INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA Maria Francielze Holanda Lavor DEFINIÇÃO A Insuficiência renal aguda (IRA) é definida como a deterioração aguda na função renal, caracterizada pela redução da taxa de filtração glomerular associada a alterações na função tubular, promovendo alterações da homeostase corpórea demonstrada por distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico, ácido-básico e retenção de produtos nitrogenados. FATORES DE RISCO Asfixia perinatal Sepse Desidratação Administração de drogas nefrotóxicas (como indometacina, diuréticos, aminoglicosídeos,...) Trombose de veia renal (sobretudo nos filhos de mãe diabética) História familiar de doença do trato urinário Presença de oligoâmnio (associação com obstrução, severa displasia ou agenesia renal) DIAGNÓSTICO Avaliar a função renal em neonatos exige análise criteriosa dos métodos diagnósticos convencionais. A presença ou ausência de oligúria (diurese < 1ml/Kg/hora) como critério diagnóstico de insuficiência renal, pode ser falho,visto que até 3% dos neonatos saudáveis podem não apresentar diurese nas primeiras 24 horas, como também tem sido relatada insuficiência renal não-oligúrica nos neonatos. A diurese no período neonatal passa por três fases fisiológicas que refletem as mudanças na taxa de filtração glomerular, o fluxo sanguíneo renal e as trocas nos compartimentos da água corporal total.
1. Fase pré-diurética: é variável, usualmente é entre 12 a 24 horas de vida, reflete a baixa taxa de filtração glomerular (TFG) e elevada resistência vascular renal. No RN termo, a diurese é aproximadamente 1ml/Kg/h e no RN prematuro é 0,5 a 1ml/Kg/h. 2. Fase diurética: compreende de 1 a 4 dias de vida (a duração e a magnitude da diurese é inversamente proporcional a idade gestacional). Reflete o aumento na TFG, queda na resistência vascular renal e volume extracelular aumentado. O débito urinário no RN termo é até 1,5 vezes maior e no prematuro até 3 vezes maior. 3. Fase pós-diurética: reflete a capacidade maturacional de absorção de sódio e água. O débito urinário e a FENa + retornam aos níveis pré-diurético. De modo que os prematuros apresentam baixa capacidade de reabsorver sódio e consequentemente a FENa + é usualmente elevada. Apresentação Clínica 1. Anúria ou oligúria a ausência de diurese ou débito urinário menor que 0,5 a 1ml/Kg/hora constituem a manifestação clínica mais freqüente da insuficiência renal aguda. 2. Outros sinais: Hipertensão arterial, arritmias cardíacas, convulsões, letargia, hipoatividade 3. Exame Físico O RN com insuficiência renal pode apresentar um exame físico normal, mas a detecção de algumas anormalidades, poderá sugerir a etiologia da insuficiência renal, tais como: Massa abdominal sugere rins policísticos, bexiga distendia ou hidronefrose Fácies de Potter associada com agenesia renal Ascite urinária pode ser devida a válvula de uretra posterior Síndrome do Prunebelly associada com anormalidades urinárias
