Conduta na embolia pulmonar após a alta hospitalar: novos anticoagulantes orais na transição do tipo de tratamento

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1 Conduta na embolia pulmonar após a alta hospitalar: novos anticoagulantes orais na transição do tipo de tratamento Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing Manejo do embolismo pulmonar após a alta hospitalar: implementação de NOACs em transições do cuidado Stavros V Konstantinides, MD, PhD, FESC: Olá, meu nome é Stavros Konstantinides, sou professor do Centro para Trombose e Hemostasia da Universidade Johannes Gutenberg em Mainz, na Alemanha. Bem-vindos a este programa, intitulado "Manejo do embolismo pulmonar após a alta hospitalar: implementação de NOACs em transições do cuidado" Conduta na embolia pulmonar após a alta hospitalar: novos anticoagulantes orais na transição do tipo de tratamento Moderador Stavros V. Konstantinides, MD, PhD Professor de Medicina Diretor científico adjunto Centro para Trombose e Hemostasia Universidade Johannes Gutenberg de Mainz Mainz, Alemanha Integrantes do painel Hoje vão se juntar a mim no ESC Congress, em Munique, Phil Wells, professor, diretor e chefe do Departamento de Medicina da Universidade de Ottawa. Bem-vindo, Phil. Philip S Wells, MD: Obrigado, Stavros. Dr. Konstantinides: Além dele, Peter Verhamme, professor da Universidade de Leuven na Bélgica. Bem-vindo, Peter, e bem-vindos a todos na plateia. Integrantes do painel Peter Verhamme, MD, PhD Professor Universidade de Leuven Leuven, Bélgica Philip Wells, MD, FRCPC Professor, diretor e chefe Departamento de Medicina Universidade de Ottawa Faculdade de Medicina Ottawa Hospital Ottawa, Ontário, Canadá

2 O ônus do TEV O tromboembolismo venoso é a causa de mortalidade mais evitável em pacientes hospitalizados nos Estados Unidos e ao redor do mundo. O tromboembolismo venoso, ou TEV, pode se manifestar na forma de trombose venosa profunda (TVP), embolismo pulmonar (EP), ou os dois juntos. Apesar do tratamento e do tratamento efetivo com terapia anticoagulante, uma parte significativa dos que sobrevivem à TVP ou ao EP agudos correm o risco de sofrer sequelas incapacitantes, como a síndrome pós-trombótica, o TEV recorrente ou a hipertensão pulmonar tromboembólica crônica. Estima-se que mais de 100 mil óbitos de pacientes hospitalizados nos Estados Unidos sejam atribuíveis ao embolismo pulmonar agudo a cada ano, e o número é parecido, ou talvez um pouco mais alto, na Europa. Como tratar esses pacientes? Phil, quais são as evidências de que os anticoagulantes orais não antagonistas da vitamina K são efetivos na prevenção da recorrência nos pacientes com EP? Fases do tratamento do TEV Dr. Wells: Atualmente há muitas evidências. Antes de falar sobre isso, quero relembrar com a nossa plateia as fases de tratamento das doenças tromboembólicas venosas. Temos a fase inicial, que tendemos a chamar de fase aguda, que consiste nos 7 primeiros dias. O ônus do TEV O TEV é a causa de óbito mais evitável em pacientes hospitalizados nos Estados Unidos O TEV pode se manifestar como TVP, EP, ou ambos Apesar da terapia anticoagulante, uma proporção significativa dos sobreviventes de TVP aguda ou EP correm risco de sequelas incapacitantes SPT, TEV recorrente ou HPTC O EP agudo é atribuído a > 100 mil óbitos anuais em pacientes hospitalizados no Estados Unidos Aggarwal V, et al. Site do American College of Cardiology. Fases do tratamento do TEV Prevenção secundária Temos a fase que, de maneira correta ou não, é chamada de fase de longo prazo, ou fase subaguda, que vai do dia 7 até 3 meses, e depois temos a fase estendida, depois dos 3 meses. Basicamente, todos os pacientes precisam no mínimo dessas 2 primeiras fases de tratamento. A fase estendida é a fase mais singular, sobre a qual vamos conversar mais tarde com o Dr. Verhamme, nesta apresentação. Inicial (agudo): 0 a cerca de 7 dias Longo prazo (subagudo): cerca de 7 dias a cerca de 3 meses 1 sem 12 sem Estendido: cerca de 3 meses a indefinido Kearon C, et al. Chest. 2012;141(suppl 2):e419S-e496S.

