Avaliação do estado nutricional e da adequação do suporte nutricional em uma unidade de terapia intensiva do município de Itaperuna/RJ

Artigo Original Couto SN et al. Avaliação do estado nutricional e da adequação do suporte nutricional em uma unidade de terapia intensiva do município de Itaperuna/RJ Assessment of nutritional status and adequacy of nutritional support in an intensive care unit of the municipality of Itaperuna/RJ Susanne Neves Couto 1 Danielle Cristina Guimarães da Silva 2 Camila Martins Boechat 1 Laila Vitória do Couto 3 Eliza Garonci Alves Vargas 3 Victor Lopes Brum 4 Natália Juliani Campbell 5 Unitermos: Avaliação Nutricional. Desnutrição. Unidade de Terapia Intensiva. Keywords: Nutrition Assessment. Malnutrition. Intensive Care Unit. Endereço para correspondência: Danielle Cristina Guimarães da Silva Rua Bahia 280/201 Bairro São Sebastião Barbacena, MG, Brasil CEP: 36202-286 E-mail: daniellenut@hotmail.com Submissão: 30 de maio de 2014 Aceito para publicação: 11 de julho de 2014 RESUMO Introdução: A depleção nutricional é uma característica do paciente de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sua detecção precoce pode ser decisiva na recuperação de um paciente, tendo a nutrição enteral, um importante papel na manutenção da composição corporal do paciente em estado grave. Método: Foi realizado um estudo observacional, com o objetivo de avaliar o estado nutricional e a adequação do suporte nutricional, durante o período de três meses, em pacientes adultos, de ambos os sexos, admitidos em uma UTI do município de Itaperuna/RJ. Para investigação do estado nutricional e necessidades de energia foram feitas estimativa de peso e altura, índice de massa corporal, aferição da circunferência do braço, prega cutânea tricipital e o cálculo das necessidades energéticas segundo parâmetros estabelecidos para cada diagnóstico clínico. Resultados: Foram incluídos no estudo 109 pacientes, com média de idade de 63,8 anos. O diagnóstico clínico principal de maior prevalência foi relacionado às doenças respiratórias (24,77%) e 47,7% receberam terapia nutricional enteral durante a internação. O balanço energético e de proteína encontrado foram negativos de 420,93 kcal e 15,32g de proteína. A média do índice de massa corporal foi de 20,5 e 23 kg/m² para o sexo masculino e feminino, respectivamente, caracterizando estado nutricional de eutrofia. Conclusões: Conclui-se que a inadequação do balanço energético e protéico apresentaram elevados valores, demonstrando a necessidade de uma melhor adequação da dieta oferecida aos pacientes da unidade de terapia intensiva. ABSTRACT Introduction: The nutritional depletion is a characteristic of the Intensive Care Unit (ICU) patient, its early detection can be the key to the patient s recovery, having the enteral nutrition, an important role on the maintenance of the body composition of the critic patient. Methods: An observational study was conducted in order to assess the nutritional status and adequacy of nutritional support during the period of three months in adult patients of both gender, admitted to an ICU in the municipality of Itaperuna/RJ. To investigate the nutritional status and energy requirements estimated weight and height, body mass index, arm circumference measurement were made, triceps skinfold thickness and calculation of energy needs within the parameters established for each clinical diagnosis. Results: 109 patients were included in the study, with a mean age of 63.8 years. The main clinical diagnosis was related to higher prevalence respiratory diseases (24.77%) and 47.7% received enteral nutrition therapy during hospitalization. The energetic and protein balance found were negative of 420.93 kcal and 15,32g of protein. The body mass index average was 20.5 and 23 kg/m² to male and female gender, respectively, characterizing an eutrophic nutritional status. Conclusions: It was concluded that the inadequacy of the energetic and protein balance presented high values, showing the need of a better adequacy on the diet offered to the patients of the Intensive Care Unit. 1. Graduanda em Nutrição pela Faculdade Redentor Campus Itaperuna/RJ, Itaperuna, RJ, Brasil. 