TÍTULO: USO DA TÉCNICA DE BUTTONHOLE NO TRATAMENTO HEMODIALÍTICO: BENEFÍCIOS DA SUA UTILIZAÇÃO CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: ENFERMAGEM INSTITUIÇÃO: UNIVERSIDADE DE FRANCA AUTOR(ES): CÉSAR DIVINO ÁVILA ORIENTADOR(ES): MARTA MARTINS DA SILVA PEREIRA, REGINA APARECIDA CABRAL
1 Resumo O objetivo deste estudo é conhecer sobre a técnica Buttonhole, também nomeada como abotoadeiras, e descrever os benefícios da utilização da mesma. Trata-se de uma revisão de literatura realizada através de levantamento bibliográfico em livros disponíveis no acervo da biblioteca da Universidade de Franca (UNIFRAN), documentos oficiais da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e artigos científicos indexados nas bases de dados da rede mundial de computadores, Scielo (Scientific Eletronic Library Online), e BVS (Biblioteca Virtual de Saúde). Os critérios de inclusão foram: artigos científicos que abordassem o tema e disponíveis na língua portuguesa.a técnica de Buttonhole (casa de botão) é uma técnica antiga e ainda pouco utilizada em nosso país, trata-se de um método para punção de fistula arteriovenosa (FAV) em pacientes com disfunção renal crônica que fazem uso do tratamento de hemodiálise. Difere de outras técnicas por manter o mesmo local de inserção da agulha até a formação de um túnel e a utilização de uma agulha com ponta romba após a canulação da FAV. Conclui-se que a técnica de Buttoonhole apresenta grandes benefícios para o paciente em tratamento hemodialítico, tendo como principal objetivo diminuir a dor provocada pela punção, melhorar a qualidade do tratamento e minimizar as intercorrências provocadas pelas repetidas punções. O enfermeiro exerce importante papel em capacitar a equipe para que realizem a punção da FAV preconizando a técnica estabelecida, assim como esclarer suas dúvidas. Tais medidas podem contribuir para uma melhor qualidade de vida do paciente em tratamento hemodialítico. Palavras-chave: Doença Renal Crônica; Diálise Renal; Fístula Arteriovenosa e Cuidados de Enfermagem. Introdução A doença renal crônica (DRC) é considerada um grande problema de saúde pública em todo o mundo. Existem atualmente, 715 centros de Hemodiálise entre particulares e públicos no Brasil, nos quais são atendidos cerca de 120 mil pacientes por ano, apresentando um aumento de 7,1% a cada ano, sendo a maioria desses pacientes diagnosticados com uma doença já existente, como a hipertensão arterial e diabetes, consideradas doenças de base (1,2). A Drc é caracterizada pela anormalidade estrutural ou funcional dos rins,
2 levando a uma disfunção glomérulo molecular, resultante de lesão no parênquima renal, o que prejudica a filtração de resíduos metabólicos provenientes do sangue e urina, ocasionando um desequilíbrio da homeostase do corpo humano (3). A incidência da perda da função renal vem aumentando a cada dia, o que pode estar relacionado a diversos motivos, tais como maus hábitos alimentares ou decorrentes das agressões renais devido à prevalência de obesidade, diabetes, tabagismo, hipertensão arterial, sedentarismo e outros. O prognóstico ainda é ruim, e os custos do tratamento da doença são altíssimos, levando muitas vezes a uma demora no diagnóstico e início do tratamento (4). A Drc deve ser diagnosticada o mais rápido possível para o início do tratamento, usualmente são utilizados três marcadores para a verificação de diminuição da função renal, sendo eles: modificação anatômica ou estrutural, componente que dosa a função renal baseado na taxa de filtração glomerular (TFG) e componente temporal baseado em coleta de exames dos últimos três meses (5). O doente renal crônico é classificado como qualquer indivíduo que, independente da causa, apresente TFG < 60 ml/min/1,73m² sendo ela associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso, podendo ser por processo anêmico, proteinúria e outros que estejam presentes há pelo menos 3 meses durante o processo de diagnóstico (5). A Drc pode ser tratada inicialmente por meio de terapêuticas conservadoras, com a finalidade de diminuir a sobrecarga da função renal. Nessa fase, é proposta a terapia dietética, medicamentosa e um controle rigoroso da pressão arterial. A indicação da Terapia Renal Substitutiva (TRS) é