Na medicina dentária contemporânea,

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1 Alongamento coronário contemporâneo Timothy J. Hempton, DDS; John T. Dominici, DDS, MS Na medicina dentária contemporânea, os médicos dentistas são confrontados diariamente com decisões clínicas relacionadas com dentições afectadas por cáries extensas ou fracturas subgengivais. O médico dentista tem em consideração a sintomatologia clínica e as preocupações dos pacientes para determinar se o dente ou dentes devem ser extraídos ou restaurados. Como é óbvio, encontramo-nos numa época de implantes dentários, uma era na qual os esforços heróicos para recuperar dentes extensivamente danificados estão em declínio. No entanto, isto não significa que os médicos dentistas devam abandonar os métodos geralmente utilizados para preservar a dentição natural métodos como a restauração complexa, o tratamento endodôntico possivelmente simultâneo e o tratamento periodontal. Além disto, se o paciente desejar manter toda ou parte da sua dentição, desde que os resultados destas opções de tratamento sejam previsíveis, o médico dentista deve considerar respeitar esses desejos. Quando a cárie ou as fracturas são extensas e subgengivais, o médico dentista poderá optar por utilizar o alongamento coronário para expor a estrutura dentária sólida e desta forma facilitar o tratamento restaurador. O nosso objectivo neste artigo é rever os objectivos, os princípios cirúrgicos e a cicatrização associados à cirurgia para alongamento coronário. Avaliamos ainda os possíveis resulta- R E S U M O Introdução. Os autores fizeram uma revisão da literatura sobre os fundamentos básicos, os princípios cirúrgicos, as contra-indicações e a cicatrização associados à cirurgia para alongamento coronário periodontal. Apresentaram um caso clínico de alongamento coronário com cirurgia óssea ressectiva. Tipos de Estudos Revistos. Os autores avaliaram estudos clínicos e radiográficos, assim como revisões da literatura. Seleccionaram apenas publicações relacionadas com a exposição cirúrgica da dentição natural para facilitar o tratamento restaurador, por preocupações estéticas ou ambos os motivos. Resultados. O alongamento coronário periodontal pode ser utilizado para melhorar a estética numa situação de erupção passiva alterada. Além disso, em dentes com fracturas, cáries subgengivais ou ambas, este tratamento pode criar um espaço biológico e, caso necessário, o comprimento suficiente que permita o «efeito férula» o qual facilita o tratamento protético. A cirurgia para alongamento coronário envolve várias técnicas, como gengivectomia ou gengivoplastia ou retalhos posicionados apicalmente, podendo incluir cirurgia óssea ressectiva. Alguns autores revelaram que devemos considerar cerca de 3 milímetros de tecido mole supragengival coronalmente à crista alveolar e poderá demorar no mínimo três meses a completar esse crescimento vertical. Implicações Clínicas. Deve-se esperar pelo menos três meses para iniciar o tratamento protético final e, possivelmente, até seis meses em áreas esteticamente importantes, visto que a margem gengival livre requer um mínimo de três meses para estabelecer a sua posição vertical final. Os médicos dentistas devem estar conscientes de que a cirurgia óssea ressectiva pode afectar a estabilidade periodontal e poderá apresentar uma contra-indicação para o alongamento coronário. Palavras-Chave. Alongamento coronário; gengivoplastia American Dental Association. Translated by Revisfarma, Edições Médicas, Lda., with the per mis sion of Ame rican Dental Association. All rights reserved. JADA 2010;141(6): Dr. Hempton, professor clínico associado, Faculdade de Medicina Dentária, Universidade de Tufts, Boston. Também tem uma clínica privada de periodontia e implantologia em Dedham, Mass. Dr. Dominici, endodontista e membro do corpo docente, Programas de Residência de Prática Geral e Residência Prostodôntica, Centro Médico da Administração de Veteranos Michael E. DeBakey, Houston. Endereço para correspondência: Dr. Hempton, 347 Washington St., Suite 103, Dedham, Mass , «timothyhempton@gmail.com». 24 JADA, Vol N. o 5, Setembro/Outubro 2011