2. Docente do Curso de Graduação em Nutrição da Faculdade Redentor Campus Itaperuna/RJ e Doutoranda em Ciência da Nutrição Universidade Federal de Viçosa/MG, Itaperuna, RJ, Brasil. 3. Graduada em Nutrição pela Faculdade Redentor Campos Itaperuna/RJ, Itaperuna, RJ, Brasil. 4. Médico e Pós-graduado em Terapia Intensiva pela Faculdade Redentor e Hospital São José do Avaí, Itaperuna, RJ, Brasil. 5. Graduada em Nutrição pela Faminas Campus Muriaé, Itaperuna, RJ, Brasil. 314

Avaliação do estado nutricional e da adequação do suporte nutricional em uma unidade de terapia intensiva do município de Itaperuna/RJ INTRODUÇÃO Em ambiente hospitalar, é comum que os pacientes sofram depleção de seu estado nutricional, em decorrência de uma série de fatores, como a presença de um estado catabólico relacionado à doença em questão ou simplesmente a mudança na ingestão alimentar após a internação 1. A identificação de fatores de risco é fundamental para o trabalho de toda equipe de saúde em benefício do paciente. Um diagnóstico adequado é muito importante para que se inicie a terapia nutricional individualizada o mais breve possível 2. A desnutrição grave é de fácil percepção, porém, quando está na fase inicial, seu reconhecimento pode ocorrer tardiamente 3. A desnutrição é comumente encontrada nos hospitais. Diversos estudos demonstram que 40% dos pacientes encontram-se desnutridos na admissão e cerca de 75% perdem peso durante o período de internação, portanto é fundamental o diagnóstico precoce do estado nutricional, para aumentar a sobrevida 4. Nas últimas décadas, a nutrição enteral tem ganhado diversas publicações, que descrevem a importância da manutenção da integridade da mucosa intestinal pela infusão de nutrientes, como também a manutenção da homeostase e competência imunológica 5. A avaliação nutricional do paciente crítico na prática clínica apresenta algumas dificuldades, por ter alterações na composição corporal, na distribuição hídrica e nos compartimentos extracelulares do individuo hospitalizado. Isso leva a equipe de saúde à procura do melhor método de avaliação nutricional 6. Tendo em vista que a depleção nutricional em pacientes de uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é frequente, aumentando a incidência de infecções, doenças associadas a complicações pós-operatórias, prolongando o tempo de permanência e aumentando os custos hospitalares, verifica-se a necessidade de avaliar o estado nutricional e a adequação da dieta enteral, para que medidas possam ser aplicadas na prevenção e no tratamento dos pacientes. MÉTODO Foi realizado um estudo observacional prospectivo em uma UTI de um hospital público do município de Itaperuna/ RJ, durante o período de três meses, com o objetivo de avaliar nutricionalmente o paciente e a adequação ao suporte nutricional prescrito. Foram incluídos na pesquisa pacientes adultos, com idade igual ou superior a 20 anos, de ambos os sexos. Como critério de exclusão, definiu-se a impossibilidade para a realização da aferição antropométrica. Para todos os participantes da pesquisa foi solicitada assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido ao responsável pelo paciente ou responsável. Foram aferidos: altura do joelho; circunferência braquial, circunferência da panturrilha, dobra cutânea tricipital, conforme recomendação da Organização Mundial da Saúde. Para obtenção da altura do joelho, foi utilizada fita métrica inelástica graduada em centímetros, com extensão