PRESSÃO INTRACRANIANA - PIC Monitorização Neurológica Invasiva Umas das grandes preocupações com os pacientes internados em UTI, especialidade na

PRESSÃO INTRACRANIANA - PIC Monitorização Neurológica Invasiva Umas das grandes preocupações com os pacientes internados em UTI, especialidade na Unidade de Neurologia, é a elevação da Pressão Intracraniana (PIC) e conseqüentemente, alteração do fluxo sanguíneo cerebral, avaliado através da Pressão de Perfusão Cerebral. A PIC é usualmente conceituada como a pressão do líquido cefalorraquidiano (LCR). A PIC pode variar de acordo com alterações na pressão arterial sistêmica (PA sistêmica), na respiração, na posição determinada pelo paciente e também pelo aumento do volume de um ou mais componentes cranianos. Adicionado aos parâmetros clínicos, hemodinâmicos, respiratórios e metabólicos, a monitorização da PIC auxilia e orienta a terapêutica dos pacientes neurológicos. A PIC está diretamente relacionada ao volume no crânio. Uma elevação acima do normal pode causar uma redução no fluxo sangüíneo, resultando em isquemia ou lesão estrutural, decorrente de compressão ou atrito do tecido cerebral com o crânio, causando complicações secundárias. Em relação à monitorização, cabe ao enfermeiro muito mais do que habilidade em manipular o sistema de monitorização, é importante que saiba utilizar a disponibilidade da monitoragem para identificação dos níveis pressóricos e das ondas anormais emitidas e registradas graficamente afim de intervir rápida e efetivamente nos tratamentos que visam diminuir este evento, assim como, adequar àqueles procedimentos de enfermagem que, por associação, podem aumentar a hipertensão intracraniana. A monitorização da PIC é o único método aceito indiscriminadamente como forma para o diagnóstico seguro do aumento da pressão intracraniana, assim como para o tratamento da HIC em algumas situações clínicas (25). A PIC pode ser medida diretamente por meio da introdução intracerebral (em um dos ventrículos que contém líquido) de cateteres permeados com fluido ou de fibra óptica ligados a transdutor e conectado ao um monitor na cabeceira do paciente, que permita medidas contínuas da PIC e drenagem de LCR (12,18). A PIC deve ser mantida abaixo de 20 mmhg por meio de sedação, hiperventilação leve (pco 2 em torno de 35 mmhg), em alguns casos é prescrito o manitol em bolus. ( (0,25-1,0 g/kg) para diminuir o volume do cérebro. 8,12,18,23). A PIC interfere com o Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) por ser um determinante da pressão de perfusão cerebral (PPC=PAM-PIC), sendo os valores normais acima de 70 mmhg (6,9,14,22). Indicações de monitorização da PIC no TCE grave - ECG < 9, com TC de crânio anormal (a monitorização com cateter em posição intraparenquimatosa apresenta boa precisão nos primeiros três 3 a 4 dias de uso (9). - ECG < 9, com TC de crânio normal, ao menos dois itens: - Idade > 40 anos) - Pressão arterial sistólica < 90 mmhg (7,9) - Postura anormal (uni ou bilateralmente) (9,12) As complicações na monitorização da PIC incluem infecção, hemorragia, mau funcionamento da monitorização devido problemas com o sistema (7,9). Obstrução e mau funcionamento do cateter. Os sistemas de monitorização devem ser utilizados, no máximo, uma semana e depois devem ser substituídos (21). Recomenda-se: a) monitorização básica: ECG, oximetria de pulso, pressão arterial não invasiva, pressão venosa central (PVC), temperatura e débito urinário e, idealmente, pressão arterial invasiva, capnografia e

