UNIODONTO ARARAQUARA NORMAS DE PROCEDIMENTOS EM VIGOR Março/2014
NORMAS DE PROCEDIMENTOS O CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO NO USO DE SUAS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E ESTATUTÁRIAS RESOLVE ALTERAR AS NORMAS DE PROCEDIMENTOS EM VIGOR, PASSANDO A VALER A SEGUINTE REDAÇÃO: 1. DISPOSIÇÕES GERAIS 1.1 Atender o Beneficiário com hora marcada. 1.2 Na consulta, exigir sempre a carteirinha mais documento de identidade, ou outro, com foto, comprovando que o paciente é Beneficiário do Sistema Uniodonto. 1.3 É vedado ao Cooperado cobrar no consultório qualquer valor do Beneficiário que conste da tabela de atos cobertos pelo rol de procedimentos da ANS. Essa regra vale também para Beneficiários de empresas que tem ato complementar faturado para a empresa e desconto em folha. Nesse caso o Cooperado deve preencher guia rosa seguindo a tabela de atos complementares e solicitar aprovação pelo Beneficiário na Cooperativa. Os demais casos, o Cooperado fará o acerto financeiro diretamente com o Beneficiário, sem envolvimento da Cooperativa. 1.4 Iniciar o tratamento somente após ter a guia liberada, sob pena de não receber os atos realizados antes da liberação. 2. ORÇAMENTO 2.1 O Cooperado deve preencher correta e completamente as guias de atendimento (guia rosa/intercâmbio). Todos os campos da guia deverão ser preenchidos (data, idade, assinaturas, dentes ausentes e/ou substituídos), dando especial atenção ao odontograma. 2.2 Os dentes a serem restaurados deverão ter as faces preenchidas nos dentes estilizados de cinco faces, padrão Sistema Uniodonto. 2.3 Para os atendimentos de intercâmbio em que o Cooperado emita a guia rosa, os orçamentos serão liberados e ficarão a disposição no SAEx, após a entrega da guia à Cooperativa em até 72 horas (podendo ultrapassar o prazo em caso de imprevistos). A guia aprovada deverá ser impressa no consultório. 2.4 Para os casos de atendimentos emergenciais, o Cooperado deverá preencher uma guia especificamente para a emergência, separada do restante do tratamento a ser executado. O Cooperado deverá observar atentamente código com a descrição do ato a ser realizado, de acordo a tabela de atos da Uniodonto (TUSS). 2.5 As guias que contiverem rasuras e/ou falhas que impossibilitem sua digitação ou pagamento, serão devolvidas ao Cooperado.
3. AUDITORIA 3.1 Todos os orçamentos deverão apresentar imagens para serem auditados (incial e final), seguindo o Protocolo para Aprovação por Imagem. 3.1.1 Todas as guias aprovadas online passarão por auditoria inicial. Desta forma, é dever do Cooperado fazer a imagem do tratamento proposto de maneira que possa ser facilmente visualizado pelo Auditor. Caso o Auditor não consiga fazer seu trabalho, o ato será glosado e nova TISS com nova imagem e/ou RX deverá ser anexada. 3.1.2 Nos orçamentos de reabertura, as imagens terão a validade até 03 (três) meses. Após esse prazo, novas imagens deverão ser realizadas. 3.2 Havendo qualquer divergência quanto ao tratamento concluído, o Cooperado receberá uma notificação eletrônica e deverá se manifestar no prazo de 72 horas, através dos e-mails (auditoria@uniodontoararaquara.com.br e/ou producao@uniodontoararaquara.com.br) para a solução da irregularidade. Não havendo resposta, o tratamento estará sujeito à glosa ou estorno. 3.3 Quando houver observações quanto ao tratamento proposto, elas deverão constar no campo 47 da TISS, e para esclarecimentos, o Cooperado deverá entrar em contato com o Auditor. 