de 150 cm, aferida na perna esquerda com o paciente deitado formando um ângulo de 90º entre o joelho e a coxa, e entre o calcanhar e a superfície anterior da perna. Mediu-se a distância entre a cabeça da patela e a base do calcanhar 7. A circunferência do braço (CB) foi aferida com o paciente deitado, no braço não-dominante. O braço do paciente foi flexionado em direção ao tórax, formando um ângulo de 90º, foi localizado o ponto médio entre o acrômio e o olécrano e solicitado ao paciente que mantivesse o braço estendido ao longo do corpo com a palma da mão voltada para a coxa. Em seguida, o braço foi contornado com a fita métrica no ponto marcado de forma ajustada, evitando-se a compressão da pele ou folga 7. A circunferência da panturrilha foi aferida com o paciente deitado, com a perna não dominante formando um ângulo de 90º com o joelho, sendo medida na maior porção da região da panturrilha, sem comprimi-la, segundo preconização de Marucci et al. 8. A prega cutânea tricipital (PCT) foi aferida com o auxílio de um adipômetro do tipo Lange Skinfold Caliper, com os pacientes deitados. Utilizando o mesmo ponto médio e para a empregado para mensuração da circunferência do braço, foi separada levemente a prega do braço não-dominante, desprendendo do tecido muscular 7. A estimativa da estatura foi realizada pela altura do joelho por meio da equação de Chumlea et al. 9. Para o cálculo do peso ideal, foi utilizada a equação da Metropolitan Life Insurance Company. Para o peso estimado, foi utilizada a equação proposta por Mata 10. A partir dos dados de peso corporal e de estatura, foi calculado o índice de massa corporal (IMC) dos pacientes, por meio da fórmula: IMC = peso (kg)/ altura (m²) e estes foram classificados segundo o ponto de corte sugerido pela Organização Mundial de Saúde 11. A adequação de CB foi determinada por meio da equação: CB (%) = CB obtida (cm)/ CB percentil 50 X 100. A classificação do estado nutricional foi baseada de acordo com proposição de Blackburn & Thornton 12. A adequação da PCT foi determinada pela equação: PCT obtida / PCT percentil 50 x 100, sendo comparada aos valores de referência propostos por Blackburn & Thornton 12. A estimativa das necessidades de energia e proteína foi feita realizada de acordo com parâmetros estabelecidos para cada diagnóstico clínico (Quadro 1). Foram registrados as necessidades energéticas e o consumo de kcal de cada 315

Couto SN et al. paciente e, posteriormente, o balanço energético foi calculado com a diferença entre a necessidade energética e a quantidade consumida. Realizou-se exame físico nos voluntários da pesquisa, priorizando análises quanto a atrofias das musculaturas temporais, pinçamento do polegar, perda da bola gordurosa de Bichart, palidez das conjuntivas oculares, edema, anasarca e ascite, a partir disso, foram identificadas presença ou ausência de atrofia. Todos os dados coletados e os valores obtidos por meio das fórmulas foram transferidos para o software Excel 2010. Para análise estatística das variáveis consideradas no presente estudo, foram determinados os valores de médias e desvios padrões, posteriormente, procedeu-se às análises percentuais dos dados encontrados. É válido ressaltar que a coleta de dados iniciou-se após o Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da Faculdade Redentor Itaperuna, RJ ter aprovado a pesquisa, sob o protocolo de número 16/2013, sendo regido sob os termos da resolução nº 196 de 10 de outubro de 1996 do Conselho Nacional de Saúde. RESULTADOS Foram avaliados 109 pacientes internado na UTI de um hospital público do município de Itaperuna/RJ, sendo 52,3% do sexo masculino e 47,7% do sexo feminino. A idade dos pacientes variou de 21 anos a 94 anos, com média de 63,8 anos. A Tabela 1 apresenta os dados referentes ao perfil da amostra estudada. Na Tabela 