Braz J Periodontol - December 2015 - volume 25 - issue 04 CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL PARA CORREÇÃO DE ERUPÇÃO PASSIVA ALTERADA Plastic surgery periodontal for eruption of correction passive amended Monyk dos Santos Braga¹, Joseane Mary de Queiroz Nascimento¹, Eric Barbosa de Camargo¹, José Maurício de Souza Cruz Veloso Filho¹, Elda Porto Falcão 2, Elizangela Partata Zuza 3, Juliana Rico Pires 3 1 Mestres em Ciências Odontológicas - Periodontia e Implantodontia UNIFEB, Barretos, SP. 2 Graduada pela Faculdade da Amazonas, Manaus, AM. 3 Professores Titulares de Periodontia, UNIFEB. Barretos, SP. Recebimento: 30/04/15 - Correção: 17/07/15 - Aceite: 16/11/15 RESUMO Introdução: A crescente procura por um sorriso mais harmônico aumenta a quantidade de pacientes interessados na melhora do seu sorriso, sendo necessário que os cirurgiões-dentistas aprimorem suas técnicas a fim de superar os desafios estéticos. O sorriso gengival é definido pela exposição excessiva de gengiva maxilar durante o sorriso. Suas etiologias mais frequentes são: hiperplasia gengival, erupção passiva alterada, hiperatividade labial, crescimento vertical da maxila em excesso, extrusão dento-alveolar e lábio superior curto, que podem atuar de maneira isolada ou associada. É crucial que ela seja corretamente identificada para que se possa realizar um plano de tratamento adequado. Objetivo: Este trabalho tem como objetivo apresentar um caso clínico de cirurgia plástica periodontal para correção de erupção passiva alterada, com finalidade estética. Material e Método: Paciente de 23 anos, gênero masculino, apresentou durante exame clínico excesso de gengiva ao sorrir. Diagnosticou-se erupção passiva alterada, portanto o tratamento proposto foi a realização de gengivoplastia associada a osteoplastia e osteotomia da região anterior superior. Resultado: O procedimento cirúrgico ocorreu tecnicamente de forma adequada, no controle pós-operatório paciente compareceu ao atendimento sem sensibilidade dolorosa no local operado, o edema era mínimo e não havia sinais de infecção e o tecido apresentava-se com boa condição cicatricial. Conclusões: O correto diagnóstico da causa e a adequada seleção da técnica cirúrgica para a correção do sorriso gengival são de fundamental importância para o sucesso do tratamento, sendo este previsível e satisfatório. UNITERMOS: Sorriso, gengiva, osteotomia e gengivoplastia. R Periodontia 2015; 25: 64-68. INTRODUÇÃO Nos últimos anos a Periodontia tem buscado alternativas para reconstrução dos tecidos perdidos e para a estética, deixando de preocupar-se unicamente com a prevenção e tratamento de doenças (Silva et al., 2007). Não existe fórmula ideal para um sorriso belo e atraente, entretanto, a harmonia e simetria dos elementos que o compõe (faciais, labiais, gengivais e dentais) devem ser considerados (Fradeani, 2004). Diversos fatores precisam ser avaliados no planejamento estético para a otimização do sorriso, dentre eles, pode-se destacar alguns aspectos periodontais relacionados à coloração, ao contorno, à simetria, ao zênite e ao posicionamento gengival (Silva et al., 2007). Tumenas & Ishikiriama (2002) citaram que durante a análise do sorriso, algumas características clínicas devem ser observadas, dentre as quais: a estrutura dos lábios, que, por sua vez depende do grupo étnico (grossos, médios e finos), do comprimento e da curvatura durante a dinâmica do sorriso; da linha do sorriso que pode sofrer distorções com o desgaste acentuado ou sobre-contorno dos dentes; do contorno gengival, caracterizando o zênite (maior comprimento do dente); do formato dos dentes (quadrado ou retangular, triangular ou oval) e do formato da estrutura facial. Levando tais características em consideração, é importante diferenciar dois termos que frequentemente causam confusão: sorriso gengival x sorriso alto. Todos os 64