feita quando o tratamento conservador não é capaz de manter a qualidade de vida do paciente, como também mediante o surgimento de sinais e sintomas importantes da uremia (6). Alguns pacientes podem apresentar perda súbita da função renal, e em outros casos, os primeiros sintomas podem demorar anos para serem notados, demonstrando a grande capacidade adaptativa dos rins (6). Dentre as Trs, a hemodiálise é uma das modalidades mais usadas para o paciente em estágio agudo e crônico, este procedimento é realizado por uma máquina e um sistema extracorpóreo (7). Através de um acesso venoso vascular, o sangue é impulsionado por uma bomba até o filtro de diálise (dialisador), onde o sangue é exposto a uma solução de diálise (dialisato), entrando em contato com uma membrana semipermeável que filtra
3 e elimina do sangue resíduos e toxinas em excesso prejudiciais à saúde, mantendo o equilíbrio de substâncias como sódio, ureia e creatinina, onde o sangue retorna para o paciente livre de impurezas (7). Mediante ao início do tratamento hemodialítico é necessário a confecção de um acesso vascular permanente ou temporário que pode variar conforme a urgência de início do tratamento e com a gravidade da lesão renal. O acesso ideal é aquele capaz de fornecer um fluxo adequado, que seja duradouro, facilmente obtido e com menores complicações durante o tratamento (8). Dentre os acessos disponíveis para hemodiálise, a fístula arteriovenosa (FAV) é um procedimento cirúrgico que consiste em uma anastomose subcutânea de uma artéria com uma veia adjacente, esperando-se aproximadamente de quatro a seis semanas para a sua utilização (8) Após a realização desse procedimento, o ramo venoso da fistula se dilata e suas paredes se espessam, permitindo a inserção de repetidas punções para a realização das sessões de hemodiálise. Geralmente, a FAV é confeccionada no braço não dominante para limitar as consequências de qualquer incapacidade funcional que possa ocorrer, sendo a que mais se aproxima do acesso ideal com maior durabilidade e menores intercorrências (9). A escolha do local para confecção da FAV é feita mediante rigorosa avaliação vascular com exames de imagem para a escolha de melhor vaso sanguíneo, pode ser autógena através das veias cefálica, basílica e safena, ou com o uso de material protético (Politetrafluoretileno PTFE ou Dacron) (10). Um terceiro grupo que pode ser incluído para a confecção seriam as FAVs de exceção, como as dos membros inferiores, FAVs em colar derivação axilo-axilar, ou axilo-femural que são poupadas devido ao grande risco de complicações (11). No Brasil, ainda não temos uma técnica definitiva para a punção em FAV, a maioria dos autores recomenda que a cada punção seja feito o rodízio de local, visando evitar lacerações e permitindo uma cicatrização do local, o que reprime possíveis complicações como, hematomas, estenose, dilatação, infecções e enfraquecimento da parede da fístula, levando à formação de pseudoaneurismas, cuja progressão compromete a longevidade do acesso vascular (12,13). No entanto, uma técnica antiga está sendo resgatada, e vem sendo encorajada devido a menores complicações ao paciente em hemodiálise por fazer uso de agulhas rombas (cegas), introduzidas em um túnel estabelecido previamente
4 a partir da punção em um mesmo local. Trata-se da técnica de Buttonhole (casa de botão), a qual diminui a dor provocada pela rotatividade das punções (14,15). Diante do exposto, este trabalho tem como objetivo conhecer sobre a técnica de Buttonhole, também nomeada como abotoadeiras, e descrever os benefícios da utilização da mesma. Metodologia Trata-se de uma revisão de literatura narrativa da literatura, a qual foi realizada através de Levantamento bibliográfico em livros disponíveis no acervo da biblioteca da Universidade de Franca (UNIFRAN), documentos oficiais da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) e artigos científicos indexados nas bases de dados da rede mundial de computadores, Scielo (Scientific Eletronic Library Online), e BVS (Biblioteca Virtual de Saúde). Os critérios para a inclusão foram: artigos publicados na língua portuguesa entre os anos de 2005 a 2016, e disponibilizados na íntegra para literatura. Foram resgatados 40 artigos, e após