Quadril: Inspecione a marcha observando o apoio dos pés no solo (apóio do calcanhar a p l a i n a m e n t o d o p é b a l a n ç o intermediário fase de impulso) e o balanço (quando o pé move-se para a frente e não suporta o peso do corpo). Alargamento da base (doença cerebelar ou problemas nos pés) Palpe o ligamento inguinal (hérnias, aneurismas) bursa ileopectínea (lateral ao pulso femoral) bursa trocantérica (acima do trocanter maior) bursa isquioglútea (acima da tuberosidade isquiática). Teste a amplitude de movimentos flexão extensão abdução adução rotação interna e externa. Joelhos: Inspecione a marcha, alinhamento dos joelhos e contornos dos joelhos. Inspecione e palpe a patela (edema da bursite pré-patelar edema suprapatelar na sinovite e artrite edema em região infrapatelar na artrite). Inspecione e palpe o côndilo femoral medial (bursite) Inspecione e palpe a superfície poplítea (Cisto de Baker) Palpe o tendão patelar e peça ao paciente para estender a perna (ocorre dor ou incapacidade para estender a perna na lesão do tendão patelar). Pressione a patela contra o fêmur, pedindo ao paciente para contrair o quadríceps (dor e crepitação sugerem desgaste da superfície inferior da patela, que se articula com o fêmur). Joelhos flexionados em 90 graus palpar meniscos lateral e medial e ligamento colateral medial e colateral lateral. Palpe a bursa suprapatelar em busca de espessamento ou edema. Procure por derrame articular sinal do abaulamento sinal da tecla rotuliana rechaço da patela Ligamento colateral medial teste de abdução forçada Ligamento colateral lateral teste de adução forçada Ligamento cruzado anterior sinal da gaveta anterior Ligamento cruzado posterior sinal da gaveta posterior Menisco lateral e medial teste de McMurray Tornozelo e pé: Palpar articulação do tornozelo, ligamentos e tendão de Aquiles, articulações metatarsofalangeanas. Art. tibiotalar flexão dorsal e plantar do pé. Art. subtalar inversão e eversão do pé. Art. transversa do tarso inversão e eversão da porção anterior do pé. Art. metatarsofalangianas flexão dos artelhos em relação ao pé. Manobras e sinais, por articulação examinada Mãos: Desvio Ulnar = pelo edema crônico das metacarpofalangianas, causando distensão e edema da cápsula articular, que em associação com o desequilíbrio das forças musculares, desloca o tendão dos músculos extensores dos dedos para fora da cabeça dos metacarpianos. Nódulos de Heberden e Bouchard = produzidos por hipertrofia óssea Dedo em Pescoço de Cisne = retração de músculos e tendões, sendo típica da artrite reumatóide (AR). É tipico da AR. Dedo em Botoeira = a porção central da interfalangiana proximal s desprende da b a s e d a i n t e r f a l a n g i a n a p r o x i m a l, perrmitindo o deslize em direção palmar das bandas laterais, as quais passam a funcionar como flexores em vez de extensores dos dedos. Telescopagem dos dedos = encurtamento dos dedos por reabsorção da parte óssea e pregueamento da pele, que está em excesso sobre a articulação. Ocorre nas formas mutilantes da AR e artrite psoriásica. Punho: Cisto Sinovial = aumento de volume cístico originário da cápsula articular, que ocorre no dorso do punho. Contratura de Dupuytren = aponeurose palmar se torna expessada, promovendo c o n t r a t u r a e m f l e x ã o d a metacarpofalangeana, principalmente no 3º, 4º e 5º dedos. Tenossinovite Estenosante (ou de De Quervain) = processo inflamatório do tendão do abdutor longo e extensor curto do polegar, que ocasiona aparecimento de dor junto ao processo estilóide do rádio. É detectado pela Manobra de Finkelstein, na qual o paciente fecha o punho e o examinador procede ao seu desvio ulnar, promovendo o aparecimento de dor sobre o processo estilóide do rádio. Síndrome do Túnel do Carpo = compressão