pressão capilar pulmonar; b) monitorização metabólica: gasometria e eletrólitos séricos, glicemia, osmolaridade sérica e densidade urinária; e, particularmente nos casos de hipertensão endocraniana decorrente de trauma e c) monitorização cerebral: pressão intracraniana, pressão de perfusão cerebral, oximetria de bulbo da jugular (SvjO 2 ), extração cerebral de oxigênio (ECerO 2 ) e, muitas vezes, EEG contínuo (26). Hipertensão intracraniana (HIC) Comentários: a hipertensão intracraniana também é chamada de pressão intracraniana, PIC. É causada por um desequilíbrio entre o sangue, 75 ml, o líquor cefalorraquidiano (LCR) 75 ml e o cérebro com mais ou menos 1.400 g; estes são protegidos pela calota craniana. Se há aumento do LCR força o encéfalo contra a calota provocando o desequilíbrio entre estes elementos, há um aumento da pressão interna sobre a estrutura cerebral. Em circunstâncias naturais de funcionamento do corpo ocorrem pequenas modificações no equilíbrio, quando há tosse, evacuações, espirro, soar o nariz, quando o individuo muda de posição (levantar, agachar etc.), quando aumenta o CO 2, quando diminui o O 2, entre outros esforços. Quando há aumento significativo do líquido céfalo raquidiano (LCR) há uma compressão do cérebro, este entra em sofrimento e pode isquemiar se não tratado. A isquemia cerebral estimula os centros vasomotores; estes liberam as catecolaminas e provocam aumento da PA na tentativa de manter em equilíbrio a perfusão cerebral adequada. O aumento da concentração de CO 2 no sangue determina dilatação dos vasos provocando aumento do fluxo cerebral e elevação da PIC/HIC. Se ocorrer diminuição da CO 2 ocorrerá vasoconstricção e haverá diminuição da drenagem o que também provoca HIC. O edema cerebral ocorre quando aumenta o LCR em nível do SNC, por algum fator intrínseco ou extrínseco. Embora o trauma crânio encefálico (TCE), fator extrínseco seja a causa principal, existem outras causas que eleva a HIC tais como: lesão craniana, TU, AVE, hemorragia subaracnoide, hemorragia subdural, hemorragia intracraniana, encefalopatias (exemplo: neurocistecercose aumenta o LCR), lesão inflamatória, PCO 2 alterado, retorno venoso diminuído (fatores intrínsecos). Monitorização neurológica não-invasiva Na assistência de enfermagem aos pacientes com distúrbios neurológicos, destaca-se a avaliação do nível de consciência (10,11). Avaliar a decorticação e descerebração: presença de posturas motoras anômalas flexão de membros superiores e extensão de membros inferiores) e descerebração (extensão de membros superiores e inferiores) indica progressiva lesão de tronco. Observar os movimentos espontâneos do paciente: resposta motora, resposta verbal, tipo de fala; postura (flexão, extensão ou rotação dos membros). Outras avaliações incluem o exame pupilar, incluindo tamanho e simetria (comparação do lado D e E), foto reação e simetria. A agitação também é um item de avaliação, porque às vezes, a inquietação indica melhora do quadro do paciente (recuperação de sua consciência). Entretanto, ela poderá ser também resultado de má oxigenação cerebral. Ter-se á o cuidado de manter elevadas as grades do leito e proteger o paciente contra superfícies duras, acolchoando-as. As contensões no leito serão, na medida do possível, evitadas, pois deverão aumentar a agitação. Caso o paciente tente retirar cateteres, será necessário enluvar suas mãos com ataduras de crepom. A sedação exagerada será evitada, pois impedirá a avaliação do nível de consciência.

