Universidade Anhanguera-Uniderp

Universidade Anhanguera-Uniderp Rede de Ensino Luiz Flávio Gomes ÍNDICE DE SINISTRALIDADE: O DESAFIO DA MANUTENÇÃO DE UM PATAMAR EQUILIBRADO FRENTE AOS CONSTANTES AUMENTOS NOS CUSTOS MÉDICOS DANILO CAETANO SÃO PAULO SP 2011

DANILO CAETANO ÍNDICE DE SINISTRALIDADE: O DESAFIO DA MANUTENÇÃO DE UM PATAMAR EQUILIBRADO FRENTE AOS CONSTANTES AUMENTOS NOS CUSTOS MÉDICOS Monografia apresentada ao Curso de Pós- Graduação lato sensu TeleVirtual em Gestão de Planos de Saúde, na modalidade Formação para o Mercado de Trabalho, como requisito parcial à obtenção do grau de especialista em Gestão de Planos de Saúde. Universidade Anhanguera-Uniderp Rede de Ensino Luiz Flávio Gomes Orientadora: Prof.ª Alba Valéria Eira Fleury SÃO PAULO SP 2011

TERMO DE ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE Declaro, para todos os fins de direito e que se fizerem necessários, que isento completamente a Universidade Anhanguera-Uniderp, a Rede de Ensino Luiz Flávio Gomes, e os professores indicados para compor o ato de defesa presencial de toda e qualquer responsabilidade pelo conteúdo e idéias expressas na presente monografia. Estou ciente de que poderei responder administrativa, civil e criminalmente em caso de plágio comprovado. São Paulo, 09 de Março de 2011

DEDICATÓRIA Dedico esta monografia aos meus pais Ari e Regina, ao meu irmão Douglas e à minha cunhada Angela por todo o apoio que me deram. Faço um agradecimento especial à minha namorada Elisa, por estar ao meu lado em todos os momentos de minha vida, sendo eles bons ou ruins.

RESUMO Fatores como evolução tecnológica, expectativa de vida e falta de conhecimento em gestão de planos de saúde impactam diretamente no crescimento dos custos médicos. Porém, nos dias de hoje, algumas ferramentas podem minimizar essas variáveis, como por exemplo, o acompanhamento contínuo do plano, incluindo a análise do perfil de utilização e da gestão de crônicos. Juntamente com esses itens, uma série de ações que englobam desde a análise constante do desenho do plano, passando pelo relacionamento com a operadora e chegando até o gerenciamento financeiro e a comunicação com o participante (transformação dos usuários em parceiros) podem ajudar a manter a saúde financeira do benefício equilibrada. Palavras-chave: Sinistralidade, Contratos Empresariais, Reajuste de Mensalidades, Gestão de Planos de Saúde, Aumento dos Custos Médicos

ABSTRACT Variables like technological evolution, life expectancy and non-knowledge in medical plans management directly impact in medical costs growth. However, nowadays, some tools can decrease those variables, for example the ongoing monitoring of the plan, including some analysis of the utilization profile e chronic management. Together with those items, several actions that go since the analysis of the design of the plan, passing through the relationship with the provider and the financial management and participant s communication (making users in partners) can help to keep the benefit finances balanced. Key-words: Claim rate, Company Contacts, Premium Readjustments, Medical Plans Management, Medical Costs Increase

1 SUMÁRIO INTRODUÇÃO...2 1 CONCEITUAÇÕES...4 1.1 Índice de sinistralidade...4 1.2 Pré-pagamento x Pós-pagamento...6 2 IDENTIFICANDO O ÍNDICE DE SINISTRALIDADE...10 2.1 O conceito do reajuste...10 2.2 A hora da revisão dos prêmios: como proceder neste momento?...11 2.3 O cálculo do índice sinistralidade...12 2.3.1 Etapa 1: Consolidação dos dados que servirão de base para o cálculo...13 2.3.2 Etapa 2: Consistência dos dados...15 2.3.3 Etapa 3: Cálculo da sinistralidade e do reajuste necessário...16 3 PROVÁVEIS FATORES QUE INFLUENCIAM EM AUMENTOS DE CUSTOS...19 3.1 Envelhecimento da população...19 3.2 O Rol de Procedimentos da ANS...21 3.3 Novas tecnologias na medicina...22 3.4 Gestão do plano de saúde...23 3.5 Outros fatores...24 4 PROGRAMAS DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DE RISCOS...25 CONCLUSÃO...29 REFERÊNCIAS...32

2 INTRODUÇÃO Cada vez mais se fala, hoje em dia, sobre sinistralidade nos planos de saúde. Como é de conhecimento geral, os custos de saúde vêm crescendo de forma progressiva. Variáveis como evolução tecnológica, envelhecimento da população e falta de conhecimento em gestão de planos de saúde impactam diretamente nesse crescimento. Diante desse cenário pessimista, existe um grande problema: como evitar os constantes e altos reajustes nas mensalidades dos planos de assistência médica nos contratos empresariais em decorrência dos aumentos nos custos médicos? O desafio é muito grande, mas algumas ferramentas podem minimizar as variáveis citadas acima, como por exemplo, o acompanhamento contínuo do plano, incluindo a análise do perfil de utilização e da gestão de crônicos. Adicionalmente, a identificação dos desvios na utilização médica e principalmente na gestão do benefício, a fim de evitar futuros reajustes desnecessários, é de grande valia para evitar altos custos. Juntamente com esses itens, uma série de ações que englobam desde a análise constante do desenho do plano, passando pelo relacionamento com a operadora e chegando até o gerenciamento financeiro e a comunicação com o participante (transformação dos usuários em parceiros) podem ajudar a manter a saúde financeira do benefício equilibrada. O atual momento da legislação brasileira, com a freqüente ocorrência de inclusões no rol de procedimentos, a baixa qualidade na gestão do benefício pelos departamentos de recursos humanos e as variáveis colocadas acima se somam de

3 tal forma que os gestores do benefício de assistência à saúde acabam enfrentando um ambiente complexo e repleto de dificuldades. A monografia a seguir tem o objetivo de mapear o cenário em torno do índice de sinistralidade em planos de saúde, desde a definição do termo, passando por conceitos de bancos de dados, análises que o identificam, fatores que acarretam em reajustes e finalizando com as possíveis ações que devem ser executadas para a manutenção de um patamar aceitável do índice.

