ASPECTOS CLÍNICOS E DIAGNÓSTICOS DA FEBRE AMARELA Dra. Cássia Silva de Miranda Godoy Infectologista do HAA / HDT Hospital Araújo Jorge / ACCG Jataí 2008
Regiões Endêmicas de Febre Amarela
Febre Amarela no Mundo, 1950-1998
Febre Amarela na América do Sul, 19902006 Casos Óbitos Taxa de letalidade (%) Região Geográfica (n) América do Sul Brasil 1.939 941 49 478 201 42
Febre Amarela: nº casos e óbitos por UF Brasil, 1980-2006 140 120 100 80 60 40 20 0 AC AP AM BA DF GO MA MG MS MT PA RO RR SP TO Cas o 2 2 54 10 2 105 99 126 32 38 130 10 33 2 22 Óbito 1 2 41 3 2 66 18 50 25 27 66 10 23 2 9
Áreas de Risco para Febre Amarela Silvestre. Brasil, 2003. Áreas de risco Endêmica Estados 12 População 29.327.171 hab. Transição parcialmente 7 22.347.837 hab. Indene de risco potencial parcialmente 7 4.777.348 hab. 8 e parcialmente 7 109.660.162 hab. Indene Fonte: SVS/MS
Casos de Febre Amarela Silvestre por Região. Brasil, 1932-2006 Total: 2.325 casos Fonte: SVS/MS
Municípios com ocorrência de Casos de FA e epizootia. Goiás, 2007 12 - Heitoraí Setembro 7- Faina -agosto 1 macaco Faz. Água Limpa 1 guariba, 2 pregos e sagüi 11- Goiás 3- Silvânia Junho 03 macacos Est. Trat. de água 01 macaco Guariba 10- Novo Brasil Setembro 2 e 4 -São Miguel do Passa Quatro Junho Julho Fazenda Água Vermelha 01 macaco Guariba 01 Não identificado 01 macaco 9 -Fazenda Nova Setembro 10 macacos 8- Piranhas Setembro 6 e 12 - Paraúna Agosto - Faz. São Luiz do Vicente (córrego São José): 03 macacos Guariba 5- Doverlândia Agosto Fazenda Ferradura Setembro Formoso do Colemar Espécie não identificado 05 macacos Guariba 1- Jataí - Abril Faz.Cachoeiro do Sto. Antônio 03 macacos guariba 2 casos de FA Casos de FA e Epizootia Casos de Epizootia
INFORMAÇÕES GERAIS Doença febril aguda (máx. 12 dias) com dois ciclos epidemiológicos distintos (silvestre e urbano); Gravidade variável, depende: - diferença entre cêpas virais - inócuo - exposição anterior a outros flavivírus Modo de transmissão: picada de mosquito infectado - FAS: macaco mosquito homem - FAU: homem Aedes homem
INFORMAÇÕES GERAIS Período de incubação: 3 a 6 dias Susceptibilidade: todas as pessoas não vacinadas Viremia: - homem 24 48 hs antes e 3 a 5 dias após o início dos sintomas (em média 7 dias) - mosquito durante toda a vida Imunidade: - ativa: pela vacina (10 anos) e doença (permanente) - passiva: lactentes até o 6º mês de vida Mortalidade global: de 5-10%, de 40 a 60%(f. grave)
Patogenia Inoculação Linfonodos regionais (replicação) Viremia FÍGADO Hepatócito transaminases glicogenólise fat. Coagulação Icterícia Insuficiência hepática Cels. de Kupffer clearance insulina detoxicação CIV endotoxinas Vasodilatação Hemorragia Hipotensão CHOQUE Insuficiência renal Encefalopatia
Formas Clínicas
Quadro clínico PERÍODO DE INFECÇÃO (viremia) < 3 dias - queixas inespecíficas (febre de início súbito, cefaléia e astenia) - forma leve: até 2 dias - forma moderada (2-3 dias): febre, cefaléia, mialgias, sinal de Faget, astenia, vômitos, as vezes epistaxe. PERÍODO DE REMISSÃO (algumas horas a 2 dias): - da temperatura e dos sintomas