A contraturas musculares devem ser observadas e registradas, a intensidade da contratura (pequena, média, ou grande) e a duração da mesma. Os tremores são mais comuns nas mãos, porém podem ser notados também na face e nos membros inferiores. Investigar se apresenta cefaleia, localização, característica (constrictiva, em pontada). Relacionar a presença de cefaléia com variações de PA e de nível de consciência. Nas convulsões avaliar: quanto à hora de início e término, onde começaram os movimentos ou rigidez, tipo de movimento da parte comprometida. Observar a presença de sintomas ou alterações como arritmias, problemas respiratórios, alterações no tamanho pupilar, emissão de urina ou fezes durante a convulsão, alteração no nível de consciência. Garantir proteção da permeabilidade de vias aéreas em pacientes com comprometimento do nível de consciência ou perda dos reflexos protetores das vias respiratórias. Escala de Coma de Glasgow: se avalia a Abertura Ocular (AO), Melhor Resposta Verbal (MRV) e Melhor Resposta Motora (MRM). A ECG é constituída por três parâmetros: A pontuação mais alta e 15 e a mais baixa 3. O resultado da ECG pode ser classificado segundo a gravidade: - ECG de 13-15= trauma leve; - ECG de 9-12= trauma moderado; - ECG < 8= trauma grave. Para a avaliação da ECG inicial, o paciente já deverá ter sido estabilizado (ressuscitação cardiorespiratória inicial), sem estar hipotenso ou hipoxêmico. Para pacientes sedados não deve ser utilizado a ECG, deve pesquisar os reflexos fotomotor, direto e consensual e reflexo faríngeo e da tosse. A ECG determina as alterações do nível de consciência de maneira global, e os 4 demais parâmetros distinguem se o coma do paciente é devido à lesão hemisférica cerebral, lesão de tronco cerebral ou causa metabólica, ou seja, definem se a alteração é de origem estrutural ou metabólica. Pacientes com risco de comprometimento ou deterioração neurológica podem necessitar de monitorização neurológica. Normalmente pacientes com ECG < 8. Sintomas da HIC (PIC): confusão mental, inquietação sem causa aparente, irregularidade respiratória, letargia, sonolência, respiração atáxica, cefaleia, pulso lento, pressão de pulso alargada, diminuição do nível de consciência, vômitos em jato, temperatura elevada, aumento da pressão arterial, membros flácidos, reflexos abolidos, torpor, midríase. Figura 153 mostra a midríase. Tratamento: a) Clínico: diuréticos, corticoides, restrição hídrica, redução do volume circulação cerebral (diuréticos osmóticos), redução da demanda metabólica celular com barbitúricos (altas doses se o cliente não responde ao tratamento convencional). Estabilização das vias aéreas (intubação orotraqueal se necessário), monitoração Fig 153

cardíaca e da circulação, acesso venoso, oxigenoterapia, exames neurológicos periódicos para conferir: movimentos dos olhos, reflexo da deglutição, rigidez de nuca, estímulo de dor, manobra de Babinsk, avaliação de postura normal se decortica ou dicerebra. Suporte nutricional, medidas globais para estabilização do cliente. b) Cirúrgico: craniotomia descompressiva, colocação do cateter no ventrículo, para drenagem externa do LCR e controle do edema cerebral, vejam a figura, Brunner 95. c) De enfermagem: seguir com rigor a prescrição médica e de enfermagem, controle hídrico rigoroso, acompanhamento alimentar, controle de temperatura, PP, P, PA, R, monitoração das ondas de pressão liquórica A B e C pelo monitor (osciloscópio), controle para evitar infecção, permeabilidade do cateter da drenagem, controle e cuidados com a tráqueo. Cuidados de enfermagem na unidade de internação Receber o cliente e transferir da maca para o leito com cuidados humanizados e respeitando seus direitos; Instalar monitorização cardíaca e oximetria de pulso; Em caso de portadores de DVP/DVE,( derivação ventrículo peritôneo derivação ventrículo para o exterior) no caso da DVE instalar no suporte de soro conforme a técnica e/ou orientações do médico, veja a técnica em anexo); posicionar cabeceira do leito de acordo com a orientação do cirurgião e anotar no impresso próprio o que foi realizado. Posicionar a cabeça alinhada com o corpo para facilitar o retorno venoso; Verificar as condições do acesso venoso, hidratação e drenos. Verificar condições do curativo, deve ser trocado 24horas após o ato cirúrgico e/ou sempre que necessário, pela enfermagem competente ou pela equipe médica da neurocirurgia. Verificar