Protocolo Clínico e de Regulação para Crise de Asma em Crianças

Protocolo Clínico e de 103 Regulação para Crise de Asma em Crianças Luciana Aparecida Rocha de Souza Albuquerque Pérsio Roxo Júnior Virgínia Paes Leme Ferriani INTRODUÇÃO A asma é uma doença inflamatória crônica caracterizada por hiperresponsividade (HR) das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Manifesta-se clinicamente por episódios recorrentes de sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite e pela manhã, ao despertar. A tosse crônica como sintoma isolado é uma manifestação frequente. Resulta da interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes e outros fatores específicos que levam ao desenvolvimento e à manutenção dos sintomas. A principal característica fisiopatogênica da asma é a inflamação brônquica, resultante da complexa interação entre células inflamatórias, mediadores químicos e células estruturais das vias aéreas. A inflamação encontra-se presente em todos os pacientes asmáticos, inclusive naqueles com asma de início recente, nas formas leves da doença, e mesmo entre os pacientes assintomáticos. JUSTIFICATIVA No Brasil são registradas anualmente cerca de 350 mil internações por asma, sendo esta a terceira causa de hospitalização pelo Sistema Único de Saúde (SUS) entre crianças e adultos jovens e a quarta causa na população geral (2,3% do total). A mortalidade por asma ainda é baixa, mas vem crescendo em diversos países e regiões. Nos países em desenvolvimento, a mortalidade tem aumentado nos últimos 10 anos, correspondendo a 5% a 10% das mortes por causa respiratória, com grande proporção de óbitos domiciliares. No Brasil, no 1185

ano 2000, a taxa de mortalidade por asma, como causa isolada ou associada, foi 2,29/100.000 habitantes, e a mortalidade proporcional foi 0,41%. Dados de 2005 mostram que as hospitalizações por asma corresponderam a 18,7% do total por causas respiratórias e a 2,6% de todas as internações no período. Nesse ano os custos do SUS com internação por asma foram de R$ 96 milhões, correspondendo a 1,4% do gasto total anual com todas as doenças. Estudo realizado em 1995 com 476 escolares de 6 a 12 anos em Ribeirão Preto revelou prevalência cumulativa de asma em torno de 11%, com discreto predomínio no sexo masculino. Com relação ao manejo da crise aguda, foi observado que 19% das crianças não eram tratadas e que 40% dos pacientes com crises frequentes não faziam uso de medicamentos profiláticos. Esse estudo também mostrou a existência de preconceito sobre a doença, sobre a medicação empregada e seu tempo de uso. Dessa forma, justifica-se a necessidade da elaboração de protocolos clínicos e de regulação ao paciente asmático, visando à uniformização do atendimento durante a crise pelos profissionais da saúde e encaminhamento dos casos graves à assistência especializada. ABORDAGEM DA CRIANÇA COM CRISE DE ASMA NA ATENÇÃO BÁSICA A abordagem da crise de asma na criança deve ser focada nos seguintes aspectos: 1. avaliação e classificação da gravidade da crise; 2. identificação do asmático de risco; 3. tratamento precoce da crise; 4. encaminhamento do paciente para atendimento especializado após a alta. A avaliação da gravidade da crise de asma deve ser realizada no momento da chegada à Unidade Básica de Saúde (UBS) ou Unidade de Pronto Atendimento (UPA), para que o tratamento mais adequado seja instituído precocemente. Cenário I APRESENTAÇÃO CLÍNICA O paciente não apresenta alterações do estado geral e da frequência cardíaca ( 110 bpm), não há déficit do nível de consciência ou dificuldade para falar. Sintomas como dispneia leve, retração intercostal leve, sibilos localizados e frequência respiratória (FR) aumentada 1 podem aparecer durante a crise (não necessariamente todos). 1186 1 FR em crianças normais 2 meses: < 60/min; 2-11 meses: < 50/min; 1-5 anos: < 40/min; 6-8 anos: < 30/min; > 8 anos: igual ao adulto.