2 dos positivos e negativos deste tratamento e apresentamos um caso clínico acompanhado durante oito anos, para ilustrar os conceitos expostos nesta revisão. Utilizámos os motores de busca PubMed e Google Scholar para identificar bibliografia pertinente sobre o alongamento coronário e a restauração, utilizando as palavras-chave «férula», «espigões», «pinos», «retenção de espigões», «fractura radicular», «endodontia», «restauração de cotos», «desenhos de espigões», «resistência à fractura» e «espigão e falso-coto». FUNDAMENTO LÓGICO DA CIRURGIA PARA ALONGAMENTO CORONÁRIO Preocupações estéticas e funcionais. As indicações da cirurgia para alongamento coronário são a melhoria da estética, a exposição de cáries subgengivais, a exposição de uma fractura ou qualquer combinação destas. A cirurgia para alongamento coronário tem sido categorizada como estética ou funcional. O termo «funcional» está relacionado com a exposição da cárie subgengival, exposição de uma fractura ou de ambas. Discute- -se frequentemente o alongamento coronário nos sextantes anteriores no contexto da cirurgia estética. A exposição excessiva de gengiva pode ocorrer quando a erupção passiva estiver atrasada. O resultado é o surgimento de pequenas coroas clínicas. Na presença de uma linha labial média ou alta, este problema é mais visível. Se o paciente desejar uma dentição anterior com um comprimento dentário mais normal, poderá justificar-se o tratamento ressectivo que expõe as coroas anatómicas. 1,2 De facto, o tratamento estético e funcional podem ser convergentes na área estética quando a cárie subgengival se estende pouco ou nada à raiz. Nestes casos, o médico dentista poderá precisar de um «stent» cirúrgico como guia para determinar a posição das novas margens coronárias. Se for preciso remover o tecido interdentário durante a cirurgia, pode-se reduzir ou eliminar a probabilidade de um comprometimento estético através de contornos coronais protéticos compensantes. O médico dentista pode ocultar ou corrigir as áreas de espaços interdentários alargados que possam resultar da cicatrização do procedimento cirúrgico ao aumentar e alargar as áreas de contacto da coroa de modo a acomodar a nova morfologia das papilas interdentárias. Ao executar o alongamento coronário em áreas da dentição visíveis no sorriso, o médico dentista deve ter em atenção o risco de comprometimento estético relacionado com a estrutura gengival. Numa área esteticamente importante na qual a margem gengival livre possa estar localizada significativamente coronal às junções amelo-cimentárias (JAC) da dentição, a eliminação destes tecidos em excesso poderá não ser um risco elevado para o desenvolvimento de uma situação problemática. Isto é válido mesmo que não estejam planeadas coroas totais, desde que os tecidos interdentários não sejam envolvidos no processo da eliminação. 3 No entanto, o tratamento ressectivo pode causar a exposição radicular vestibular se a margem gengival livre já se aproximar das JAC. Outra preocupação é a alteração morfológica das papilas interdentárias da região anterior da dentição depois da cicatrização. Podem desenvolver-se triângulos negros se após a eliminação a distância entre a área de contacto e a crista óssea interdentária for superior a 5 milímetros. 4 O espaço biológico. Além de exporem a estrutura dentária supragengival para o tratamento restaurador, os médicos dentistas removem os tecidos para que as margens coronárias não afectem o denominado espaço biológico. Uma revisão da literatura revela diferentes opiniões em relação ao comprimento ocluso-apical do espaço biológico. Gargiulo et al. 5 descreveram as dimensões da junção dentogengival, referindo que o comprimento médio da junção dentogengival era de 2,04 mm. Identificaram ainda os subcomponentes da junção dentogengival como inserção de tecido conjuntivo (valor médio: 1,07 mm) e inserção epitelial (valor médio: 0,97 mm). Vacek et al. 6 também investigaram as dimensões da junção dentogengival em amostras de cadáveres humanos. Declararam valores médios