condições de permeabilidade de TOT, se entubado; Realizar o controle da drenagem da DVE; Verificar sinais vitais 3/3horas, verificar a pressão de pulso (PP) se diminuída ou aumentada. Manter cuidados com a derivação ventricular externa e interna (DVE ou DVP) na externa, manter a drenagem liquórica pelo sistema fechado; na interna avaliação da sutura cirúrgica. Instalar controle hídrico; Avaliação do ambiente; Cuidados com a integridade cutânea, hidratar a pele com AGE; Realizar a evolução de enfermagem; Proceder os registros da unidade. Assistência de enfermagem na monitorização da PIC O pessoal de enfermagem para trabalhar em UTI deve levar em conta não somente a competência técnica do indivíduo, mas os princípios de disciplina, ética e responsabilidade profissional. O enfermeiro tem um papel importante no planejamento da assistência, devendo dar continuidade ao cuidado através de uma avaliação diária e sistematizada, efetuando intervenções precisas durante o atendimento (7). Fig 154

Considera-se que nas Unidades de Terapia Intensiva, o enfermeiro ofereça assistência contínua a pacientes críticos, e isso exige desse profissional uma melhor capacitação, fundamentação teórica para aplicar o raciocínio clínico (27). Os cuidados com pacientes neurológicos a cada dia são mais explorados e exigem um grande conhecimento por parte dos profissionais que cuidam deles. Monitorizar pacientes com alterações neurológicas é um grande desafio para toda a equipe, mas é através dela que se obtêm dados confiáveis e necessários para a intervenção. O enfermeiro deve estar atento, pois cuidados inadequados podem piorar o quadro geral do paciente, agravando o quadro neurológico, podendo levar à morte. Como pré requisito para monitorização da PIC, o enfermeiro deve conhecer os princípios da monitorização asséptica, neuro-anatomia e neurofisiologia, bem como a fisiopatologia da hipertensão intracraniana (HIC) (6). A medida real da PIC é sempre invasiva, as medidas terapêuticas são iniciadas quando a pressão ultrapassa 15-20 mmhg (23). Os problemas mais frequentes: obstruções do cateter pelo tecido do cérebro. A flexão ou rotação da cabeça diminui o fluxo na jugular e aumenta a pressão intracraniana. Se a respiração espontânea do paciente não é suficiente para manter a PO 2 acima de 60-70 mmhg e a PCO 2 arterial entre 30-40 mmhg (12,23), a ventilação mecânica deve ser instalada (23). No Quadro 2 Plano de cuidados de enfermagem humanizado na HIC Monitorar a instalação do sistema de drenagem da HIC se contínua com os parâmetros da prescrição médica, figura 154. Veja a técnica a seguir (*). a) Onda A: com duração entre cinco e 20 minutos, amplitude de 50 a 100 mmhg, indicam alteração do volume vascular no cérebro, são transitórias, paroxísticas e recidivantes; b) Onda B: até duas por minuto; tem duração de 30 segundos a dois minutos, tem menor amplitude, 50 mmhg de mercúrio. Pode preceder o aparecimento Fig 155 da onda A em clientes que estejam rebaixando nível de consciência;

c) Onda C: consiste em pequenas oscilações gráficas registradas pelo osciloscópio (monitor) frequentes e com ritmo; aproximadamente seis por minuto. Não abaixar a cabeceira do leito sem a orientação médica ou do enfermeiro conhecedor do procedimento de drenagem. Veja gráfico das ondas da esquerda para a direita A mais alta, B media e C da figura 155. Monitorar rigorosamente o funcionamento do respirado e acompanhar a distensão abdominal, pois pode haver formação de gases. Preparar material para traqueotomia quando houver indicação médica, auxiliar no procedimento quando necessário, circular a sala de cirurgia na realização do procedimento, aspirar a cânula e as vias aéreas superiores nas necessidades, trocar a cânula metálica uma vez por dia, fazer os curativos; Avaliar as condições da pele do cliente sempre nas mudanças de decúbito, massageá-la se hiperemiada e prescrito (não quando hiperemiada e intumescida) e documentar todos os pontos e técnicas aplicadas ao cliente, figura 156. Observar se o cliente apresenta sintomas de hemorragia Fig 156 extradural, cefaleia intensa, disartria, vertigens e/ou perda da consciência; Fazer o controle de fluidos endovenosos rigorosamente na impossibilidade de uso da bomba de infusão; Preparar o cliente para craniotomia, depois de esclarecido que a hemorragia é subdural pelo médico e indicado a cirurgia; Mensurar a PA e medicar, conforme prescrição para equilibrá-la, conferir