exercida sobre o nervo mediano ao passar pelo túnel do carpo, ocorrendo parestesia nos três dedos médias da mão afetada. Avaliada pelas manobras de Phalen e de Tinnel. Cotovelos: Cotovelo de golfista (interno) e cotovelo de tenista (externo) Nódulos Subcutâneos Ombros: Manobra do Arco Doloroso = avalia tendinite do supraespinhoso Coxofemorais: Teste do Thomas = com o quadril completamente fletido e a pelve estabilizda, observar se há contratura em flexão do quadril contralateral. Manobra de FABERE = É um teste de triagem para doenças do quadril. O quadril é flexionado, abduzido e rotação externa. Normalmente, a perna lateral deve ser capaz de se apoiar sobre ou próximo a mesa de exame com o cpé contra o joelho oposto. Meralgia Parestésica = neuropatia de compressão do nervo cutâneo lateral da coxa, ao passar pela fascia da porção superior da mesma. Joelhos: Genu varum e genu valgum (lembre-se: quem é valgo não cavalga!) Cisto de Baker = aumento de volume da bursa semimenbranosa medial, que aparece como uma formação globosa na fossa poplítea. O cisto possui comunicação com a articulação do joelho, havendo nesta comunicação uma válvula que permite a passagem de líquido em um único sentido, do joelho para o cisto. terceiro e quarto metatarsiano, sendo mais comum em mulheres. Síndrome do Túnel Tarsiano = sensação de queimação dos pés e fraqueza da musculatura intrísica dos mesmos. Ocorre por compressão do nervo tibial posterior ao passar sob o retináculo dos flexores, ao nível do maléolo medial. Hallux-valgus ou joanete = desvio anormal lateral do primeiro dedo resultando em uma angulação anormal e em rotação da primeira metatarsofalangiana. Dedo em Martelo = hiperextensão da metatarsofalangiana e flexão da interfalangiana proximal. Neurinoma Interdigital ou de Morton = aumento fusiforme de volume do nervo interdigital com dor em quimação, geralmente entre o terceiro e quarto metatarsiano, sendo mais comum em mulheres. Síndrome do Túnel Tarsiano = sensação de queimação dos pés e fraqueza da musculatura intrísica dos mesmos. Ocorre por compressão do nervo tibial posterior ao passar sob o retináculo dos flexores, ao nível do maléolo medial. Esqueleto Axial: Manobra de Spurling = inclina-se a cabeça para o lado dos sintomas, aplicando-se pressão no ápex. Se ocorrer agravamento da cervicobraquialgia, a manobra é positiva. Manobra de Lasègue = testa pinçamento de raiz nervosa em coluna lombar. Fazendo-se a extensão do membro, com o paciente deitado. Teste de Schober = avalia a flexibilidade lombar. São feitas duas marcas verticalmente a partir do bordo superior do sacro, separadas pela distância de 10 cm. O paciente é instruído a inclinar-se Sinal da Gaveta = aparece na ruptura dos ligamentos cruzados, anterior e posterior. Teste de Patrick = com o paciente em decúbito dorsal, posicionar o tornozelo sobre o joelho oposto e movimentar lentamente o joelho testado em direção a superfície da mesa. Teste da Fabere = com os joelhos fletidos a 90º, fazer a abdução e a rotação externa do quadril, bilateralmente, medindo a distância entre os joelhos. Teste de McMurray = em decúbito dorsal, uma mão do examinador fixa o joelho do paciente, fletido a 90º, e a outra prende o tronozelo, realizando rotação interno e externa e movimentação para frente e para trás; a meniscopatia manifesta-se pela dor desencadeada pelo teste. Tornozelo e pé: Esporões = ocorrem na inserção da aponeurose no calcâneo, devido a reações inflamatórias e trauma. Pé chato ou valgo-plantar = ocorre abaixamento do arco longitudinal. Pé cavo = ocorre elevação do arco longitudinal Pé equino = contratura do pé em flexão plantar, frequentemente por contratura do tendão de Aquiles. Hallux-valgus ou joanete = desvio anormal lateral do primeiro dedo resultando em uma angulação anormal e em rotação da primeira metatarsofalangiana. Dedo em Martelo = hiperextensão da metatarsofalangiana e flexão da interfalangiana proximal. Neurinoma Interdigital ou de Morton = aumento fusiforme de volume do nervo interdigital com dor em quimação, geralmente entre o