3 Doses de NOAC em ensaios de tratamento do TEV agudo Diversos ensaios clínicos usaram NOACs, incluindo rivaroxabana, apixabana, edoxabana e dabigatrana. Especificamente, precisamos abordar a forma como esses medicamentos foram usados para tratar esses pacientes. Como vocês sabem, com a rivaroxabana e a apixabana não há tratamento inicial com a heparina de baixo peso molecular. Elas foram usadas em monoterapia e é claro que os EPs sem complicações eram mais facilmente tratados nos pacientes ambulatoriais nesse contexto. As doses específicas da rivaroxabana eram de 15 mg duas vezes ao dia nas primeiras 3 semanas, seguidas por 20 mg uma vez ao dia. No caso da apixabana, as doses de tratamento eram 10 mg duas vezes ao dia por 7 dias, seguidas por 5 mg duas vezes ao dia. Para relembrar, na fase estendida, as doses podem ser diferentes, mas vamos falar mais sobre isso daqui a pouco. Doses de NOAC em ensaios de tratamento do TEV agudo Ensaio RE-COVER I e II [a,b] Hokusai-VTE [c] EINSTEIN [d,e] AMPLIFY [f] Dosagem de NOAC 150 mg de dabigatrana duas vezes ao dia com início 5 a 10 dias após anticoagulação parenteral 60 mg de edoxabana uma vez ao dia com início 5 a 10 dias após anticoagulação parenteral (30 mg uma vez ao dia se ClCr 30 ml/min-50 ml/min ou peso corporal < 60 kg) Rivaroxabana inicialmente a 15 mg duas vezes ao dia por 3 sem, depois 20 mg uma vez ao dia sem anticoagulação parenteral inicial Apixabana inicialmente a 10 mg duas vezes ao dia por 7 dias, depois 5 mg duas vezes ao dia sem anticoagulação parenteral inicial a. Schulman S, et al. N Engl J Med. 2009;361: ; b. Schulman S, et al. Circulation. 2014;129: ; c. Hokusai-VTE Investigators. N Engl J Med. 2013;369: ; d. EINSTEIN Investigators. N Engl J Med. 2010;363: ; e. EINSTEIN PE Investigators. N Engl J Med. 2012;366: ; f. Agnelli G, et al. N Engl J Med. 2013;369: Para usar a edoxabana e a dabigatrana, era preciso haver anticoagulação parenteral inicial com heparina não fracionada ou com heparina de baixo peso molecular, e esses medicamentos eram iniciados após 5 a 10 dias de anticoagulação parenteral. As doses eram de 150 mg de dabigatrana duas vezes ao dia para a maioria dos pacientes, e 60 mg uma vez ao dia no caso da edoxabana. Eficácia e segurança dos NOACs: meta-análise dos ensaios de tratamento do TEV agudo Os resultados foram bastante animadores. Em todos esses ensaios, especialmente quando combinamos todos os dados, vemos que não há diferenças na segurança e efetividade dos NOACs em si. Não temos dados de comparação entre eles, mas esses medicamentos funcionaram muito bem em comparação a terapias parenterais e terapias padrão. Eficácia e segurança dos NOACs: Meta-análise dos ensaios de tratamento do TEV agudo %/100 pacientes-ano Meta-análise de 10 ensaios (N = pacientes) NOACs n = (8760 pacientes-ano) Terapia padrão n = (8751 pacientes-ano) TEV recorrente 4,1 4,4 Sangramento maior 1,8 3,1 Sangramento fatal 0,1 0,3 RR (IC de 95%) 0,91 (0,79; 1,05) 0,62 (0,45 a 0,85) 0,36 (0,15; 0,84) Valor de P 0,21 0,003 0,02 Gómez-Outes A, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2015;20:

4 EINSTEIN-PE: tratamento do EP sintomático agudo No estudo EINSTEIN-PE, foram examinados especificamente pacientes com EP com ou sem TVP, mas os outros estudos de fase III com apixabana, dabigatrana e edoxabana recrutaram uma população mista de pacientes com TVP e EP. No estudo EINSTEIN é muito fácil examinar os desfechos de eficácia e segurança em pacientes que tinham apenas embolismo pulmonar. EINSTEIN-PE: Tratamento do EP sintomático agudo EINSTEIN-PE Rivaroxabana n = 2419 Enoxaparina/ AVK n = 2413 TEV recorrente, % 2,1 1,8 HR (IC de 95%) 1,12 (0,75; 1,68) Valor de P 0,003* Sangramento maior,% 1,1 2,2 0,49 (0,31; 0,79) 0,003 *Valor de P para não inferioridade com margem de 2,0. P = 0,57 para superioridade. EINSTEIN PE Investigators. N Engl J Med. 2012;366: Estudos de fase III de TEV agudo com NOACs: subgrupo com indicador EP ± TVP Esses estudos tiveram desfechos excelentes, como já disse, em termos da efetividade igual e não inferioridade da efetividade. Também não houve diferenças no sangramento; a nossa preocupação, obviamente, é o sangramento maior. A análise agrupada dos estudos de dabigatrana publicou desfechos de eficácia em populações com EP que também foram incluídas nos ensaios. Basicamente, para resumir, rivaroxabana, apixabana e edoxabana foram não inferiores à heparina de baixo peso molecular e ao antagonista da vitamina K, e a dabigatrana também foi não inferior. A rivaroxabana e a apixabana tiveram taxas menores de sangramento maior, e a edoxabana teve taxas similares. Quanto aos resultados de segurança para dabigatrana, as análises detalhadas da dabigatrana não foram apresentadas nessas análises agrupadas. Em resumo, acho que os NOACs são seguros e efetivos para uso em pacientes com EP. As taxas de recorrência são muito baixas, cerca de 2 a 3%. Os riscos de sangramento maior são similares. Dr. Konstantinides: Muito obrigado, Phil. É assim que começamos. É assim que continuamos por no mínimo 3 meses, ou por 3 a 6 meses. Peter, tratamos nossos pacientes no hospital. Tratamos nosso pacientes nos 3 a 6 primeiros meses, dependendo do estudo. Como definimos então o tratamento estendido? Como fazemos esse tratamento, com quais medicamentos e em quais doses? Peter Verhamme, MD: Provavelmente a pergunta mais difícil no tratamento de pacientes com TVP/ EP é: por quanto tempo fazer a anticoagulação? Agora, não só por quanto tempo, mas também Estudos de fase III de TEV agudo com NOACs Subgrupo com indicador EP ± TVP AMPLIFY [a,b] TEV recorrente ou óbito relacionado ao TEV, % Apixabana n = 900 Enoxaparina/varfarina n = 886 2,3 2,6 RR (IC de 95%) 0,90 (0,50 a 1,61) Sangramento maior, % 0,4 2,8 NR Hokusai-VTE [b,c] Heparina/edoxabana n = 1650 Heparina/varfarina n = 1669 TEV recorrente, % 2,8 3,9 HR (IC de 95%) 0,73 (0,50 a 1,06) Sangramento maior e CRNM, % 10,1 11,2 NR RE-COVER & RE-COVER II Análise agrupada [d] TEV recorrente ou óbito relacionado ao TEV, % Heparina/dabigatrana n = 795 Heparina/varfarina n = 807 2,9 3,1 HR (IC de 95%) 0,93 (0,53 a 1,64) Sangramento maior, % NR NR NR a. Agnelli G, et al. N Engl J Med. 2013;369: ; b. Ryan J. Open Access Emerg Med. 2016;8:87-95; c. Hokusai- VTE Investigators. N Engl J Med. 2013;369: ; d. Goldhaber SZ, et al. Thromb Haemost. 2016;116:

5 como. Temos opções. Temos opções que vão além do antagonista da vitamina K, e é claro que com o advento desses agentes novos, temos tratamentos que não só são efetivos como também são mais convenientes e seguros. Os limites da extensão do tratamento são diferentes dos limites na era do antagonista da vitamina K. Ensaios de extensão de TEV: desfechos de eficácia e segurança Acho que mais tarde vamos discutir como selecionar pacientes, mas primeiro vamos examinar os ensaios que estudaram o tratamento estendido com NOACs para prevenção do tromboembolismo venoso recorrente. Temos muitos dados. Temos ensaios com dabigatrana, rivaroxabana e apixabana que examinaram a prevenção do TEV recorrente. Aqui há algumas diferenças. Há alguns ensaios que comparam os NOACs a um placebo. Há ensaios que comparam o NOAC à varfarina, especificamente. Há apenas um ensaio aqui com dabigatrana, e o ensaio mais recente comparou 2 doses diferentes de rivaroxabana à aspirina. Se olharmos esses ensaios como um todo, o estudo AMPLIFIED EXTENSION estudou 2 doses diferentes de apixabana vs. placebo; o estudo EINSTEIN EXTENSION estudou a dose padrão de rivaroxabana vs. placebo; e o RE-SONATE, dabigatrana vs. placebo. Todos esses estudos controlados por placebo mostram que os NOACs são efeitvos na prevenção do tromboembolismo venoso recorrente, com uma redução de risco de 80 a 90%, um excelente perfil de segurança e conveniência de tratamento. Ensaios de extensão de TEV: Desfechos de eficácia e segurança AMPLIFY-EXT [a] Apixabana, 2,5 mg, n = 840 Apixabana, 5 mg, n = 813 Placebo n = 829 Valor de P TEV recorrente ou óbito relacionado ao TEV, % 1,7 1,7 8,8 < 0,001 Sangramento maior, % 0,2 0,1 0,5 -- RE-MEDY [b] Dabigatrana n = 1430 Varfarina n = 1426 TEV recorrente ou fatal, % 1,8 1,3 0,01 Sangramento maior, % 0,9 1,8 0,06 RE-SONATE [b] Dabigatrana n = 681 Placebo n = 662 TEV recorrente ou fatal, % 0,4 5,6 < 0,001 Sangramento maior, % 0,3 0 1,0 EINSTEIN-EXT [c] Rivaroxabana n = 602 Placebo n = 594 TEV recorrente, % 1,3 7,1 < 0,001 Sangramento maior, % 0,7 0 0,11 a. Agnelli G, et al. N Engl J Med. 2013;368: ; b. Schulman S, et al. N Engl J Med. 2013;368: ; c. EINSTEIN Investigators, et al. N Engl J Med. 2010;363: Como mencionado aqui, há um estudo controlado por varfarina, o estudo RE-MEDY. Isso é importante, porque obviamente os pacientes nos quais estendemos o tratamento são pacientes que têm alto risco de recorrência. Não precisamos apenas de estudos controlados por placebo, devemos olhar também estudos com controle ativo.

6 EINSTEIN CHOICE: delineamento do estudo O estudo mais recente é o estudo EINSTEIN CHOICE, que examinou a dose padrão e também a dose reduzida de rivaroxabana, dose de 20 mg ou 10 mg de rivaroxabana, vs. uma dose baixa de aspirina de 100 mg. EINSTEIN CHOICE: Delineamento do estudo Pacientes com TVP ou EP sintomáticos confirmados que tenham completado o tratamento anticoagulante por 6 a 12 meses R N = centros em 31 países Rivaroxabana, 10 mg/dia Rivaroxabana, 20 mg/dia Aspirina, 100 mg/dia Acompanham ento aos 12 meses Desfecho primário: TEV recorrente sintomático fatal ou não fatal Desfecho de segurança primário: sangramento maior Weitz JI, et al. Thromb Haemost. 2015;114: EINSTEIN CHOICE: desfecho primário - TEV recorrente Os resultados mostraram que a aspirina tinha um alto risco de recorrência, as 2 doses de rivaroxabana tinham taxas similares de recorrência e as taxas de sangramento daquele estudo eram muito baixas. EINSTEIN CHOICE: Desfecho primário -- TEV recorrente Pacientes, % mg de rivaroxabana (n = 1107) mg de rivaroxabana (n = 1127) mg de aspirina (n = 1131) HR (IC de 95%) P 20 mg de rivaroxabana vs. aspirina 0,34 (0,20; 0,59) < 0, mg de rivaroxabana vs. aspirina 0,26 (0,14; 0,47) < 0, mg vs. 10 mg de rivaroxabana 1,34 (0,65; 2,75) 0,42 Weitz JI, et al. N Engl J Med. 2017;376:

7 EINSTEIN CHOICE: desfechos de sangramento Resumindo esses dados, eles demonstram que há evidências convincentes de que os NOACs são uma alternativa efetiva, segura e conveniente ao antagonista da vitamina K para estender o tratamento. O maior desafio é como selecionar pacientes para o tratamento estendido e depois, dadas as diferentes abordagens de dose padrão ou dose reduzida, como escolher a dose e o esquema do tratamento estendido? EINSTEIN CHOICE: Desfechos de sangramento Pacientes, % mg de rivaroxabana 10 mg de rivaroxabana Aspirina P = NS para todas as comparações Maior CRNM Maior/CRNM Sangramentos: critérios da ISTH Weitz JI, et al. N Engl J Med. 2017;376: Tratamento estendido: NNTB Esse slide resume os efeitos gerais observados em populações de pacientes recrutados para ensaios clínicos. Sabemos que em pacientes com TEV não provocado (idiopático), o risco de recorrência é de cerca de 10% no primeiro ano e cerca de 30 a 50% nos 3 a 5 anos após o evento-índice. Se os pacientes forem tratados com anticoagulantes, o risco é reduzido em 80 a 90%; portanto, os números necessários para tratar de forma a prevenir o tromboembolismo venoso recorrente são bem baixos. É preciso tratar cerca de 10 pacientes para prevenir uma doença recorrente. Comparados aos números necessários para causar danos da era do antagonista da vitamina K, vê-se que os números necessários para causar danos são bem altos. Portanto, no saldo geral, se os pacientes certos forem selecionados, o tratamento estendido é bastante favorável. Dr. Konstantinides: Muito obrigado. Obrigado, Peter, e muito obrigado a ambos por esse excelente resumo dos dados. Peter, acho que você fez uma pergunta essencial, porque é tudo muito bom. Sabemos que são efetivos e seguros. São efetivos e seguros nos primeiros 3 a 6 meses, provavelmente são efetivos e seguros mais tarde. A pergunta agora é, para o clínico, como decidir quem tratar por um período mais longo e como decidir se é possível parar? Tratamento estendido: NNTB NOAC vs. Placebo Gómez-Outes A, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2015;20: Diferença de risco absoluta* (IC de 95%) NNTB (IC de 95%) TEV recorrente total -9,0 (-11,7; -6,4) 11 (9; 16) TEV recorrente fatal -0,2 (-0,6; 0,2) 502 (NNTB 163 a a NNTH 468) EP recorrente -3,0 (-5,0; -1,0) 33 (20; 98) Sangramento maior total 0,4 (-0,6; 1,4) Sangramento crítico -0,1 (-0,4; 0,2) NNTH 421 (NNTB 261 a a NNTH 117) 1458 (NNTB 285 a a NNTH 468) Óbito geral -0,7 (-1,3; -0,1) 151 (80, 1307) *Uma diferença de risco negativa favorece o NOAC vs. o placebo. Phil, talvez primeiro você possa falar um pouco sobre quais são ou eram os critérios na era do AVK (antagonista da vitamina K) para escolher um paciente para o tratamento estendido. Aí talvez você, Peter, possa discutir se tudo isso continua sendo válido na era dos NOAC com os dados que você apresentou ou se nesse caso podemos precisar mudar algumas coisas no futuro.

8 Risco de recorrência do TEV: baseado no tipo de evento de TEV Dr. Wells: Essa é uma ótima pergunta para discutir no nosso painel hoje. Stavros, na era do antagonista da vitamina K era bem óbvio que havia categorias de risco de recorrência que eram muito críticas na tomada de decisão devido ao alto risco de sangramento com o antagonista da vitamina K e à inconveniência do tratamento com o AVK. Tínhamos a população de pacientes com TEV não provocado vs. a4 população com TEV provocado. A população de pacientes com TEV provocado geralmente era dividida em pacientes com fatores de risco temporários que eram secundários ou importantes, ou fatores de risco não temporários. Risco de recorrência do TEV: Baseado no tipo de evento de TEV Temporário principal provocado Temporário principal provocado Temporário secundário provocado Persistente secundário provocado Persistente secundário provocado Não provocado (idiopático) Risco de recorrência Fatores de risco Temporário secundário provocado Persistente importante provocado Não provocado (idiopático) Persistente importante provocado Cirurgia Trombofilia Imobilidade Sem fatores de risco Câncer Trauma Paralisia Gravidez Estrogenoterapia Voo > 8 h Prins MH, et al. Blood Adv. 2018;2: TEV provocado por cirurgia: risco de recorrência O paciente pós-cirúrgico, por exemplo, esse é um importante fator de risco temporário. Está muito claro que esse paciente precisa apenas de 3 meses de terapia porque o seu risco de recorrência após parar a anticoagulação é de menos de 1%, mas pacientes que tinham fatores de risco temporários secundários concomitantes ou fatores de risco intermediários eram mais complicados. TEV provocado por cirurgia: Risco de recorrência Risco cumulativo de recorrência estimado, % ano 5 anos Tempo após parar o tratamento AC 3 Recomendação das diretrizes para EP ou TEV proximal provocados por cirurgia: recomenda-se tratamento AC por 3 meses Kearon C, et al. Chest. 2012;141(suppl 2):e419S-e496S; Kearon C, et al. Chest. 2016;149:

9 TEV provocado por fatores de risco temporários não cirúrgicos: risco de recorrência Pacientes que tinham trombose por razões médicas, internações na UTI, viagem ou terapia de reposição hormonal pareciam ter um maior risco de recorrência nos anos seguintes. Por exemplo, cerca de 4 a 5% no primeiro ano e um pouco menos depois isso, e esse era nosso grupo intermediário de pacientes. TEV provocado por fatores de risco temporários não cirúrgicos: Risco de recorrência Risco cumulativo de recorrência estimado, % ano 5 anos Tempo após parar o tratamento AC Fatores de risco temporários não cirúrgicos: Imobilidade (p.ex., pacientes hospitalizados, lesão na perna) Gravidez Estrogenoterapia Voo de > 8 h Recomendação das diretrizes para DVT proximal ou EP provocado por um fator de risco temporário não cirúrgico: risco de sangramento baixo/moderado: sugere-se tratamento AC por 3 meses risco de sangramento alto: recomenda-se tratamento AC por 3 meses Kearon C, et al. Chest. 2012;141(suppl 2):e419S-e496S; Kearon C, et al. Chest. 2016;149: TEV não provocado: risco de recorrência O grupo não provocado não tinha nenhum desses fatores descritos e claramente precisam da terapia estendida. No casos dos homens, o risco de recorrência em 5 anos era por volta de 30 a 40%; para mulheres, o risco de recorrência é muito menor, mas ainda significativo, por volta dos 10 a 20%. Essa categoria não provocada continuava o tratamento. Isso, claro, continua a ser verdade na terapia estendida com NOACs. Aquele grupo intermediário, no limite do risco, agora precisamos decidir se esse grupo também precisa da terapia estendida. Como descrito pelo Peter, o risco do sangramento com os NOACs é basicamente o mesmo que o risco com a aspirina e o mesmo que o placebo, efetivamente, na fase estendida. É possível que haja uma transição para tratar mais pacientes a longo prazo. Não sei o que você acha disso, Peter? Dr. Verhamme: Concordo plenamente. O que ficou claro é que é fácil identificar a população de pacientes que não precisa do tratamento estendido, que são esses pacientes com fatores de risco temporários importantes, porque o risco de recorrência é baixo. Todas as outras categorias fatores de risco provocados ou persistentes e pacientes com fatores de risco temporários relativamente secundários, como vimos o risco de recorrência deles é considerável com essas novas opções de tratamento que de fato são seguras ou convenientes, a tarefa dos médicos é priorizar a prevenção do tromboembolismo venoso recorrente e discutir isso com os pacientes. Se esses pacientes forem identificados como tendo alto risco de recorrência, nos quais a prioridade é prevenir o TEV recorrente, o tratamento deve ser estendido. TEV não provocado: Risco de recorrência Risco cumulativo de recorrência estimado, % Recomendação das diretrizes para primeiro EP ou TVP proximal não provocado: risco de sangramento baixo/moderado: sugere-se tratamento AC estendido risco de sangramento alto: recomenda-se tratamento AC por 3 meses Kearon C, et al. Chest. 2012;141(suppl 2):e419S-e496S; Kearon C, et al. Chest. 2016;149: ano 5 anos Tempo após parar o tratamento AC