de 0,77 mm para a inserção de tecido conjuntivo e 1,14 mm para a inserção epitelial. Ingber et al. 7 sugeriram que o termo «espaço biológico» estivesse relacionado com o valor médio da junção dentogengival isto é, aproximadamente 2 mm. Aconselharam que se adicionasse 1 mm coronalmente à junção dentogengival de 2 mm para perfazer uma distância óptima entre a crista óssea e uma margem de restauração. Os autores justificaram que «a adição desse milímetro à média de 2 mm do espaço biológico estabelece uma dimensão mínima de 3 mm coronalmente à crista alveolar, que é necessária para permitir a cicatrização e a restauração adequada do dente.» 7 Nevins e Skurow 8 também descreveram a importância de uma dimensão biológica de 3 mm a separar por uma distância segura a crista óssea da placa bacteriana associada às margens coronárias. Na prática contemporânea admite-se geralmen- JADA, Vol N. o 5, Setembro/Outubro

3 Sem Férula Férula P R Á T I C A C L Í N I C A Férula Figura 1. A. Dente preparado para uma coroa total com uma férula. B. Dente preparado para uma coroa total sem férula. te que uma distância de 3 mm reduz significativamente o risco de perda do ligamento periodontal induzida pelas margens de restauração subgengivais. Foi demonstrado num estudo clínico humano que a colocação da restauração próxima à crista óssea induzia inflamação crónica. 9 Para além disto, os resultados de uma investigação animal envolvendo avaliação histológica indicaram que as margens da restauração que afectavam a crista óssea poderiam causar reabsorção óssea. 10 Comprimento da férula. A férula é um anel ou cápsula de metal utilizado para fortalecer uma estrutura. O Glossário de Termos Prostodônticos de 2005 da revista The Journal of Prosthetic Dentistry define uma férula como uma banda ou anel de metal utilizada para se ajustar à raiz ou coroa de um dente. 11 Sorensen e Engelman 12 redefiniram o efeito da férula como «um colar metálico da coroa de 360 graus que envolve as paredes paralelas da dentina, estendendo-se coronalmente ao ombro da preparação.» A Figura 1 ilustra um dente preparado e restaurado com uma férula e um dente preparado e restaurado sem férula. Para uma melhor compreensão do conceito de férula, devemos examinar a dinâmica relacionada com as coroas totais utilizadas como opção restauradora quando a estrutura dentária sofreu danos graves. Muitas vezes o médico dentista substitui a estrutura dentária perdida com uma restauração base antes de fazer a preparação final para uma coroa total. Além disso, se a destruição na estrutura dentária tiver afectado a polpa ou se sobrar pouca estrutura dentária supragengival residual, poderá ser necessário proceder ao tratamento endodôntico e à colocação simultânea de um espigão e de um falso-coto, de modo a permitir a retenção intracanalar da restauração. A colocação da restauração base causa um aumento na altura, largura ou ambas da coroa clínica, aumentando deste modo a retenção da coroa total. No entanto, nestas circunstâncias, a preparação supragengival da coroa poderá resultar numa margem parcialmente ou inteiramente assente no material da restauração base. Um conceito protético básico é o de que se obtém a maior parte da retenção e resistência, que impede que ocorra o deslocamento da restauração, no terço apical da preparação. É neste local que o paralelismo é mais crítico. Geralmente, nesta situação, depois da colocação de uma coroa total, as forças de oclusão poderão ser transmitidas à restauração base. Quando se coloca uma restauração de espigão e falso-coto para reter a base do coto, as forças oclusais podem ser emitidas para a interface entre a face interna da raiz e o espigão. O médico dentista preenche esta área com cimento para facilitar a retenção do espigão. As propriedades físicas do cimento tornam-se críticas. O desgaste do cimento sob pressão oclusal pode causar o deslocamento do espigão e do falso-coto ou, pior ainda, a fractura do dente. A vantagem da exposição de estrutura dentária adicional neste cenário clínico é o facto de a preparação dentária poder estender-se 1 a 2 mm numa direcção mais apical. Esta estrutura dentária adicional exposta cirurgicamente é proporcionada juntamente com a exposição do espaço biológico, de maneira a que a coroa não invada a inserção; está assim facilitado um resultado protético mais previsível. 