e registrar as características do pulso, instalar oxigenoterapia e monitorar o resultado; Instalada a drenagem da HIC, monitorar rigorosamente a drenagem e/ou acompanhar pelo monitor, reveja a figura 153; siga a técnica (*). Monitorar níveis glicêmicos de horário: a HIC pode aumentar a glicemia; Elevar a cabeceira do leito a 30 graus, no máximo, mais ou menos, com prescrição médica; Monitorar dados vitais e pressão de pulso, registrar as intercorrências e informar ao enfermeiro e/ou ao médico do cliente, caso o enfermeiro não possa ser localizado; Diminuir estímulos que aumentem a HIC, tosse, manobra de Valsalva etc., informar ao enfermeiro e se necessário ao médico. Mobilização passiva com maior número de profissionais possível, a PIC não pode exceder a 25 mmhg, deve retornar a linha de base em cinco minutos 10 a 20 mmhg. As situações de estresse do cliente devem ser evitadas; Observar o nível de drenagem no coletor, que deve sempre ficar entre os números 8 e 9 da escala líquida; o ponto de referência é o conduto auditivo, a menos que esteja prescrito o contrário; Utilizar o instrumento de avaliação da ECG para avaliar resposta verbal, abertura ocular e resposta motora; Valorizar queixa de cefaleia, medicar e monitorar resultado; Nas aspirações, fazer a hiperventilação antes; tentar realizar o mínimo de estímulos; Não elevar o quadril sem elevar o tórax do cliente para não aumentar HIC; Oferecer dieta rica em fibras para diminuir os esforços e não aumentar a HIC; Realizar mudanças de decúbito com três funcionários, sem fletir as jugulares. Se houver febre, coletar amostra da urina e encaminhar ao laboratório para certificar se é infecção urinária, retirar a sonda nas indicações médica ou do enfermeiro; Estimular o cliente à alimentação VO e ingestão hídrica; se a aceitação for satisfatória deve-se retirar a sonda enteral;

Sentar o cliente fora do leito e acompanhar o resultado do seu comportamento, só se deve afastar após ter certeza de que ele está estabilizado; Com a melhora do cliente, deve-se estimular a auto-orientação; nas indicações, fazer a educação vesical de três em três horas e abrir por 15 minutos; Elevar o cliente no leito, depois de passado o período de repouso absoluto. Conferir o pulso do cliente, antes de elevar o dorso por 45, 60 e 90 graus, só depois que estiver estabilizado é que devemos retirá-lo do leito; Conscientização do cliente para evitar os esforços de Valsalva (respiração profunda, virar no leito sozinho, prender a respiração, se erguer no leito, elevar os MMII ou o quadril, tossir e evacuar); Preparar o cliente para o auto cuidado, estimulando-o sempre no momento da aplicação dos cuidados básicos; Chamar a família para treinamento se o cliente ficar dependente dos cuidados básicos. Após ter treinado a família e orientado sobre a alta hospitalar, fazer a mensuração dos dados vitais e encaminhar o cliente para junto da família para alta programada. (*) Técnica de instalação do coletor na drenagem liquórica da HIC ao suporte de soro Responsável pela prescrição: médico/enfermeiro Responsável pela execução: Enfermeiro, médico, TE Finalidade: permitir uma drenagem satisfatória do excesso de LCR Indicação: Hipertensão intracraniana Contraindicação: pressão intracraniana (PIC) normal Material necessário: Um suporte de soro; Um rolo de esparadrapo ou fita adesiva; Uma régua niveladora de pressão venosa central (PVC); Uma régua graduada em centímetros; Um par de luvas de procedimento. Descrição da técnica: 1- Lavar as mãos 2- Reunir o material; 3- Preparar o cliente explicando a finalidade; 4- Erguer o estrado da cama com o cliente a 30 em decúbito dorsal; 5- Aproximar o suporte de soro próximo do leito com o cliente; 6- Calçar as luvas; 7- Com a régua graduada, medir 2,5 cm acima do conduto auditivo (forame de Monro) e marcar; 8- Segurar o coletor em uma das mãos pelo cordão junto do suporte de soro; 9- Nivelar a régua com a outra mão buscando o nível do ponto marcado; 10- Posicionar a outra extremidade da régua entre o número 8 e o número 9 da escala graduada em centímetros do coletor de LCR ao suporte de soro; figura 153. 11- Fazer o nível e fixar com esparadrapo ou fita adesiva ao suporte de soro; 12- Abrir a pinça da extensão de drenagem do coletor de LCR; 12- Organizar a unidade do cliente e deixá-lo confortável; 13- Retirar as luvas e lavar as mãos; 14- Fazer relatório de enfermagem descritivo registrando os fatos.