4 1 CONCEITUAÇÕES 1.1 Índice de sinistralidade Atualmente, o termo sinistralidade é amplamente usado e discutido não somente no dia-a-dia das Operadoras de Saúde, mas também está na mente e na lista de preocupações dos gestores dos programas de assistência médica. Como o foco deste trabalho é o índice de sinistralidade em contratos empresariais, precisa-se, em primeiro lugar, conceituar os principais pontos que serão discutidos e apresentados no decorrer desta monografia. O primeiro conceito a ser apresentado é, de forma geral, o mais importante de todos. Afinal, o que é Índice de Sinistralidade? De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sinistralidade é a Relação, expressa em porcentagem, entre a despesa assistencial e a receita de contraprestações das operadoras. Ainda de acordo com a ANS, Despesa Assistencial é a despesa resultante de toda e qualquer utilização, pelo beneficiário, das coberturas contratadas, descontados os valores de glosas e expresso em reais. As despesas assistenciais podem ser classificadas de acordo com os seguintes itens: Consultas médicas: atendimentos realizados para fins de diagnóstico e orientação terapêutica, em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência; Exames: métodos de auxílio diagnóstico utilizados para complementar a avaliação do estado de saúde, como angiografia, hemodinâmica,

5 ressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada, entre outros; Terapias: atendimentos a pacientes utilizando métodos para tratar determinada doença ou condição de saúde, como métodos de tratamento com hemoterapia, litotripsia extracorpórea, quimioterapia, radiologia intervencionista, radioterapia, terapia renal substitutiva, entre outros; Internações e outros atendimentos hospitalares: atendimentos prestados a paciente admitido para ocupar leito hospitalar em enfermaria, quarto ou unidades de curta permanência, terapia intensiva ou semi-intensiva; Outros atendimentos ambulatoriais: atendimentos com procedimentos (exceto consultas médicas, exames e terapias) realizados em regime ambulatorial de caráter eletivo, urgência ou emergência; Demais despesas médico-hospitalares: despesas acessórias aos atendimentos de promoção da saúde, prevenção de doenças, diagnóstico, tratamento e reabilitação do paciente. Incluem atividades coletivas, aluguel de cadeiras de rodas, remoção de paciente, campanha de vacinação, palestras, assistência farmacêutica. A ANS ainda dá o significado para as Receitas: Corresponde à soma das contraprestações efetivas informadas pelas operadoras à ANS. As contraprestações efetivas resultam da soma das Contraprestações Líquidas (ou Prêmios Retidos Líquidos), considerados os efeitos das variações das Provisões Técnicas, as Receitas com Administração de Planos de Assistência à Saúde e os Tributos Diretos de Operações com Planos de Assistência à Saúde da Operadora. Em resumo, a sinistralidade dá-se da seguinte forma (medida em percentual): Índice de sinistralidade = (Despesas Receitas) x 100

6 1.2 Pré-pagamento x Pós-pagamento Nos contratos empresariais, encontram-se, basicamente, dois modelos de contratação de plano: os planos contratados na modalidade de Pré-Pagamento e os planos de Pós-Pagamento. Por definição, Pré-pagamento é a modalidade em que a empresa contratante paga à operadora um prêmio per capita, já definido na apólice ou no contrato, independente da utilização dos serviços médicos. Os custos e os riscos dos planos são assumidos pela operadora contratada (revistos periodicamente com base nos índices de utilização previstos no contrato ou na apólice). É nesta modalidade que encontramos o índice de sinistralidade, que freqüentemente é estipulado em contrato. Os percentuais contratuais prevalentes no mercado são 70% e 75% de sinistralidade. Já o Pós-pagamento é a modalidade onde a empresa contratante assume o risco financeiro do plano com os serviços médicos oriundos das utilizações de seus usuários. O pagamento feito à operadora é baseado nas despesas médicas, normalmente acrescido de uma taxa de administração. O quadro abaixo descreve as principais características de cada modalidade: Item Pré-Pagamento Pós-Pagamento Desenho do plano Autonomia para decisão dos casos de exceção Definir perfil da rede credenciada Definição de rotinas operacionais, como prazos de reembolso, cadastramento de usuários, etc. Relacionamento com a ANS Produto padrão da operadora com pouca margem de ajuste Parcial (necessita negociar com a operadora, caso a caso) Pouca possibilidade de conseguir ajustar a rede credenciada às suas necessidades Pouca flexibilidade. Em geral, permanecem as rotinas definidas pela operadora Operadora Definido pela empresa contratante do serviço, com apoio da administradora Total Definido em conjunto com a operadora Definido em conjunto com a operadora Operadora

7 Item Pré-Pagamento Pós-Pagamento Necessidade de intermediários Oscilação de custos mensais (exemplo abaixo) Necessidade de constituir reservas técnicas Risco financeiro do programa Rescisão unilateral do contrato Solução para extensão do plano para aposentados Plano individual para exempregados Seguro Saúde: sim (a seguradora precisa indicar na apólice um corretor oficial, mas não necessariamente haver corretagem); Plano de saúde: não é obrigatório Não é imediato, mas pode ser repassado nas renovações do contrato caso o índice de sinistralidade tenha sido superado Sim Em tese, deveria ser da contratada, mas pelos critérios de reavaliação de prêmio, passa a ser uma responsabilidade conjunta Sim Operadora ajuda nos processos operacionais e pode eliminar/minimizar o risco financeiro se a contratante conseguir negociar uma apólice separada dos ativos Não é obrigatório Imediato quando ocorre aumento de freqüências ou eventos de alto custo Sim Responsabilidade da contratante Sim Operadora pode ajudar nos processos operacionais (controles, cobrança, etc.), mas não assume o risco financeiro Seguradoras que também atuam como administradoras, desde que trabalhem com o produto de plano individual, possuem mais facilidade para assumir carências, doenças pré-existentes de participantes que estavam vinculados a contratos coletivos Pagamentos à operadora Mensal Em geral, é quinzenal Custo do programa Equipe interna para gerir o programa Em populações com grande massa de participantes, o custo tende a ser maior quando comparado ao plano de pós-pagamento por incorporar nos prêmios margens de segurança para assumir riscos, despesas em geral, comissões (quando houver) e o lucro Muitas atividades podem ser assumidas pelos intermediários Analisado ao longo do período (12 meses, por exemplo), tende a ser menor do que o plano de prépagamento. A empresa assume as despesas efetivamente ocorridas, acrescidas de taxa de administração Necessita de um maior número de pessoas dedicadas ao gerenciamento dos processos envolvidos no programa

