Avaliação da dor na inserção de dispositivo intrauterino em ambiente ambulatorial e sua resposta ao uso de analgésico Evaluation of pain in the insertion of an intrauterine device in an outpatient setting and its response to analgesic use Arthur Japiassú Severo 1 Gilka Paiva Oliveira Costa 2 Resumo: Este estudo tem como objetivo avaliar a dor na inserção do DIU, bem como a importância no uso de analgesia no momento da inserção de dispositivo intrauterino de cobre. Trata-se de estudo transversal, observacional, desenvolvido no ambulatório de planejamento familiar do Hospital Universitário Lauro Wanderley, entre os meses de agosto de 2016 a junho de 2017. Foram selecionadas mulheres que desejavam utilizar o dispositivo intrauterino como método contraceptivo, separando-se em dois grupos, nos quais, algumas receberiam um comprimido sublingual de 10mg de Toragesic ou comprimido de Tropinal (de acordo com a disponibilidade da droga no dia da inserção) e outras não receberiam quaisquer tipos de analgesia. Foram selecionados 74 pacientes, sendo 24 do grupo que receberam a medicação e 50 do grupo que não recebeu a intervenção, a média de idade do primeiro grupo foi de 27 anos e a média de dor pela escala visual analógica (EVA) referida pelas mulheres foi de 3,46, já no grupo que não realizou analgesia, a média de idade foi de 25 anos e escala de dor EVA de 3,88. O teste de Mann-Whitney demonstrou não haver diferença estatística pelas médias dos grupos comparados com p=0,768. Desta forma, o uso de analgésico não trouxe diminuição na dor referida pelas pacientes no momento da inserção, contudo a média geral de dor na EVA foi considerada moderada, não sendo necessário interromper nenhum procedimento porque as pacientes não toleravam a dor, corroborando com a inserção em ambiente ambulatorial. Abstract: This study aims to evaluate pain in IUD insertion as well as the importance of using analgesia at the time of copper intrauterine insertion. This was a cross-sectional, observational study, developed at the family planning outpatient clinic of the Hospital Universitário Lauro Wanderley between August 2016 and June 2017. Women re selected who wished to use the intrauterine device as a contraceptive method, separating into two groups in which some would receive a 10mg sublingual tablet of Toragesic or a tablet of Tropinal (according to the availability of the drug on the day of insertion) and others would not receive any types of analgesia. A total of 74 patients were selected, 24 of the group receiving the medication and 50 of the group that did not receive the intervention, the mean age of the first group was 27 years and the mean of the visual analog scale (VAS) reported by the women was of 3.46, in the group that did not perform analgesia, the mean age was 25 years and the EVA pain scale was 3.88. The Mann-Whitney test showed no statistically significant difference between groups compared to p = 0.768. Thus, the use of analgesic did not bring about a decrease in the pain reported by the patients at the time of insertion, however, the general mean of VAS pain was considered moderate, and no procedure was interrupted because the patients did not tolerate pain, corroborating with the insertion in an outpatient setting. Palavras-chave: Dispositivos intrauterinos, contracepção, analgesia 1 Acadêmico de Medicina da Universidade Federal da Paraíba 2 Profª Drª do Departamento de Medicina Interna da Universidade Federal da Paraíba
Introdução: A quantidade de gravidez não planejada vem crescendo em todo mundo, cerca de 80 milhões de mulheres passam pela situação 1. Em contra partida, o número de mulheres que não fazem uso de qualquer método contraceptivo vem caindo, a falha no uso dos métodos de barreira e hormonais de curta duração tem grande proporção no curso da gravidez não planejada, chegando a 50% nos Estados Unidos e 65% na França 2. Diante deste quadro os contraceptivos reversíveis de longa duração (LARC) representam uma importante estratégia para se evitar a gravidez não planejada por apresentarem menor dependência de controle da mulher e menores taxas de descontinuidade. O dispositivo intrauterino (DIU), um dos