Avaliação complementar (se disponível): pico de fluxo expiratório (PFE): > 50% do previsto; saturação de oxigênio (SatO 2 ) (ar ambiente): >95%; pressão parcial de O 2 (PaO 2 ) (ar ambiente): normal; pressão parcial de CO 2 (PaCO 2 ) (ar ambiente): < 40 mmhg. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO E/OU SINDRÔMICO Crise de asma leve/moderada. Cenário II APRESENTAÇÃO CLÍNICA O paciente não apresenta alterações importantes do estado geral e não há déficit do nível de consciência. No entanto apresenta dificuldade respiratória quando fala, por meio de frases incompletas. No caso de lactentes, o choro é curto e há dificuldade para se alimentar. Sintomas como dispneia moderada, retrações subcostais e/ou esternocleidomastóideas acentuadas, sibilos localizados ou difusos, frequência cardíaca (FC) aumentada (entre 110 e 140 bpm) e FR aumentada estão presentes. Avaliação complementar (se disponível): PFE: 30% a 50% do previsto; SatO 2 (ar ambiente): 91% a 95%; PaO 2 (ar ambiente): ao redor de 60 mmhg; PaCO 2 (ar ambiente): < 40 mmhg. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO E/OU SINDRÔMICO Crise de asma grave. Condutas clínicas e de regulação na crise de asma leve/ moderada ou grave (Cenários I e II) Tratamento Inicial Oxigênio inalatório quando saturação de oxigênio < 95%. A administração de oxigênio pode ser feita por cânula nasal a 2 litros por minuto, máscara facial (simples ou Venturi), campânula ou tenda. Nebulização com β 2 -agonista e fluxo mínimo de O 2 de 6 l/minuto. Salbutamol (Aerolin ) 0,15 mg/kg/dose, máximo 5 mg/dose (20 gotas) ou spray com espaçador (criança > 6 anos) ou espaçador e máscara (criança < 6 anos) 50 mcg/kg/dose = 1 jato/2 kg (máximo de 10 jatos), a cada 20 minutos até 1 hora (três doses). 1187

1188 Fenoterol (Berotec ) ver Quadro 103-1. Associar brometo de ipratrópio (Atrovent ) 250 a 500 µcg/dose (20 a 40 gotas) em todas as nebulizações. Iniciar corticosteroides por via oral (prednisona ou prednisolona 1 a 2 mg/kg, máximo de 60 mg) se o paciente for corticodependente ou não apresentar boa resposta ao tratamento inicial com β 2 -agonista (spray ou nebulização). Se PFE > 90% após o tratamento inicial, doses adicionais de medicações não são necessárias. Reavaliação A reavaliação dos parâmetros FR, FC, ausculta, uso de musculatura acessória, dispneia, PFE e SatO 2 deve ser realizada 1 hora após a avaliação inicial. A conduta a ser adotada dependerá da resposta obtida, conforme descrito a seguir. A. Boa resposta PFE > 70% do predito. Diminuição da FR e FC. Ausculta com sibilos raros ou ausentes. Sem uso de musculatura acessória. Dispneia mínima ou ausente. SatO 2 > 95% em ar ambiente. A.1. Como proceder? Aumentar os intervalos das nebulizações para cada 2 horas. Observar por pelo menos 1 hora e reavaliar. Reavaliação Paciente estável (PFE > 70% do predito, SatO 2 > 95% e outros parâmetros com melhora). Alta para o domicílio, com prescrição de β 2 agonista por nebulização ou spray com espaçador (a cada 6 horas por sete dias) e corticosteroide oral (1 mg/kg/dia) por cinco a sete dias (para os pacientes que necessitaram da medicação na urgência). Orientações aos pais sobre profilaxia ambiental e alerta quanto aos sinais e sintomas de crise de asma para retorno imediato à UBS ou UPA ou, ainda, ligar para o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU)/regulação de urgência no número 192. Encaminhamento do paciente para atendimento especializado após a alta: 1. o médico da atenção básica deverá encaminhar uma guia de referência preenchida manualmente ou por meio eletrônico à Central de Regulação (CR) para encaminhar o paciente a uma consulta especializada em Serviço de Alergia/Imunologia Pediátrica; 2. o médico regulador avaliará a solicitação e agendará o atendimento em Serviço de Alergia/ Imunologia Pediátrica no prazo de 15 dias; 3. o paciente poderá ser avisado sobre dia, local e hora do atendimento por telefone pelo CR, pela atenção básica ou pelo agente comunitário de saúde; 4. os retornos ou

