DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA: DOENÇA SILENCIOSA E INSUFICIÊNCIA DIAGNÓSTICA. MENESES, C. E. S. 1 ; BARROS, Á. G. T. S. 1 ; MOREIRA, F. A. S. 1 ; SILVA, J. C. S 2 ; SILVA, M. S. M 3, BARROSO, W. A 4 RESUMO CURSO DE FARMÁCIA DO CENTRO UNIVERSITÁRIO SANTO AGOSTINHO¹ CURSO DE BIOMEDICINA DA FACULDADE MAURÍCIO DE NASSAU - UNINASSAU² PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOLOGIA PARASITÁRIA DA UNIVERSIDADE CEUMA 3 FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 4 Introdução: A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) evoluiu como epidemia no mundo e é apontado nos países ocidentais como o tipo mais comum de doença hepática crônica, acometendo até 25% da população global. O presente trabalho objetiva explanar sobre a DHGNA discutindo dados epidemiológicos, métodos diagnósticos e abordando aspectos referentes à insuficiência diagnóstica atual. Metodologia: Trata-se de uma revisão integrativa de literatura de maneira sistemática. Para o levantamento bibliográfico optou-se pela busca de artigos nas bases de dados PubMed, Scielo e LILACS, no período de 2008 a 2018. Os descritores utilizados foram: fígado gorduroso não alcoólico; fisiopatologia e diagnóstico. Como critérios de inclusão: pesquisas que abordassem a DHGNA e os trabalhos repetidos foram desconsiderados. Resultados e Discussão: A DHGNA é apontada nos países ocidentais como o tipo mais comum de doença hepática crônica, com prevalência de 20 a 30% na população geral. No Brasil há relatos que a prevalência pode ser de 35,2% entre os pacientes de meia-idade (com idade igual ou superior a 55 anos). Os exames para diagnóstico da NAFLD são: biópsia hepática; laboratoriais (aspartato aminotransferase-ast, alanina aminotransferase- ALT; gama glutamil transferase-ggt; colinesterase e ferritina); ecografia e ressonância magnética. Mesmo com vários meios para o diagnóstico, esta patologia se mostra como uma adversidade para os profissionais da saúde e costuma passar despercebida na maioria dos casos, pois é assintomática, silenciosa para o paciente e médico, tendo seus sintomas apresentados quando a doença já se encontra em um estágio avançado. Conclusões: A DHGNA é mundialmente um problema de saúde pública, que está associada ao estilo de vida desregrado e que acomete um alto índice de pessoas, sendo necessária uma atenção maior para diagnosticá-la. Palavras-chave: Fígado gorduroso não alcoólico; Epidemiologia; Saúde pública; Diagnóstico laboratorial.. ABSTRACT Introduction: The nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) has evolved as an epidemic in the world and is pointed in Western countries as the most common type of chronic liver disease, affecting up to 25% of global population. This paper aims to explain about NAFLD discussing epidemiological data, diagnostic methods and addressing aspects related to current diagnostic failure. Methodology: This is a literature integrative review in systematic way. For literature review, articles were searched in PubMed, SciELO and LILACS databases, from 2008 to 2018. The
descriptors used were: Nonalcoholic fatty liver; pathophysiology and diagnosis. The inclusion criteria: studies that addressed NAFLD and repeated works were disregarded. Results and discussion: NAFLD is pointed in Western countries as the most common type of chronic liver disease, with a prevalence of 20 to 30% in general population. In Brazil there are reportes that the prevalence may be 35.2% among middle-aged patients (aged over 55). Diagnostic tests for NAFLD are: hepatic biopsy, laboratory analysis (AST-Aspartate aminotransferase, Alanine aminotransferase-alt, gamma glutamyl transferase-ggt; cholinesterase; ferritin), ultrasound and magnetic resonance imaging. Even with various means for diagnosis, this condition appears as an adversity to health professionals and often go unnoted in most cases because it is asymptomatic, silent for patient and doctor, having your symptoms appear when the disease is already at an advanced stage. Conclusions: The NAFLD is a worldwide public health problem which is associated with unregulated lifestyle affecting a high number of people, and greater attention is needed to diagnose it. Key words: Nonalcoholic fatty liver; Epidemiology; Public health; Laboratory diagnosis. INTRODUÇÃO A obesidade é uma das maiores causas de mortalidade evitável no mundo (BASNESS, 2007), sendo caracterizada pelo acúmulo de gordura corporal resultante de um desequilíbrio energético prolongado, o qual pode ser causado pelo consumo excessivo de calorias e/ou inatividade física (WHO, 2016). A Organização Mundial de Saúde (OMS) aponta a obesidade como um dos maiores problemas de saúde pública no mundo, e no Brasil vem crescendo cada vez mais. Além disso, a obesidade é considerada como a principal responsável pela crescente prevalência da síndrome metabólica (SM), a qual envolve um complexo de fatores de risco interrelacionados como hiperglicemia, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e obesidade abdominal. Estudos relatam que o conjunto de anormalidades presentes na SM também está associado à gravidade e progressão da DHGNA, a qual é apontada como a manifestação hepática dessa síndrome (PETTA et al., 2016). Dentre as várias causas relacionadas com a iniciação da DHGNA está a resistência à insulina (RI) e a acumulação de lipídeos no fígado. Como um dos fatores moleculares relacionados temos o coativador-1α do receptor ativado por proliferadores de peroxissoma gama (PGC-1α, do inglês), que surge como uma das vias que controla a inflamação hepática via NF-KB (BARROSO et al., 2017). De 10-25% dos pacientes com esteatose hepática progridem para esteatohepatite não alcoólica (NASH, do inglês), sendo esta capaz de evoluir para um estado de cirrose e carcinoma hepatocelular. Assim, a NASH é de grande preocupação para a saúde em todo o mundo, a qual é identificada como uma das causas críticas da DHGNA. O presente trabalho objetiva explanar sobre a DHGNA com enfoque nos métodos diagnósticos, discutindo também os dados epidemiológicos e abordando aspectos referentes à insuficiência diagnóstica atual.