Observações: caso for necessário abaixar ou elevar mais de 30 o tórax, deve-se refazer o nível e a fixação do coletor conforme os passos anteriores para equilibrar novamente a drenagem liquórica; Mensurar a PA e medicar conforme prescrição para equilibrá-la; Conferir e registrar as características do pulso; Instalar oxigenoterapia e monitorar o resultado; Instalado drenagem da HIC: deve-se monitorá-la rigorosamente ou pelo monitor Monitorar níveis glicêmicos de horário, pois a HIC pode aumentar a glicemia; Fazer o balanço hídrico rigorosamente; Monitorar dados vitais e pressão de pulso, registrar intercorrências e informar ao enfermeiro e/ou ao médico do cliente (caso não seja possível localizar o enfermeiro); Diminuir estímulos que aumentem a PIC, tosse, manobra de Valsalva etc., informar ao enfermeiro e se necessário ao médico; Mobilização passiva do cliente com maior número de profissionais possível; a PIC não pode exceder a 25 mmhg, deve retornar a linha de base em cinco minutos 10 a 20 mmhg; As situações de estresse do cliente devem ser evitadas; Observar o nível de drenagem, que deve sempre ficar entre o número 8 e 9 da escala líquida, ponto de referência ao conduto auditivo, a menos que esteja prescrito o contrário; Utilizar o instrumento de avaliação da ECG para avaliar resposta verbal, abertura ocular, resposta motora; Valorizar queixa de cefaleia, medicar e monitorar resultado; Nas aspirações endotraqueais ou pela tráqueo, hiperventilar o cliente antes, tentar o mínimo de estímulos possível; Não elevar o quadril sem elevar o tórax do cliente para não aumentar PIC; Oferecer dieta rica em fibra para diminuir os esforços e não aumentar a PIC; Mudança de decúbito com três funcionários sem fletir as jugulares ou proporcionar esforço do cliente. REFERÊNCIAS 1. Ciampone JT, Gonçalves LA, Maia FOM, Padilha KG. Necessidades de cuidados de enfermagem e intervenções terapêuticas em Unidade de Terapia Intensiva: estudo comparativo entre pacientes idosos e não idosos. Acta Paul Enferm 2006; 19 (1): 28-35. [ Links ] 2. Kimura M, Koizumi MS, Martins LMM. Caracterização das Unidades de Terapia Intensiva do Município de São Paulo. Rev Esc Enf USP 1997; 31(2): 304-15. [ Links ] 3. Silva GF, Sanches PG, Carvalho MDB. Refletindo sobre os cuidados de enfermagem em unidade de terapia intensiva. Rev Mineira Enferm 2007; 11(1): 94-8. [ Links ] 4. Gonçalves PC, Santos ABS. Avaliação da pressão intracraniana durante a aspiração endotraqueal em pacientes neurológicos submetidos à ventilação mecânica invasiva. São Paulo (SP); 2005. [citado em 11 set 2008]. Disponível em: www.sobrati.com.br/trabalho24.htm [ Links ] 5. Machado FS, D'Arco C, Laselva CR. Assistência de enfermagem á monitorização hemodinâmica. In: Knobel E. Enfermagem em terapia Intensiva. São Paulo: Atheneu; 2006. p.55-66. [ Links ] 6. Laselva CR, Barretto AJ, D'Arco C. Cuidados de enfermagem na monitorização do paciente grave. In: Knobel E. Condutas no paciente grave. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 1998. p. 1513-23. [ Links ]

