Tratamento de erupção passiva alterada para melhorar a estética do sorriso

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Kevin Monsanto Barateiro
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1 DICAS DE PERIODONTIA Tratamento de erupção passiva alterada para melhorar a estética do sorriso Clozza, Emanuele Residente, Departamento de Periodontia e Implantodontia, New York, NY, EUA Suzuki, Takanori Professor Assistente Clínico, Departamento de Periodontia e Implantodontia, New York, NY, EUA Mohajer, Kambiz A Professor Clínico, Departamento de Periodontia e Implantodontia, New York, NY, EUA Por que é importante? Nos últimos anos, um grande interesse incidiu sobre a cirurgia plástica periodontal como uma ferramenta confiável para melhorar o sorriso. 1 Além das recessões gengivais, a exposição gengival excessiva durante o sorriso é uma condição comum que prejudica a estética do sorriso. Essa condição está frequentemente relacionada com uma erupção passiva alterada (EPA), levando à persistência de uma quantidade excessiva de tecido mole sobre a superfície do esmalte. 2 De fato, após a conclusão da fase de erupção ativa, geralmente ocorre uma erupção passiva com uma migração apical do tecido mole. Durante esse processo, a junção epitelial apical desloca-se para o nível da junção cemento-esmalte (JCE), atingindo, assim, uma posição final da margem gengival ligeiramente coronal à JCE. A prevalência da EPA é relatada em aproximadamente 12% dos pacientes, com média de idade de 24 anos. 3 Essa condição pode criar problemas estéticos, devido à exibição de quantidade excessiva de tecido gengival em dentes anterossuperiores ao sorrir, resultando em uma condição chamada de sorriso gengival. A EPA foi subclassificada em dois tipos. 2 A EPA do tipo I é caracterizada por uma quantidade excessiva de gengiva inserida com coroas mais curtas, enquanto o tipo 2 é um sorriso gengival associado com uma dimensão gengival normal. Dois tipos de subclasses também foram sugeridos, 2 A e B, dependendo da relação do osso da crista (CO) à JCE do dente (CO-JCE). Na subcategoria A, a distância CO-JCE é maior do que 1 mm, levando a um espaço adequado para a inserção do tecido conjuntivo na superfície radicular, enquanto na subcategoria B esse espaço é mínimo e não permite uma distância biológica correta. 2 A EPA é um desafio para o clínico, pois a ressecção de osso nos dentes anteriores naturais superiores é um procedimento arriscado e exigente. 4 Por um lado, a ressecção de osso excessiva pode levar à perda de inserção indesejável; por outro lado, uma ressecção limitada e manejo deficiente do retalho pode determinar uma resolução parcial da EPA. Além disso, pode ocorrer uma migração coronal da margem gengival após a EPA. Portanto, a falta de um procedimento cirúrgico planejado adequadamente pode causar uma falha estética quando se trata a EPA. Os detalhes cirúrgicos para melhorar a estética de uma paciente jovem com EPA nos dentes anterossuperiores são apresentados (Fig. A-B). O que é necessário? Espelho intraoral Sonda periodontal Calibrador esterilizado Seringa metálica + solução anestésica (lidocaína a 2% com epinefrina a 1: ) Seringa plástica descartável + solução salina Lâminas de bisturi (n. 15c e 12d) Microelevador de periósteo Fórceps de tecido Curetas periodontais Alta rotação Broca carbide com ponta com corte tamanho FG 958 Broca esférica pequena Fios de sutura de monofilamento de polipropileno azul ou 5-0 ou v.3, n.1, 2014

EUA Por que é importante? Nos últimos anos, um grande interesse incidiu sobre a cirurgia plástica periodontal como uma ferramenta confiável para melhorar o sorriso.

2 Como fazer? Após anestesia local, o nível da JCE foi identificado em cada dente, afastando-se cuidadosamente a margem gengival com um microelevador de periósteo (Fig. C). Uma incisão em bisel externo submarginal, aproximadamente 0,5 mm coronalmente ao nível da JCE identificada, foi realizada com uma lâmina 12d do primeiro pré-molar superior do lado esquerdo ao primeiro pré-molar do lado direito (Fig. D). Apenas a face vestibular foi envolvida no procedimento cirúrgico (Fig. E). Um retalho de espessura total foi então elevado usando-se o microelevador de periósteo até a junção mucogengival (JMG) (Fig. F). A seguir, um retalho de espessura parcial foi estendido apicalmente usando-se uma lâmina 15c, sem tocar no periósteo. O retalho secundário foi removido usando-se uma lâmina 12d (Fig. G). A morfologia do osso foi inspecionada, e a medição trans- A B C D E F Sorriso inicial da paciente (A). Vista do pré-tratamento dos dentes anterossuperiores (B). Identificação do nível da JCE usando um microelevador de periósteo (C). Incisão em bisel externo submarginal inicial usando uma lâmina 12d (D). Execução do retalho secundário (E). Dissecção do retalho de espessura total usando um microelevador de periósteo (F).

primeiro pré-molar do lado direito (Fig. D). Apenas a face vestibular foi envolvida no procedimento cirúrgico (Fig. E).