13 Esta exposição adicional de estrutura dentária pode contribuir para a formação de uma férula. Ou seja, a margem da restauração está 1 a 2 mm circunferencialmente apical em relação ao ponto mais apical da restauração base ou do falso-coto reconstruído. Este comprimento de férula comprimento da estrutura dentária sólida encaixada na coroa total poderá permitir que as forças de oclusão se dispersem pelo ligamento periodontal em vez de concentrar as pressões no espigão e no falso-coto intrarradicularmente, o que pode aumentar a probabilidade de destruição do dente ou da restauração. Libman e Nicholls 14 recomenda- Sem Férula 26 JADA, Vol N. o 5, Setembro/Outubro 2011

4 num comprimento apical oclusal. Maynard e Wilson 20 recomendaram um mínimo de 3 mm de gengiva aderida durante o tratamento restaurador subgengival. Uma gengivectomia, independentemente da ferramenta que o médico dentista utilize para realizar a remoção, pode causar a remoção completa do tecido gengival aderido. Se a remoção de tecido mole através de uma gengivectomia resultasse numa largura gengival pós-operatória inferior a 3 mm, deveria considerar-se o retalho posicionado apicalmente como uma alternativa à gengivectomia simples. 21,22 Se o nível de gengiva antes do tratamento for mínimo, o médico dentista poderia fazer uma incisão sulcular e posicionar o retalho apicalmente à crista óssea. 23 Isto não só iria preservar a quantidade de gengiva como também iria aumentar a largura da gengiva aderida depois da cicatrização. Outro parâmetro a ter em conta é a necessidade de visualizar o osso. Se a crista óssea subjacente estiver a menos de 3 mm do nível da eliminação gengival, então o médico dentista deve considerar realizar um retalho de acesso. Uma remoção simples do tecido iria provavelmente resultar num novo crescimento do tecido mole se a crista óssea estivesse a menos de 3 mm apicalmente à margem gengival livre existente. Além disso, o acesso ao osso cria a oportunidade de realizar a cirurgia adicional do osso caso o médico dentista também pretenda expor uma férula. Gestão óssea. Garber et al. 24 referiram em reram uma férula de pelo menos 1,5 mm. Alguns investigadores afirmaram que a férula não é necessária, 15,16 argumentando que o comprimento do espigão e o tipo de cimento utilizados invalidam a preocupação em obter uma férula. Morgano e Brackett 17 aconselharam que não se abandonasse o princípio protético de colocar uma férula. Como resultado da preocupação em obter uma férula, o alongamento da coroa de um dente com estrutura dentária supragengival mínima poderá envolver a remoção cirúrgica adicional de tecido. Ou seja, o médico dentista poderá ter de remover tecido mole e tecido duro para facilitar o desenvolvimento de um espaço biológico de 3 mm, assim como um comprimento de férula de 1,5 mm. A tentativa de obter uma férula através de eliminação adicional tem os seus problemas. Gegauff 18 indicou que a tentativa de obter uma férula adequada através do alongamento coronário poderá resultar no comprometimento do dente e em pressão biomecânica. Realçou ainda que a deslocalização mais apical da margem coronária após os procedimentos de alongamento coronário originava uma preparação com uma secção cruzada mais fina. Esta redução adicionada à relação coroa/raiz alterada poderia resultar num dente enfraquecido. A extrusão ortodôntica poderá ser outra opção para expor a estrutura dentária nalgumas situações clínicas. Qualquer método utilizado para aumentar o comprimento de férula irá reduzir o comprimento da raiz dentro do osso e possivelmente tornará a relação coroa/raiz desfavorável. Para além disto, os procedimentos cirúrgicos e ortodônticos adicionam-se ao custo da restauração do dente e prolongam a duração do tratamento. A maioria das investigações sobre a férula teve a forma de estudos in vitro de dentes unirradiculares. A