8 O exemplo a seguir apresenta o comportamento de população, custos e prêmios de uma carteira de aproximadamente 5 mil vidas. A primeira evolução mostra a quantidade de vidas em cada padrão de plano (planos Básico, Especial e Executivo). A segunda tabela demonstra a oscilação dos custos (despesas médicas com consultas, exames, internações etc.). Logo após, é mostrada a evolução do prêmio pago desta população. Nota-se claramente que a oscilação dos valores é muito reduzida, por conta do prêmio per capita já ser definido em contrato. Evolução da população PLANOS jan/10 fev/10 mar/10 abr/10 mai/10 jun/10 jul/10 ago/10 set/10 out/10 nov/10 dez/10 Média Básico 2.796 2.805 2.830 2.829 2.815 2.805 2.788 2.786 2.761 2.759 2.755 2.756 2.790 Especial 1.744 1.756 1.754 1.748 1.745 1.740 1.744 1.738 1.735 1.755 1.767 1.774 1.750 Executivo 546 543 545 543 540 547 538 534 523 525 526 520 536 Total 5.086 5.104 5.129 5.120 5.100 5.092 5.070 5.058 5.019 5.039 5.048 5.050 5.076 3.000 2.500 2.796 2.805 2.830 2.829 2.815 2.805 2.788 2.786 2.761 2.759 2.755 2.756 2.000 1.500 1.744 1.756 1.754 1.748 1.745 1.740 1.744 1.738 1.735 1.755 1.767 1.774 1.000 500 0 546 543 545 543 540 547 538 534 523 525 526 520 jan/10 fev/10 mar/10 abr/10 mai/10 jun/10 jul/10 ago/10 set/10 out/10 nov/10 dez/10 Básico Especial Executivo Evolução dos sinistros totais PLANOS jan/10 fev/10 mar/10 abr/10 mai/10 jun/10 jul/10 ago/10 set/10 out/10 nov/10 dez/10 Média Básico 478.911 448.684 381.646 303.756 634.847 405.413 270.278 395.044 614.839 497.287 440.666 465.531 444.742 Especial 643.853 699.711 461.440 413.770 642.706 444.462 326.544 353.967 809.292 613.678 724.642 709.285 570.279 Executivo 199.847 186.589 186.844 203.222 212.488 266.088 132.203 215.539 175.454 216.911 161.858 159.018 193.005 Total 1.322.610 1.334.984 1.029.929 920.748 1.490.041 1.115.963 729.026 964.550 1.599.585 1.327.876 1.327.166 1.333.834 1.208.026 900.000 800.000 700.000 600.000 500.000 400.000 300.000 200.000 100.000 0 809.292 699.711 724.642 709.285 643.853 642.706 613.678 634.847 461.440 614.839 444.462 413.770 478.911 353.967 497.287 448.684 326.544 440.666 465.531 381.646 405.413 395.044 303.756 266.088 270.278 199.847 186.589 186.844 203.222 212.488 215.539 216.911 175.454 161.858 159.018 132.203 jan/10 fev/10 mar/10 abr/10 mai/10 jun/10 jul/10 ago/10 set/10 out/10 nov/10 dez/10 Básico Especial Executivo

9 Evolução dos prêmios PLANOS jan/10 fev/10 mar/10 abr/10 mai/10 jun/10 jul/10 ago/10 set/10 out/10 nov/10 dez/10 Média Básico 559.200 561.000 566.000 565.800 563.000 561.000 557.600 557.200 552.200 551.800 551.000 551.200 558.083 Especial 610.400 614.600 613.900 611.800 610.750 609.000 610.400 608.300 607.250 614.250 618.450 620.900 612.500 Executivo 245.700 244.350 245.250 244.350 243.000 246.150 242.100 240.300 235.350 236.250 236.700 234.000 241.125 Total 1.415.300 1.419.950 1.425.150 1.421.950 1.416.750 1.416.150 1.410.100 1.405.800 1.394.800 1.402.300 1.406.150 1.406.100 1.411.708 700.000 600.000 500.000 610.400 614.600 613.900 611.800 610.750 609.000 610.400 608.300 607.250 614.250 618.450 620.900 559.200 561.000 566.000 565.800 563.000 561.000 557.600 557.200 552.200 551.800 551.000 551.200 400.000 300.000 200.000 245.700 244.350 245.250 244.350 243.000 246.150 242.100 240.300 235.350 236.250 236.700 234.000 100.000 0 jan/10 fev/10 mar/10 abr/10 mai/10 jun/10 jul/10 ago/10 set/10 out/10 nov/10 dez/10 Básico Especial Executivo Observando as tabelas acima, pode-se concluir que o modelo de Pré- Pagamento é uma forma de contratação muito mais fácil e tranqüila no que se refere ao cash flow, pois as oscilações de valores são mínimas e, com isso, há a possibilidade do gestor projetar e definir seu orçamento no curto prazo. Já no Pós-Pagamento, a projeção de custos se torna um pouco mais complexa, pois o gestor do benefício deverá analisar todo o cenário em torno do programa, como variações nas freqüências de utilização, sazonalidades, etc.