Diagnóstico Laboratorial 1. Uréia níveis de uréia sérica > 20mg/al sugerem insuficiência renal. 2. Creatinina considera-se, geralmente, como critério diagnóstico quando essa encontra-se acima de 1mg/dl ( no RN termo) e uma de 1,4mg/dl ( no RN pré-termo), porém o mais apropriado é que se observe o nível de creatinina e sua respectiva variação de acordo com a idade gestacional do recém-nascido e os dias de vida pós-natal conforme a tabela 1. Ressalta-se que a concentração plasmática de creatinina nos primeiros cinco dias de vida reflete a concentração sérica de creatinina materna. Além disso, como a dosagem de creatinina é feita por reação de modificação colorimétrica, pode haver interferência nos resultados devido a presença de certos cromógenos como bilirrubina e piruvato no plasma dos neonatos. Tabela 1- Concentração normal de creatinina sérica em diferentes idades IDADE CREATININA SÉRICA (mg/dl) VARIAÇÃO (mg/dl) Neonatos IG < 34 semanas < 2 semanas de vida 0,9 0,7 1,4 0,8 0,7 0,9 Neonatos IG >34 semanas < 2 semanas de vida 0,5 0,4-0,6 0,4 0,3 0,5 2 sem 5 anos 0,4 0,2 0,5 5 10 anos 0,6 0,3 1,0 >10 anos 0,9 0,4 1,4 3. Clearance de Creatininas reflete a taxa de filtração glomerular, sendo frequentemente considerado anormal quando encontra-se abaixo de 30 e pode ser calculado pela seguinte fórmula: Clearance de Creatinina = Estatura(cm) x K(constante)/ Creatinina Sérica Onde: K = 0,45 (RNT) e 0,33 (RNPT)
A tabela 2 mostra a taxa de filtração glomerular de acordo com a idade gestacional do neonatos e com os dias de vida pós-natal. Tabela 2 Taxa de Filtração glomerular normal (TFG) IDADE Neonatos IG < 34 semanas TFG (ml/min/1,73m 2 ) VARIAÇÃO (ml/min/1,73m 2 ) 2-8 dias 11 11 15 9-28 dias 20 15 28 30-90 dias 50 40 65 Neonatos IG > 34 semanas 2 8 dias 39 17 60 9 28 dias 47 26 68 30 90 dias 58 30 86 1 6 meses 77 39 114 6 12 meses 103 49 157 12-19 meses 127 62 191 2 12 anos 127 89 165 4. Fração Excretora de Sódio (FENa+ ) reflete o manejo tubular do sódio e portanto é útil no diagnóstico diferencial da insuficiência renal aguda e é calculada pela seguinte relação: FENa + = N a + urinário X Creatinina plasmática x 100% Na + plasmático X Creatinina urinária Na oligúria funcional ou insuficiência pré-renal, os túbulos renais reabsorvem ativamente o sódio filtrado (FENa + < 2,5) e na necrose tubular aguda ou insuficiência renal intrínseca, a reabsorção tubular do sódio é
restrita (FENa + > 2,5),a determinação da FENa + exige amostra simultânea de sangue e urina. A FENa + tem valor diagnóstico limitado nos neonatos prematuros com idade gestacional < 34 semanas ou que estejam em uso de diuréticos, aminofilina ou carga salina. 5. Índice de Falência Renal (IRF) Também reflete a função tubular, sendo também útil no diagnóstico diferencial. É calculado pela fórmula: IFR = Na + urinário X Creatinina plasmática Creatinina urinária Na oligúria funcional (IFR < 3) e na necrose tubular (IFR > 3) 6. Outros exames realizados para complicações da insuficiência renal, e tentar definir a etiologia. Sumário de urina a presença de hematúria pode estar associada a trombose de veia renal, tumores ou CIVD,e piúria que sugere infecção do trato urinário e sepse. Cilindrúria e protrinúria sugerem lesão de parênquima renal. Hemograma completo auxilia no diagnóstico de sepse. Contagem de plaqueta a presença trombocitopenia associa-se a sepse ou trombose de veia renal. Ultrassonografia Abdominal define a presença de hidrofrore, dilatação ureteral, massas abdominais, bexiga dilatada e trombose de veia renal. Diagnóstico Diferencial Diante de um quadro de insuficiência pré-renal ( oligúria funcional) ou insuficiência renal intrínseca (necrose tubular aguda) pois o manejo inadequado e o prognóstico dependem dessa classificação.