7. Pereira Jr GA, Coletto FA, Martins MA, Marson F, Pagnano RCL, Dalri MCB, et al. O papel da unidade de terapia intensiva no manejo do trauma. Med Ribeirão Preto. 1999; 32: 419-37. [ Links ] 8. Mooney GP, Comerford DM. Neurological observations. Nurs Times 2003; 99 (17): 24-5. [ Links ] 9. Capone Neto A, Silva E. Monitorização neurológica intensiva. In: Knobel E. Terapia intensiva: neurologia. São Paulo: Atheneu; 2003. p.39-57. [ Links ] 10. D'Arco C, Okano IR, Laselva CR. Cuidados de Enfermagem na Assistência Neurológica. In: Knobel E. Condutas no Paciente Grave. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 1998. p. 1557-63. [ Links ] 11. Hutton P. Monitorização: perspectivas e filosofias. In: Hutton P. Monitoring in anaesthesia and intensive care. Rio de Janeiro; Interlivros; 1997. p. 1-18 [ Links ] 12. Liontakis IM. No que consiste a monitorização neurológica à beira do leito? Rev Assoc Med Bras 2005; 51(5): 243-4. [ Links ] 13. Anjos MV. Assistência de enfermagem a pacientes com problemas neurológicos. In: Fonseca MAQ. Enfermagem em centro de tratamento intensivo. 2ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 1983. p. 125-8. [ Links ] 14. Nunes ALB, Oliveira RMC, Piovacari SMF. Suporte nutricional no paciente neurológico. In: Knobel E. Terapia intensiva: neurologia. São Paulo: Atheneu; 2003. p.33-7. [ Links ] 15. Janiszewski M, Barbas CSV. Suporte ventilatório no paciente neurológico. In: Knobel E. Terapia Intensiva: Neurologia. São Paulo: Atheneu; 2003. p. 25-32. [ Links ] 16. Koizumi MS. Avaliação neurológica utilizando a Escala de Coma de Glasgow- origem e abrangência. Acta Paul Enferm 2000; 13 (1): 90-4. [ Links ] 17. Silva SCF, Sousa RMC. Galveston Orientation and Amnesia Test: aplicabilidade e relação com a Escala de Coma de Glasgow. Rev Latino-am Enfermagem 2007; 15 (4): 651-7. [ Links ] 18. Shell HM, Puntillo K. Monitorização neurológica invasiva. In: Madden LK. Segredos em enfermagem na terapia intensiva. Porto Alegre: Artmed; 2005. p. 314-23. [ Links ] 19. Koizumi MS, Araújo GL. Escala de Coma de Glasgow - subestimação em pacientes com respostas verbais impedidas. Acta Paul Enferm 2005; 18 (2): 136-42. [ Links ] 20. Zétola VF, Lange MC, Muzzio JA, Marchioro I, Nóvak EM, Werneck LC. Doppler transcraniano na prática neurológica. Arq Neuro-Psiquiatr 2006; 64 (1): 100-3. [ Links ] 21. Ribas GC, Hirsch R. Monitorização cerebral. In: Knobel E. Condutas no Paciente Grave. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 1998. p. 1429-37. [ Links ] 22. Rios M, Alves OL. Monitorização da circulação no doente com Traumatismo Crânio Encefálico. In: II Congresso Internacional de Medicina Crítica na Internet; Nov 1-30; 2000. Lisboa (PT). [citado em 19 ago 2008]. Disponível em: http://www.uninet.edu/cimc2000/temas/abstracts.html [ Links ] 23. Carlotti Jr CG, Colli BO, Dias LAA. Hipertensão intracraniana. Med Ribeirão Preto 1998; 31: 552-62. [ Links ] 24. Spencer EM. Monitorização do Sistema Nervoso Central e os efeitos da anestesia. In: Prys-Roberts C, Hutton P. Monitorização em Anestesia e Cuidados Intensivos. Rio de Janeiro: Interlivros; 1997. p. 290-309. [ Links ] 25. Giugno KM, Maia TR, Kunrath CL, Bizzi JJ. Tratamento da Hipertensão Intracraniana. J Pediatria 2003; 79 (4): 287-96. [ Links ] 26. Barbosa AP, Cabral AS. Novas terapias para hipertensão endocraniana. J Pediatria 2003; 79 (supl 2): S 139- S148. [ Links ] 27. Feitoza DS, Freitas MC, Silveira RE. Traumatismo crânio-encefálico: diagnósticos de enfermagem a vítimas atendidas em UTI. Rev Eletrônica Enferm 2004; 6 (2): 223-33.