pacientes que tem o sorriso gengival apresentam linha de sorriso alta, mas o contrário não é verdadeiro, visto que o sorriso gengival é representado pela exposição gengival maior que 3 mm (Blitz,1997). O contorno gengival também é um aspecto de extrema importância no que diz respeito a um sorriso harmonioso. O contorno acompanha a conformação do colo dos dentes e do tecido ósseo subjacente, preenchendo as ameias cervicais, bem como o zênite de margem gengival, que é a porção mais apical da margem gengival, voltada levemente para a distal, em relação ao eixo axial dos dentes (Fowler, 1999). O sorriso gengival pode ser descrito como uma anomalia de desenvolvimento, caracterizado pela exposição excessiva de gengiva quando o paciente sorrir (Ribeiro et al.,2004). As etiologias mais frequentemente relacionadas ao sorriso gengival são: crescimento gengival, erupção passiva alterada, hiperatividade labial, crescimento vertical em excesso, extrusão dento-alveolar, lábio superior curto ou uma combinação deles (Monaco et al.,2004). Segundo Garber & Salama (2000), a erupção passiva é uma alteração no desenvolvimento normal, onde uma grande parte da coroa anatômica permanece coberta pela gengiva, podendo estar associada ao lábio superior curto ou a tração excessiva do lábio. A coroa clínica curta e o excesso gengival são consequências dessa alteração, que impede que haja um recuo adequado do tecido gengival para o nível da junção cemento-esmalte (Isiksal et al., 2006). Para diagnóstico e planejamento adequados no tratamento de erupção passiva alterada, alguns estudos sugerem associação de análise radiográfica (Levine McGuire, 1997; Alpiste-Illueca, 2004), sondagem óssea transgengival (Yun et al., 2005; De Rouck et al., 2009) e mais recentemente, utilização de tomografia computadorizada do feixe cônico (cone beam) (Batista Jr. et al., 2012; Benninger et al., 2012;). Segundo Batista Jr et al. (2012) a análise tomográfica do feixe cônico permite análise detalhada da espessura e altura dos tecidos moles e duros, bem como da relação dimensional dos mesmos, permitindo diagnóstico e planejamento do tratamento de erupção passiva alterada de maneira eficaz e previsível. O procedimento terapêutico de eleição dependerá da etiologia e da gravidade do caso podendo indicar-se remoção de excessos e remodelação dos tecidos gengivais, o retalho reposicionado apicalmente, a cirurgia ortognática, os procedimentos ortodônticos (como extrusão dental) ou a combinação de qualquer um dos tratamentos (Garber & Salama, 2000). Após a eleição da escolha de tratamento Jorgensen & Nowzari (2001), preconizam um acompanhamento semanal no primeiro mês. Este trabalho tem como objetivo apresentar um caso clínico de cirurgia plástica periodontal para correção de erupção passiva alterada, com finalidade estética. RELATO DE CASO Paciente R.P.C., do gênero masculino, 23 anos, natural de Manaus - AM, relatou insatisfação com a estética do seu sorriso devido à grande exposição gengival que alcançava valores acima de 3 mm e dentes pequenos (Figura 1A). Durante o exame intrabucal foi observado que as coroas clínicas dos elementos dentários da arcada superior e inferior encontravam-se encurtadas devido à erupção passiva alterada, confirmada através do exame de sondagem periodontal com sonda milimetrada (Hy-Friedy,Chicago,USA). O paciente apresentava aumento de volume em todo extenso vestibular do rebordo, o que pôde ser confirmado após o exame clínico que se tratava de aumento do volume ósseo (Figura 1B). O paciente apresentava boas condições de saúde bucal, com baixo acúmulo de biofilme dental (IPV= 12,1%) e baixo índice de sangramento marginal (ISG= 7,3%), ou qualquer alteração do periodonto que indicasse alguma patologia periodontal. Ao exame radiográfico, nada digno de nota foi observado. O tratamento proposto foi a realização de gengivoplastia associada a osteoplastia e osteotomia da região anterior superior. Diagnosticou-se erupção passiva alterada, por apresentar junção mucogengival apical à crista óssea e, por ter menos de 2 mm entre a junção cemento-esmalte e a crista