PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: REVISÃO DA LITERATURA

Universidade Católica de Brasília Pro Reitoria de Pós Graduação e Pesquisa Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva Trabalho de Conclusão de Curso PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: REVISÃO DA LITERATURA Autor: Fernanda Monte Ribeiro Orientador: Profª Maria do Horto Obes de Melo Brasília- DF, 2011

1 FERNANDA MONTE RIBEIRO PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA: REVISÃO DA LITERATURA Monografia apresentada ao programa de Pós Graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília,como requisito parcial para a obtenção do certificado de Especialista em Terapia Intensiva Orientador: Maria do Horto Obes de Melo Brasília 2011

2 Monografia de autoria de Fernanda Monte Ribeiro, intitulada Pneumonia associada a ventilação mecânica: revisão da literatura, apresentada como requisito parcial para obtenção do certificado de Especialista em Fisioterapia em Terapia Intensiva da Universidade Católica de Brasília, em 17/08/2011, definida e/ou aprovada pela banca examinadora abaixo assinada: Profª Maria do Horto Obes de Melo Orientadora Roberta Fernandes Bomfim Examinadora Brasília 2011

3 RESUMO Referência: RIBEIRO, Fernanda Monte. Pneumonia associada a ventilação mecânica: uma revisão da literatura. 2011. 15p. Trabalho de conclusão de curso de pós graduação Lato Sensu em Fisioterapia em Terapia Intensiva Universidade Católica de Brasília, Brasília, 2011. O uso da Ventilação mecânica, ao mesmo tempo que pode e deve ser considerada um avanço em relação ao tratamento da Insuficiência respiratória, contribuiu consideravelmente para o aumento da incidência de infecções pulmonares, morbidade e mortalidade. O objetivo deste estudo é realizar uma revisão bibliográfica de 20 estudos sobre o tema Pneumonia associada a Ventilação Mecânica (PAVM), realizados na última década. Observa-se que a pneumonia é a principal causa de infecção nosocomial em UTI's, ocorrendo na grande na maioria dos casos em pacientes submetidos à intubação endotraqueal e ventilação mecânica. Analisando os motivos possíveis de PAVM, conclui-se que a informação/educação dos profissionais atuantes em unidades de terapia intensiva, sem excessão, é fundamental para minimizar a incidência das infecções do trato respiratório. Palavras chave: pneumonia, ventilação mecânica, UTI

4 ABSTRACT Reference: RIBEIRO, Fernanda Monte. Ventilator-associated pneumonia: a review of the literature. 2011. 15p. Work completion for Lato Sensu graduate in Physiotherapy in Intensive Care Catholic University of Brasilia, Brasilia, 2011. The use of mechanical ventilation at the same time it can and should be considered an improvement over the treatment of respiratory failure, contributed significantly to the increased incidence of lung infections, morbidity and mortality. The objective of this study is a literature review of 20 studies on the subject ventilator-associated pneumonia (VAP), held in the last decade. It is observed that pneumonia is the leading cause of nosocomial infection in ICU, occurring in the vast majority of cases in patients undergoing endotracheal intubation and mechanical ventilation. Analyzing the possible causes of VAP, it is concluded that the information / education of professionals working in intensive care units, without exception, is essential to minimize the incidence of respiratory tract infections. Keywords: pneumonia, mechanical ventilation, ICU.

5 SUMÁRIO Resumo... 3 Abstract... 4 Sumário... 5 Introdução... 6 Desenvolvimento... 8 Conclusão... 11 Referências Bibliográficas... 12

6 INTRODUÇÃO Nas últimas décadas o uso do suporte ventilatório invasivo foi um avanço no tratamento da insuficiência respiratória. Apesar de salvar muitas vidas, a aplicação de uma pressão positiva nos pulmões, através de uma prótese instalada nas vias aéreas pode gerar uma série de efeitos adversos, como por exemplo as infecções pulmonares 1. Pneumonia é uma infecção aguda dos pulmões que pode produzir sinais e sintomas respiratórios, como tosse, respiração curta e rápida, aumento na produção de secreção e dores no peito, além de sintomas sistêmicos não-específicos (febre, fadiga, dores musculares e falta de apetite. As bactérias são as causas mais frequentes dessas infecções, e as pneumonias bacterianas são usualmente as mais fáceis de serem prevenidas e tratadas 2. A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é definida como aquela que se desenvolve depois de 48 horas a partir do início do suporte ventilatório mecânico, sendo considerada até 48 horas após a extubação do paciente. Aparece como uma das complicações mais importantes em unidades de terapia intensiva correspondendo a 85% das pneumonias nosocomiais. 2,3,4 Vários estudos têm demonstrado resultados do impacto imposto por esta infecção hospitalar em termos de mortalidade absoluta, relativa ou atribuível, aumento dos tempos de permanência hospitalar e de ventilação mecânica. Há uma variação entre 10% e 50% dos pacientes intubados que podem desenvolver pneumonia, com risco aproximado de 1% a 3% por dia de intubação endotraqueal 5,6. A aspiração endotraqueal é um recurso mecânico simples e relevante na rotina hospitalar. É amplamente utilizada em pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) sob ventilação mecânica ou não, com o objetivo de remover principalmente as secreções pulmonares traqueobrônquicas, com a de finalidade manter as vias aéreas pérvias, prevenir infecções, otimizar as trocas gasosas, incrementar a oxigenação arterial e melhorar a função pulmonar. Por ser um procedimento invasivo pode trazer agravos ao paciente se não for realizada com a técnica adequada, podendo trazer conseqüências, dentre as quais de destaca a infecção do trato respiratório e colonização por bactérias 7. As principais medidas a serem tomadas para reduzir a PAVM incluem a educação dos profissionais de saúde, a vigilância epidemiológica das infecções hospitalares, a interrupção na transmissão de microorganismos pelo uso apropriado de equipamento hospitalar e a prevenção da transmissão de uma desenvolvimento de infecções bacterianas 8. Considerando a importância do melhor conhecimento dos profissionais de saúde (principalmente naqueles que atuam em terapia intensiva) sobre as infecções pulmonares associada a ventilação invasiva, o objetivo desse estudo é realizar uma revisão bibliográfica a sobre a PAVM, buscando informações objetivas que possam contribuir para a prática desses profissionais.