10 Risco/benefício do tratamento estendido Acho que uma estratégia alternativa para esse grupo intermediário de pacientes é discutir o risco de recorrência, mas a vigilância clínica e a profilaxia apenas nas situações adicionais de risco também continuam a ser uma opção válida para esse grupo intermediário de pacientes. Acho que nesse caso precisamos de fatores adicionais, que podemos discutir. A apresentação clínica inicial, a preferência do paciente e o risco de sangramento são fatores que precisam ser levados em consideração. Dr. Konstantinides: Porém, concordamos que, claro que as coisas sempre são complicadas, para não deixar as coisas muito complicadas, todos esses subgrupos de fatores causais e temporários secundários ou persistentes secundários ou persistentes intermediários, felizmente acho que para simplificar estão começando a perder a importância que tinham. Risco/benefício do tratamento estendido Benefício: Redução do TEV recorrente Preferência do paciente Risco: Aumento do sangramento Kearon C, et al. Chest. 2012;141(suppl 2):e419S-e496S; Kearon C, et al. Chest. 2016;149: Era dos NOACs: mudanças na anticoagulação estendida Há pacientes, como você disse, com um fator de risco importante temporário ou reversível, essa é uma situação em que claramente achamos que podemos parar e acabou. No caso de todos os outros pacientes, acho que primeiramente porque foram incluídos nos ensaios em que você participou ativamente e planejou e executou, que esses pacientes provavelmente vão se beneficiar. É claro que as decisões precisam ser individualizadas, mas acho que agora temos uma mudança na anticoagulação para períodos mais longos devido ao melhor perfil de segurança e conveniência, como você disse. Dr Verhamme: Acho que isso é fundamental. Antes não estendíamos o tratamento anticoagulante devido aos problemas: o risco de sangramento e o inconveniente do antagonista da vitamina K. O tratamento não era estendido não porque os pacientes não tinham um alto risco de recorrência, mas por causa do inconveniente e dos problemas de segurança com a anticoagulação. Era dos NOACs: Mudanças na anticoagulação estendida Inicial Longo prazo Estendido TEV provocado temporário importante (cirurgia): parar após 3 meses [a] 1 sem 12 sem *Opinião/recomendação de docentes especialistas a. Kearon C, et al. Chest. 2016;149: Todos os outros pacientes* A eficácia, a segurança e a conveniência dos NOACs facilitam o tratamento estendido mas precisa ser individualizado* Agora temos agentes convenientes e seguros, portanto o limiar para estender o tratamento está sendo reduzido para a população geral. Agora acho que talvez tenhamos também a opção de reduzir a dose e usar doses menores no tratamento estendido. Isso é mais uma razão a ser considerada pelos médicos quanto a estender o tratamento.

11 Fases de tratamento do TEV: dosagem de anticoagulantes na era dos NOACs Se voltarmos para as diferentes fases de tratamento do tromboembolismo venoso, veremos que as diferentes fases de tratamento agora também têm diferentes doses de anticoagulação, com tratamento anticoagulante mais intenso nas primeiras semanas e em seguida a dose padrão e depois, na maioria dos pacientes, a dose pode ser diminuída para prevenção secundária do tromboembolismo venoso. Os ensaios com NOAC redefiniram as diferentes fases de tratamento do tromboembolismo venoso. Dr. Konstantinides: Vamos abordar alguns desses outros problemas. Uma preocupação dos médicos nos últimos anos, acho que agora um pouco menos, é que quando os pacientes estavam tomando AVK era possível saber que estavam tomando o tratamento porque era possível checar seu IRN (índice internacional normalizado). Claro, o problema da adesão ocorre com qualquer medicamento, mas o que você acha, Phil, como podemos tentar assegurar que os pacientes tomem sua medicação? Fases do tratamento do TEV: Dosagem de anticoagulantes na era dos NOACs P+AVK* P por 5 a 10 dias P por 5 a 10 dias 15 mg Riva 2x ao dia por 3 sem 10 mg Apix 2x ao dia por 7 dias Inicial Parenteral: heparina, HBPM, fondaparinux Longo prazo AVK [a] 150 mg de dabigatrana 2x ao dia [b] 60 (30) mg de edoxabana 1x ao dia [c] 20 mg Riva 1x ao dia 5 mg Apix 2x ao dia 10 mg Riva 1x ao dia [d] 2,5 mg Apix 2x ao dia [e] Estendido *O anticoagulante parenteral continua até INR 2,0 por 24 h [a] 30 mg uma vez ao dia se ClCr 15 ml/min a 50 ml/min, peso corporal 60 kg, ou com certos inibidores da P-gp a. Kearon C, et al. Chest. 2012;141(suppl 2):e419S-e496S; b. Pradaxa PI 2018; c. SAVAYSA PI 2017; d. XARELTO PI 2018; e. ELIQUIS PI Em primeiro lugar, acho que os ensaios de fase IV não demonstraram que esse é um grande problema, que as pessoas não tomam seu medicamento, especialmente após o EP, como estamos discutindo hoje. Os pacientes reconhecem a gravidade do evento, por isso têm medo e não querem passar por isso outra vez. Não obstante, supondo que alguém não queira aderir ao medicamento, temos alguma estratégia para isso? E como a dosagem do medicamento, uma ou duas vezes ao dia, pode afetar isso?