influência do efeito da férula em dentes multirradiculares é um assunto que requer maior investigação. Para além disto, sem investigação clínica ou possíveis dados de suporte, o clínico deve questionar se o tratamento restaurador adequado ainda pode ser realizado na ausência de uma férula ou quando esta está mais curta que o referido nos estudos in vitro. PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BÁSICOS DE ALONGAMENTO CORONÁRIO Tecido mole. Para planear um procedimento de alongamento coronário, um médico dentista deve pensar em três dimensões. Também deve preocu- O alongamento da coroa de um dente com estrutura dentária supragengival mínima pode envolver a remoção cirúrgica adicional de tecido. par-se com a quantidade e qualidade de tecidos gengivais residuais que ficam depois de o tecido ressecado ter cicatrizado completamente. Como consequência, a primeira preocupação a ter na remoção ou no desenho do retalho é a altura da gengiva presente nas faces vestibular e lingual do dente ou dentes em questão. O médico dentista pode realizar a remoção de tecido através de uma gengivectomia utilizando um bisturi, um bisturi eléctrico ou laser. Os lasers conquistaram o seu lugar nos tratamentos dentários convencionais para utilizações em gengivectomias ou gengivoplastias. 19 A remoção de tecido com laser pode proporcionar uma exposição adequada da estrutura dentária com sangramento mínimo ou nulo. Este tipo de remoção de tecido pode originar um campo seco, permitindo assim que o clínico coloque uma restauração imediatamente. No entanto, o clínico não deve ignorar a preocupação relativa à largura da gengiva JADA, Vol N. o 5, Setembro/Outubro

5 lação à implantologia estética: «The tissue is the issue, but the bone sets the tone». De facto, este conceito também se ajusta aos resultados da cirurgia periodontal. A chave para o sucesso é uma análise tridimensional dos objectivos clínicos associada ao componente ósseo da cirurgia proposta para alongamento coronário. A primeira dimensão é a ocluso-apical, a segunda é a mesio-distal e a terceira é a vestíbulo-lingual. Dois termos que descrevem a cirurgia óssea são «osteotomia» e «osteoplastia». A «osteotomia» refere-se à remoção de ossos de suporte; a «osteoplastia» refere-se à remoção de ossos que não têm essa função de suporte. Em relação às ferramentas utilizadas para a cirurgia óssea, o médico dentista pode utilizar cinzéis manuais, instrumentos rotatórios de alta velocidade ou um aparelho de corte piezoeléctrico. Independentemente da ferramenta que o médico dentista utilize, deve assegurar-se de que o osso em tratamento é constantemente hidratado durante o procedimento, de modo a prevenir a necrose, a cicatrização demorada e a dor pós-operatória associadas. Quando se realiza a cirurgia óssea ressectiva para eliminar deformidades ou reconstruir osso saudável para expor a estrutura dentária, os contornos finais da estrutura óssea subjacente influenciam os tecidos gengivais sobrejacentes. 25 Caso o osso tenha uma arquitectura correcta após o tratamento, a cicatrização das feridas origina uma arquitectura gengival curvada com mínima profundidade do sulco. A redução obtida na profundidade de sondagem pode ser conservada a longo prazo em não fumadores e ex-fumadores que mantenham uma higiene oral adequada e obedeçam ao programa de manutenção aconselhado. 26 Caso continue a existir uma arquitectura invertida após se ter submetido um dente com um periodonto envolvente saudável ao alongamento coronário, poderá ocorrer uma recidiva com tecido gengival em excesso na fase de cicatrização. Esta recidiva resultaria na exposição inadequada da dentição tratada. Se o paciente tiver doença periodontal e defeitos intraósseos associados juntamente com a necessidade de alongar uma coroa dentária, o médico dentista deve eliminar essas deformidades e estabelecer uma arquitectura correcta. O fracasso na eliminação de deformidades ósseas aumenta um risco de presença de bolsas após a cirurgia. 