10 2 IDENTIFICANDO O ÍNDICE DE SINISTRALIDADE 2.1 O conceito do reajuste De forma geral, os contratos de planos de saúde podem ser divididos em 2 grupos: planos individuais e planos coletivos. Os planos individuais são aqueles que pessoas físicas contratam diretamente a operadora. Já os planos coletivos são aqueles que empresas ou órgãos de classe são os contratantes. Essa informação é importante, pois os reajustes mudam de acordo com a divisão descrita acima. A ANS regula os reajustes apenas dos planos individuais. Anualmente, a Agência publica o reajuste a ser aplicado nesses contratos, a partir de uma metodologia que usa como base a média de reajustes nos planos coletivos, o que, de acordo com a própria ANS ao divulgar esse reajuste, traz algumas vantagens para o beneficiário quando aplicado esse índice aos contratos de planos individuais. E os planos coletivos? Como a ANS regula? É aí que está a diferença entre essas formas de contratação. Nos planos oferecidos pelas empresas ou órgãos de classe (os planos coletivos), a Agência não intervém no reajuste. O índice que a operadora julga ser suficiente para equilibrar o contrato é calculado por ela mesma e deve ser somente comunicado à ANS. O fato mais importante é que a Agência não veta esse percentual, pois de acordo com ela mesma: A ANS não define teto de reajuste para os planos coletivos por entender que esses planos possuem maior poder de negociação junto às operadoras, o que, naturalmente, tende a resultar na obtenção de percentuais mais vantajosos para a parte contratante.

11 A partir de Julho de 2009, com a publicação da Resolução Normativa Nº 195, nenhum contrato poderá receber reajuste por variação de custos em periodicidade inferior a 12 meses. Isso significa que a operadora deverá rever o contrato com determinado cliente apenas uma vez ao ano. Mesmo com a publicação da RN, a negociação do percentual a ser adotado no reajuste continua entre operadora e empresa contratante. 2.2 A hora da revisão dos prêmios: como proceder nesse momento? Nos contratos coletivos (foco deste trabalho), o índice de sinistralidade geralmente possui um item específico de explicação nos contratos de prestação de serviços. De acordo com as práticas de mercado, os índices prevalentes em contratos são de 70% e 75% (esses são os índices contratuais prevalentes). O momento em que a operadora de saúde contata seu cliente para iniciar o processo de negociação do reajuste das mensalidades é muito delicado e necessita de cautela e precaução, além de uma dose extra de paciência e um poder de negociação bastante acurado. A comunicação do percentual sugerido pela operadora normalmente é apresentada através de uma carta, geralmente no mês anterior ao aniversário do contrato e informando os motivos pelos quais aquele percentual está sendo pleiteado. Após o recebimento da proposta de reajuste, a empresa deve, sempre, ter uma discussão profunda com sua operadora para que esta explique corretamente e dê informações detalhadas a respeito do percentual. Outra sugestão bastante pertinente é a contratação de uma consultoria especializada em planos de saúde para que a empresa tenha uma opinião idônea e embasada tecnicamente sobre os cálculos efetuados pela operadora de saúde. A consultoria, em conjunto com a empresa, efetuará diversos cálculos para certificar-se de que o percentual de reajuste proposto pela operadora está correto e, adicionalmente, irá elaborar alguns cenários contendo os impactos financeiros dessas mudanças dos prêmios.

12 Conhecer informações de mercado e obter recomendações a respeito do programa de assistência à saúde oferecido aos empregados e dependentes também pode ser de grande valia com a contratação dessa consultoria. Os tópicos a seguir demonstrarão as etapas do cálculo que a operadora executa para chegar ao resultado apresentado ao cliente. Inicia-se pela elaboração e consistência dos dados, cálculo do índice de sinistralidade atual e porcentagem de reajuste necessária para o equilíbrio da apólice. Esta monografia não entrará no mérito do percentual ser abusivo ou estar fora da realidade dos contratos empresariais. O objetivo é a apresentação do cálculo puro, mostrado passo a passo tecnicamente, para exemplificar o modo geral de trabalho das operadoras e alavancar o conhecimento técnico dos gestores do benefício saúde a respeito do tema. 2.3 O cálculo do índice sinistralidade Este tópico tem como objetivo apresentar todas as etapas acerca do cálculo da sinistralidade. O processo do cálculo do índice de sinistralidade divide-se, basicamente, em 3 etapas: Etapa 1: Consolidação dos dados que servirão de base para o cálculo; Etapa 2: Consistência dos dados; Etapa 3: Cálculo da sinistralidade e do reajuste necessário. É de conhecimento comum que cada operadora tem suas particularidades para efetuar o cálculo. Por conta desse fato, os itens a seguir demonstrarão as etapas de uma forma mais simplificada, porém estão em linha com o que o mercado pratica atualmente.

13 2.3.1 Etapa 1: Consolidação dos dados que servirão de base para o cálculo Após 12 meses de contrato, chega o momento da operadora de saúde observar como está a performance dos planos de determinado cliente. Conforme falado anteriormente, a operadora só poderá reajustar (caso necessário) seus contratos anualmente (Resolução Normativa Nº 195, de Julho de 2009). A primeira tarefa a ser executada é consolidar os dados do cliente a ser estudado. Como exemplo, será utilizado o mesmo cliente do item 1.2 (empresa que possui em torno de 5 mil vidas, 3 padrões de planos e sinistralidade contratual de 75%). Nesta fase, a operadora de saúde deve entrar em seu sistema de dados para captar dois grupos de informações do cliente: cadastro e utilização. As informações de cadastro a serem geradas devem contemplar todos os participantes que estiveram expostos ao risco durante os últimos 12 meses, ou seja, o banco de dados de cadastro deve ser gerado com as informações de todos os usuários da empresa (titulares + dependentes) que estiveram cadastrados no plano. Estas informações devem ser apresentadas de forma mensal e por padrão de plano, para que seja possível ter conhecimento de como foi a evolução do número de vidas a cada mês. Já as informações de sinistros (despesas médicas) a serem geradas devem contemplar todos os eventos pagos no mesmo período do cadastro, ou seja, os últimos 12 meses. Esses eventos pagos referem-se a todos os procedimentos pagos pela operadora para sua rede credenciada. Os procedimentos são todos aqueles cobertos pelo plano, como consultas, exames simples, exames complexos, terapias, internações, tratamentos ambulatoriais, etc. E quais informações a operadora deve gerar para cada grupo? Cadastro: o AnoMês de referência o Código do participante o Nome do participante o Grau de parentesco do participante o Plano o Sexo