óssea; portanto, a terapia de escolha teve como objetivo o aumento da coroa clínica no sextante superior anterior, por meio de gengivectomia com bisel interno, associada a osteotomia e osteoplastia, devido ao volume ósseo encontrado. O procedimento terapêutico de escolha iniciou-se com a preparação do paciente e sua antissepsia intra e extra oral, seguido do bloqueio do nervo alveolar superior anterior em ambos os lados, na papila incisiva e da técnica infiltrativa, para melhor conforto do paciente durante a cirurgia. Após essas etapas, foram realizadas demarcações no sentindo ápicocervical com auxílio da pinça Crane Kaplan (Figura 1C e D). Incisões em bisel externo foram executadas com auxílio do bisturi de Kirkland (Figura 1E e F) e a liberação do tecido interproximal foi realizada com o bisturi de Orban (Figura 1G) sendo removido em seguida, o colar gengival (Figura 1H). Com auxílio de uma lâmina de bisturi 15C (Figura 2A) realizou-se uma incisão intra-sulcular para confecção de um retalho de espessura total, e logo após, a avaliação da relação do tecido ósseo com a margem gengival foi definida, 65
Braz J Periodontol - December 2014 - volume 24 - issue 04-24(4):64-68 FIG 1 FIG 2 cirurgicamente (Figura 2B). Foi executada osteotomia, com auxílio de microcinzel de Ochsenbein (Figura 2C), removendose aproximadamente de 2 mm a 3 mm de tecido ósseo, para o restabelecimento do espaço biológico, atentando-se para a formação dos zênites das margens gengivais. Adicionalmente, realizou-se osteoplastia (Figura 2D) para remodelação do aumento de volume ósseo (Figura 2E). Suturas interrompidas simples foram confeccionadas nas papilas interdentárias com fios de nylon 5-0 (Figura 2F). O paciente foi orientado quanto aos cuidados pós-operatórios usuais. A prescrição medicamentosa envolveu antibiótico, anti-inflamatório e analgésico. O controle pós-operatório ocorreu após 07 dias, o paciente compareceu ao atendimento sem queixas e sem alterações de sensibilidade nervosa, sendo que o edema era mínimo, a sutura encontrava-se em posição, não havia sinais de infecção e o tecido apresentava-se com boa condição cicatricial. Após 30 dias, o mesmo compareceu sem queixas e sem qualquer alteração clínica local visível (Figura 2G). Avaliado após 6 meses paciente apresentou controle de placa e boa cicatrização (Figura 2H). caracterizado quando a quantidade de tecido gengival mostrada ao sorrir alcança valores maiores que 3 mm. Porém, outros autores (Pascotto & Moreira, 2005), sugerem que esta condição pode ser considerada quando mais de 2 mm de gengiva é exposta durante o sorriso. O presente caso foi diagnosticado como uma erupção passiva alterada, caracterizada como uma alteração durante a fase de erupção passiva, em que a crista óssea é mantida muito perto do nível da junção cemento-esmalte, impedindo que o tecido gengival assuma sua posição fisiológica adequada (Dutra et al.,2011). A erupção passiva alterada ocorre quando a junção dentogengival não migra apicalmente para os arredores da junção cemento-esmalte após o dente entrar em oclusão (Jorgensen & Nowzari, 2001). De acordo com Garber & Salama (2001), casos de sorriso gengival com grandes exposições podem ser causados por duas razões, ou por erupção passiva alterada ou por crescimento vertical em excesso. Assim, um dos critérios clínicos para determinar qual dos dois fatores é responsável pelo sorriso gengival, refere-se a forma dos dentes. Se os dentes parecem um pouco curtos e quadrados, significa que a coroa parece ser muito menor em comparação com a proporção da gengiva, dessa forma, esta condição provavelmente seja decorrente de erupção passiva alterada. Essas características foram as mesmas encontradas neste caso clínico. DISCUSSÃO Para Garber & Salama (2000), o sorriso gengival é 66 Revista Perio Dezembro - 10-12-15.indd 66 10/12/2015 17:06:04