1, pode-se verificar que houve maior prevalência (67,9%) de pacientes com idade superior ou igual a 60 anos, sendo a maioria da amostra de idosos. Os principais diagnósticos encontrados na UTI no período de avaliação foram doenças respiratórias (24,8%), seguidas de sepse ou trauma (15,6%). Em relação às medidas antropométricas, a média de peso e estatura dos participantes da pesquisa no sexo masculino foi, respectivamente, de 62,5 kg e 1,64 m, e no sexo feminino, 56,9 kg e 1,56 m. No entanto, a média do IMC foi menor no sexo masculino (20,5 kg/m²) e maior no sexo feminino (23 kg/m²). No presente estudo, dos 109 pacientes avaliados durante o período da pesquisa, 47,7% (N=52) receberam terapia nutricional enteral (TNE), 22% (N=24) dieta oral e 30,28% (N=33) estavam com prescrição de dieta zero. Em relação às medidas antropométricas dos pacientes em TNE, foram encontrados peso médio de 57,8 kg e altura média de 1,59 m, sendo esses valores discretamente inferiores aos apresentados acima, correspondentes à amostra total (Tabela 2). Quadro 1 Estimativa de necessidades diárias de energia e proteínas segundo condição clínica. Condição clínica Energia Proteínas Insuficiência Respiratória Aguda GEB x 1,0 x 1,2 1,0 a 2,0 g/kg DPOC (em recuperação) GEB x FA x FI (FI = 1,3 a 1,5) Hepatopatia grave 1,0 a 2,0 g/kg PI Encefalopatia grau 1 e 2 30 40 0,5 a 1,5 g/kg Encefalopatia grau 3 e 4 30 0,5 a 1,2 g/kg (coma) SIRS 20 a 30 1,25 a 2,0 g/kg Cirurgias, câncer, AIDS, GEB x FA x FI 1,0 a 1,5 g/kg etc. Doenças renais Hemodiálise 35 kcal/kg 1,0 a 1,2 g/kg CAPD > 35 kcal/kg 20 a 25 kcal/kg p/ perda peso 1,2 a 1,4 g/kg se peritonite 1,4 a 1,6 Tratamento não dialítico TFG > 60 ml/min 35 kcal/kg 0,8 g/kg TFG < 60 ml/min 0,6 g/kg Pancreatite aguda 25 a 35 kcal/kg 1,2 a 1,5 g/kg Fonte: adaptado de Cerra et al. 13 ; Teixeira et al. 14. GEB = gasto energético basal (calculado a partir da fórmula proposta por Harris e Benedict); FA = fator atividade; FI = fator injúria; SIRS = síndrome da resposta inflamatória sistêmica; AIDS = síndrome da imunodeficiência adquirida; CAPD = diálise peritoneal; TFG = taxa de filtração glomerular. Tabela 1 Caracterização da população de acordo com dados demográficos e diagnóstico clínico na admissão, Itaperuna, RJ, 2013. Características Resultados Idade (n = 109) 63,87 ± 15,41 Sexo masculino (n= 57) 64,28 ± 15,69 Sexo feminino (n= 52) 63,42 ± 15,24 60 anos (n= 74) 67,9% Diagnóstico de Admissão na UTI % Respiratório (n= 27) 24,78 Sepse ou Trauma (N= 17) 15,60 Neurológico (N= 13) 11,93 Cardiológico (N= 3) 2,75 Hepatopatias (N= 5) 4,58 Cirurgias (N= 13) 11,93 IRC (N= 6) 5,50 Câncer (N= 13) 11,93 Outros (N= 12) 11,0 DP = desvio padrão; IRC= insuficiência renal crônica; UTI = unidade de terapia intensiva. A Tabela 3 apresenta os valores referentes à proteína e energia, prescrita, administrada e sua respectiva adequação, sendo expresso na forma de média e desvio padrão. Foram detectados elevados valores de balanço energético e de 316

Avaliação do estado nutricional e da adequação do suporte nutricional em uma unidade de terapia intensiva do município de Itaperuna/RJ Tabela 2 Indicadores antropométricos do estado nutricional dos pacientes em TNE, Itaperuna, RJ, 2013. (N= 52) Antropometria Tabela 3 Média de valores de energia e proteína prescrito, administrado e adequação. N= 52 Valor calórico (calorias) Proteínas (gramas) DP = desvio padrão. proteína, respectivamente, 420,93 calorias e 15,32 gramas, demonstrando que grande parte da população estudada apresentava balanço energético negativo. Em relação à avaliação de exame físico dos pacientes, atrofia estava presente em 29,35% do grupo avaliado. DISCUSSÃO Sexo Masculino Prescrito Sexo Feminino Administrado Total Estatura 1,63 ± 0,08 1,55 ± 0,06 1,59 ± 0,07 estimada (m) Peso 59 ± 12,8 54,5 ± 13,3 57,8 ± 13,1 estimado (kg) Peso