a aplicação dos critérios de inclusão foram selecionados 21 artigos. Também foi utilizado 01 livro. O período de busca dos referentes bibliográficos foi de janeiro de 2016 a abril de 2017. Descritores utilizados foram: Doença Renal Crônica; Diálise Renal; Fístula Arteriovenosa e Cuidados de Enfermagem. Desenvolvimento Para a realização das sessões de hemodiálise, a técnica de punção da FAV convencional mais frequente, que é a Ropeladder (escada de corda). Trata-se de punções realizada com agulhas cortantes, no qual se faz a punção venosa em novo sítio a cada sessão de hemodiálise. Essa técnica pode proporcionar uma condição favorável para o aparecimento de aneurismas e estenoses, o que está relacionado com o trauma repetitivo em uma determinada região da fístula (12). Outro agravante é a adaptação do paciente com a dor da punção, que se torna um dos maiores problemas e queixas em alguns casos; lembrando que, na maioria das vezes, o paciente é submetido a três sessões por semana. Outra dificuldade é por parte do profissional em realizar a punção devido a extravasamento, hematomas e coágulos que obstruem a circulação sanguínea, e ainda, de rodiziar entre as áreas a serem puncionadas (12). Outra técnica que vem sendo inserida e encorajada em nosso país é a técnica
5 de Buttonhole, que foi descrita em 1977 por Twardowsky et al., Na ocasião, era utilizada para pacientes com fístulas curtas, tortuosas, profundas e que apresentavam dor severa pelas punções alternadas. A técnica consiste em utilizar agulhas com bordas rombas não cortantes, as quais são introduzidas por meio de um túnel previamente construído, no qual o sítio de punção é constante no mesmo local, tendendo assim a não danificar o endotélio do vaso sanguíneo (16). A técnica de Buttonhole (casa de botão), também chamada de botoeira, revelou-se um grande benefício para o paciente, por ser um método eficiente e seguro que em tese, poderia ser utilizado como rotina em grande parte dos pacientes renais crônicos em hemodiálise. É uma técnica relativamente antiga e ainda pouco utilizada no Brasil devido ao maior custo e dificuldade de punção e treinamento, tendo como objetivo substituir a punção convencional atualmente utilizada de FAV. A técnica de Buttonhole, comparada à técnica convencional, aponta menor taxa de intercorrências e hospitalização por problemas relacionados ao acesso vascular (17). Desta forma, a técnica de Buttonhole veio contribuir de forma satisfatória e significativa na qualidade de vida dos doentes renais crônicos e está fortemente associada ao baixo nível de dor, proporcionando maior segurança e qualidade do tratamento. Apresenta ainda menores índices de intercorrências durante a vida útil da FAV, principalmente a formação de pseudoaneurismas. Embora muitos dos pacientes não saibam qualificar o tratamento em razão do desconhecimento do funcionamento do processo, uma grande parte relata grande importância à preservação da estética e imagem corporal, além da sensação de bem-estar (18). Para a realização dos túneis nas FAVs, faz-se uma sequência de punções com agulha de corte, sendo que o número médio de é 8 a 10 punções para pacientes não diabéticos e de 12 para os diabéticos, podendo esse número sofrer variações conforme a dificuldade de punção (19). Após esse período, é trocada a agulha por uma sem corte, designada agulha romba. Durante todo o processo de criação do túnel, é observado o aspecto da pele, a ocorrência de lesões, angulação da agulha, a retirada da crosta entre uma punção e outra, a tolerância e participação do paciente durante toda a evolução da técnica escolhida (19). Embora seja uma técnica segura, algumas dificuldades básicas comprometem sua realização, uma delas se refere ao tempo gasto com treinamento