METODOLOGIA Trata-se de uma revisão integrativa de literatura de maneira sistemática. Para o levantamento bibliográfico optou-se pela busca de artigos nas bases de dados PubMed, Scielo e LILACS, onde foram encontrados 28 artigos, sendo 22 lidos e 11 utilizados no estudo. Os descritores empregados enquadram-se nos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS). Utilizou-se o modo de pesquisa avançada e integrada com os seguintes descritores: doença do fígado gorduroso não alcoólico; fisiopatologia; diagnóstico. Para que a pesquisa contasse com dados recentes,o período destinado à busca de artigos ocorreu de 2008 até 2018, não excluindo publicações de datas anteriores que possuíssem material relevante para o estudo. Foram definidos como critérios de inclusão: pesquisas que abordassem a DHGNA, considerando também aspectos nutricionais, diagnósticos, estudos clínicos e dados epidemiológicos. Como critérios de exclusão: trabalhos que não se apresentassem na íntegra. RESULTADOS E DISCUSSÃO A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é apontada nos países ocidentais como o tipo mais comum de doença hepática crônica, com prevalência de 20 a 30% na população geral, representando um grande problema de saúde em adultos e crianças. Já na Ásia essa estimativa é menor (5 a 18%).. A prevalência da NASH no mundo foi estimada entre 2 e 3 % (Satapathy SK; Sanyal AJ, 2015). Em relação à DHGNA no Brasil, sua prevalência pode ser de 35,2% entre os pacientes de meia-idade (com idade igual ou superior a 55 anos) (Karnikowski M et al, 2007). A DHGNA está profundamente relacionada com a obesidade. A estimativa global é que 51% dos obesos têm desenvolvido a DHGNA, e essa estimava aumenta para 90% na obesidade mórbida (Younossi et al, 2015). Ademais, 5-8% de indivíduos não obesos também podem desenvolvê-la (Magee N at al, 2016). Com relação à fisiopatologia e evolução da DHGNA, a teoria inicial dois hits relata que a obesidade e a RI levariam ao armazenamento de triglicerídeos (TG) nos hepatócitos (primeiro hit) e logo após um segundo hit como citocinas e adipocinas inflamatórias, disfunção mitocondrial e estresse oxidativo acabariam levando à esteatohepatite e à fibrose. Porém, esta visão foi revista pela hipótese de múltiplos hits, onde múltiplos sinais extra e intra-hepáticos estariam implicados, além do fígado também ser alvo de sinais de outros tecidos, como tecido adiposo, intestino e sua microbiota (Petta S, 2016). Conforme apontado na Tabela 1, uma das formas de detectar a DHGNA é através de exames laboratoriais, onde as anormalidades mais comuns são os níveis séricos elevados das transaminases, aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT), em aproximadamente 50% dos pacientes que apresentam DHGNA e de até 80% em pacientes com NASH (os níveis também podem se apresentar normais). Da mesma forma, os níveis séricos de gama glutamil transferase (GGT), colinesterase e ferritina podem estar elevados. Apenas os parâmetros laboratoriais de rotina não atingem níveis satisfatórios de sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da DHGNA ou para diferenciá-la de outras doenças hepáticas (NASH, esteatose decorrente do uso de álcool, entre outras) (Dietrich P; Hellerbrand C, 2014). De acordo com o exposto na Tabela 1, a DHGNA
pode ser diagnosticada de forma não invasiva pelo achado de esteatose hepática no estudo de imagem abdominal (ecografia) e ressonância magnética. Logo, a biópsia hepática nem sempre é necessária para confirmar o diagnóstico, porém, atualmente, ela ainda é imprescindível para diferenciar a esteatose isolada da NASH e estágios de gravidade da fibrose. A não distinção pode, posteriormente, afetar o risco de progressão e manejo da doença. São características histológicas fundamentais para confirmar o diagnóstico de NASH: a esteatose, inflamação lobular, balonização hepatocelular e fibrose (Brunt EM, Tiniakos DG, 2010). Tabela 1. Exames Realizados Para diagnóstico da DHGNA Exame Sensibilidade Observações Biópsia hepática Padrão ouro É requerida para estabelecer o diagnóstico e