14 o Data de nascimento o Data de adesão ao plano o Data de cancelamento do plano Sinistro: o Código do participante o Nome do participante o Grau de parentesco do participante o Plano o Sexo o Data de nascimento o Data de cancelamento do plano o Procedimento o Valor pago o Data do evento o Data do pagamento o Prestador A geração dos dados deve ser executada de forma precisa, pois qualquer erro pode acarretar em uma sinistralidade alta demais ou até mesmo um número fora da realidade. Os registros dos bancos de dados gerados devem ser únicos, ou seja, uma linha para cada participante (no caso do cadastro) e uma linha para cada procedimento pago (no caso do sinistro). Importante: apesar do cálculo de sinistralidade contemplar apenas algumas informações, o banco de dados deve ser estruturado na forma acima para que seja possível certificar que os dados estão consistentes e que não houve erros na geração das informações (apresentação a seguir).

15 2.3.2 Etapa 2: Consistência dos dados Nesta segunda parte do processo do cálculo do índice de sinistralidade, a operadora irá validar os dados gerados do seu sistema. A seguir, é apresentada uma pequena lista com alguns exemplos de tarefas para consistência de dados: Cadastro: o Verificação de duplicidades de registros: Essa é uma tarefa importante, pois caso haja usuários duplicados na base o prêmio pago também estará duplicado, acarretando um aumento ilegal de receitas; o Datas inconsistentes: não é possível aceitar, por exemplo, data de adesão ao plano menor que a data de nascimento ou que a data de cancelamento do plano é inferior à data de adesão; o Dependentes sem usuários titulares: verificação necessária, pois todo dependente deve estar vinculado a um usuário titular; Sinistro: o Verificação de duplicidades de registros: Essa é uma tarefa importante, pois caso haja procedimento duplicados na base a operadora estará, ilegalmente, aumentando suas despesas médicas; o Datas inconsistentes: não é possível aceitar, por exemplo, data do evento menor que a data de nascimento ou que houve utilização após a data de cancelamento do plano do usuário; o Procedimentos: na base de dados, deve haver somente os procedimentos cobertos pelo plano e/ou procedimentos para os quais a operadora pode ter aberto uma exceção à empresa;

16 Caso os dados estejam validados e corretos, está na hora do cálculo de sinistralidade da carteira. 2.3.3 Etapa 3: Cálculo da sinistralidade e do reajuste necessário Após a consistência dos dados, está na hora de calcular o índice de sinistralidade. Serão utilizados os dados de cadastro, despesas médicas e prêmios dos últimos 12 meses da empresa citada no item 1.2 (empresa que possui em torno de 5 mil vidas, 3 padrões de planos e sinistralidade contratual de 75%). A apuração dessas informações a partir do banco de dados gerado do sistema da operadora resultou: Cadastro: PLANOS População Média Básico 2.790 Especial 1.750 Executivo 536 Total 5.076 Sinistro: PLANOS Sinistro Total Sinistro Per Capita Total Básico R$ 5.336.902,83 R$ 159,38 Especial R$ 6.843.348,23 R$ 325,87 Executivo R$ 2.316.061,73 R$ 360,20 Total R$ 14.496.312,79 R$ 237,98

17 Prêmio Pago: PLANOS População Média Prêmio Per Capita Total de Prêmios Básico 2.790 R$ 200,00 R$ 6.697.000,00 Especial 1.750 R$ 350,00 R$ 7.350.000,00 Executivo 536 R$ 450,00 R$ 2.893.500,00 Total 5.076 R$ 278,10 R$ 16.940.500,00 Como a sinistralidade é calculada a partir do total da carteira, a operadora fará o seguinte cálculo: Índice de sinistralidade = (Despesas Receitas) x 100 Índice de sinistralidade = (14.496.312,79 16.940.500,00) x 100 Índice de sinistralidade = 85,57% No estudo apresentado, a operadora observou que o índice está acima do estipulado em contrato (75%). Na teoria, para este montante de despesas médicas, o total de prêmio pago deveria ter sido de R$ 19.328.417,05, ou seja, 14,10% maior do que o valor que foi efetivamente pago pela empresa. Além disso, algumas operadoras, no momento da negociação de reajuste das mensalidades, projetam um aumento de custos para o próximo período. Neste cenário, a operadora acredita que haverá um aumento nos custos da ordem de 5,00%, a título de inflação projetada (usando o IPCA como referência). Os números passam a ser:

18 Sinistro Projetado Prêmio Esperado (75% de sinistralidade) Reajuste da Operadora R$ 15.221.128,43 R$ 20.294.837,91 19,80% Concluídas as análises, a operadora está preparada para apresentar ao cliente o reajuste pleiteado: 19,80%. Após a apresentação deste número ao cliente, este deve tomar as medidas necessárias para fazer uma boa negociação, como foi descrito no item anterior. A negociação deve ocorrer de forma limpa e igual para ambas as partes, fato que tanto operadora de saúde como cliente precisam estar cientes. O bom relacionamento, combinado com muita transparência e sinceridade sempre ajudam a estabelecer uma negociação em que todas as partes sairão beneficiadas.

