Tratamento anticoagulante a longo prazo do tromboembolismo venoso (TEV)

Tratamento anticoagulante a longo prazo do tromboembolismo venoso (TEV) Vânia Maris Morelli Disciplina de Hematologia e Hemoterapia Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP

TEV (TVP MI e EP) ~7 dias Prevenção da extensão e da recorrência da trombose Parenteral Droga AVK Droga AVK RNI = 2-3 van Es. J Thromb Haemost 2011; 9 (Suppl. 1): 265. Kearon C. Chest 2012; 141(2)(Suppl): e419s.

TEV (TVP MI e EP) Duração ideal do Tratamento a longo prazo? ~7 dias Prevenção da extensão e da recorrência da trombose Parenteral Droga AVK Droga AVK RNI = 2-3 van Es. J Thromb Haemost 2011; 9 (Suppl. 1): 265 Kearon C. Chest 2012; 141(2)(Suppl): e419s.

Risco Recorrência Preferência Paciente Risco Sangramento TEV (TVP MI e EP) Duração ideal do Tratamento a longo prazo? ~7 dias Prevenção da extensão e da recorrência da trombose Parenteral Droga AVK Droga AVK RNI = 2-3 van Es. J Thromb Haemost 2011; 9 (Suppl. 1): 265 Kearon C. Chest 2012; 141(2)(Suppl): e419s.

Risco Recorrência Preferência Paciente Risco Sangramento TEV (TVP MI e EP) Duração ideal do Tratamento a longo prazo? ~7 dias Prevenção da extensão e da recorrência da trombose Parenteral Droga AVK Droga AVK RNI = 2-3 van Es. J Thromb Haemost 2011; 9 (Suppl. 1): 265 Kearon C. Chest 2012; 141(2)(Suppl): e419s.

TEV Provocado TEV Não Provocado Fator de Risco Adquirido Transitório Cirurgia Trauma Imobilização (hospitalização) Fratura Exposição hormonal Contraceptivo oral Terapia de reposição hormonal Gestação Puerpério Fator de Risco Adquirido Persistente Câncer Doenças mieloproliferativas Hemoglobinúria Paroxística Noturna Doenças de natureza auto-imune Inflamatória intestinal Lúpus eritematoso sistêmico Behçet Síndrome Nefrótica Síndrome antifosfolípide van ES. J Thromb Haemost 2011; 9 (Suppl. 1): 265 Kearon C. Chest 2012; 141(2)(Suppl): e419s.

7,2 11 19,6 29,1 39,9 Coorte prospectiva 1626 pacientes Primeiro evento TEV, sem câncer Suspensão da anticoagulação Recorrência: 373 casos Prandoni P. Haematologica 2007; 92:199.

7,2 11 19,6 29,1 39,9 Coorte prospectiva 1626 pacientes Primeiro evento TEV, sem câncer Suspensão da anticoagulação Recorrência: 373 casos Prandoni P. Haematologica 2007; 92:199.

Câncer Estudo Risco recorrência (IC 95%) Prandoni et al, 1996 1,72 (1,31-2,25) Hansson et al, 2000 1,97 (1,20-3,23) Heit et al, 2000 2,56 (1,86-3,51) TEV prévio Estudo Risco recorrência (IC 95%) Hansson et al, 2000 1,71 (1,16-2,52) Schulman et al, 2003 1,73 (1,00-2,99) TVP proximal versus distal Estudo Baglin et al, 2010 Risco recorrência (IC 95%) EP vs. TVP proximal 0,85 (0,66-1,10) TVP proximal vs. TVP distal 4,76 (2,06-10,98) Prandoni P et al. Ann Intern Med 1996; 125: 1. Hansson PO. Arch Intern Med 2000; 160: 769. Baglin T. J Thromb Haemost 2010; 8: 2436. Heit JA. Arch Intern Med 2000; 160: 761. Schulman S. N Engl J Med 2003;349: 1713.

TEV provocado ou não TEV prévio Risco Recorrência Preferência Paciente Risco Sangramento TEV (TVP MI e EP) Duração do Tratamento a longo prazo ~7 dias Prevenção da extensão e recorrência da trombose Parenteral Droga AVK Droga AVK RNI = 2-3 van Es. J Thromb Haemost 2011; 9 (Suppl. 1): 265 Kearon C. Chest 2012; 141(2)(Suppl): e419s.

n = 737 n = 1046 n = 776 n = 348 HR = 1,52 (IC 95%: 1,14-2,02) P = 0,004 7 estudos 2907 pacientes com primeiro evento de TEV Sem câncer Anticoagulação: RNI 2,0-3,0 Seguimento: 24 meses após suspensão da anticoagulação Boutitie F. BMJ 2011; 342: d3036

n = 737 n = 1046 n = 776 n = 348 7 estudos 3 meses versus 6 meses HR = 1,19 (IC 95%: 0,86-1,65) P = 0,29 2907 pacientes com primeiro evento de TEV Sem câncer Anticoagulação: RNI 2,0-3,0 Seguimento: 24 meses após suspensão da anticoagulação Boutitie F. BMJ 2011; 342: d3036

Fator adquirido transitório TEV ~7 dias 3 meses (Grau 1B) Início Anticoagulação Fator adquirido persistente (câncer em atividade) TEV ~7 dias 3 meses Prolongar Risco baixo/moderado de sg: 1B Risco alto de sangramento de sg: 2B Início Anticoagulação Kearon C. Chest 2012; 141(2)(Suppl): e419s.