ideal (kg) 58,77 ± 4,68 54,5 ± 1,73 56 ± 5,07 IMC (índice de 22,23 ± 4,5 23,79 ± 7,08 19 ± 5,65 massa corporal) Circunferência do 27,13 ± 4,49 28,64 ± 8,28 28,4 ± 5,47 braço (cm) Prega Cutânea Tricipital (mm) 11 ± 4,22 17,37 ± 7,54 14 ± 6,43 DP = desvio padrão; IMC = índice de massa corporal. Adequação 1773,04 ± 216,53 1322,73 ± 670,33 420,93 ± 331,45 69,74 ± 14,22 54,54 ± 11,3 15,32 ± 19,16 Em uma UTI, os pacientes estão em estado grave e para esses indivíduos o estado nutricional é de suma importância no desfecho da sua recuperação, pois auxilia na manutenção do sistema imunológico, protegendo o organismo. A avaliação nutricional, principalmente a antropométrica, é o melhor meio de identificação de possíveis distúrbios nutricionais 1. Os dados sobre a frequência de pacientes recebendo dieta zero por um longo período foi maior em relação aos pacientes com dieta por via oral. Esse aspecto geralmente observado em UTIs é preocupante e não deve ser estimulado, já que o guia de TNE preconiza como nutrição enteral precoce seu início em 24 a 48 horas após a admissão do paciente 15. Verificou-se que a prevalência de pacientes recebendo TNE foi alta, confirmando a preferência pela dieta enteral em uma UTI, já que a maior parte dos hospitalizados não possui condições de alimentação por via oral suficientes para atingir suas necessidades energéticas, geralmente aumentadas pelo estresse fisiológico 4,16. A média do balanço energético encontrado no presente estudo de 420,93 kcal foi maior em relação ao estudo realizado por Oliveira et al. 4, em uma UTI de adultos do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo, onde foram avaliados 63 pacientes em TNE, com uma média de valor calórico de 190 kcal. Uma possível explicação para essa diferença é a falta de um protocolo de infusão de nutrição enteral previamente estabelecido, além da presença de uma equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional. Pesquisa realizada por Assis et al. 17 em um centro de terapia intensiva de um hospital de alta complexidade em São Paulo, contemplando 85 pacientes avaliados em uso exclusivo de TNE, estes receberam -665±412 kcal/dia e -30±19g/dia de proteínas em comparação ao prescrito, representando cerca de 40% de déficit, confirmando que é comum em uma UTI o balanço energético negativo, abaixo dos valores prescritos. As diferenças encontradas nas medidas antropométricas da amostra total em relação à amostra de pacientes com indicação de TNE podem ser decorrentes do déficit no balanço energético encontrado ou do estado nutricional prévio. O aporte calórico insuficiente pode contribuir para o agravamento do estado nutricional e, consequentemente, aumento do custo e tempo de internação hospitalar. Já o aporte calórico adequado precoce está associado à diminuição da resposta catabólica à lesão, à manutenção da integridade da mucosa intestinal e aos índices de infecção e sepse 18. Vale destacar que 24,8% dos pacientes avaliados no presente estudo foram diagnosticados com problemas respiratórios, assim como no estudo de Cartolano et al. 19, realizado em uma UTI de um Hospital de São Paulo, no qual 36% dos pacientes foram diagnosticados com problemas respiratórios, sendo importantíssima a adequação da TNE para um melhor desfecho na recuperação do paciente. A administração de nutrição enteral é dificultada por fatores diretamente relacionados com à terapia intensiva, como instabilidade hemodinâmica, jejum para procedimentos e exames, dentre outros. Ocorrem também problemas mecânicos com a sonda nasoenteral, como obstrução, mau posicionamento e demora para repassagem, prejudicando a adequação da dieta 14. CONCLUSÕES Com os resultados deste estudo, observou-se que a inadequação do balanço energético e protéico apresentou elevados valores, demonstrando a necessidade de melhor adequação da dieta oferecida aos pacientes da UTI. 317