6 da equipe, considerando que a criação do túnel representa um dos aspectos mais importantes da técnica (17). Comparada à técnica convencional, a técnica de Buttonholle necessita de treinamento específico, exigindo punção sempre no mesmo local, no mesmo ângulo. Toda a formação do túnel, inclusive seu processo inicial, deve ser realizada pelo mesmo profissional, o qual deve fazer a antissepsia correta da área, além de retirar a crosta que se forma no lugar da punção. Outra dificuldade é que o profissional pode apresentar resistência em aprender esta nova técnica, por ser mais trabalhosa (17). Posteriormente, o puncionista inicial deverá treinar outro profissional para a punção, e dar seguimento à técnica durante a sua ausência, seja ela por troca de horário ou férias, a fim de evitar erros e falsos trajetos, comprometendo o túnel já formado. Também é considerada dificuldade o tempo gasto na fase inicial durante a implementação da técnica de Buttonholle, o que pode refletir no tempo total de cada turno de hemodiálise (17). Ao decorrer do tempo, após a confecção do túnel, existe uma otimização do tempo gasto, pois o local da punção já é conhecido, e o trajeto já está pronto (10). A técnica de Buttonhole proporciona, para alguns pacientes, sua autopunção após período de treinamento, por se tratar de um túnel já pronto e conhecido, acompanhado pelo próprio paciente, o que reduz a possibilidade de fazer falsos trajetos, encorajando o paciente a ser participativo e proporcionando uma satisfação na participação do seu tratamento reduzindo ao final, também o tempo gasto pela equipe (10). Resultados apontam para a importância da valorização da opinião e participação do paciente na escolha de seu tratamento, o que tem mostrado grande satisfação no alivio da dor e preservação da FAV (17). A realização da primeira punção da FAV caberá exclusivamente ao Enfermeiro, precedida da devida avaliação das condições da mesma; posteriormente, o Técnico de Enfermagem devidamente capacitado poderá realizar a punção sob orientação e supervisão de Enfermeiro (21). Com a finalidade de proporcionar maior longevidade à FAV, incluem manter o braço elevado, evitar curativos circunferenciais ajustados que poderão garrotear o local, avaliação do fluxo sanguíneo diário durante a sessão de hemodiálise e realização de exercícios de compressão manual. Durante toda a vida útil da FAV, o
7 paciente necessitará de vigilância constante, como a compressão adequada para hemostasia após a diálise, além de poupar o membro do acesso, evitando grandes esforços, infusões venosas, entre outros (20). Em Nefrologia, o enfermeiro exerce suas atribuições não somente na fase de terapia renal substitutiva, mas em todo o processo, desde o início do diagnóstico, propondo ao paciente a participação em todas as modalidades do tratamento com o objetivo de capacita-lo para o enfrentamento de sua doença e consequentemente promovendo a saúde e melhor qualidade de vida (22). No entanto, o principal desafio para o enfermeiro é o processo educativo, buscando, através de seu conhecimento técnico e competência científica, a capacitação do paciente renal crônico para o seu autocuidado. Desse modo, através de um plano assistencial, torna-se possível proporcionar maior conforto ao seu tratamento e garantir vida útil a sua FAV. Esses cuidados se fazem importantes desde a confecção e durante toda a sua vida de tratamento hemodialítico (22). O enfermeiro deve estar vigilante para as complicações relacionadas à FAV, além de proporcionar diminuição dos estresses e ansiedades que envolvem essa condição. Promover e encorajar o cuidado, por meio da educação em saúde, é um dos passos na perspectiva de melhorar a autoestima, orientar e apontar caminhos para o enfrentamento da doença e a da adaptação ao novo estilo de vida, buscando melhor aceitação e envolvimento em todo o processo de tratamento (4). Considerações finais Diante do exposto, conclui-se que a técnica de Buttonhole apresenta grandes benefícios para o paciente em tratamento hemodialítico, tendo como principal objetivo diminuir a dor provocada pela punção, melhorar a qualidade do tratamento, e minimizar as intercorrências provocadas pelas repetidas punções. Nesse contexto, o enfermeiro em nefrologia exerce importante papel em cuidar desse paciente, esclarecendo sobre os benefícios da técnica de Buttonhole, e promovendo o autocuidado para com a fístula arteriovenosa, além de capacitar sua equipe de técnicos de enfermagem, para que realizem a punção da FAV, preconizando a técnica estabelecida, além de esclarecer possíveis dúvidas. Tais medidas visam contribuir para uma melhor qualidade de vida do paciente em tratamento hemodialítico.
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