De acordo com o diagnóstico clínico, existem diferentes opções de tratamento, que variam com a etiologia e a gravidade do caso, podendo ser gengivectomia, cirurgia ortognática, tratamento ortodôntico, retalho reposicionado apicalmente ou a combinação dos mesmos (Garber & Salama, 2001). Alguns autores acrescentaram ainda que o aumento de coroa clínica e, subsequente, osteotomia/osteoplastia também fazem parte do tratamento do sorriso gengival (Silva, et al., 2010). Ribeiro et al. (2012) enfatizaram que em casos de erupção passiva alterada, faz-se necessário a aplicação da técnica de osteoplastia para regularização do excesso de osso na região anterior da maxila, técnica que foi preconizada no caso clínico em questão. Esse procedimento resulta em uma expressiva melhora na estética, não somente na proporção gengiva/ osso, mas também para permitir uma melhor adaptação do lábio superior. Outros autores (Jorgensen & Nowzari, 2001) também indicam o aumento de coroa clínica no sextante superior anterior, por meio da osteotomia e osteoplastia, para correção de erupção passiva alterada. Em procedimentos plásticos periodontais também se preconiza a utilização da técnica de gengivectomia ou retalho reposicionado apicalmente para alterar a conformação dos tecidos moles que contornam os dentes, bem como sua proporção relativa (Garber & Salama, 2000). Sendo que os cuidados pós-operatórios devem consistir de prescrição de analgésico e anti-inflamatórios, em concordância com os procedimentos adotados neste caso (McGuire & Scheyer, 2011). Ribeiro et al. (2004) afirmaram que o procedimento é bastante previsível e sem intercorrências e que o resultado no fim de um período de dois meses é mais do que satisfatório, tanto para o paciente como para o operador. Rossi et al. (2008), complementaram que, após reduzida a inflamação dos tecidos moles, com o retalho reposicionado apicalmente e e reestabelecimento de um novo espaço bilógico através de cirurgia óssea ressectiva, a queixa principal do paciente foi sanada com um resultado estético favorável, o que corroborou com o caso clínico descrito. ABSTRACT Introduction: The increasing demand for a more harmonious smile increases the number of patients interested in improving your smile, it is necessary that the Dental Surgeons aprimorem their techniques in order to overcome the aesthetic challenges. The gummy smile is defined by excessive exposure of gum jaw during smile. His most frequent etiologies are: gingival hyperplasia, altered passive eruption, lip hyperactivity, vertical growth of excess jaw, extrusion Alveolar and short upper lip, which can act in isolation or associated. It is crucial that it be properly identified so that we can conduct a proper treatment plan. Objective: This study aims to present a case of periodontal plastic surgery to altered passive eruption correction, with aesthetic purpose. Material and Methods: Patient, 23, male, presented during clinical examination excess gums while smiling. He was diagnosed altered passive eruption, so the proposed treatment was to hold gingivoplasty associated with osteoplasty and osteotomy of the upper anterior region. Results: The surgical procedure was technically properly, the patient postoperative control attended the service without pain sensitivity in the operated site, the swelling was minimal, there were no signs of infection and the tissue presented with good scar condition. Conclusions: The correct diagnosis of the cause and the proper selection of the surgical technique for correcting the gummy smile are crucial for successful treatment, which is predictable and satisfactory. UNITERMS: smile, gum, osteotomy, gingivoplasty. CONCLUSÃO A exposição excessiva de gengiva durante o sorriso é considerada uma alteração estética que com frequência leva o paciente ao consultório odontológico em busca de tratamento. O correto diagnóstico da causa e a adequada seleção da técnica cirúrgica para a correção do sorriso gengival são de fundamental importância para o sucesso do tratamento, sendo este previsível e satisfatório. 67
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