1º evento de TEV Não provocado Prolongar (Grau 2B) Risco baixo/moderado de sangramento ~7 dias 3 meses Início Anticoagulação Kearon C. Chest 2012; 141(2)(Suppl): e419s.

4 estudos randomizados: 1184 pacientes com TEV e sem câncer Maior risco de recorrência: TEV não provocado, TEV segundo evento Anticoagulação por 3 ou 6 meses comparada com período prolongado (seguimento de 10 a 36 meses) Evento Risco relativo (IC 95%) Recorrência 0,12 (0,09-0,38) Sangramento maior 2,63 (1,02-6,76) Kearon C. Chest 2012; 141(2)(Suppl): e419s.

1º evento de TEV Não provocado Prolongar (Grau 2B) Risco baixo/moderado de sangramento ~7 dias 3 meses Início Anticoagulação Kearon C. Chest 2012; 141(2)(Suppl): e419s.

Dosagem d-dímero Trombofilia TEV não provocado Anticoagulação Prolongada Preferência paciente Risco de sangramento

Dosagem d-dímero Trombofilia TEV não provocado Anticoagulação Prolongada Preferência paciente Risco de sangramento

1888 casos 1º evento TEV não provocado (7 estudos) Anticoagulação: pelo menos 3 meses Dosagem de D-dímero: 3 semanas a 2 meses após suspensão anticoagulação Seguimento ~2 anos 981 D-dímero negativo 74 recorrências (7,5%) Risco anual: 3,5 (IC 95%: 2,7% - 4,3%) 907 D-dímero positivo 165 recorrências (18,2%) Risco anual: 8,9% (IC 95%: 5,8% - 11,9%) Verhovsek M. Ann Intern Med. 2008;149:481. Eichinger S. Circulation. 2010;121:1630.

1888 casos 1º evento TEV não provocado (7 estudos) Anticoagulação: pelo menos 3 meses Dosagem de D-dímero: 3 semanas a 2 meses após suspensão anticoagulação Seguimento ~2 anos 981 D-dímero negativo 74 recorrências (7,5%) Risco anual: 3,5 (IC 95%; 2,7% - 4,3%) 907 D-dímero positivo 165 recorrências (18,2%) Risco anual: 8,9% (IC 95%: 5,8% - 11,9%) Vários testes disponíveis Ausência de padrão internacional Ausência de valor de corte único D-dímero em modelo de avaliação de risco que englobe fatores clínicos Verhovsek M. Ann Intern Med. 2008;149:481. Eichinger S. Circulation. 2010;121:1630.

929 casos 1º evento TEV não provocado Dosagem de D-dímero após suspensão anticoagulação Seguimento médio de 43 meses Recorrências: 176 (18,9%) Eichinger S. Circulation. 2010;121:1630.

Tratamento anticoagulante a longo prazo do tromboembolismo venoso Existem alternativas para o cumarínicos?

Em pacientes com TEV e câncer, sugere-se o uso da HBPM em relação à droga AVK (Grau 2B) Kearon C. Chest 2012; 141(2)(Suppl): e419s.

Novos anticoagulantes orais Tratamento TEV Terapia prolongada Evento Dabigatran vs Rivaroxaban vs Rivaroxaban vs placebo Terapia convencional Recorrência 1274 (2,4%) vs 1265 (2,1%) terapia convencional 1731 (2,1%) vs 1718 (3,0%) 602 (1,3%) vs 594 (7,1%) HR 1,10 (IC 95% 0,65-1,84) Sangramento maior 1274 (1,6%) vs 1265 (1,9%) HR 0,68 (IC 95% 0,44-1,04) 1731 (8,1%) vs 1718 (8,1%) HR 0,18 (IC 95% 0,09-0,39) 602 (0,7%) vs 594 (0%), P = 0,11 HR 0,82 (IC 95% 0,45-1,48) HR 0,97 (IC 95% 0,76-1,22) Schulman S. N Engl J Med 2009;361:2342. Bauersachs R. N Engl J Med 2010;363:2499. Recomendação Preferir droga AVK e HBPM ao dabigatran e rivaroxaban no manejo a longo prazo do TEV (Grau 2C) Kearon C. Chest 2012; 141(2)(Suppl): e419s.

Obrigada vmorelli@unifesp.br