Tabela 3. Classificação Etiológica da IRA Neonatal IRA Funcional IRA Intrínseca IRA Pós- renal Hipoperfusão renal Asfixia perinatal ICC PO cardíaco SDR PC A Drogas (tolazolina, captopril, indometacina) Malformações congênitas Agenesia bilateral Displasia renal Doença policística Uropatias obstrutivas Estenose de JUP bilateral Estenose de JUV bilateral Válv ula de uretra posterior Estenose de uretra Distrofia de uretra Ureterocele Megaureter megacístico Bexiga neurogência Refluxo Hipovolemia Hipotensão Choque Sepse Desidratação Doenças infecciosas Sífilis Toxoplasmose AIDS Pielonefrite Doenças vasculares renais Trombose de artéria renal Trombose de veia renal CIVD Microangiopatia trombótica Obstrução intra-renal Nefropatia por ácido úrico Mioglobinúria Hemoglobinúria Nefrotoxinas Aminoglicosídeo Anfotericna B Indometacina vesicoureteral Compressão extrínseca Massas tumorais Teratoma sacrococcígeo Obstrução intrínseca Cálculo renal Massas fúngicas
O diagnóstico diferencial é realizado através do teste de carga de fluídos + furosemide e dos índices diagnósticos. Teste de carga de fluídos + furosemida Se um RN encontra-se em oligúria e não apresenta sinais de sobrecarga de volume ou de insuficiência cardíaca congestiva, então se infunde endovenosamente uma solução salina 10ml/Kg em "bolus". Se não houver diurese, repete-se a infusão de 10ml/Kg. Não havendo resposta, administra-se furosemida 1 a 2mg/Kg. Caso a oligúria persista, procede-se um cateterismo vesical, avaliação laboratorial da função renal e uma ultrassonografia renal e do trato urinário deve ser realizada. Tabela 4. Índices diagnósticos na IRA no RN* Índices IRA Funcional IRA Intrínseca FENa (%) IFR < 3,0 < 3,0 Osmolaridade urinária (mosm/l) Na urinário (meq/l) Densidade urinária > 1012 < 1014 Osmolaridade urina/plasma >1,3 < 1,0 Creatinina urina/plasma >30 < 30 Resposta à expansão/furosemida Aumenta a diurese Sem efeito na diurese *Valores bem estabelecidos para o RN a termo TRATAMENTO
I. Tratamento conservador Administração de Fluídos e Eletrólitos A infusão de fluídos deve ser calculada pelas perdas insensíveis (para o RNT 30 ml/kg/d e RNPT 50 a 75ml/Kg/d) acrescentando-se as perdas urinárias e gastrointestinais. O sódio e o potássio não devem ser adicionados,de rotinas, na fase inicial do tratamento ficando o seu acréscimo na dependência das dosagens laboratoriais.portanto, a taxa hídrica diária e os eletrólitos a serem administrados serão ajustados conforme o balanço hídrico diário e dosagens de eletrólitos séricos. Nutrição Deve-se promover restrição protéica, administrar menos que 2g/Kg/dia. O leite materno é o mais adequado para os neonatos com insuficiência renal. Se o RN necessita de Nutrição Parenteral, deve-se ofertar AA na dose de 0,8g/Kg/d (nos casos de IRA não catabólica) e 1,5g/Kg/d (nos casos de IRA catbólica como a IRA com sepse). A taxa de infusão de glicose depende do controle glicêmico, visando manter a euglicemia. A infusão e lipídios deve ser em torno de 1 a 1,2g/Kg/d, evitando-se a hipertrigliceridemia. Evita-se a suplementação diária de vitaminas lipossolúveis. Correção dos Distúrbios Ácido-Básicos A acidose metabólica é o distúrbio mais freqüentemente encontrado e requer administração de bicarbonato de sódio se ph < 7,25 ou HCO3 < 12mEq. Para corrigir aplica-se a fórmula habitual, considerando o valor de 15mEq/L para o bicarbonato desejado: Bic (meq) = (Bic desejado Bic atual ) X peso (Kg) X 0,3 Nos casos de acidose grave pode-se realizar a correção modificandose o valor do bicarbonato desejado de 15 para 20mEq/L ou aumentando-se o fator de difusão de 0,3 para 0,6.