tratamentos complementares solicitados no âmbito do Serviço de Alergia/Imunologia Pediátrica serão agendados pelo próprio serviço; 5. o Serviço de Alergia/Imunologia Pediátrica deverá redirecionar o paciente para a atenção básica por meio de guia de contrarreferência com a descrição do tratamento realizado e o tratamento complementar proposto. A atenção básica deverá continuar a cuidar de possíveis comorbidades ou eventuais problemas advindos do tratamento, passíveis de cuidado nesse nível, como o primeiro atendimento nos casos de exacerbação; 6. Os tratamentos complementares necessários fora do âmbito da atenção básica e do Serviço de Alergia/Imunologia Pediátrica deverão ser solicitados para o CR por meio de guia de referência preenchida manualmente ou por meio eletrônico. Paciente instável (PFE 70% do predito, SatO 2 < 95% e/ou outros parâmetros sem melhora). Manter/adicionar prednisona ou similar (1 a 2 mg/kg máximo de 60 mg) e continuar nebulização a cada 20 minutos com β 2 agonista (salbutamol ou fenoterol). Reavaliar a gravidade em 1 hora. Reavaliação Paciente com parâmetros de boa resposta seguir as medidas clínicas e regulatórias descritas anteriormente para boa resposta. Paciente com resposta incompleta (PFE de 40% a 70% do predito e/ou SatO 2 entre 91% e 95% e melhorando outros parâmetros). Continuar o tratamento e considerar internação hospitalar. O médico da atenção básica deverá solicitar à CR, mediante contato telefônico, transferência da criança para hospital terciário, com remoção por meio de unidade de suporte básico. Paciente com má resposta (PFE < 40% do predito e/ou SatO 2 < 91% e outros parâmetros sem melhora): deve-se manter nebulização a cada 20 minutos com β 2 -agonista. Considerar sulfato de magnésio endovenoso (25 a 75 mg/kg, máximo de 2 g., infundidos em 20 a 30 minutos). Paciente com resposta incompleta: seguir as recomendações citadas para resposta incompleta. Paciente com má resposta: considerar β 2 agonista por via endovenosa (iniciar com 15 µcg/kg em 15 a 20 minutos. Após, fazer infusão contínua crescente até 10 a 15 µcg/kg/minuto. Considerar uso de xantina IV). Solicitar à CR, por meio de contato telefônico, a transferência da criança para hospital terciário) e remover por meio de Unidade de Suporte Avançado. B. Resposta incompleta PFE de 40% a 70% do predito e/ou SatO 2 entre 91% e 95% e/ou Melhora dos outros parâmetros: FR, FC, ausculta pulmonar, uso da musculatura acessória e dispneia. 1189

B.1. Como proceder? Manter/adicionar prednisona ou similar (1 a 2 mg/kg máximo de 60 mg) e continuar nebulização a cada 20 minutos com β 2 agonista (salbutamol ou fenoterol). Reavaliar a gravidade em 1 hora. Reavaliação Paciente com parâmetros de boa resposta seguir as medidas clínicas e regulatórias descritas para boa resposta. Paciente com parâmetros de resposta incompleta seguir as recomendações descritas para resposta incompleta. Paciente com parâmetros de má resposta seguir as recomendações descritas para má resposta. C. Má Resposta PFE < 40% do predito e/ou SatO 2 < 91% e/ou Aumento da FR e/ou FC e/ou Diminuição da entrada de ar à ausculta e/ou Uso importante da musculatura acessória e/ou Dispneia importante C.1. Como proceder? Manter/adicionar prednisona ou similar (1 a 2 mg/kg, máximo de 60 mg) e continuar nebulização a cada 20 minutos com β 2 agonista (salbutamol ou fenoterol). Reavaliar em 1 hora. Reavaliação Paciente com parâmetros de boa resposta seguir as medidas clínicas e regulatórias descritas para boa resposta. Paciente com parâmetros de resposta incompleta seguir as recomendações descritas para resposta incompleta. Paciente apresenta parâmetros de má resposta seguir as recomendações descritas para má resposta. Cenário III 1190 APRESENTAÇÃO CLÍNICA O paciente apresenta sinais gerais como cianose, sudorese e exaustão, além de alterações do nível de consciência representadas por agitação, confusão ou sonolência. Há dificuldade respiratória grave, frases curtas ou monossilábicas, dispneia grave, retrações acentuadas ou em declínio (exaustão), sibilos difusos ou ausentes com murmúrio vesicular diminuído, FC > 140 bpm ou bradicardia e FR aumentada 1. Avaliação complementar, se disponível: PFE: < 30% do previsto; SatO 2 (ar ambiente): < 90%;