12 Abordagem para melhorar a adesão à medicação Dr. Wells: Acho que há muitos dados demonstrando que a adesão ou aderência é muito maior nos pacientes que tomam o medicamento uma vez ao dia que duas vezes ao dia. Quanto mais comprimidos precisem ser tomados por dia, maior é a queda na adesão à tomada do medicamento. Acho que a opção de uma vez ao dia é bastante atraente. Para mim, com meus pacientes, há várias ferramentas que podemos utilizar: sempre peça para que coloquem os comprimidos onde não possam ser esquecidos. Por exemplo, a pessoa escova os dentes antes de dormir, espero, então pode colocar os comprimidos na frente da escova de dentes. Isso se tornou ainda mais relevante com a dose de 10 mg que demonstramos no estudo EINSTEIN CHOICE, porque isso não requer que o medicamento seja tomado com alimentos, como na dose de 20 mg. Abordagem para melhorar a adesão à medicação Educar o paciente sobre a doença, tratamentos e necessidade de terapia Estar ciente de fatores culturais e socioeconômicos do paciente Mendys P, et al. Patient Prefer Adherence. 2014;8: Encorajar uma comunicação aberta Fornecer ferramentas para Calendários auxiliar na adesão à medicação personalizados de medicação Sistemas de lembrete simples Permitir o acesso de pacientes a prontuários, medicações e cuidados Oferecer um ambiente favorável ao cuidado do paciente Simplificar o pedido e reabastecimento de medicação Existem lembretes no telefone. Muitos dos meus pacientes usam o telefone; eles têm um alarme que dispara uma vez por dia para lembrá-los de tomar a medicação. Acho que o acompanhamento com o médico é importante. É importante enfatizar regularmente a importância da doença e os riscos de recorrência para os pacientes. O fato de que pelo menos uma vez por ano vamos fazer o hemograma completo, hemoglobina, creatinina dos pacientes é um lembrete da importância da medicação. Esses são alguns exemplos de coisas que podem ser benéficas e podem ajudar. Não há uma maneira perfeita de garantir a adesão à medicação, mas é importante que os médicos enfatizem e discutam com os pacientes. Dr. Konstantinides: Acredito que, de modo geral, especialmente em pacientes com EP, a adesão ou falta de adesão não é um grande problema, mas isso não significa que não exista. Não é como medir a pressão arterial ou tomar a medicação para pressão, quando o paciente acha que não está doente e pode se esquecer ou que está bem porque a pressão diminuiu. Aqui, eles sabem que já tiveram um evento e que precisam se proteger. Dr. Wells: De fato, acho que o custo provavelmente é um dos maiores problemas para a adesão. Dr. Konstantinides: Sim. Dr. Wells: Há pacientes que não dizem que não podem pagar pelo medicamento, então uma das primeiras coisas que eu faço é dizer para os estagiários que determinem se o paciente tem condições de comprar o medicamento.

13 Dr. Konstantinides: Sim, em muitos países isso é importante. Peter, talvez uma questão que precisamos discutir brevemente aqui, mas que pode ser relevante, é o uso da aspirina. Existe há muitos anos a ideia de NOACs ou AVKs são bons mas podem ser perigosos ou caros, então por que não tomar aspirina? Ela ajuda, pode não ser muita coisa, mas é um bom medicamento, não causa nenhum sangramento e isso é bom. O que você acha disso, especialmente após o ensaio EINSTEIN CHOICE? INSPIRE: aspirina para a prevenção do TEV recorrente Dr. Verhamme: Por último, temos um estudo que compara a anticoagulação com um NOAC à aspirina para tromboembolismo venoso recorrente. O que sabemos é que a aspirina não é um medicamento totalmente seguro. A aspirina causa alguns sangramentos, então para começar, isso é importante. Sabemos que a aspirina previne o tromboembolismo venoso, ao passo que a anticoagulação reduz o risco em 80 a 90%. Uma dose baixa de aspirina tem uma redução de risco de cerca de 30 a 40%, e isso foi validado em comparação a antagonistas da vitamina K em 2 estudos importantes. Agora temos o estudo com NOACs, o EINSTEIN CHOICE, que comparou a aspirina a 2 doses de rivaroxabana. O resultado foi bem consistente: a dose baixa de aspirina é menos efetiva que a anticoagulação. Nesse estudo, as taxas de sangramento eram similares e baixas com as 3 estratégias. Tratamento estendido do TEV na era dos NOACs A melhor abordagem para pacientes com alto risco de recorrência claramente é estender a anticoagulação com NOACs em baixas doses. Nesse caso a baixa dose de aspirina tem algum papel? Pode haver um problema de custo, e acho que no caso de pacientes para os quais o custo é uma preocupação importante, a baixa dose de aspirina continua a ser a opção. Caso contrário, acho que há uma clara preferência por estender a anticoagulação nesses pacientes. Dr. Konstantinides: Eu acho, e não sei se vocês concordam, mas a ESC (European Society of Cardiology) tem uma formulação para aspirina em pacientes com fibrilação atrial, na qual eles dizem que apenas nos casos em que os pacientes não conseguem tolerar ou se recuram a tomar qualquer anticoagulante, incluindo AVKs, devido ao custo, só então deve-se considerar a aspirina para esses pacientes. Não sei se vocês concordam, então não é uma alternativa de verdade. Na verdade, essa é uma alternativa em alguns casos, nos quais todo o resto dá errado. INSPIRE: Aspirina para a prevenção do TEV recorrente Análise combinada no nível de paciente de WARFASA e ASPIRE Subgrupo Simes J, et al. Circulation. 2014;130: Taxa de eventos/ano, % Placebo (n = 608) Aspirina (n = 616) TEV 7,5 5,1 Eventos vasculares maiores 8,7 5,7 Benefício clínico líquido 9,8 6,5 Sangramento maior 0,4 0,5 HR (IC de 95%) Valor de P 0,65 (0,49; 0,86) 0,63 (0,48; 0,83) 0,64 (0,50; 0,83) 1,31 (0,48; 3,53) 0,003 < 0,001 < 0,001 Eventos vasculares maiores: composto de TEV recorrente, IM, AVC ou morte CV Benefício clínico líquido: TEV recorrente, IM, AVC, óbito geral e sangramento maior Tratamento estendido do TEV na era dos NOACs Opinião/recomendação de docentes especialistas Paciente de alto risco que requer anticoagulação estendida Opção preferencial: dose baixa de NOAC No caso de problemas de tolerância, custo, ou outros Opção alternativa aspirina Com base na eficácia/segurança dos NOACs em ensaios de extensão e no EINSTEIN CHOICE 0,60