Tratamento de Hipertensão A hipertensão deve ser tratada se for severa ou se for sintomática limite superior da pressão arterial média normal nos neonatos Tabela 5. Níveis de corte para o diagnóstico de Hipertensão Arterial segundo a faixa etária Faixa de Idade Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial Significante Grave (acima do percentil 95) (acima do percentil 99) RN pré-termo <1000g >60 (S*) >70 (S) 1000 2500g >70 (S) >80 (S) >2500g >80 (S) >90 (S) RN termo 1 dia >90 (S) >100 (S) 1 7 dias >96 (S) >106 (S) 7-30 dias >104 (S) >110 (S) 30 dias 2 anos >112 (S) >118 (S) 30 dias - 2 anos >74 (D**) >82 (D) *Pressão Arterial Sistólica ** Pressão Arterial Diastólica O tratamento inicial da hipertensão envolve a restrição hídrica, se não houver resposta, iniciar como drogas de primeira escolha Hidralazina (0,15 a 0,5mg/kg intramuscular ou endovenosa) ou nifedipina (0,25-0,5mg/Kg VO ou SL).Outras drogas anti-hipertensivas que podem ser empregadas é o nitropruriato, o diazóxido e o captopril. Hipercalemia É o distúrbio eletrolítico mais frequente nos pacientes com insuficiência renal. Quando a hipercalemia é moderada (K + sérico entre 6 e 7 meg/l) e sem alterações eletrocardográficas, pode ser tratado com suspensão da oferta de potássio endovenoso ou oral, aumento da oferta de diária de
cálcio e correção de acidose metabólica. Pode-se utilizar medidas de remoção corpórea de potássio com resinas de troca como Kayexalate 1g/Kg via oral ou via retal, que troca o potássio por sódio. Cada grama/ Kg do Kayexalate diminui o K + sérico em 1mEq/Kg em 5 a 10 minutos,que induz a entrada de potássio para dentro da célula. Na hiperpotassemia grave (K + superior a 7mEq/L) ou com alterações eletrocardiográficas, utriliza-se gluconato de cálcio a 10% - 2 a 5ml/kg em em mais de 10minutos, associando-se bicarbonato de sódio a 3% - 2 a 3mEq/kg em torno de 30 minutos. Pode ser considerado o uso da associação de glicose a 10% + insulina (0,5g/Kg ou 5mL/Kg de SG5% +0,2U de insulina regular por 1g de glicose). Se a hiperpotassemia for refratária ao tratamento conservador, está indicada a terapia dialítica. Hiperfosfatemia A terapia inicial é a reposição de cálcio e diminuição da oferta de fósforo. Nos casos de hiperfosfatemia severa,está indicada a diálise. Hipocalcemia Nos RN sintomáticos recomenda-se infusão de gluconato de cálcio a 10% - 2 a 3 ml/kg até de 6/6 horas com velocidade de infusão lenta (0,5mL/kg/min) até que o cálcio ionizado retorne ao nível normal. Ajuste das Drogas As drogas em uso devem ter suas doses e intervalos ajustados de acordo com o clearance de creatininina, sobretudo as que apresentam excreção renal. Ver tabela de ajuste, a seguir.
Tabela 6. Ajuste da terapêutica farmacológica de acordo com a função renal Medicamento Meia-vida Adaptação Ajuste para IRA Remoção Clearance de creatinina (ml/min) por Diálise >50 10-50 <10 (H/P) Aminogligosídeos Amicacina 1,5 2h D*/I** 60-90% 30-70% 20- Sim H/P 30% c/12h c/12-18h c/24-48h Gentamicina 2h D/I 60-90% 30-70% 20-30% Sim H/P c/8-12h c/12 h c/24-48h Canamicina 2 5 h D/I 60-90% 30-70% 20-30% Sim H/P c/8-12h c/12 h c/24-48h Tobramicina 2,5h D/I 60-90% 30-70% 20-30% Sim H/P c/8-12h c/12 h c/24-48h Netilmicina 1 3h D/I 50-90% 20-60% 10-20% Sim H/P c/8-12h c/12 h c/24-48h Cefalosporinas Cefepime 2,2h I c/12h c/16-24h c/24- Sim H/P 48h Cefazolina 2h I c/8h c/12h c/24- Sim H/P 48h Cefotaxima 1h I c/6h c/8-12h c/24h Sim H/P Cefoxitina 1h I c/8h c/8-12h c/24- Sim H/P 48h Ceftazidima 1,2h I c/8-12h c/24-48h c/48h Sim H/P Ceftriaxona 8h Não 100% 100% Sim H/P 100% Cefuroxima 1,2h I c/8h