QUALIDADE DA INFORMAÇÃO EM SAÚDE

Alfabetismo em Saúde Health Literacy QUALIDADE DA INFORMAÇÃO EM SAÚDE Daniel Apolinario Geriatra; Doutor em Ciências pelo Departamento de Neurologia da FMUSP Pesquisador Colaborador da Disciplina de Geriatria da FMUSP Orientador do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da FMUSP Coordenador Médico da Área de Saúde do Idoso do Hospital do Coração - HCor

DEFINIÇÕES DE HEALTH LITERACY INSTITUTE OF MEDICINE Capacidade do indivíduo obter e entender informações básicas necessárias para tomar decisões apropriadas sobre a sua própria saúde. WORLD HEALTH ORGANIZATION Habilidades cognitivas e sociais que determinam a motivação e a capacidade do indivíduo em obter, compreender e utilizar informações para a promoção da própria saúde.

TRADUÇÃO DE HEALTH LITERACY Alfabetismo em Saúde Conjunto de habilidades do paciente que determinam um certo nível. Letramento em Saúde Conjunto de práticas no contexto de interação do paciente com o sistema de saúde. Vera Masagão Ribeiro. Alfabetismo e letramento no Brasil: 10 anos do Inaf. Ed. Autêntica, 2015.

ALFABETISMO EM SAÚDE Um Breve Histórico

(1985) TEXTO CLÁSSICO PRECURSOR Teaching Patients With Low Literacy Skills Cecilia Conrath Doak Leonard G. Doak Jane H. Root Lippincott Williams and Wilkins (1985)

(1995) DOIS ESTUDOS FUNDAMENTAIS The Test of Functional Health Literacy in Adults (TOFHLA): a new instrument for measuring patients' literacy skills. Parker RM, Baker DW, Williams MV, Nurss JR (Emory University, Georgia) J Gen Intern Med. 1995;10(10):537-41. Inadequate functional health literacy among patients at two public hospitals. Williams MV, Parker RM, Baker DW, (...) Nurss JR. (Emory University, Georgia) JAMA. 1995;274(21):1677-82. Alfabetismo em saúde insuficiente: - 35% dos nativos - 62% dos latinos - 82% dos idosos

(1998) ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE Health Promotion Glossary Don Nutbeam World Health Organization (1998)

(1998) ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE

(2004) INSTITUTE OF MEDICINE Health Literacy: A Prescription to End Confusion Institute of Medicine Board on Neuroscience and Behavioral Health Committee on Health Literacy The National Academies Press (2004)

LIVROS PUBLICADOS NOS EUA

NÚMERO DE ARTIGOS

POR QUE ESSE É UM TEMA NOVO? Navegação no sistema de saúde: cada vez mais complexa Regimes farmacológicos com maior número de medicações Agenda mais complexa de medidas preventivas Modelo fragmentado: múltiplos especialistas sem integração Grande quantidade de informações disponíveis na internet Evolução no modelo: de paternalista para colaborativo Patient centered care, self management, empowerment

ALFABETISMO EM SAÚDE Tipos de Alfabetismo em Saúde

TIPOS DE ALFABETISMO EM SAÚDE Alfabetismo Funcional Alfabetismo Interativo Alfabetismo Crítico Ler e entender receitas médicas Ler e entender textos informativos (folhetos, bulas) Ler e entender resultados de exames Descrever sintomas Formular questões pertinentes Expressar preferências e defender argumentos Julgar a qualidade e a aplicabilidade da informação Decidir quando e aonde procurar atendimento Tomar decisões apropriadas Dom Nutbeam. Health Promot Int (2000) 15 (3): 259-267.

EVOLUÇÃO DOS MODELOS Modelo Paternalista CONCEITO O paciente é objeto passivo de cuidados. ELEMENTOS CHAVE Emissão de prescrições e ordens médicas. SUBSTRATO Alfabetismo Funcional Modelo Participativo O paciente tem direito a ser informado e participar das decisões. Informações sobre a doença e o tratamento. Valorização da comunicação. Alfabetismo Interativo Modelo Colaborativo Patient-Centered Care Self-Management Empowerment Dom Nutbeam. Health Promot Int (2000) 15 (3): 259-267. O profissional de saúde é especialista na doença; o paciente é especialista nos seus sintomas, preferências e valores. Ambos colaboram e dividem responsabilidades. Motivação, negociação de prioridades, definição de objetivos, desenvolvimento de habilidades para resolução de problemas e preparação para tomadas de decisão. Alfabetismo Crítico

ALFABETISMO EM SAÚDE Hipótese Cognitiva

Hipótese Cognitiva Grande da parte da variância encontrada no nível de alfabetismo em saúde deve-se a diferenças interindividuais quanto às habilidades cognitivas. Wolf MS et al. J Gen Intern Med. 2012 Oct;27(10):1300-7.

