Departamento de Microbiologia Instituto de Ciências Biológicas Universidade Federal de Minas Gerais http://www.icb.ufmg.br/mic Urocultura Introdução A infecção do trato urinário (ITU) situa-se entre as mais frequentes infecções bacterianas do ser humano, sendo a segunda infecção mais comum na população em geral, predominando entre os adultos e em pacientes do sexo feminino. Nas crianças, particularmente no primeiro ano de vida, a infecção urinária também é muito comum, predominando igualmente no sexo feminino. Os microrganismos mais frequentemente envolvidos nas ITU incluem bactérias da família Enterobacteriaceae. O agente causal de ITU mais frequente é a Escherichia coli, a qual está associada a aproximadamente 80% de todas as ITUs ambulatoriais e também é responsável por uma grande porcentagem de infecções urinárias em pacientes hospitalizados. Outros membros desta família que também são geralmente encontrados como agentes causais de ITU incluem Klebsiella, Proteus e Enterobacter. Enterococcus faecalis e Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus saprophyticus é uma causa conhecida de ITU em mulheres, com contagens de colônias geralmente inferiores a 105 UFC/mL de urina. A Urocultura é um método laboratorial utilizado no diagnóstico de possíveis infecções do trato urinário, embora normalmente, de forma errônea seja utilizado apenas o EAS (Elementos Anormais do Sedimento - exame de urina comum) para o diagnóstico de ITUs. A urocultura normalmente é indicada nos seguintes casos: - Quando, após a avaliação clínica, o médico ainda não está seguro de se tratar de uma infecção urinária; - Quando o primeiro curso de antibióticos não consegue eliminar a infecção; - Quando há suspeita de pielonefrite; - Nas mulheres grávidas; - Nos casos de infecções urinárias de repetição - Nos casos de febre sem origem definida; - Antes de procedimentos urológicos. A técnica da urocultura consiste basicamente no isolamento, identificação e quantificação de bactérias na urina (Bacteriúria) que poderá indicar uma ITU; além de determinar a presença de glóbulos brancos degenerados (piócitos) na urina (Piúria). A partir da amostra de urina coletada do paciente são feitas as seguintes análises que em conjunto compõem a urocultura: - Exame quantitativo; - Exame microscópico do sedimento da urina; 1
Procedimentos para liberação de urocultura Coleta da urina A coleta da urina é um dos primeiros passos para a realização da urocultura, sendo imprescindível impedir a contaminação da amostra de urina por bactérias que vivem no ambiente ou na pele. Impedir a contaminação da urina é fundamental para evitar um resultado falso-positivo, desta forma alguns cuidados devem ser tomados durante a coleta da amostra, como: - Limpar bem a região genital, principalmente ao redor do meato uretral (saída da uretra). O ideal é usar gazes (compressas) estéreis para limpar e depois secar a região. - O pote usado para coletar a urina deve ser estéril. - Na hora de urinar, deve se evitar o contato da urina com a pele ao redor, como grandes lábios ou o prepúcio do pênis. - O primeiro jato de urina é sempre desprezado, pois este serve apenas para limpar as impurezas que ficam na uretra. - A amostra deve ser levada imediatamente para o laboratório após a sua coleta. Só é preciso refrigerá-la se o tempo entre a coleta e a entrega for muito longo. Exame quantitativo: O exame é utilizado para avaliar a carga bacteriana encontrada na urina, por meio da contagem de UFC/ml de urina. A técnica consiste em plaquear 1µL de urina em meio de cultura sólido, preferencialmente utilizando o método da esteira (Figura 01). Em seguida a placa deve ser incubada durante 18 à 24horas, e posteriormente realizada a contagem de UFC. O valor obtido após a contagem de UFC deverá ser multiplicado por 1000 para converter a unidade microlitro em mililitro; indicando o número Figura 01: Semeadura em esteira de UFC/mL de urina. Por exemplo, se a cultura de urina feita com uma alça calibrada de 1 µl de urina permitiu o crescimento de 145 colônias, a contagem de colônias será 145.000 ou 1,45 x 105 UFC/mL de urina. Várias combinações de meios de cultura são utilizadas como: Ágar CLED (ou Brolacin), Ágar CLED (ou Brolacin) + Ágar Sangue, Ágar CLED (ou Brolacin) + Ágar E.M.B. Levine (ou