3.4 Para os casos de cárie interproximal de difícil visualização, o Cooperado deverá enviar juntamente com a foto do tratamento proposto, foto da radiografia evidenciando existência da cárie. 3.5 Para os orçamentos locais (aprovados a partir de 01 de novembro de 2013), anexar as imagens iniciais e finais nos atos correspondentes. Orçamentos enviados para pagamento, com procedimentos sem imagens finais, poderão ser glosados. (vide circular 09/2013). 3.6 Todo orçamento submetido à auditoria final com irregularidades já pago ao Cooperado, será estornado e debitado na produção seguinte, se não for resolvida a irregularidade. 3.7 Os tratamentos de Beneficiários em intercâmbio, poderão ter guias aprovadas online seguindo os procedimentos dos Beneficiários locais, bem como guias manuais e aprovação na Cooperativa, passando por auditoria presencial. 4. PRODUÇÃO 4.1 O cálculo da produção é processado da seguinte forma: 4.1.1 Orçamentos em pré-pagamento e intercâmbio concluídos e entregues até dia 20, serão pagos no dia 20 do mês seguinte. 4.1.2 Orçamentos de ato complementar e/ou serviços prestados, serão pagos em 02 parcelas, sendo: 4.1.2.1 Pagamento da 1ª parcela no mês seguinte da aprovação; 4.1.2.2 Pagamento da 2ª parcela no mês seguinte após a conclusão com a entrega da guia. 5. TERMO DE CONCLUSÃO 5.1 Todas as assinaturas apostas na guia de orçamento e TISS (Cooperado e Beneficiário) tem seu valor legal para qualquer ação ou reclamação que possa vir a surgir.
5.1.1 É importante que estas assinaturas sejam apostas pelo próprio Beneficiário e Cooperado, salvo em caso de Beneficiário menor de 18 anos, quando então o responsável titular deverá assinar pelo menor. 5.2 Não serão aceitas divergências de assinatura do Beneficiário e/ou Cooperado na TISS (vide campo 47). 6. DESISTÊNCIA E/ OU ABANDONO DO TRATAMENTO 6.1 Interrupções de tratamento, por qualquer motivo (abandono, desistência), deverão ser comunicadas, por escrito na guia, discriminando os atos que foram executados e os que devam ser cancelados e enviando a guia com as devidas assinaturas e imagens finais. 7. GARANTIAS (TRM) 7.1 Seguindo as normas estabelecidas pela Uniodonto do Brasil ficam definidos os seguintes prazos de garantia (Tempo de Recorrência Mês) para os tratamentos realizados: 7.1.1 Dentística 24 meses 7.1.2 Endodontia 36 meses 7.1.3 Periodontia 06 meses 7.1.4 Prevenção 06 meses 7.1.5 Prótese 36 meses. 7.2 Outras garantias estão na coluna TRM da tabela de atos 7.3 Havendo necessidade de se refazer algum ato odontológico, a responsabilidade será do Cooperado. Caso o Beneficiário, por qualquer motivo, não queira retornar ao mesmo Cooperado, o ato será descontado do primeiro Cooperado e pago ao Cooperado que realizar o ato. 7.4 Casos especiais serão analisados pela Diretoria que decidirá pelo estorno ou não do(s) ato(s). 8. DENTÍSTICA RESTAURADORA 8.1 No pré-pagamento, os critérios para Dentística são: A As restaurações deverão ser realizadas somente nos casos de real existência de cavidade provocada pela cárie, ou em casos de infiltrações ou fraturas. B Sulcos profundos e/ ou pigmentados, assim como manchas brancas, deverão ser mantidas sob controle (avaliação clínica periódica), somente solicitar restaurações, esgotados os meios de controles. C As substituições das restaurações estarão restritas aos casos em que se constatar a existência de infiltração e/ou evidente