3 G H I J K L M Remoção do retalho secundário usando uma lâmina 12d (G). Avaliação intraoperatória da morfologia óssea (H). Osteoplastia do osso vestibular usando uma broca esférica pequena (I). Nível do osso após o recontorno ósseo (J). Crista óssea após a cirurgia de ressecção óssea. Aproximadamente 2 mm de superfície radicular foi exposta (K). Sutura final do retalho no nível preestabelecido (L). Cicatrização do tecido mole 3 meses após a cirurgia (M) v.3, n.1, 2014

Osteoplastia do osso vestibular usando uma broca esférica pequena (I). Nível do osso após o recontorno ósseo (J).

4 N1 N3 Vistas laterais intraorais antes e depois (N). N2 N4 cirúrgica da distância entre a crista óssea e a JCE foi feita com uma sonda periodontal (Fig. H). Quando a distância era menor do que 2 mm, uma suave osteotomia era feita usando-se uma broca carbide com corte na ponta, para criar um perfil ósseo festonado paralelo à JCE. Foi realizada osteoplastia mínima usando-se uma broca esférica pequena, para afinar a tábua vestibular, a fim de se obter uma melhor adaptação do retalho (Fig. I). A superfície radicular exposta foi então cuidadosamente alisada para eliminar quaisquer fibras residuais inseridas. Tomou-se cuidado para preservar o aparelho de inserção interproximal (Fig. J-K). A margem do retalho foi então adaptada discretamente para coronal em relação ao nível da JCE com suturas suspensórias simples. Algumas suturas periostais foram posicionadas apicalmente à JMG, para melhorar a estabilização do retalho (Fig. L). Após concluir o procedimento cirúrgico, a paciente recebeu tratamento analgésico apropriado e foi aconselhada a evitar qualquer trauma ou escovação na área tratada por 2 semanas. Bochechos com clorexidina a 0,12% também foram prescritos. A cicatrização no pós-cirúrgico foi sem eventos, e nenhum sinal de complicação foi identificado. As suturas foram removidas 10 dias após a cirurgia. Três meses após a cirurgia, os dentes anterossuperiores recuperaram a dimensão favorável adequada da coroa clínica, em harmonia com os dentes contralaterais (Fig. M). O tecido das papila preencheu completamente os espaços interdentais. De modo geral, os tecidos mucogengivais estavam saudáveis e com boa aparência estética (Fig. N). A paciente estava bastante satisfeita com o resultado final do procedimento (Fig. O-P).

Foi realizada osteoplastia mínima usando-se uma broca esférica pequena, para afinar a tábua vestibular, a fim de se obter uma melhor adaptação do retalho (Fig. I).

5 O1 O2 Considerações finais Uma identificação pré-operatória cuidadosa do nível da JCE e a avaliação transoperatória da morfologia óssea são passos de diagnóstico críticos para se obter um resultado ideal do tratamento da erupção passiva alterada. Referências P1 P2 1. Clozza E, Suzuki, Engebretson SP. T Full-mouth esthetic rehabilitation with acellular dermal matrix: a case report. Eur J Est Dent. In press. Spring Coslet JG, Vanarsdall R, Weisgold A. Diagnosis and classification of delayed passive eruption of the dentogingival junction in the adult. The Alpha Omegan. 1977;70(3): Volchansky A, Cleaton-Jones PE. Delayed passive eruption: a predisposing factor to Vincent s infection? J Dent Ass South Africa. 1974;29: Cairo F, Graziani F, Franchi L, Defraia E, Pini-Prato GP. Periodontal plastic surgery to improve aesthetics in patients with altered passive eruption/gummy smile: a case series study. Int J Dent. 2012;1-6. Sorriso antes e depois (O). Vista da face antes e depois (P) v.3, n.1, 2014

Eur J Est Dent. In press. Spring 2014. 2. Coslet JG, Vanarsdall R, Weisgold A. Diagnosis and classification of delayed passive eruption of the dentogingival junction in the adult. The Alpha Omegan.

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