14 Dr. Wells: Preciso dizer que, no meu caso, passo por todos os NOACs antes de usar a aspirina. Se for uma questão de tolerância, é por isso que é bom ter 4 medicações diferentes agora; essa não funciona para você, vamos tentar a próxima. A aspirina agora se tornou minha quinta opção em termos dos pacientes que não toleram medicações. Dr. Konstantinides: Para ser honesto, nos últimos 6 anos tivemos nosso programa de acompanhamento pós-ep. Tivemos pacientes tomando NOACs e atendemos cerca de 300 pacientes com EP por ano, apenas com EP. Não atendi nenhum paciente que teve que trocar de um anticoagulante oral para aspirina, seja ele velho ou novo, devido à intolerância ou rejeição completa. Portanto, acho que nessa situação não quero excluí-la, mas ela será rara e não deve ser enfatizada excessivamente. Dr. Wells: Posso perguntar, Stavros, no início falei do tratamento para embolismo pulmonar e como temos uma monoterapia com apixabana e com rivaroxabana e, no Canadá, sempre tratamos o embolismo pulmonar de muitos dos nossos pacientes em casa. Podemos discutir os critérios para determinar isso, que resultaram em uma mudança para mais tratamentos em casa na Europa. Tratamento do EP em casa: diretrizes CHEST de 2016 Dr. Konstantinides: Está em andamento, mas é lento. Em primeiro lugar, os requisitos "técnicos" relacionados à conveniência oferecida pela abordagem com medicamento único oral estão aqui. Então, isso já foi abordado. É claro que existem outras questões, relacionadas ao reembolso, que são importantes para hospitais e não devem ser ignoradas. Há também questões de cuidado do paciente, porque a Europa ainda é muito variável no cuidado do paciente e na forma como os pacientes são acompanhados após o EP. Obviamente, é preciso garantir um alto nível de vigilância do paciente após o EP. Também há estudos em andamento que provavelmente apoiarão isso, vamos ver. Também temos um estudo acadêmico em andamento, um estudo grande. Acho que isso vai mudar com o tempo, mas será preciso mais tempo devido a diversos problemas. Tratamento do EP em casa: Diretrizes CHEST de 2016 Para pacientes com baixo risco de EP e cujas circunstâncias domésticas sejam adequadas, sugerimos o tratamento em casa ou alta precoce em vez da alta padrão (p. ex., após os primeiros 5 dias de tratamento [grau 2B]). Os pacientes precisam cumprir todos os critérios abaixo: Clinicamente estável com boa reserva cardiopulmonar Nenhuma contraindicação, como sangramento recente, doença renal ou hepática grave ou trombocitopenia grave (ou seja, < /mm 3 ) Previsão de que haja adesão ao tratamento Sente-se bem o suficiente para ser tratado em casa Kearon C, et al. Chest. 2016;149: Talvez. Uma última pergunta para ambos. Depois de tudo o que discutimos sobre o tratamento estendido e os fatore de risco para recorrência vs. sangramento, qual vocês acham que deve ser a nossa estratégia de acompanhamento de um paciente após o EP? Agora devemos ver esse paciente depois de 3 meses ou talvez depois de 6 meses? Vocês também incluiriam algum outro problema relacionado ao que mencionamos no começo, a doença tromboembólica crônica? Peter, o que você acha? O que você faz no seu consultório?

15 Cuidado pós-ep: acompanhamento no primeiro ano Dr. Verhamme: Acho que estabelecer um acompanhamento é um dos principais fatores para melhorar a adesão. Na era do antagonista da vitamina K, havia muitos contatos com o paciente. Agora que tratamos os pacientes com NOACs, eles desapareceram. O que fazemos rotineiramente é ver os pacientes aos 3 meses. Isso nos permite dedicar tempo para ver se há sequelas e se há sintomas ou se exames adicionais são necessários, e também enfatizar para os pacientes com risco de recorrência a necessidade do tratamento estendido. Isso também nos permite discutir modalidades de tratamento e a dosagem ideal do tratamento estendido. Então, certamente, acho que aos 3, 6, 12 meses nesse primeiro ano, especialmente em paciente com EP. A vigilância clínica é essencial e muito mais importante que os exames técnicos adicionais que podem ser cogitados. Cuidado pós-ep: Acompanhamento no primeiro ano Opinião/recomendação de docentes especialistas Evento índice 1 sem* Evento índice Tratado no hospital 3 meses 6 meses 12 meses Tratado em casa 3 meses 6 meses 12 meses *Mais acompanhamento pelo telefone antes da primeira consulta após 1 semana. Dr. Wells: Concordo. De fato, dado que muitos dos nossos pacientes são tratados em casa, nós os vemos após 1 semana e temos contato com eles nessa primeira semana pelo telefone; essa é a vantagem do nosso sistema. Existem problemas com alguns pacientes que têm malignidades recorrentes; então, estamos esperando os resultados dos exames de laboratório, alguns dos exames de sangue ainda não chegaram porque os tratamos em casa com tanta frequência. Sim, fazemos o acompanhamento frequente também, após uma semana e com certeza aos 3 meses, e eventualmente há algum paciente em que achamos que há a necessidade de uma frequência ainda maior. Dr. Verhamme: O importante é que na alta hospitalar, bem cedo, você pode discutir a evolução natural esperada da doença. Isso também é essencial para que você instrua o paciente caso aconteça algo diferente da evolução esperada, então eles devem ligar imediatamente e entrar em contato com o médico. Agora temos tempo para enfatizar mais e discutir mais a doença em si, ao invés de enfatizar os valores de INR e o acompanhamento da anticoagulação. Devemos usar o tempo que se tornou disponível para discutir a doença, os fatores de risco e os sintomas com nossos pacientes. Dr. Konstantinides: Concordo plenamente com você, e também temos um programa de cuidado pós-ep aos 3, 12 e 24 meses, que criamos em 2012 junto com outros 17 grandes hospitais alemães. No começo, não sabíamos como os pacientes reagiriam: ah, não, preciso ir ao hospital de novo. Posso dizer que os pacientes adoram. Eles estão muito felizes de serem acompanhados.