PaO 2 (ar ambiente): < 60 mmhg; PaCO 2 (ar ambiente): > 45 mmhg. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO E/OU SINDRÔMICO Crise de asma muito grave. 103 CONDUTAS CLÍNICAS E DE REGULAÇÃO NA CRISE DE ASMA MUITO GRAVE (CENÁRIO III) Cuidados intensivos Suporte respiratório: podem ser necessários intubação orotraqueal, altas concentrações de oxigênio inalado, uso contínuo de β 2 agonista por via inalatória (salbutamol 0,3 a 0,5 mg/kg/hora até 10 mg/hora) e corticosteroides por via endovenosa (metilprednisolona 2 mg/kg inicialmente e 1 mg/kg a cada 6 horas por 48 h). O fenoterol (disponível na rede pública) também pode ser utilizado por via inalatória, cujas doses encontram-se no Quadro 103-1. O uso de β 2 agonista administrado por via endovenosa (inicial: terbutalina 15 µcg/kg em 15 a 20 minutos e, após: infusão contínua crescente até 10 a 15 µcg/kg/minuto). A via subcutânea (0,01 mg/kg a cada 20 minutos por 3 vezes e a cada 2 a 6 horas) pode ser uma alternativa farmacológica na tentativa de evitar evolução para insuficiência respiratória e necessidade de suporte ventilatório, especialmente em pacientes pediátricos portadores de quadros graves. QUADRO 103-1 Doses recomendadas do fenoterol, por via inalatória, na crise de asma* Crianças < 6 anos (< 22 kg) 0,05 mg/kg/dose (1 gota/5 kg peso, máximo de 4 gts) sempre sob supervisão médica Crianças entre 6 e 12 anos Crianças > 12 anos e adultos 1-2 gotas/dose (sufi ciente na maioria dos casos) 4 gotas/dose (casos graves) 6 gotas/dose (casos particularmente graves), sob supervisão médica 2 gotas/dose (sufi ciente na maioria dos casos) 5 gotas/dose (casos graves em tratamento hospitalar) 8 gotas/dose (casos particularmente graves), sob supervisão médica *Recomendações do fabricante, 2000. 1191

O médico da atenção básica deve solicitar à CR, por meio de contato telefônico, transferência da criança para hospital terciário, com remoção por meio de Unidade de Suporte Avançado. Exames complementares podem ser necessários e devem ser realizados na atenção básica, quando houver disponibilidade. Os principais exames complementares e suas indicações encontram-se no Quadro 103-2. O Fluxograma 103-1 traz a abordagem para a crise de asma a partir da atenção básica. IDENTIFICAÇÃO DO ASMÁTICO DE RISCO Na maioria dos casos, a morte por asma ocorre devido à asfixia. Dessa forma, é essencial o reconhecimento dos pacientes que apresentam risco iminente de morte e/ou complicações devidas à asma. Os seguintes aspectos devem ser considerados: crise grave prévia, com necessidade de ventilação mecânica ou internação em unidade de terapia intensiva (UTI) (fatores de risco mais fortemente associados a crises fatais ou quase fatais); três ou mais visitas à urgência ou duas ou mais hospitalizações por asma nos últimos 12 meses; uso frequente de corticosteroide sistêmico; uso de dois ou mais frascos de aerossol dosimetrado de broncodilatador por mês; problemas psicossociais (depressão, baixo nível socioeconômico, dificuldade de acesso à assistência, falta de adesão a tratamentos prévios); comorbidades cardiovasculares; QUADRO 103-2 Exames complementares e suas indicações a crianças com crise de asma Gasometria Sinais de gravidade, PFE < 30% após tratamento ou SaO 2 < 93% 1192 Radiografi a de tórax Hemograma Eletrólitos Possibilidade de pneumotórax, pneumonia ou necessidade de internação por crise grave Suspeita de infecção. Neutrófi los aumentam 4 horas após o uso de corticosteroides sistêmicos Coexistência com doenças cardiovasculares, uso de diuréticos ou altas doses de β2-agonistas, especialmente se associados a xantinas e corticosteroides