comprometimento estético para dentes anteriores e só serão aprovadas nos casos onde não for possível sua recuperação. D Quando houver mais de uma restauração na mesma face dental, será considerada apenas uma restauração. E O máximo de faces cobertas autorizadas num mesmo dente são 04 (quatro). F Nos casos de restauração que constem no orçamento como face oclusal, onde se verifica a necessidade de extensão para a proximal, o Cooperado deverá solicitar o estorno do ato e emitir novo orçamento do novo ato. G Caso haja mais de 04 faces a serem restauradas, num mesmo dente, para os casos de contratos em pré-pagamento, o Cooperado está obrigado a restaurar todas, inclusive indicá-las
na guia de orçamento, porem receberá as 04 faces e não poderá emitir guias complementares das faces excedentes. H Para os casos de emendas em restaurações pré-existentes, após análise, poderão ser pagas no máximo 1(uma) face. 8.2 As trocas de restaurações posteriores puramente estéticas e os fechamentos de diastemas, não são cobertos nos planos de pré-pagamento, e o beneficiário deverá realizar o pagamento direto com o Cooperado. 8.3 Observar prognóstico das restaurações, nos casos em que a indicação correta for protética. 8.4 Para os Cooperados especialistas em Dentística, a cooperativa pagará 100 US a título de consulta de planejamento para guias aprovadas a cada 30 dias por Beneficiário. 9. CIRURGIA 9.1 Exodontia de dentes inclusos serão consideradas somente quando da inclusão total, sendo necessária comprovação por imagem e radiografia inicial. 9.1.1 Será considerada semi-inclusão, quando houver parte da coroa erupcionada, sendo também necessária a comprovação por imagem e radiografia inicial. 9.2 Para os casos de dentes semi-inclusos impactados, mal posicionados, onde o cirurgião dentista observa a necessidade de odontosecção e/ou osteotomias mais invasivas, a guia de orçamento deverá ser preenchida como exodontia de dente incluso e acompanhada da imagem da radiografia periapical ou panorâmica para aprovação 9.3 O auditor ao receber o orçamento concluído com as radiografias para análise, poderá alterar a classificação do ato proposto pelo Cooperado. 9.4 Para os casos de extração dos dentes 18/28/38/48 erupcionados (exodontia simples de permanente), o Cooperado poderá solicitar o ato consulta de planejamento e diagnostico, acrescendo com isso, 100 US para cada dente extraído. 10. ENDODONTIA 10.1 Para pagamento das endodontias serão exigidas as radiografias iniciais e finais do tratamento realizado. A Cooperativa pagará ao Cooperado a radiografia de diagnóstico, quando necessária. 10.2 No caso de retratamento endodôntico, o Cooperado deverá comprová-lo com um RX inicial, outro RX de odontometria e um RX final. 10.3 Dente tratado endodônticamente, se extraído dentro do prazo de responsabilidade, haverá auditoria e caso se constate indicação indevida ou deficiência no tratamento, o Cooperado poderá ter o valor pago pela endodontia descontado. 10.4 Nos casos de pulpotomia é necessário RX final do tratamento. 10.5 Os tratamentos endodônticos (locais e intercâmbio) que não estiverem dentro das técnicas científicas preconizadas (exemplo: conduto não obturado, obturação aquém do limite CDC, entre outros problemas), deverão vir acompanhados de relatório elucidativo, para que o mesmo seja pago. 10.6 Para os especialistas, a cooperativa pagará 100 US a título de consulta de planejamento para cada dente tratado.