27,28 A extensão da cirurgia óssea ressectiva. Ao decidir qual e quanto osso deve ser removido, a primeira preocupação do médico dentista é determinar se a lesão associada ao dente requer um tratamento de restauração de Classe V, de Classe II ou uma coroa total. Se a lesão estiver localizada apenas na face vestibular, o médico dentista pode realizar a remoção óssea necessária apenas na face vestibular ou lingual. Para além disto, a eliminação seria limitada à alteração do osso na dimensão ocluso-apical, desta forma atingindo uma dimensão de exposição dentária 3 mm acima da crista (distância para um espaço biológico). O retalho para este procedimento poderia ser um retalho de um dente com duas incisões de libertação vertical adjacentes. Quando o dente for tratado com uma restauração de Classe II ou uma coroa total, o osso interproximal poderá precisar de eliminação. Neste caso, o médico dentista elimina o osso interproximal para estabelecer uma distância Num alongamento considerada ideal entre a margem restauradora e o nível de osso novo e coronário estético, a mais apical. Como consequência, o remoção óssea tem um osso interproximal fica apical ao papel importante na osso vestibular e lingual. O médico localização final da dentista, tendo criado uma arquitectura invertida, precisa de avaliar a margem gengival livre após a cicatrização. segunda dimensão, a dimensão mesio-distal. Para restabelecer uma arquitectura correcta, o médico dentista necessitaria de eliminar o osso vestibular e lingual mesialmente e distalmente à área interproximal. A terceira dimensão na cirurgia óssea é a dimensão vestíbulo-lingual. O biótipo periodontal está relacionado com a espessura dos tecidos periodontais. Os biótipos espessos podem ser compostos por osso espesso, tecido mole espesso ou ambos. Depois de elevar o retalho, o médico dentista poderá reparar numa saliência óssea ou exostose. O osso espesso surge frequentemente na face palatina da dentição molar maxilar. 29 Também pode estar presente no bordo lingual da mandíbula. 30 Horning et al. 31 examinaram 52 amostras de esqueletos recentes e relataram alargamentos do osso alveolar vestibular associados a 25 porcento do total dos dentes examinados. Foi recomendada originalmente por Schluger 32 em 1949 e mais tarde por Friedman 33 em 1995, a redução das saliências ósseas ou uma exostose por osteoplastia. Na nossa opinião, a redução dos alargamentos do osso alveolar reduz o risco de recidiva do tecido mole pós-operatório. Num alongamento coronário estético, a remoção 28 JADA, Vol N. o 5, Setembro/Outubro 2011

6 óssea tem um papel importante na localização final da margem gengival livre após a cicatrização. Coslet et al. 34 descreveram a situação clínica conhecida como «erupção passiva alterada». Nesta situação, a gengiva em excesso cobre a coroa anatómica, causando assim uma coroa clínica curta. O sistema de classificação descrito pelos autores indicou que nalguns casos, quando a gengiva está significativamente coronal à JAC, a crista óssea poderá estar localizada na ou próxima da JAC. Para um resultado previsível nestes casos, a elevação do retalho com acesso à crista óssea vestibular permite que o médico dentista visualize e elimine uma quantidade adequada de osso. A erupção passiva alterada também pode ser observada nos sextantes posteriores. As coroas clínicas da dentição posterior podem ser significativamente mais pequenas que as coroas anatómicas. Em casos nos quais é necessário um tratamento protético fixo, a reposição da margem gengival livre ao nível da JAC poderá ser o suficiente para expor cáries e estabelecer áreas gengivais de espaços interdentários alargados higienizáveis. 35 Nestes casos, o efeito no suporte periodontal é insignificante, visto que a eliminação do tecido mole e do osso é essencialmente a eliminação dos tecidos periodontais em excesso. Contra-indicações da cirurgia óssea. A osteotomia torna-se um risco quando a estabilidade da dentição tratada pode ser afectada. Geralmente, os médicos dentistas devem abster-se de remover osso em excesso caso isso comprometa a relação coroa/raiz. Para além disso, a remoção do osso na região das furcas associada a um tronco radicular curto é uma preocupação, 36 devendo o médico dentista também evitar remover osso na área da furca dentária. 