RESULTADOS DO ESTUDO LitCog Capacidade dos testes cognitivos e de alfabetismo em saúde em predizer desempenho nas tarefas reais de navegação no sistema de saúde Wolf MS et al. J Gen Intern Med. 2012 Oct;27(10):1300-7.

MEMÓRIA PROSPECTIVA Lembrar-se de tomar as medicações no horário Lembrar-se de comparecer a consultas e exames Lembrar-se de mencionar algo durante durante a consulta MEMÓRIA EPISÓDICA Conseguir relatar sintomas e intercorrências em ordem cronológica Reter e evocar informações sobre experiências prévias (diagnósticos, exames já realizados, efeitos adversos de medicações) Conhecer o regime medicamentoso atual (medication knowledge)

LINGUAGEM Ler e entender prescrições, bulas e textos informativos Compreender orientações verbais dos profissionais de saúde Expressar sintomas, preferências, valores, dúvidas COGNIÇÃO SOCIAL Estabelecer vínculo e relações de confiança com profissionais de saúde Utilizar os recursos de suporte familiar de forma apropriada Adaptar-se aos preceitos e valores do modelo de atenção à saúde

FUNÇÕES EXECUTIVAS Tomar decisões apropriadas de acordo com as informações disponíveis Interpretar informações de forma crítica e identificar fontes confiáveis Raciocinar para resolver problemas diante de imprevistos Buscar atendimento no local e momento correto Monitorar a sua saúde e saber identificar uma evolução desfavorável Reconhecer os momentos de exercer autonomia vs buscar ajuda Estabelecer prioridades Motivar-se para modificações de hábitos e estilo de vida

RESULTADOS DO ESTUDO LitCog Testes cognitivos podem ser utilizados como correlatos de alfabetismo em saúde. Estratégias para melhorar o alfabetismo em saúde não devem ser limitadas a educação e simplificação de linguagem é importante reduzir a complexidade do sistema de saúde. As intervenções devem ser planejadas com base em estratégias de compensação cognitiva. Wolf MS et al. J Gen Intern Med. 2012 Oct;27(10):1300-7.

ALFABETISMO EM SAÚDE Brasil: o tamanho do problema

DADOS DO IBGE (PNAD 2014) O Brasil tem 13 milhões de analfabetos (8,3% da população) Abismo inter-geracional Analfabetismo na faixa etária 20-24 anos: 1,4% Analfabetismo na faixa etária 65 anos: 26,4% A escolaridade média do brasileiro é 7,2 anos Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD) 2014. Síntese de Indicadores Sociais: Uma análise das condições de vida da população brasileira, IBGE 2015.

EM COMPARAÇÃO A OUTROS PAÍSES

INDICADOR DE ALFABETISMO FUNCIONAL (INAF) Avaliadas 2.002 pessoas entre 15 e 64 anos de idade, de todas as regiões do país, com estratificação proporcional à população brasileira em cada região. Analfabeto Absoluto 4% Alfabetismo Rudimentar 23% Alfabetismo Básico 42% Alfabetismo Pleno 31% Instituto Paulo Montenegro/Ação Educativa. Indicador de Alfabetismo Funcional. Estudo especial sobre alfabetismo e mundo do trabalho, 2016 (www.acaoeducativa.org.br).