Quadro clínico C. PERÍODO TOXÊMICO (formas graves e maligna / clássica) 5 a 7 dias - febre elevada, sinal de Faget evidente, cefaléia intensa, mialgia generalizada / lombalgia, astenia, prostração e tontura período de remissão - piora clínica: náuseas, vômitos hemorrágicos / melena, icterícia franca, encefalopatia, albuminúria/oligúria IRA - Insuficiência hepatorrenal D. ÓBITO (6º ao 7º dia) podendo ocorrer forma atípica fulminante (24 a 48hs) ou tardio (SEPSE, PNM ou NTA)
Tempo de duração das principais manifestações clínicas da Febre Amarela
Febre Amarela - principais órgãos de choque Coração Fígado Rins
Aspectos clínicos da Febre Amarela Tríade clássica (falência hepática) Albuminúria Icterícia Hemorragia
Evolução
Curso Clínico da Febre Amarela Hemorragia Ictericia Febre IgM Viremia -6 0 3 IgG 5 7 Dias 9 120
Indicadores prognósticos da Febre Amarela Rápida progressão do período de intoxicação e aumento acelerado da bilirrubina sérica Diátese (tendência) hemorrágica grave e aparecimento de coagulação intravascular disseminada Insuficiência renal causada por necrose tubular aguda Aparecimento precoce de hipotensão Choque Coma e convulsões Fonte: OPS - Bol. of Sanit. Panam. 102(4), 1987. Washington D. C., 1987
Paciente com Febre Amarela, Manau/AM Icterícia ALS, 43 anos, Rio Preto da Eva/AM. DIS: 20/12/02 DO: 03/01/2003 Foto cedida por Dra Maria Paula Mourão/FMTAM
Paciente com Febre Amarela, Pará/Brasil Hemorragia Criança com quadro grave de febre amarela Fonte: IEC/MS
Aspectos Clínicos da Febre Amarela Hemorragia Fonte: Peters CJ, 2002
Paciente com Febre Amarela Manaus/AM Foto: Maria Paula Mourão, FMTAM
Diagnóstico diferencial A. FORMAS LEVES E MODERADAS B. FORMAS GRAVES Malária Hepatites virais FHD Leptospirose Febre Amarela Febres hemorrágicas SEPSE Febre Tifóide
Alterações Laboratoriais Leucograma: no início discreta leucocitose / neutrofilia, depois leucopenia com linfocitose; Bioquímica: - transaminases aumentadas (TGP > 1000) - bilirrubinas às custas de Bd - colesterol e fosfatase alcalina - uréia e creatinina Urina: proteinúria, hematúria e cilindrúria Coagulograma: TAP, TPP e TC; trombocitopenia
Diagnósticos A. DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO (até 5º dia): - Isolamento e identificação do vírus (camundongos, mosquitos e cultura de tecidos); - Detecção dos antigenos virais (imunofluorecência e imunohistoquímica) - Identificação do RNA viral (hibridização in situ e PCR
Diagnósticos B. DIAGNÓSTICO SOROLÓGICO (> 7º dia): - MACelisa - Inibição da Hemaglutinação (contra glicoproteínas do envelope viral) - Teste de neutralização (contra proteína C do capsídeo viral) - Reação de fixação do complemento.
Diagnósticos C. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO (8 12 hs): - Fígado, rins, baço, coração, linfonodos e cérebro (espécimes obtidos post mortem ) - Fígado: volume com focos hemorrágicos, necrose médio-zonal dos lóbulos hepáticos, esteatose e degeneração eosinofílica dos hepatócitos (corpúsculos de Councilman / citoplasmáticos e de Margarino Torres / intranucleares). Reação inflamatória mínima, dilatação sinusoidal e hipertrofia das células de Kupffer. - Demais órgãos: pulmão, baço, coração e cérebro.
OBRIGADA!