estadiamento da DHGNA Laboratoriais Baixa AST/ ALT; GGT; Colinesterase; Ferritina Ecografia Limitada Insensível; salvo se a esteatose > 33%; dependente do operador. Ressonância Magnética Limitada Os exames são custosos, disponíveis em poucos centros, não podem distinguir entre esteatose e fibrose ou estágio da doença, e são insensíveis se < 33% de esteatose. Fonte: Dados da pesquisa, 2018. AST-Aspartato aminotransferase; ALT-Alanina aminotransferase; GGT-Gama glutamil transferase. Mesmo com vários meios para o diagnóstico, a DHGNA se mostra como uma adversidade para os profissionais da saúde, visto que costuma passar despercebida na maioria dos casos, pois é assintomática, silenciosa para o paciente e médico, tendo seus sintomas apresentados quando a doença já se encontra em um estágio avançado. Devido a isso, é necessário que os profissionais envolvidos tenham uma experiência avançada para reconhecer e diferenciar a DHGNA. Também se torna adversa pela escassez destes profissionais em contato com esta patologia, pois além de ser uma doença silenciosa, a maioria não está familiarizada com os sintomas e sinais a ponto de demandar ou solicitar algum exame clínico. Devido a tais adversidades torna-se evidente o grande número de casos com insuficiência diagnóstica, onde a doença continua sua evolução silenciosa podendo provocar sérios problemas de saúde ao paciente. No entanto, há maneiras para realizar a prevenção, as quais devem ser indicadas principalmente ao grupo de risco como obesos e portadores de síndrome metabólica. A forma mais eficaz de prevenção da DHGNA é a prática de hábitos saudáveis como mudança na alimentação e prática de exercícios físicos, tais medidas diminuem consideravelmente o risco de desenvolvimento desta patologia.
CONCLUSÕES A DHGNA é mundialmente um problema de saúde, que está associado ao estilo de vida desregrado que acomete um alto índice de pessoas. Sendo necessária uma atenção maior para diagnosticá-la, visto que requer um melhor conhecimento dos profissionais da saúde acerca desta doença, a fim de desenvolver um percurso terapêutico profícuo para solucionar esta desordem metabólica. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Barroso WA et al., (2017) High-fat diet inhibits PGC-1α suppressive effect on NFκB signaling in hepatocytes. Eur J Nutr. 2017 May 24. doi: 10.1007/s00394-017-1472-5 2) Barness LA, Opitz JM, Gilbert Barness E (2007) Obesity: genetic, molecular, and environmental aspects. Am J Med Genet A 143 (24):3016-3034 3) Brunt EM, Tiniakos DG (2010) Histopathology of nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol 16 (42):5286. 4) CARVALHO, Elaine Alvarenga de Almeida. OBESIDADE: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E PREVENÇÃO. Rev Med Minas Gerais, v. 23, n, 1, p. 74-82, 2013. 5) Dietrich P, Hellerbrand C (2014) Non-alcoholic fatty liver disease, obesity and the metabolic syndrome. Best Pract Res Clin Gastroenterol 28 (4):637-653. 6) Magee N, Zou A, Zhang Y (2016) Pathogenesis of Nonalcoholic Steatohepatitis: Interactions between Liver Parenchymal and Nonparenchymal Cells. Biomed Res Int 2016 7) Karnikowski M, Córdova C, Oliveira RJd, Karnikowski MGdO, Nóbrega OdT (2007) Non-alcoholic fatty liver disease and metabolic syndrome in Brazilian middle-aged and older adults. Sao Paulo Med J 125 (6):333-337 8) Organization WH (2016) Obesity and overweight Fact sheet N 311. Updated June 2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/. Acesso: 07 de junho de 2018 9) Petta S, Valenti L, Bugianesi E, Targher G, Bellentani S, Bonino F (2016) A systems medicine approach to the study of non-alcoholic fatty liver disease. Dig Liver Dis 48 (3):333-342 10)Satapathy SK, Sanyal AJ Epidemiology and natural history of nonalcoholic fatty liver disease. In: Seminars in liver disease, 2015. vol 03. Thieme Medical Publishers, pp 221-235 11) SOUZA, Andréia C. T. Oliveira; ARANTES, Bruna F. Raimundo; COSTA, Patrícia Dolabela Costa. A OBESIDADE COMO FATOR DE RISCO PARA DOENÇAS CARDIOVASCULARES. Rev. Edu., Meio Amb. e Saúde, v. 3, n. 1, p. 107-116, 2008