37 Cicatrização de feridas. Depois da conclusão do procedimento cirúrgico, começa a fase de cicatrização. As investigações demonstraram que quando o clínico cria um retalho posicionado apicalmente com um procedimento de cirurgia óssea ressectiva, o espaço biológico restabelece-se a um nível apical. 38 Alguns investigadores observaram Figura 2. Dente 15 preparado para coroa total. A estrutura dentária supragengival não é visível e não há férula. Figura 4. Depois do retalho elevado e antes da cirurgia óssea, a morfologia óssea vestibular encontra-se exposta. Figura 3. Radiografia pré-tratamento do dente 15. Os dentes 16 e 15 foram submetidos a tratamento endodôntico. Figura 5. Perspectiva vestibular após a cirurgia óssea. A estrutura dentária está exposta para se estabelecer um espaço biológico e um comprimento de férula. que se a margem do retalho estiver posicionada ao nível da crista óssea, ocorre um aumento vertical ou recidiva pós-operatórios nos tecidos moles cerca de 3 mm acima da crista. 39,40 Se a margem do retalho for colocada a um nível mais coronal à crista óssea recentemente instituída, foi observado um menor aumento vertical ou recidiva nos tecidos moles acima da crista. 41 Depois de um alongamento coronário, surge frequentemente uma questão relacionada com a altura ideal para dar início à preparação dentária final e realizar as impressões, caso seja necessário, do tratamento restaurador ou protético. Uma chave determinante para o início do tratamento protético é a posição final da margem gengival livre. Isto refere-se particularmente aos casos nos quais o paciente expressa uma preocupação estética relativamente à dentição tratada. Lanning et al. 42 demonstraram que o desenvolvimento coronal dos tecidos em cicatrização da crista óssea têm uma média de 3 mm, três meses após a cirurgia. Também determinaram que seis meses após a cirurgia, não eram aparentes mais alterações significativas na posição vertical da margem gengival livre. Brägger et al. 43 também repararam que durante um período de cicatrização de seis meses após o alongamento coronário, os tecidos periodontais estavam estáveis, com alterações mínimas JADA, Vol N. o 5, Setembro/Outubro

7 P R Á T I C A C L Í N I C A Quando as deformidades ósseas já estão presentes, a cirurgia óssea e os retalhos posicionados apicalmente teriam a dupla vantagem de reduzir as profundidades de sondagem e de expor a estrutura dentária para a restauração. A modificação da morfologia do osso subfigura 7. Perspectiva palatina da morfologia Figura 6. Arquitectura óssea após a elejacente deve ser avaliada óssea após a cirurgia óssea ressectiva. A arquitecvação de um retalho palatino e antes da em três dimensões. Em retura correcta é estabelecida a um nível apical. cirurgia óssea ressectiva. lação às lesões proximais ou às coroas totais, a cirurgia para alongamento coronário envolve alterações na dimensão mesio-distal para estabelecer uma arquitectura correcta. Como consequência da necessidade de dissipar as alterações nos tecidos duro e mole dos dentes adjacentes, o alonfigura 8. Vista do retalho vestibular posifigura 9. Perspectiva vestibular oito semanas gamento da coroa de um cionado apicalmente suturado com suturas após a cirurgia para alongamento coronário. Os periósseas. tecidos periodontais ainda estão em cicatrização. É dente com uma lesão proxinecessário rever as medidas de controlo da placa mal torna-se essencialmenbacteriana com o paciente. te uma cirurgia a três dimensões. Relativamente ao tratamento protético, o alongamento coronário faz com que as áreas gengivais dos espaços interdentários adjacentes às coroas totais sejam mais higienizáveis. Para além disto, este procedimento permite ao clínico Figura 10. Perspectiva vestibular do sexfigura 11. Radiografia dos dentes 16, 15 e 14 oito estabelecer um espaço biotante posterior do maxilar direito, oito anos anos após o tratamento com alongamento corológico e um comprimento após os tratamentos periodontal e protético. nário e colocação de coroas