representantes dos LARC, oferece a vantagens de serem facilmente inseridos ou retirados em comparação com outros métodos contraceptivos, e ao mesmo tempo, não demandam que a mulher ou seu parceiro se lembrem de usá-lo ou aplicá-lo diariamente, potencializando seu efeito contraceptivo 3. Desta forma, trata-se de um método bastante eficiente, porém sub-utilizado. Uma das causas que diminuem seu uso são as dificuldades que o profissional enfrenta no momento da inserção bem como a dor que a paciente sente durante o procedimento. Há vários estudos que objetivam encontrar intervenções que reduzam ou diminuam a percepção de dor na inserção do DIU, os principais avaliaram o uso de anti-inflamatórios não esteroidais (AINE), analgesia cervical tópica ou drogas de amadurecimento certical, como o misoprostol 4. Os AINE apresentam grande aceitação por parte dos pacientes, principalmente pelo rápido efeito analgésico e baixo custo, contudo um dos mais populares (Ibuprofeno) não apresentou redução da dor na inserção do DIU em nenhum dos estudos em que foi avaliado 5. Em contrapartida, o uso do Naproxeno outro AINE - se mostrou eficaz na redução da dor, especificamente no grupo de nulíparas 4. Fato relevante, visto que este é o grupo de mulheres que costuma referir dor de maior intensidade no procedimento 3. Outro AINE de ação analgésica potente, utilizado principalmente em dores agudas, é o Cetorolaco de Trometamol (Toragesic ), contudo os ensaios com o uso dessa droga na inserção do DIU ainda são escassos, os trabalhos com o uso do Tropinal também são raros. Desta forma, este estudo visa avaliar o nível de dor em mulheres submetidas à inserção de DIU e sua resposta ao uso de analgésicos no momento da inserção.
Metodologia Trata-se de um estudo observacional, do tipo transversal realizado entre os meses de agosto de 2016 até junho de 2017 no ambulatório de planejamento familiar do Hospital Universitário Lauro Wanderley (HULW). A amostra foi não probabilística por conveniência, representada por mulheres em idade fértil, que passando em consulta médica, submetidas à inserção do DIU de cobre (T380A) como método contraceptivo. Foram excluídas as inserções de outro tipo de dispositivo como, por exemplo, o sistema intrauterino de levonorgestrel. Neste ambulatório as mulheres que têm interesse no uso do DIU são submetidas a uma avaliação clínica onde são excluídas as condições que correspondam aos critérios 3 e 4 de elegibilidade da OMS (riscos maiores que benefícios e contra-indicações absolutas, respectivamente). Não havendo contra-indicações ao método e quando não há impedimento ao uso de analgésico, é oferecido o que estiver disponível no ambulatório que, em geral, é o Cetorolaco de Trometamol (Toragesic ), ou a associação metilbrometo de atropina+sulfato de hiosciamina+bromirato de hioscina+dipirona (Tropinal ). Para efeito de análise foram separados os grupos de acordo com a disponibilidade da droga no dia da inserção, ou seja, apenas se fazia uso da medicação quando havia analgésico disponível no ambulatório para oferecê-lo à paciente no dia da inserção. O analgésico era administrado 30 a 60 minutos antes da inserção. Já o grupo que não recebia a medicação não poderia estar fazendo uso de nenhuma droga analgésica e também não recebia qualquer placebo. Deste modo, as pacientes que frequentaram o ambulatório no período da pesquisa foram avaliadas a partir de questionário com perguntas fechadas, elaborado pelo autor, que continha os dados socio-demográficos e relativos à paridade. A avaliação da dor foi realizada através de escala validada para uso no Brasil e correspondeu a escala visual analógica (EVA). Esta escala segue a seguinte ordem: as notas de 0 a 2 são consideradas leves, 3 a 7 moderadas e 8 a 10 intensas. A coleta dos dados foi realizada logo após a inserção. As análises foram feitas utilizando o escore de dor como variável dependente e dados sociodemográficos, paridade, condições de inserção e uso ou não de analgésicos como variáveis independentes. Sendo avaliadas as frequências, medidas de tendência central e de dispersão e o teste de Mann-Whitney. Para tanto foi utilizado o programa estatístico SPSS na versão 22.0.