Dentre todas as articulações, são o ombro e a coluna lombar as que provavlmente apresentam maiores chance de serem lesadas por traumas mecânicos. Desta forma, apresentaremos algumas manobras utilizadas na avaliacão destas articulações. Manobra de Apley = O paciente toca a região superior e inferior da escápula oposta. Testa-se com isto a abdução com rotação externa e a adução com rotação interna. Avalia problemas do manguito rotador ( t e n d o e s d o s u p r a e s p i n h o s o, infraespinhoso, teres minor e subescapular - SITS). T e s t e d o S u l c o = O examinador traciona para baixo o braço da paciente, o b j e t i v a n d o i d e n t i fi c a r instabilidade glenohumeral inferior. Teste da apreensão = o braço da paciente é abduzido a 90 graus enquanto o examinador faz rotação externa do mesmo e aplica pressão em seu a s p e c t o a n t e r i o r. I n d i c a instabilidade glenohumeral anterior. Teste do cruzamento do braço = O paciente eleva o membro afetado em 90 graus p a r a e n t ã o a d u z í - l o ativamente. Indica artrite de articulação acrimioclavicular.
Teste da lata vazia = O paciente tenta elevar o braço contra resistência com os cotovelos extendidos. Os braços estao a b d u z i d o s e o s p o l e g a r e s direcionados para baixo. Indica l e s ã o d o t e n d ã o d o supraespinhoso. Teste para o infraespinhoso e teres minor = O paciente tenta rodar o braço externamente contra resistência, estando o mesmo ao lado do corpo e com o cotovelo angulado em 90 graus. Teste de Neer = O braço é totalmente pronado e colocado em flexão forçada. Indica compressão do manguito rotador sob o arco coracoacromial. Teste de Hawkin = o braço é elevado para a frente estando como cotovelo em 90 graus para então ser rodado internamente de forma forçada. Indica compressão subacromial do manguito rotador.
Teste de Yegarson = O cotovelo do paciente é flexionado a 90 graus. O examinador deve então fazer resistência as tentativas do paciente em flexinor o braço e flexionar o cotovelo. Indica tendinite do bicipital ou sua instabilidade. Teste de Spurling = O pescoço é extendido e rodado em direção ao o m b r o a f e t a d o enquanto se exerce uma compressão axial na coluna cervical. Indica compressão radicular cervical. Teste de Lasegue = O examinador faz a extensão do membro inferior do paciente, avaliando em qual angulação a dor, irradiada da coluna vertebral para o membro examinado, se inicia. Indica compressão radicular lombar.
Professores Dr. Ivan Paredes Dr. Carlos Caron Dr. Joachim Graf Dr. Carlos Borges Dr. Carlos Cardoso Bibliografia Consultada: BATES, B. Propedêutica Médica. 8ª ed. Guanabara Koogan, 2004. SEIDEL, H. M. et al. Mosby Guia de Exame Físico. 6ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. EPSTEIN, O.; et al. Exame Clínico. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004. TALLEY, N.J., O CONNOR, S. Exame Clínico Um guia do diagnóstico físico. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. Sites de Interesse: http://www.martindalecenter.com/medicalclinical_exams.html: site tipo portal sobre propedêutica e semiologia, contendo vídeos, textos, imagens, etc. http://www.conntutorials.com/video.html: vídeos de propedêutica separados por áreas como cabeça e pescoço, cardiovascular, neurológico, etc. Contato com o grupo de professores: gesep@googlegroups.com Home Page da Disciplina: http://web.mac.com/ivanjose/gesep GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedêutica) Faculdade Evangélica do Paraná Padre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira 80730-000 Curitiba - PR