Fluxograma 103-1 Abordagem para a crise de asma a partir da atenção básica. FR: Frequência Respiratória; FC: Frequência Cardíaca; PFE: Pico de Fluxo Expiratório. 103 1193

asma lábil, com variações amplas de função pulmonar (> 30% do PFE ou do volume expiratório forçado no primeiro segundo [VEF 1 ]); má percepção da família quanto ao grau de obstrução e sintomas apresentados pela criança. CONSIDERAÇÕES FINAIS As exacerbações de asma são motivos muito frequentes de procura por atendimento médico em unidades de saúde. Os protocolos clínico e de regulação para os pacientes asmáticos com exacerbações são mais um recurso para o médico que trabalha nessas unidades, pois facilitam o diagnóstico da gravidade da crise e viabilizam a instituição precoce de medidas terapêuticas adequadas, minimizando o tempo de permanência dos pacientes na unidade de saúde e evitando eventuais hospitalizações. BIBLIOGRAFIA 1194 Browne G, Lam L. Single dose intravenous salbutamol bolus for managing children with severe acute asthma in the emergency department: re-analysis of data. Ped Crit Care Med. 2002;3:117-23. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Ações Básicas. Estatísticas de saúde e mortalidade. Brasília, DF; 2005. Busse WW, Lemanske RF. Asthma. N Engl J Med. 2001;344:350-62. Cheuk DKL, Chau TCH, Lee SL. A meta-analysis on intravenous magnesium sulphate for treating acute asthma. Arch Dis Child. 2005;90:74-7. Consenso Brasileiro para o Manejo da Asma. J Bras Pneumol. 2006;32(7):447-74. Cookson W. The alliance of genes and environment in asthma and allergy. Nature. 1999;402(Suppl):B5-11. Edmonds ML, Camargo CA Jr, Pollack CV Jr, Rowe BH. The effectiveness of inhaled corticosteroids in the emergency department treatment of acute asthma: a meta-analysis. Ann Emerg Med. 2002;40:145-54. Ellman MS, Viscoli CM, Sears MR, Taylor DR, Beckett WS, Horwitz RI. A new index of prognostic severity for chronic asthma. Chest. 1997;112:582-90. Gibson PG, Powell H, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Haywood P, et al. Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma (Cochrane Review). Cochrane Lib. 2006;(1). Oxford: Update Software. Gluckman TJ, Corbridge T. Management of respiratory failure in patients with asthma. Curr Opin Pulm Med. 2000;6:79-85. Hart SP. Should aminophyline be abandoned in the treatment of acute asthma in adults? QJM. 2000;93(11):761-5. Hewer SL, Hobbs J, Reid F, Lenney W. Prednisolone in acute childhood asthma: clinical responses to three dosages. Respir Med. 1998;92:541-6. Jones AM, Munavvar M, Vail A, Aldridge R, Hopkinson L, Rayner C, et al. Prospective, placebo-controlled trial of 5 vs 10 days of oral prednisolone in acute adult asthma. Respir Med. 2002;96:950 4. Kumar RK. Understanding airway wall remodelation in asthma: a basis for improvement in therapy. Pharm Therap. 2001;91:93-104. Manser R, Reid D, Abramson MJ. Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalized patients. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(1):CD001740.

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