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética e pesquisa do HULW sob o número 1.256.332 e todas as pacientes que participaram da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido antes da coleta dos dados. Resultados Foram selecionadas 74 pacientes para o estudo. Destas, 24 participantes fizeram uso de analgésico previamente à inserção. Neste grupo a média de idade foi de 26,88 anos (DP 8,06), a maioria casada ou união estável (n= 15, 62,5%), do lar (n=7, 29,2 %) e com ensino médio completo (n=9, 37,5%). (Tabela 01) Quanto à paridade, apenas 1 (4,16%) era nulípara, a média de gestações foi de 2,04 (DP 1,08) e de 0 abortos. Quanto questionadas se haviam sentido dor na inserção do DIU, 21 relataram que sim, e a média geral do escore de acordo com a escala de EVA foi de 3,46 (DP 2,48) o que é considerada uma dor de moderada intensidade (escore 3 a 7). Recebeu analgesia na insersão do DIU? Sim Não N 24 50 Média de Idade 27 25 Média de Gestações 2,04 1,47 Nulíparas (%) 1 (4,16%) 8 (16%) Tabela 01- Representação da divisão dos grupos quanto à idade, gestação e nuliparidade. Já o grupo que não recebeu analgésico, foi composto por 50 mulheres, com idade média de 24,92 anos (DP 6,31), também em sua maioria casada ou em união estável (n=29, 66,7%), do lar ou estudante, e com ensino médio completo (n=17, 33,3%). A média de gestações foi de 1,47 (DP 1,19), sendo que 8 (16%)eram nulíparas (tabela 1). Quanto à dor na escala EVA relatada no momento da inserção, no grupo que não fez uso de analgésico, obteve média de 3,88 (DP 2,94), ou seja, também considerada uma dor de moderada intensidade. O teste de Mann-Whitney demonstrou que a mediana da dor na escala EVA referida pelas pacientes em uso do analgésico no momento da inserção do DIU 2,5 (0-5) não foi significativamente diferente da mediana de dor do grupo que não recebeu qualquer tipo de analgesia 3 (0-6), com p=0,768. (Tabela 02) Com analgesia Sem analgesia Não sentiu dor na inserção do DIU (%) 3 (12,5%) 6 (12%) Média da dor referida (DP) 3,46 (2,48) 3,88 (2,94) Mediana da dor referida (DP) 2,5 (2,5) 3 (3) Teste de Mann-Whitney p=0,768 Tabela 02 Avaliação da dor no momento da inserção entre os grupos e teste de correlação.