19 3 PROVÁVEIS FATORES QUE INFLUENCIAM EM AUMENTOS DE CUSTOS 3.1 Envelhecimento da população O aumento da expectativa de vida e, por conseqüência, o envelhecimento da população, estão dentro da gama de fatores que influenciam os aumentos de custos e sobre os quais os gestores infelizmente não possuem controle. Os idosos no Brasil são hoje 14,5 milhões de pessoas, 8,6% da população total do País, segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), com base no Censo 2000. O Instituto considera idosas as pessoas com 60 anos ou mais, mesmo limite de idade considerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para os países em desenvolvimento. Ainda de acordo com o IBGE, em uma década, o número de idosos no Brasil cresceu 17%, em 1991, ele correspondia a 7,3% da população. O envelhecimento da população é um fato mundial, que pode ser explicado pelos seguintes motivos: Aumento da expectativa de vida Avanço no campo da saúde Redução nas taxas de natalidade Redução nas taxas de mortalidade

20 Os fatos supracitados são ilustrados pelas pirâmides etárias abaixo. É possível observar que a pirâmide relativa a 2006 possui uma base um pouco mais larga que a de 2009, ou seja, naquela época a população era mais jovem. 80 ou mais anos 1,2 0,8 70 a 79 anos 2,2 2,7 60 a 69 anos 4,1 4,8 50 a 59 anos 6,6 7,1 40 a 49 anos 10,3 10,9 30 a 39 anos 13,6 14,3 20 a 29 anos 16,4 16,7 10 a 19 anos 19,6 19,3 0 a 9 anos 18,5 17,9 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00 Masculino Feminino Fonte: População estimada - IBGE/DATASUS/2006 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - Dezembro/2007 80 ou mais anos 1,2 1,7 70 a 79 anos 2,8 3,5 60 a 69 anos 5,2 5,9 50 a 59 anos 8,9 9,5 40 a 49 anos 12,4 12,9 30 a 39 anos 15,2 15,2 20 a 29 anos 18,7 18,0 10 a 19 anos 18,0 16,8 0 a 9 anos 17,7 16,4 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 Masculino Feminino Fonte: População - IBGE/DATASUS/2009 Caderno de Informação da Saúde Suplementar - Dezembro/2010

21 O envelhecimento da carteira de uma operadora de saúde é um fenômeno que impacta negativamente nos custos dos planos médicos, pois os custos de saúde aumentam em decorrência do aumento da idade (pessoas idosas tendem a utilizar mais os procedimentos os quais estão cobertos em um plano de saúde). De acordo com o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS), entre 75% a 80% da população de 60 anos e mais têm pelo menos uma condição crônica (dados de 2010). Esse fato faz com que essas pessoas utilizem o plano de saúde de forma demasiada, acarretando altos índices de sinistralidade. Segundo dados da ANS, quanto maior a proporção de idosos na carteira, maior a taxa de sinistralidade das operadoras. Operadoras com menos de 10% de idosos apresentaram sinistralidade média de 79,10%; já as operadoras com mais de 50% de idosos apresentaram uma sinistralidade média de 90,90%. (dados de 2010) 3.2 O Rol de Procedimentos da ANS De tempos em tempos, a ANS publica novas resoluções que aumentam e atualizam o rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde. A Agência tem essa postura para que todos os usuários de planos de saúde tenham acesso e cobertura à grande maioria dos tratamentos utilizados nos dias de hoje. A Agência tem, dentre as atribuições estabelecidas pela Lei nº 9.961, de 28/01/2000, a elaboração de uma lista contendo os procedimentos de cobertura obrigatória nos planos de saúde comercializados a partir da vigência da Lei nº 9.656/98, de 03/06/1998 (lei que regulamenta o setor de saúde suplementar no Brasil). Essa lista, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, é a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde: plano ambulatorial; plano hospitalar com ou sem obstetrícia; e plano referência, contratados pelos consumidores a partir de 02 de janeiro de 1999. Para os contratos antigos, assinados antes da vigência da Lei, vale o que estiver estabelecido no contrato.

22 Apesar dos procedimentos incluídos pela ANS serem relevantes, ainda não é sabido se esses procedimentos adicionais implicarão numa elevação de gastos ou de utilização dos planos de saúde de uma forma muito significativa a ponto de representar um percentual relevante no aumento da sinistralidade. Já existem estudos sobre o assunto, mas a base de dados ainda não é grande o suficiente para determinar o percentual de crescimento de custos. Entretanto, é prudente e recomendável o acompanhamento da sinistralidade do plano de cada empresa a fim de que, se necessário, sejam adotadas medidas preventivas e/ou corretivas visando minimizar os impactos. 3.3 Novas tecnologias na medicina Este é mais um fator sobre o qual os gestores dos benefícios de assistência à saúde não podem ter controle. As novas tecnologias são simplesmente incorporadas, sem que as antigas sejam substituídas e, muitas vezes, não há um aumento na efetividade. A aplicação sem necessidade ou até mesmo inadequada das novas tecnologias acarreta em constantes aumentos nos custos dos planos de saúde. Alguns estudos mostram que, apesar da incorporação das novas tecnologias tornar a medicina mais eficiente, nem sempre os custos destes procedimentos foram aceitáveis. Infelizmente, há uma grande pressão da indústria de saúde sobre os médicos para que estes utilizem sempre o que há de mais moderno em seus pacientes. Entretanto, a utilização desses procedimentos nem sempre é necessária. Adicionalmente a este cenário, há o lado dos pacientes, que constantemente exigem a utilização dessas tecnologias, muitas vezes sem saber o motivo, até mesmo por vaidade ou ainda por acreditarem que tais procedimentos são completos e, com isso, o diagnóstico ou tratamento serão executados com perfeição. A partir deste panorama, os gestores de saúde devem ter muita paciência e acreditar que seus médicos e rede credenciada utilizam o bom senso e tem discernimento para escolher os melhores tratamentos para seus pacientes.