Couto SN et al. Assim, a reflexão que necessita ser feita reside em tentar minimizar a discrepância entre o planejamento nutricional (prescrição) e a efetivação do mesmo (administração). Outro ponto a ser ressaltado é que grande parte dos pacientes teve prescrição de nutrição enteral e esse fato, associado à maior adequação energético e protéica, pode auxiliar na redução do tempo de internação e dos custos hospitalares. REFERÊNCIAS 1. Santos EA, Camargo RN, Paulo AZ. Análise comparativa de fórmulas de estimativa de peso e altura para pacientes hospitalizados. Rev Bras Nutr Clin. 2012;27(4):218-25. 2. Aquino RC, Philippi ST. Identificação de fatores de risco de desnutrição em pacientes internados. Rev Assoc Med Bras. 2011;57(6):637-43. 3. Raslan M, Gonzalez MC, Dias MCG, Paes-Barbosa FC, Cecconello I, Waitzberg DL. Aplicabilidade dos métodos de triagem nutricional no paciente hospitalizado. Rev Nutr. 2008;21(5): 553-61. 4. Oliveira NS, Caruso L, Bergamaschi DP, Cartolano FC, Soriano FG. Impacto da adequação da oferta energética sobre a mortalidade em pacientes de UTI recebendo nutrição enteral. Rev Bras Ter Intensiva. 2011;23(2):183-9. 5. Vasconcelos MIL, Tirapegui J. Aspectos atuais na terapia nutricional de pacientes na unidade de terapia intensiva (UTI). Rev Bras Ciências Farmacêuticas. 2002;38(1):23-32. 6. Fontoura CSM, Cruz DO, Londero LG, Vieira RM. Avaliação nutricional de paciente crítico. Rev Bras Ter Intensiva. 2006;18(3):298-306. 7. Kamimura MA, Baxman A, Sampaio LR, Cuppari L. Avaliação nutricional. In: Cuppari L, ed. Nutrição clínica no adulto. São Paulo: Manole; 2005. p.89-115. 8. Marucci MFN, Alves RP, Gomes MMBC. Nutrição na geriatria. In: Silva SMCS, Mura JDP, eds. Tratado de alimentação, nutrição & dietoterapia. São Paulo: Roca; 2007. p.391-416. 9. Chumlea WC, Roche AF, Steinbaungh ML. Estimating stature from knee height for persons 60 to 90 years of age. J Am Geriatr Soc. 1985;33(2):116-20. 10. Mata SS. Indicadores antropométricos de estimativa da massa corporal de idosos asilados [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2006. 11. Organização Mundial da Saúde. Manejo da desnutrição grave: um manual para profissionais de saúde de nível superior (médicos, enfermeiros, nutricionistas e outros) e suas equipes auxiliares. Genebra: OMS; 1999. 12. Blackburn GL, Thornton PA. Nutritional assessment of the hospitalized patient. Med Clin North Am. 1979;63(5):11103-15. 13. Cerra FB, Benitez M, Blackburn GL, Irwin RS, Jeejeebho YK, Katz DP, et al. Applied nutrition in ICU patients: a consensus statement of American College of Chest Physicians. Chest. 1997;111:769-78. 14. Teixeira ACC, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional enteral em unidade de terapia intensiva: infusão versus necessidades. Rev Bras Ter Intensiva. 2006;18(4): 331-7. 15. Aranjues AL, Teixeira ACC, Caruso L, Soriano FG. Monitoração da terapia nutricional enteral em UTI: indicador de qualidade? Revista O Mundo da Saúde. 2008;32(1):16-23. 16. Couto JCF, Bento A, Couto CMF, Silva BCO, Oliveira IAG. Nutrição enteral em terapia intensiva: o paciente recebe o que prescrevemos? Rev Bras Nutr Clín. 2002;17(2):43-6. 17. Assis MCS, Silva SMR, Leães DM, Novello CL, Silveira CRM, Mello ED, et al. Nutrição enteral: diferenças entre volume, calorias e proteínas prescritos e administrados em adultos. Rev Bras Ter Intensiva. 2010;22(4): 346-50. 18. Oliveira NS, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional enteral em UTI: seguimento longitudinal. Nutrire Rev Soc Bras Aliment Nutr. 2010;35(3):133-48. 19. Cartolano FC, Caruso L, Soriano FG. Terapia nutricional enteral: aplicação de indicadores de qualidade. Rev Bras Ter Intensiva. 2009;21(4):376-83. Local de realização do trabalho: Hospital São José do Avai, Itaperuna, RJ, Brasil. 318