16 Resumo Acho que, no mínimo, o que os estudos com NOACs e os estudos de extensão ajudaram a fazer é também estabelecer a conscientização de cuidar do EP após o EP. No caso do infarto do miocárdio ou do AVC, todo mundo sabe que você será acompanhado pelo resto da vida. No caso do EP, as pessoas dizem que você vai tomar 3 meses de medicação e acabou. Acho que isso está mudando e acho que isso beneficia os pacientes. Resumo Os NOACs oferecem uma opção de tratamento simplificado do TEV O tratamento agudo e estendido com NOAC é seguro e efetivo A baixa dose de NOAC é uma opção de tratamento estendido Conveniência dos NOACs Facilita o tratamento estendido Aumenta o número de pacientes elegíveis para receber a anticoagulação Mas o tratamento precisa ser individualizado Merci Je voudrais vous remercier, Phil et Peter, d avoir participé à ce débat, ainsi que notre public. Merci d avoir participé à cette activité. Obrigado por participar desta atividade. Continue para responder às perguntas de avaliação pós-atividade e receber créditos. Pedimos também a gentileza de dedicar alguns momentos para responder à avaliação do programa.

17 Referências 1. Aggarwal V, Nicolais CD, Lee A, Bashir R. Acute management of pulmonary embolism. American College of Cardiology. Accessed September 28, Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(suppl 2):e419S-e496S. 3. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361: Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, et al. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysis. Circulation. 2014;129: Hokusai-VTE Investigators, Büller HR, Décousus H, et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369: EINSTEIN Investigators, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med. 2010;363: EINSTEIN PE Investigators, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366: Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369: Gómez-Outes A, Lecumberri R, Suárez-Gea ML, et al. Case fatality rates of recurrent thromboembolism and bleeding in patients receiving direct oral anticoagulants for the initial and extended treatment of venous thromboembolism: a systematic review. J Cardiovasc Pharmacol Ther. 2015;20: Ryan J. Pulmonary embolism: new treatments for an old problem. Open Access Emerg Med. 2016;8: Goldhaber SZ, Schellong S, Kakkar A, et al. Treatment of acute pulmonary embolism with dabigatran versus warfarin. A pooled analysis of data from RE-COVER and RE-COVER II. Thromb Haemost. 2016;116: Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368: Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368: Weitz JI, Bauersachs R, Beyer-Westendorf J, et al. Two doses of rivaroxaban versus aspirin for prevention of recurrent venous thromboembolism. Rationale for and design of the EINSTEIN CHOICE study. Thromb Haemost. 2015;114: Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al. Rivaroxaban or aspirin for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2017;376: Prins MH, Lensing AWA, Prandoni P, et al. Risk of recurrent venous thromboembolism according to baseline risk factor profiles. Blood Adv. 2018;2: Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149: Pradaxa [package insert]. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc; Savaysa [package insert]. Basking Ridge, NJ: Daiichi Sankyo Inc; Xarelto [package insert]. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals Inc; Eliquis [package insert]. Princeton, NJ, New York, NY: Bristol-Myers Squibb Company, Pfizer Inc; LMendys P, Zullig LL, Burkholder R, et al. Medication adherence: process for implementation. Patient Prefer Adherence. 2014;8: Simes J, Becattini C, Agnelli G, et al. Aspirin for the prevention of recurrent venous thromboembolism: the INSPIRE collaboration. Circulation. 2014;130:

18 Abreviaturas AC = anticoagulante Apix = apixabana IC = intervalo de confiança ClCr = clearance de creatinina CRNM = clinicamente relevante não maior HPTC = hipertensão pulmonar tromboembólica crônica CV = cardiovascular TVP = trombose venosa profunda HR = razão de risco RNI = razão normalizada internacional ISTH = Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia HBPM = heparina de baixo peso molecular IM = infarto do miocárdio NAOC = anticoagulante oral não antagonista da vitamina K NNTB = número necessário para tratar para alcançar benefício NNTH = número necessário para tratar para causar dano NR = não apresentado NS = não significante EP = embolismo pulmonar P-gp = glicoproteína de permeabilidade SPP = síndrome pós-trombótica R = randomizado Riva = rivaroxabana RR = risco relativo AVK = antagonista da vitamina K TEV = tromboembolismo venoso Isenção de responsabilidade Este documento é apenas para fins educativos. Nenhum crédito será concedido como formação médica contínua (Continuing Medical Education, CME) apenas com a leitura do conteúdo deste documento. Para participar desta atividade, visite: Para perguntas relacionadas com o teor desta atividade, entre em contato com o fornecedor desta atividade educativa no endereço: CME@medscape.net. Para suporte técnico, entre em contato com CME@medscape.net A atividade educacional apresentada acima pode envolver cenários simulados baseados em casos. Os pacientes apresentados nestes cenários são fictícios e nenhuma associação com um paciente real é pretendida ou deve ser pretendida. O material apresentado aqui não necessariamente reflete as opiniões da Medscape, LLC, ou das empresas que apoiam o programa educacional no site medscape.org. Estes materiais podem discutir produtos terapêuticos que não foram aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA e utilizações fora das indicações de medicamentos de produtos aprovados. Um profissional de cuidados de saúde qualificado deve ser consultado antes de usar qualquer produto terapêutico discutido. Os leitores devem verificar todas as informações e dados antes de tratar os pacientes ou empregar quaisquer terapias descritas nesta atividade educacional. Medscape Education 2018 Medscape, LLC