23 3.4 Gestão do plano de saúde A gestão do benefício de assistência à saúde é, sem dúvida alguma, uma das tarefas mais difíceis de executar no departamento de recursos humanos de uma empresa. Esses gestores possuem uma série de desafios, dentre eles: Gerenciar o problema de custo sem impacto negativo para os empregados; Engajar os empregados numa proposição mais ampla em relação aos aspectos de saúde; Demonstrar o retorno dos investimentos dos programas de benefícios e outras intervenções correlacionadas e Desenvolver políticas de governança corporativa que englobem o gerenciamento do benefício de uma forma muito mais abrangente e integrada Porém, na maioria dos casos, esses desafios não são cumpridos e a gestão do benefício fica comprometida. E o que esse cenário acarreta? Simples! A má gestão do benefício possibilita um aumento de custos, já que o programa não está sendo acompanhado de perto. E é aí que o efeito dominó começa: o aumento de custos traz aumento na sinistralidade. Nesse caso, a operadora irá exigir altos percentuais de reajustes a fim de equilibrar a saúde financeira do contrato. E, por conta da gestão ineficiente, a empresa deverá acatar a proposta, já que não sabe o que fazer para esse panorama ser revertido. Para se evitar todo esse caos, é necessário que o gestor do benefício saúde conheça a fundo seu programa e acompanhe de perto tudo o que ocorre dentro e fora dele. O gestor precisa ficar atento a todas as mudanças de perfil de utilização, exigir da operadora alguns relatórios gerenciais para que consiga saber se está havendo má utilização do plano e, com essas informações, traçar estratégias a fim de minimizar ou até mesmo eliminar futuros problemas financeiros em sua organização.

24 3.5 Outros fatores A lista a seguir contempla algumas outras variáveis que acarretam em aumentos nos custos de saúde: Qualidade de vida: o Maior preocupação com a saúde gera maior procura por atendimentos/exames preventivos; Eventos de alto custo: o Impactos em populações com pouca massa de participantes; Legislação de saúde (artigos 30 e 31): o Empregador assumindo mais custos; Ineficiência operacional: o Muitos papéis, guias, etc. Poucas empresas utilizando as facilidades criadas pela internet; Medicamentos/materiais utilizados nas internações: o Materiais e medicamentos importados, todos eles com altas taxas de comercialização; Poder Judiciário: o Decisões judiciais favoráveis ao consumidor para coberturas não previstas no contrato e não calculadas atuarialmente.

25 4 PROGRAMAS DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DE RISCOS Neste item, será abordado um tema de grande significância para minimizar os aumentos nos custos de saúde. Os programas de promoção à saúde e prevenção de riscos são medidas adotadas que não são dirigidas a nenhuma doença ou agravo em particular, mas causam impactos positivos sobre a saúde da coletividade. Eles têm por objetivo interceptar ou anular a evolução de uma doença. As ações preventivas têm por fim eliminar elos da cadeia patogênica, ou no ambiente físico ou social ou no meio interno dos seres vivos afetados ou susceptíveis. Os meios a serem empregados na profilaxia ou na prevenção poderão ser aplicados em vários períodos que constituem a história natural da doença. E por que as empresas devem possuir esse tipo de programa? Ações de promoção à saúde são estratégias que objetivam a melhoria na qualidade de vida, fazendo com que os riscos de doenças graves caiam e, assim, a utilização dos planos médicos ficará em patamares aceitáveis, possibilitando, inclusive, a queda nos custos de saúde. E como as empresas podem executar tais programas? As empresas devem focar-se numa cultura de saúde e bem-estar, a fim de estimular seus usuários a serem saudáveis. Nos dias de hoje, há uma série de trabalhos que podem ser feitos dentro de um programa de promoção à saúde. Não são tarefas fáceis e precisam de investimentos, porém se executadas de forma correta farão com que os custos fiquem equilibrados no longo prazo.

26 Sempre lembrando que os programas não são exclusivos dos empregados da empresa, a comunicação aos seus dependentes é de suma importância. Dentre os afazeres, é possível citar: Saúde da criança: o Nascimento saudável; o Amamentação; o Monitoramento de imunização Saúde do adolescente: o Desenvolvimento; o Alimentação saudável; o Sexualidade Saúde do adulto e idoso: o Sobrepeso e obesidade; o Tabagismo; o Consumo excessivo de álcool; o Exames preventivos; Saúde da mulher: o Atenção obstétrica; o Importância do parto normal; o Exames preventivos; Estes são apenas alguns exemplos de temas que um programa de promoção à saúde e prevenção de riscos pode englobar. Como pôde ser observado, a gama de opções é muito extensa e nem sempre todas essas tarefas são necessárias. Por conta disso, antes de iniciar um programa, é necessário saber onde está o problema no seu plano de saúde e, claro, conhecer a sua população. Desse modo, o programa da empresa terá um foco, proporcionando uma performance muito melhor.

27 A ANS, no ano de 2007, atualizou seu Manual Técnico de Promoção à Saúde. Nele, consta com exatidão o que é necessário fazer para se ter um excelente programa. A lista abaixo é uma transcrição do roteiro para planejamento de programas de promoção à saúde: 1. Identificar a carteira de beneficiários (dados demográficos e epidemiológicos); 2. Identificar, a partir dessa análise prévia da identificação da carteira, quais programas devem ser implantados; 3. Elaborar a justificativa para implantação do programa, ou seja, as motivações que levaram à adoção da estratégia; 4. Estabelecer os objetivos do programa. Objetivos: o que se pretende obter com a adoção da estratégia; 5. Definir a população-alvo: número de pessoas que se pretende alcançar com a atividade programada. Solicita-se sua distribuição por tipo de plano, sexo e faixa etária, devendo ser preenchido conforme o programa realizado; 6. Estabelecer a forma de captação dos participantes do programa: especificar como é feito o contato com a população-alvo para alocação nos programas de promoção da saúde e prevenção de doenças. Exemplos: diagnóstico epidemiológico; freqüência de utilização; exames periódicos de saúde; demanda espontânea, outros; 7. Estabelecer o local de desenvolvimento do programa: especificar município e/ou bairros e se o programa será desenvolvido em unidade da rede própria ou conveniada; 8. Definir a cobertura do programa: número de pessoas que participam de cada programa em relação ao total de pessoas que se pretende alcançar; 9. Definir quais atividades serão desenvolvidas / previstas: informar se realizarão consultas; exames; palestras; grupos operativos, de autoajuda, terapêuticos, outros; atividades multidisciplinares (atividades físicas e lúdicas), entre outros. Em etapa posterior referente ao monitoramento dos resultados enviados semestralmente deverão ser informados: periodicidade da realização das atividades, número e