Discussão Assim, o estudo demonstrou que o uso de analgésico não se mostrou eficaz na redução da dor sentida pelas pacientes na inserção do DIU de cobre, o que corrobora com um estudo americano 5 que também não demonstrou diminuição no controle álgico, a diferença se deu porque eles utilizaram a apresentação intramuscular. Na revisão da Cochrane de 2015 4 sobre intervenções para controle da dor na inserção de dispositivos uterinos demonstrou que o uso de tramadol, naproxeno e algumas diluições de lidocaína se mostraram positivas na redução da dor, principalmente algum tempo após a inserção e em grupos específicos como as nulíparas. Contudo, como foram ensaios clínicos isolados, não possuíram força estatística para serem considerados como uma recomendação de forte magnitude. No caso do misoprostol, houve na verdade, aumento da dor no grupo de intervenção 4. Estudos de equivalência demonstraram não inferioridade do Toragesic ao Naproxeno em dor aguda 6, desta forma se espera ação semelhante no caso das nulíparas. Como neste estudo o número de nulíparas foi insuficiente, não houve possibilidade de realizar essa correlação. Uma das opções que também demonstrou uma redução de dor no grupo da nulíparas o bloqueio do nervo paracervical com injeção de 10 ml de lidocaína a 10% 7. Um estudo americano de 2017 mostrou correlação direta entre a dor antecipada, ou seja, o receio de sentir dor na colocação do DIU com a dor realmente sentida, assim, quanto maior for o grau de ansiedade maior será a dor referida no procedimento, abrindo espaço para novos estudos com drogas que diminuam o grau de ansiedade 8. De qualquer modo, percebe-se em nosso estudo que a dor referida pelas usuárias do ambulatório é de pequena a média intensidade, uma vez que os escores estavam na intersecção de leve a moderada. Apesar do estudo não ter demonstrado redução da dor no momento da inserção, nenhum dos procedimentos necessitou ser interrompido porque a paciente não conseguiu suportar, e a média das dores nos dois grupos foi considerada moderada pela escala EVA de dor. Desta forma, não impedindo a colocação do DIU em ambiente ambulatorial, fato importante quando se tem um método tão eficaz e ainda pouco utilizado no contexto de saúde pública do Brasil. Conclusão A dor referida na inserção do DIU T de cobre 380A é uma dor de baixa a moderada intensidade e não foi observada diferença no uso de analgésicos no momento da inserção. Não foi possível avaliar o efeito analgésico de uma droga específica em função do desenho observacional deste estudo e da limitação do tamanho da amostra. Apesar disso, nossos
dados falam em favor da viabilidade da inserção do DIU em ambiente ambulatorial sem a utilização da analgesia. Referências 1. PRIETSCH, Silvio Omar Macedo et al. Gravidez não planejada no extremo Sul do Brasil: prevalência e fatores associados.cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 27, n. 10, p. 1906-1916, Outubro, 2011. 2. Hauck, Brian et al.barriers and Misperceptions Limiting Widespread Use of Intrauterine Contraception Among Canadian Women.Journal of Obstetrics and GynaecologyCanada, Volume 37, Issue 7, 606 616. Julho, 2015 3. Santos, ARG. Avaliação da dificuldade técnica e dor na inserção de Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel. Dissertação de Mestrado apresentada à Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas para obtenção do Título de Mestra em Ciências da Saúde, área de concentração em Fisiopatologia Ginecológica. Campinas, 2012. 4. Lopez LM, Bernholc A, Zeng Y, Allen RH, Bartz D, O Brien PA, Hubacher D. Interventions for pain with intrauterine device insertion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD007373. DOI: 10.1002/14651858.CD007373.pub3. 5. Lynn L. Ngo, MD, Kristy K. Ward, MD, MAS, and Sheila K. Mody, MD, MPH. Ketorolac for pain control with intrauterine device placement: a randomized controlled trial. Obstetrics& Gynecology. VOL. 126, NO. 1, JULY 2015 6. Estudo duplo cego, randomizado, double-dummy de não inferioridade da eficácia do CetorolacoTrometamol solução oral comparado ao Naproxeno no tratamento de pacientes com lombalgia de dor moderada a grave. Data on file EMS. 7. Aletha Y. Akers, Caren Steinway, Sarita Sonalkar, Lisa K. Perriera, Courtney Schreiber, Jennifer Harding, and J. Felipe Garcia-Espana. Reducing Pain During IntrauterineDevice InsertionA Randomized Controlled Trial in Adolescents and YoungWomen. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Published by Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved. ISSN: 0029-7844/17. 2017 8. Dina, Blair et al. Anticipated pain as a predictor of discomfort with intrauterine device placement. American Journal of Obstetrics &Gynecology, Volume 0, Issue 0. doi: 10.1016/j.ajog.2017.10.017. 2017