INDICADOR DE ALFABETISMO FUNCIONAL (INAF) Baixa correspondência entre escolaridade e alfabetismo funcional Fundamental (anos iniciais) Fundamental (anos finais) Ensino Médio Ensino Superior Analfabeto Rudimentar Básico Pleno 19% 49% 27% 5% 2% 32% 53% 13% 0% 11% 48% 40% 0% 4% 32% 64%

ALFABETISMO EM SAÚDE NO BRASIL ESTUDO AMOSTRAGEM TESTE % ALFABETISMO INADEQUADO Goulart MTC. Rev Saude Publica 2009. Conveniência S-TOFHLA 32% Apolinario D. Rev Saude Publica 2012. Idosos no SUS SAHLPA-50 66% Souza JG. BMJ Open 2014. Idosos diabéticos no SUS SAHLPA-18 57% Santos MI. Rev Bras Enferm 2016. Idosos diabéticos no SUS S-TOFHLA 74% Martins MA. Heart 2017. Anticoagulação no SUS SAHLPA-18 72% Santos JEMD. Rev Bras Enferm 2017. Marcapasso. Misto. SAHLPA-50 49% Rodrigues R. Public Health Nutr 2017. Clientes de 4 farmácias Newest Vital Sign (NVS) 51% Rodrigues R. Public Health Nutr 2017. Professores ens. público Newest Vital Sign (NVS) 66% Nenhum estudo de base populacional.

ALFABETISMO EM SAÚDE Instrumentos de Avaliação

INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO Conhecimento de Vocabulário em Saúde Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM) Medical Term Recognition Test (METER) Short Assessment of Health Literacy for Spanish-speaking Adults (SAHLSA) Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults (SAHLPA) Compreensão de Leitura e Numeramento Test of Funcional Health Literacy in Adults (TOFHLA / S-TOFHLA) Newest Vital Sign (NVS)

SAHLPA (50 E 18 ITENS) COLITE INTESTINO BEXIGA ICTERÍCIA BRANCO AMARELO PRÓSTATA CIRCULAÇÃO GLÂNDULA SAHLPA-50: 0-42 Inadequado 43-50: Adequado SAHLPA-18: 0-14 Inadequado 15-18: Adequado

S-TOFHLA Passagem B

S-TOFHLA CARTÃO 1 CARTÃO 2 Se você tomasse a primeira cápsula às 7:00 hs da manhã, a que horas você deveria tomar a próxima? Se essa fosse sua taxa de glicemia hoje, estaria normal?

S-TOFHLA CARTÃO 3 CARTÃO 4 Se este fosse seu cartão, quando seria sua próxima consulta? Se você fosse almoçar às 12 horas, e quisesse tomar a medicação antes do almoço, a que horas deveria tomá-la? Interpretação: 0-55 Inadequado 56-66: Marginal Adequado 67-100

NEWEST VITAL SIGN Se você pudesse comer 60 g de carboidratos, que quantidade de sorvete você poderia tomar? Se você geralmente come 2500 calorias por dia, qual a porcentagem do valor diário de calorias você estaria ingerindo se tomasse uma porção de sorvete? Considerando que você é alérgico(a) às seguintes substâncias: penicilina, amendoins, luvas de látex e picadas de abelhas. É seguro você tomar esse sorvete? 0-1 limitado 2-3 intermediário 4-6 adequado

ALFABETISMO EM SAÚDE Estratégias Práticas de Rastreio

SINGLE ITEM LITERACY SCREENER (SILS) "How often do you need to have someone help you when you read instructions, pamphlets, or other written material from your doctor or pharmacy?" 1-Never 2-Rarely 3-Sometimes 4-Often 5-Always Morris NS e cols. BMC Fam Pract. 2006 Mar 24;7:21.

RASTREIO MULTIDIMENSIONAL DE ALFABETISMO EM SAÚDE Sensibilidade 82%; Especificidade 88% Área sob Curva ROC: 0,93 Apolinario D e cols. Health Promot Int. 2014;29(1):5-14.

USO DO MINI-EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM) Escolaridade 0-3 anos 4 a 11 anos 12 anos ou mais MEEM ALFABETISMO EM SAÚDE INADEQUADO 26 pontos 27 pontos ALFABETISMO EM SAÚDE ADEQUADO Escolaridade: Escolaridade + MEEM: 79% de classificação correta 84% de classificação correta Apolinario D e cols. J Health Psychol. 2015;20(12):1613-25. Dahlke AR e cols. J Gen Intern Med. 2014;29(4):615-20.

ALFABETISMO EM SAÚDE Associação com Desfechos

MODELO HIPOTÉTICO BOM BOM Alfabetismo em Saúde Desfecho em Saúde RUIM RUIM

DESFECHOS GERAIS Metanálise de 96 estudos Níveis mais baixos associados com: - Maior uso de pronto-atendimento - Maior número de hospitalizações - Maior mortalidade Berkman ND. Ann Intern Med. 2011 Jul 19;155(2):97-107.