28 freqüência de beneficiários que participam de cada atividade e de mais de uma atividade. 10. Estabelecer a periodicidade de realização de atividades: especificar para cada tipo de atividade; 11. Definir a previsão de tempo de permanência do beneficiário no programa: especificar o tempo previsto de permanência do beneficiário no programa; 12. Propor as metas: cobertura prevista para o programa e os resultados esperados; 13. Definir como será realizada a avaliação do programa: especificar o tipo de sistema de informação existente para armazenamento e consolidação dos dados (formulários, softwares, etc.) e os indicadores utilizados (para os programas de prevenção, utilizando-se preferencialmente, os indicadores do Projeto de Qualificação da Saúde Suplementar). Especificar: cobertura alcançada (em relação à meta); periodicidade da avaliação e resultados encontrados; 14. Discriminar as referências bibliográficas utilizadas na elaboração do projeto.

29 CONCLUSÃO Como puderam ser apresentados nesta monografia, os fatores que ocasionam aumentos nos custos dos planos de saúde podem ser classificados em controláveis pelos gestores e não-controláveis pelos gestores. Por conta desse simples fato, para prevenir os aumentos de custos, os gestores devem focar-se nas variáveis que podem ser controladas. A utilização das ferramentas que estão ao alcance dos gestores, de forma integrada e coesa, pode minimizar os impactos no longo prazo. Alguns exemplos: Revisão do desenho dos programas, inserindo mecanismos de compartilhamento de custos com os empregados; Investimentos em programas de comunicação; Criação de condições para que se melhore a qualidade de vida dos empregados; Desenvolvimento de programas de prevenção, educação à saúde e gerenciamento de doenças e casos graves e Construção de uma gestão integrada que possa proporcionar o equilíbrio da relação custo versus benefício do programa e, ao mesmo tempo, esteja em linha com as estratégias de Recursos Humanos.

30 Nos dias de hoje, há uma série de ferramentas e programas que podem prevenir os temidos aumentos de custos. As grandes oportunidades para as empresas controlarem os custos em saúde passam, necessariamente, por: Conhecer quanto ; Saber como e onde ; Identificar em que se gasta Adicionalmente, auditorias nos planos de saúde podem auxiliar na identificação de distorções nas bases de dados, como duplicidades de cobrança, usuários cadastrados mais de uma vez, utilização indevidas, etc. Dentre as ações sugeridas, estão o mapeamento de risco, definição de programas de prevenção e educação à saúde e estabelecimento de programas de gerenciamento de doenças e casos de alto risco. Outros atos também podem estar na lista de ações dos gestores, como a comunicação. Uma comunicação bem elaborada ocasiona: Melhora do entendimento dos programas e sua percepção; Valorização das práticas de Recursos Humanos das empresas; Melhora no entendimento do papel do empregado; Transmissão da visão clara do futuro e Aumento do comprometimento, provocando a ação desejada. A comunicação, é claro, deve ser estendida aos familiares do empregado. Assim, todos terão informações suficientes sobre as características e regras dos planos, ocasionando uma racionalização do uso do benefício. Essa ação transforma os usuários em parceiros. Nunca é demais insistir que a constante divulgação das informações cumpre um papel essencial na formulação das nossas opções de desenvolvimento futuro. Do mesmo modo, o desenvolvimento de formas distintas de atuação acarreta um processo de reformulação das opções básicas para o sucesso do programa.

31 Por fim, a mais importante de todas as tarefas, é estar sempre atento às mudanças. Os gestores não podem ficar atônitos, de braços cruzados, pensando que os problemas sanar-se-ão sozinhos. Essas pessoas precisam estar sempre preocupadas com o futuro dos seus benefícios, pois só assim ficarão longe dos problemas dos aumentos de custos e dos altos índices de sinistralidade.

32 REFERÊNCIAS BRASIL. Lei n. 9.656, de 03 de junho de 1998. Disponível em: <http://www.ans.gov.br>. Acesso em 20.01.2011. BRASIL. Resolução Normativa n. 195, de 15 de julho de 2009. Disponível em: <http://www.ans.gov.br>. Acesso em 20.01.2011. BRASIL. Resolução Normativa n. 211, de 11 de janeiro de 2010. Disponível em: <http://www.ans.gov.br>. Acesso em 20.01.2011. BRASIL. ANS divulga reajuste dos planos individuais. Disponível em: <http://www.ans.gov.br>. Acesso em 20.01.2011. FERREIRA, Paulo Pereira. Modelos de Precificação e Ruína para Seguros de Curto Prazo. 1. ed. Rio de Janeiro: Funenseg, 2002. Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. IESS faz estudo sobre impacto das novas tecnologias nos custos da saúde. Disponível em: http://www.iess.org.br. Acesso em: 20.01.2011. Instituto de Estudos de Saúde Suplementar. O custo da saúde e o envelhecimento da população. Disponível em: http://www.iess.org.br. Acesso em: 20.01.2011. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Caderno de Informação da Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, Dez/2010. 72 p.

33 Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Glossário Temático. Brasília: Editora do Ministério da Saúde, 2009. 84 p. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças na saúde suplementar: Manual técnico. Rio de Janeiro: ANS, 2007. 168 p. Soares, José Francisco et al. Introdução à Estatística Médica. 2. ed. Belo Horizonte: Coopmed, 2002. Victory Consulting. Consultorias x Sinistralidade no Plano de Saúde. Revista Cobertura Mercado de Seguros, São Paulo, n. 105, p. 30-32, ago. 2010.