c/8-12h c/24h Sim H/P Cefamandole 1h I c/6h c/6-8h c/12h Sim H Cefalexina 0,7h I c/8h c/12h c/12h Sim H/P Cefalotina 0,5-1h I c/6h c/6-8h c/8- Sim H/P 12h Penicilinas Amoxicilina 0,9 2,3h I c/8h c/8 12h c/24h Sim H/P Ampicilina 0,8 1,5h I c/6h c/6 12h c/12 - Sim H/P 24h Carbenicilina 1,5h D/I 100% 50% 50% Sim H/P c/6h c/6-8h c/12h Piperacilina 0,8 1,5h I c/4-6h c/6-8h c/8h Sim H/P Ticarcilina 1,2h D/I 50% 50% 50% Sim H/P c/4h c/8h c/12h Meticilina 0,5 1h I c/4-6h c/6-8h c/8-12h Não Oxacilina 0,3-1,8h Não c/4-6h c/4-6h c/4-6h Não P Penicilina G 0,5h D 100% 75% 20-50% Sim H Miscelânea Azitromicina 10-60h Não 100% 100% 100% Não Aztreonam 1,7-2,9h D 100% 50-75% 25% Sim H/P Cloranfenicol 1,6-3,3h Não 100% 100% 100% Não Claritromicina 2,3-6,0h D 100% 75% 50-75% Sim H
Medicamento Meia-vida Adaptação Ajuste para IRA Remoção Clearance de creatinina por (ml/min ) Diálise >50 10-50 <10 (H/P) Clindamicina 2-4h Não 100% 100% 100% Não Eritromicina 1,4h D 100% 100% 50-75% Não Imipenem 1h D 100% 50% 25% Sim H/P Meropenem 1,1h D/I 50-75% 50% 25-50% Sim H/P c/6h c/12h c/24h Metronidazol 6-14h D 100% 100% 50% Sim H/P Sulbactam 1h I c/6-8h c/12-24h c/24-48h Sim H/P Sulfametoxazol 3-7h I c/6h c/8-12h c/12-24h Sim H/P Tazobactam 1h D 100% 75% 50% Sim H/P Teicoplanina 33-190h I c/24h c/48h c/72h Sim H/P Trimetropim 11h I c/12h c/18h c/24h Sim H/P Vancomicina 6-8h D/I 50-100% 50% 50% Sim H/P c/12-24h c/24-48h c/48-96h Antivirais Aciclovir 2,1-3,8h D/I 5mg/Kg 5mg/Kg 2,5mg/Kg Sim H/P c/8h c/12-24h c/24h Ganciclovir 3,6h I c/12h c/24-48h c/48-96h Sim H/P Zidovudina (AZT) 1,1-1,4h D/I 2mg/Kg 2mg/Kg 2mg/Kg Sim H/P c/8h c/8h c/12h Antifúngicos Anfotercina B 24h I c/24h c/24h c/24-36h Não Fluconazol 22h D 100% 75-100% 75-100% Sim H/P Diuréticos Furosemida 0,5-1,1h Não 100% 100% 100% Não Anticonvulsivantes Fenobarbital 60-150 I c/8-12h c/8-12h c/12-16h Sim P Fenitoina 24h Não 100% 100% 100% Não Midazolam 1,2-12,3h Não 100% 100% 100% Não Diazepam 20-90h Não 100%!00% 100% Não Clonazepam 18-50h Não 100% 100% 100% Não Analgésico Fentanil 2-7h D 100% 75% 50% Não Morfina 1-4h D 100% 75% 50% Não Acetaminofen 2h I c/4h c/6h c/8h Não Antiarritmícos Adenosina < 10seg Não 100% 100% 100% Não Amiodarona 14-120dias Não 100% 100% 100% Não Lidocaina 2-2,2h Não 100% 100% 100% Não Digitálicos Digoxina 36-44h D/I 100% 25-75% 10-25% c/24h c/36h c/24h Não *D=Ajustar Dose **I= Ajustar Intervalo
2. TERAPIA SUBSTITUTIVA A terapia substitutiva renal deverá ser considerada se o tratamento conservador falha em manter os níveis aceitáveis de fluidos e eletrólitos. As duas modalidades de terapia substitutiva são ultrafiltração (remoção de água) e diálise (remoção de solutos). 2.1 Diálise Perintoneal Constitui-se na modalidade de terapia substitutiva renal mais utilizada no período neonatal, porque é tecnicamente menos difícil e não requer um acesso vascular ou anticoagulação. Tabela 5 Indicações de Diálise peritoneal do RN com IRA 1. Sobrecarga hídrica resistente a diurético Anasarca Hipertensão arterial Insuficiência cardíaca Edema agudo de pulmão 2. Hipertensão arterial grave ou sintomática 3. Oligoanúria superior a 24 h, que limita a oferta hídrica/ nutricional 4. Hiponatremia grave ou sintomática 5. Hipocalcemia grave ou sintomática 6. Hiperpotassemia grave (K>8,5mEq/L) com arritmias 7. Sintomas urêmicos (pericardite, alterações neurológicas) 8. Acidose metabólica severa e persistente 9. Hipernatremia grave 10. Como suporte nutricional 11. Aumento progressivo da uréia e creatinina REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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