MacConkey) ou Ágar Sangue + Ágar E.M.B. Levine (ou MacConkey). Interpretação Durante a interpretação devem ser avaliados em conjunto outros dados importantes do paciente, como: idade, sexo, presença de sintomas clínicos, presença de fatores predisponentes, infecções urinárias anteriores e medicação atual ou prévia (principalmente antibióticos). Kass definiu que uma contagem de colônias igual ou superior a 100.000 (105) UFC/mL de urina a partir de amostra colhida assepticamente de pacientes sintomáticos ou assintomáticos era representativa da ocorrência de um quadro de ITU. Entretanto, isso não quer dizer que espécimes contendo menos de 105 UFC/mL de urina não representem uma bacteriúria verdadeira. Alguns pacientes sintomáticos realmente apresentam uroculturas com contagem de colônias inferior a 105UFC/mL. De uma maneira geral, utiliza-se a seguinte convenção durante a análise da contagem de UFC/mL de urina: - Acima de 100.000 UFC/mL = indício de infecção - De 10.000 a 90.000 UFC/mL = suspeita de infecção - De zero a 9.000 UFC/mL = sem significado clínico 2
Exame microscópico do sedimento da urina O exame microscópico é realizado com o objetivo de verificar piúria e bacteriúria da urina. O método usado para avaliar a piúria consiste em transferir 10 ml de urina para um tubo e centrifugar por 5 minutos (2000 rpm), posteriormente desprezar o sobrenadante e examinar o sedimento no microscópio; com o objetivo de avaliar o número de leucócitos por campo. Enquanto a técnica utilizada para a bacteriúria consiste em fazer um esfregaço da urina (não centrifugada) ou do sedimento na lâmina, fixar e corar pelo método da coloração de Gram, observando a flora bacteriana Gram-positiva e Gram-negativa, além de determinar a presença de leucócitos mononucleares e polimorfonucleares. Interpretação Considera-se que um sedimento de urina é anormal quando uma gota do centrifugado de 10 ml da amostra contém mais de nove leucócitos por campo em aumento de 400 vezes. A coloração de Gram de uma gota de urina não centrifugada constitui um bom método para controle de qualidade do sedimento e da cultura reduzindo os ricos de resultados falso-positivos. Além disso, na maioria dos casos, pode ser útil para a documentação de bacteriúria sintomática, com a orientação adicional sobre o tipo de microrganismo envolvido na infecção e ao mesmo tempo direcionar o médico a uma terapia antimicrobiana precoce e específica para o agente causador da infecção. Contagem (UFC/ml) 1 Critério segundo a leucocitúria no sedimento (leucócitos/ campo em aumento de 40x) >9 <9 Mulheres Homens >10 5 10 4 a 10 5 10 3 P NA NEG >10 5 10 3 a 10 4 1 Cultivo; : Bacteriúria Significativa (informar espécie e resultado do antibiograma); P: Provável Bacteriúria Significativa (informar espécie, antibiograma e considerar, a título de observação, que chama a atenção a escassa reação inflamatória); NA: Solicitar nova amostra; NEG: Informar ausência de crescimento de microrganismos. P NEG O quadro acima demonstra a correlação entre a contagem bacteriana e a presença de sintomas para a documentação de infecção urinária em adultos, assim como os critérios para a liberação de uma urocultura em pacientes adultos. Exame de urina comum (EAS) O exame de urina comum é usado para avaliar a presença de substâncias na urina no intuito de constatação diagnóstica e/ou controle terapêutico, sendo uma análise qualitativa e que não deve ser usada para concluir diagnósticos de ITUs, apenas para excluir a possibilidade de uma infecção do trato urinário. Em casos de EAS positivo é fundamental realizar-se a urocultura para fechar o diagnóstico e direcionar ao tratamento mais adequado. 3