11. PREVENÇÃO 11.1 Para o ato de aplicação tópica de flúor subentende-se que há necessidade de se fazer profilaxia prévia e, portanto, o Cooperado não poderá solicitar nos orçamentos de prépagamento a profilaxia para esse ato. 11.2 Aplicação de selantes A sua execução só poderá ser feita em faces oclusais de dentes posteriores totalmente erupcionados. 12. PERIODONTIA 12.1 Raspagem Por Segmento. Entende-se por esse ato, situação onde o Cooperado necessita fazer a remoção de cálculo e de acordo com a tabela este Ato já inclui o polimento coronário e radicular dos dentes. 12.1.1 As imagens da raspagem (supra gengival e sub gengival) deverão comprovar a presença de cálculo ou inflamação nos segmentos solicitados. Nos casos de não comprovação, o segmento será glosado e transferido para Profilaxia (liberação dentro das normas, ou seja, inclusa na aplicação tópica de flúor, ou quando não houver solicitação de aplicação de flúor na TISS, poderá ser liberada Profilaxia com até 03 segmentos de raspagem, desde que o Beneficiário possua todos os segmentos). (circular 09/2013) 12.2 Para os especialistas, a cooperativa pagará 100 US a título de consulta de planejamento para cada guia aprovada no período de 30 dias. 12.3 Para a raspagem sub gengival apresentar periograma apenas para os orçamentos de intercâmbio. 13. ORTODONTIA 13.1 Para os pacientes que já estavam em tratamento, principalmente em ortodontia e ortopedia funcional (manutenções), antes do fechamento do contrato com a Uniodonto, o Beneficiário poderá negociar com o Cooperado a transferência para o sistema do convênio; ficando a critério do Cooperado a aceitação ou não da continuidade do tratamento. Caso o Cooperado não aceite a transferência, o Beneficiário terá o direito de pedir toda sua documentação, sem ônus para o mesmo, e escolher outro Cooperado para dar continuidade ao seu tratamento. Todos os novos tratamentos deste Beneficiário deverão seguir as normas do convênio. 14. RADIOLOGIA 14.1 As radiografias de comprovação devem ser acondicionadas em envelope próprio fornecido pela Cooperativa, em cartelas com identificação da área e data, sendo enviadas junto com a TISS concluída ou seguir protocolo de imagens para radiografia. Estas deverão necessariamente ter qualidade suficiente para o fim a que se destinam, bem como para produção de prova em processo administrativo ou judicial, caso contrário, poderão invalidar o pagamento dos atos. 14.2 AS radiografias periapical/interproximal que foram incluídas nas guias de orçamento, deverão ser enviadas junto à guia concluída no ato da entrega dos orçamentos, até dia 20 de cada mês, sendo devolvida posteriormente aos Cooperados sob pena de não ser efetuado o pagamento do ato.
14.3 A periodicidade para repetição de radiografias de manutenção é de 06 (seis) meses. Antes do prazo, não serão pagas. 15. ODONTOPEDIATRIA 15.1 Para os especialistas, a cooperativa pagará 100 US a titulo de consulta de planejamento para cada guia aprovada de Beneficiário com idade igual ou inferior à 12 anos, num período mínimo de 30 dias. 16. PROTESE 16.1 Para os especialistas em Prótese a cooperativa pagará 100 US a título de consulta de planejamento para cada elemento tratado pelo Cooperado especialista. 17. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA 17.1 O atendimento de urgência/emergência pelo Cooperado independe de autorização da Operadora a quem estiver o Beneficiário vinculado. 17.2 A colagem/remoção de arco lingual e ou qualquer outro artefato de ortodontia não é considerado procedimento de emergência, devendo o Beneficiário procurar o ortodontista para a realização do procedimento ou realizar o ato negociando diretamente com o Beneficiário (Ato Complementar). 17.3 Todo e qualquer ato referente à ortodontia devera ser considerado Ato Complementar. 17.4 O Cooperado deverá incluir na aprovação online da guia de urgência as fotos iniciais e finais de acordo com o item 3.1 deste conjunto de normas. Os casos que não se enquadrem neste conjunto de normas, serão analisados individualmente pela Auditoria e Diretoria. Serão recusados pela recepção da Operadora os orçamentos que não se enquadrarem nesta resolução. Estas normas entram em vigor a partir de 01 de março de 2014, revogando disposições anteriores. Araraquara, 26 de fevereiro de 2014. CONSELHO DE ADMINSTRAÇÃO