totais. Os dentes 16 e 15 foram restaurados com de férula. Deve-se equaciopróteses metalo-cerâmicas. nar a obtenção de uma exposição adequada para estabelecer ambos estes ao nível da margem gengival. A partir destas opiparâmetros devido à possibilidade de compromeniões, pode-se concluir que relativamente ao tratater o suporte ósseo do dente que é submetido ao mento protético final na zona estética, o período de alongamento coronário, o suporte ósseo associado espera após um procedimento de alongamento coao dente adjacente ou ambos. ronário deve ser de seis meses. Em relação ao início do tratamento protético fidiscussão nal, os investigadores observaram um crescimento vertical médio de 3 mm da gengiva acima do A cirurgia para alongamento coronário é um proosso.39,40 O posicionamento final da margem gengicedimento ressectivo utilizado para induzir cirurval livre pode ocorrer três meses após a cirurgia gicamente a sua eliminação. Para tal, o clínico ou mas também pode ocorrer até seis meses após a ciremove ou posiciona apicalmente os tecidos moles. rurgia. Para as áreas tratadas na zona estética, é Para além disto, a estrutura óssea subjacente tem aconselhável um período de espera de seis meses. um papel crítico na cicatrização final das feridas. 30 JADA, Vol N.o 5, Setembro/Outubro 2011

8 CASO CLÍNICO Uma mulher saudável de 58 anos tinha uma restauração subgengival associada ao dente 15 (Figura 2). Uma radiografia pré-operatória indicou que tinha sido realizado tratamento endodôntico juntamente com a colocação de espigão e falso-coto. Uma radiografia periapical indicou que o comprimento radicular associado ao dente 15 parecia ser adequado de forma a permitir uma cirurgia óssea ressectiva (Figura 3). Como existia um comprimento radicular adequado e não havia férula, o clínico decidiu realizar um procedimento de alongamento coronário. As Figuras 4 e 5 mostram o retalho a estender-se desde a face distal do dente 16 até à linha angular mesial do dente 15. Estas imagens apresentam os níveis ósseos antes da cirurgia óssea ressectiva. O clínico reparou que o comprimento da estrutura dentária supraóssea era inadequado para a instauração de um espaço biológico ou de uma férula. O clínico realizou uma cirurgia óssea ressectiva, instaurando 4,5 mm de estrutura dentária supraóssea nas faces vestibular e palatal do dente 15. Além disto, o clínico conseguiu uma arquitectura óssea correcta que se estendeu desde a face distal do dente 16 até à face mesial do dente 14. As Figuras 6 e 7 mostram a área depois da cirurgia óssea ressectiva. Após concluir o tratamento ósseo, o clínico posicionou os retalhos apicalmente através de suturas periósseas (Figura 8). Este tipo de sutura liga a um nível apical o retalho ao tecido conjuntivo ainda existente na face vestibular do osso vestibular (como descrito por Kramer et al. 44 ). A Figura 9 mostra uma exposição adicional da estrutura dentária oito semanas após o procedimento. Três meses depois da cirurgia, o paciente voltou ao médico dentista que efectuou a restauração para criar coroas totais associadas aos dentes 15 e 16. A Figura 10 é uma fotografia e a Figura 11 uma radiografia da área restaurada oito anos após o tratamento. CONCLUSÃO A cirurgia para alongamento coronário pode ser uma opção viável para facilitar o tratamento restaurador ou melhorar a aparência estética. Ao planear uma técnica de alongamento coronário, o médico dentista deve avaliar a situação periodontal completa do paciente e informá-lo de todas as opções de tratamento possíveis. Em casos que englobem a possibilidade de um mau resultado estético, de pôr em risco o suporte da dentição envolvida no procedimento cirúrgico ou ambos, a extracção e o tratamento com implante ou o tratamento protético convencional poderão ser uma solução melhor. Conflito de Interesses. Os Drs. Hempton e Dominici não reportaram nenhum conflito de interesses. Os autores agradecem ao Dr. Jeffrey Harrison, de Wellesley, Mass, pelo tratamento protético realizado no caso clínico apresentado neste artigo. 1. Allen EP. 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