O EAS é divido em duas partes. A primeira é feita através de reações químicas e a segunda por visualização de gotas da urina pelo microscópio. Na primeira parte mergulha-se uma fita na urina, chamada de dipstick, como as que estão nas fotos ao lado. Cada fita possuiu vários quadradinhos coloridos compostos por substâncias químicas que reagem com determinados elementos da urina. Esta parte é tão simples que pode ser feita no próprio consultório médico. Após 1 minuto, compara-se a cores dos quadradinhos com uma tabela de referência que costuma vir na embalagem das próprias fitas do EAS. Através destas reações e com o complemento do exame microscópico, pode-se avaliar a Densidade e o ph da urina, além de detectar a presença e a quantidade das seguintes substâncias na urina: Glicose, Proteínas, Hemácias (sangue), Leucócitos, Cetonas, bilirrubina, Nitrito, Cristais e Células epiteliais. Os resultados do dipstick são qualitativos e não quantitativos, isto é, a fita identifica a presença dessas substâncias citadas acima, mas a quantificação é apenas aproximada. O resultado é normalmente fornecido em uma graduação de cruzes de 1 a 4. Por exemplo: uma urina com proteínas 4+ apresenta grande quantidade de proteínas; uma urina com proteínas 1+ apresenta pequena quantidade de proteínas. Quando a concentração é muito pequena, alguns laboratórios fornecem o resultado como traços de proteínas. Interpretação ph A urina é naturalmente ácida, já que o rim é o principal meio de eliminação dos ácidos do organismo. Valores de ph maiores ou igual 7 podem indicar a presença de bactérias que alcalinizam a urina, embora outros fatores podem alterar o ph da urina. A ocorrência de vômitos horas antes do exame também pode ser uma causa de urina mais alcalina. Em casos mais raros, algumas doenças dos túbulos renais também podem deixar a urina com ph acima de 7,0. Proteínas A maioria das proteínas não é filtrada pelo rim, por isso, em situações normais, não devem estar presentes na urina. Na verdade, existe apenas uma pequena quantidade de proteínas na urina que podem ser causadas por dezenas de situações, que vão desde situações benignas e triviais, como presença de febre, exercício físico horas antes da coleta de urina, desidratação ou estresse emocional, até causas mais graves, como infecção urinária, lúpus, doenças do glomérulo renal e lesão renal pelo diabetes. Valores acima de 10mg/dL de proteína na urina são considerados anormais, sendo indício de doença. Hemácias na urina a presença de hemácias na urina pode ser avaliada com o auxílio de um microscópio, através da técnica de sedimentoscopia. A presença de sangue na urina chama-se hematúria e pode ocorrer por diversas doenças, como infecções do trato urinário, pedras nos rins e doenças renais graves. Um resultado falso positivo pode acontecer nas mulheres que colhem urina enquanto estão no período menstrual. Valores abaixo de 3 a 5 hemácias por campo ou menos que 10.000 células por ml na urina são considerados normais. 4
Nitritos A urina é rica em nitratos. Quando se tem bactérias na urina, ocorre a conversão desses nitratos em nitritos, sendo indício indireto de ITU. Nem todas as bactérias têm a capacidade de metabolizar o nitrato, por isso, exame de urina com nitrito negativo de forma alguma descarta infecção urinária. Na verdade, o exame de urina comum apenas sugere infecção. A presença de hemácias, associado a leucócitos e nitritos positivos, sugere uma grande suspeita de infecção urinária, porém, o exame mais adequado para confirmar o diagnóstico é a urocultura. Células epiteliais e cilindros: A presença de células epiteliais é normal. São as próprias células do trato urinário que descamam. Elas só têm valor quando se agrupam em forma de cilindro, recebendo o nome de cilindros epiteliais. Leucócitos A presença de leucócitos na urina costuma indicar que há alguma inflamação nas vias urinárias. Em geral, sugere infecção urinária, mas pode estar presente em várias outras situações, como traumas, uso de substâncias irritantes ou qualquer outra inflamação não causada por um agente infeccioso. A presença de leucócitos na urina também pode ser avaliada pela técnica da sedimentoscopia. Valores normais de leucócitos estão abaixo dos 10.000 células por ml ou 5 células por campo Bilirrubina Normalmente ausentes na urina, à presença de bilirrubina na urina pode indicar doença hepática (fígado) ou hemólise (destruição anormal das hemácias). A bilirrubina só costuma aparecer na urina quando os seus níveis sanguíneos ultrapassam 1,5 mg/dl. 5
Literatura sugerida SILVA, C.H.P.M; Protocolos de Microbiologia Clínica, Parte 3 Urocultura. 88 ed. Editora NewsLab.Vila Velha. 2008 JAWETZ; MELNICK; ADELBERG. Microbiologia médica. 24 ed. Rio de Janeiro. Editora McGraw-Hill Interamericana do Brasil Ltda. 2009. MADIGAN, Michael T.; MARTNKO, John M.; PARKER, Jack. Microbiologia de Brock. 12 ed. Editora: Artmed. São Paulo. 2010.