MANEJO DE DOENÇAS CRÔNICAS Metanálise de 31 estudos Associação consistente entre alfabetismo em saúde e conhecimento (disease knowledge). Associação significativa entre alfabetismo em saúde e autoconfiança (self-efficacy). Makey LM e cols. Med Decis Making. 2016;36(6):741-59.

ADESÃO AO TRATAMENTO Metanálise de 220 estudos O nível de alfabetismo em saúde associou-se (de forma modesta) com adesão ao tratamento (r=0,14) Associação mais forte em: - Regimes não medicamentosos - Doenças cardiovasculares Miller TA e cols. Patient Educ Couns. 2016;99(7):1079-86.

RASTREIO PARA CÂNCER Metanálise de 10 estudos Tendência associação entre nível de alfabetismo em saúde e taxas de rastreio. Evidências mistas e limitadas. Oldach BR e cols. Patient Educ Couns. 2014 Feb;94(2):149-57.

DESFECHOS NO PACIENTE COM DIABETES Metanálise de 24 estudos Associação consistente com conhecimento. Sem evidências consistentes de associação com controle glicêmico (HbA1c) ou complicação microvascular Al Sayah F. J Gen Intern Med. 2013;28(3):444-52.

ATENUAÇÃO DE EFEITO Auto confiança excessiva Traço de personalidade neuroticismo Depressão NÍVEL DE ALFABETISMO EM SAÚDE DESFECHOS Suporte social Sistema de saúde bem preparado Motivação

ALFABETISMO EM SAÚDE Alfabetismo Inadequado vs Analfabetismo

ALFABETISMO INADEQUADO VS ANALFABETISMO Souza JG, Apolinario D et al. Functional health literacy and glycaemic control in older adults with type 2 diabetes: a cross-sectional study. BMJ Open. 2014;4(2):e004180.

ALFABETISMO EM SAÚDE Aplicação Prática

ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO ORAL Limite o escopo e a quantidade de informações Divida as informações em pequenas partes Mostre figuras para ilustrar as suas explicações Utilize linguagem simples (mais simples do que você pensa) Formule exemplos práticos e conte histórias Faça perguntas fáceis para engajar o interlocutor Verifique a compreensão (teach back) Proponha-se a pensar junto com o paciente como fazer em casa Estimule que o paciente formule questões

ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO ESCRITA DESIGN Delimite bem o escopo e liste os tópicos a serem incluídos Divida o texto em tópicos ou perguntas frequentes Considere o uso de figuras simples Utilize espaços amplos Utilize letras grandes (tamanho da fonte 12 ou 14)

ESTRATÉGIAS DE COMUNICAÇÃO ESCRITA LINGUAGEM Utilize frases curtas e palavras curtas Utilize palavras de alta frequência (Corpus Brasileiro) Utilize linguagem oral e fale diretamente com o paciente: você Utilize as palavras de forma consistente (mantenha o mesmo termo) Evite voz passiva AVALIAÇÃO DO TEXTO Avalie a legibilidade pelo índice de Flesch-Kincaid ou semelhante Considere testar o material com focus groups e técnica de Cloze

ÍNDICE DE FLESCH-KINCAID (0,39 x nº palavras por frase) + (11,8 x nº sílabas por palavra) - 15,59 http://www.separarensilabas.com/index-pt.php O resultado estima os anos de estudo necessários para que o texto seja adequadamente compreendido. Alvo: 10 anos

ÍNDICE DE FLESCH-KINCAID Em algumas circunstâncias o teste para HIV pode fornecer um resultado positivo em indivíduos que não são portadores da infecção. Desta forma, uma testagem positiva não indica certeza de infecção por HIV e demanda uma confirmação através de outro método. Índice = 17 Se o seu teste de HIV estiver positivo, isso não confirma que você tem a infecção. Algumas pessoas sem infecção podem ter o teste positivo. Você terá que fazer um outro tipo de exame para tirar a dúvida. Teaching Patients with Low Literacy Skills. Second Edition. Doak, Doak, & Root, 1996 Índice = 10

ESTRATÉGIAS DE COMPENSAÇÃO COGNITIVA Técnicas de auxílio à decisão (funções executivas) Pillbox (funções executivas) Dividir a informações em pequenas partes (atenção) Técnica de teach-back (memória) Informações escritas ao final da consulta (memória)

Obrigado! daniel.apolinario@usp.br