A revisão sistemática foi realizada através da busca por artigos científicos nas bases de dados MedLine (Literatura Internacional em Ciências e Saúde), LILACS (Literatura Latino Americana e do Caribe em Ciências e Saúde) e Cochrane, abrangendo o período entre os anos de 2001 a 2011. As palavras-chave utilizadas foram pneumonia e ventilação mecânica. Foram selecionados 20 estudos que avaliaram a incidência de pneumonia em pacientes em ambiente hospitalar e sob uso de ventilação mecânica. Foram encontrados 37 estudos, dos quais foram excluídos 17 por não terem relação com o tema. 7

8 DESENVOLVIMENTO A pneumonia é a principal causa de infecção nosocomial em UTIs, ocorrendo, em mais de 90% dos casos, em pacientes submetidos à intubação endotraqueal e ventilação mecânica (VM). Devido a sua relevância clínica e seu perfil epidemiológico, a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) é estudada como uma entidade clínica distinta dentro das pneumonias nosocomiais, representando um dos principais desafios enfrentados pelo intensivista em sua prática diária 9. Em estudos realizados com profissionais na área de terapia intensiva, afim de avaliar o nível de conhecimento sobre a PAVM, foi observado que esses profissionais de um modo geral apresentam pouco conhecimento com relação ao tema, mostrando-se pouco preparados para o desenvolvimento de cuidados preventivos desse tipo de infecção 3,8. Com base nos artigos selecionados foi observado que não existe padronização para diagnóstico de PAVM nas UTIs, o que dificulta a sua indentificação. Os parâmetros mais utilizados para verificar a infecção pulmonar incluem: presença de febre, aparecimento de novo e/ou piora do infiltrado pulmonar na radiografia de tórax, leucocitose ( 10000/mm3) e secreção traqueal purulenta 7. Entre os fatores que podem levar ao aparecimento da PAVM temos a aspiração endotraqueal, um procedimento utilizado para a higienização brônquica, e ela pode ser realizada de duas formas distintas: através do sistema aberto e fechado. Em um estudo de revisão que avalia a incidência de PAVM, comparando o uso do sistema aberto e fechado de aspiração em diferentes perfis de UTI, não foi observada redução estatisticamente significante entre a incidência de PAVM entre os mesmos. Quanto às taxas de colonização do trato respiratório no uso do sistema fechado os resultados são contraditórios e inconclusivos. O sistema fechado oferece prontidão e menor tempo necessário para realizar o procedimento, já que não há necessidade de paramentação. Além disso, o risco de contaminação cruzada entre os pacientes, de infecção para a equipe e de contaminação do trato respiratório inferior com microorganismos ambientais é minimizado, já que o sistema só é desconectado uma vez por dia ou menos, apresentando um efeito protetor contra pneumonia nosocomial 7,10,11. Outro fator causal da PAVM citado nos estudos é a contaminação da cavidade bucal. Uma revisão sistemática, realizada em 2007 com 19 estudos sobre as recomendações para pneumonia e outras doenças respiratórias, identificou os níveis de evidências e as categorizações, classificando a associação entre pneumonia e a saúde bucal, como nível II e categoria B. Quanto à redução ou frequência das doenças respiratórias pela descontaminação da cavidade bucal com antimicrobiano considerou nível I e categoria A, independente do tipo de intervenção adotada, e a realização da higiene bucal em pacientes críticos como medida preventiva de pneumonia. Portanto, a implantação de um programa que contemple a higiene bucal e a descontaminação da cavidade bucal com antissépticos em pacientes com quadro agudo, internados em instituições de longa permanência e

9 com risco aumentado para a pneumonia hospitalar (categoria II) se faz necessária para e prevenção da PAVM 12. Em quase todos os pacientes submetidos a ventilação mecânica está presente a sonda nasoenteral (SNE) com o objetivo de prevenção de distensão abdominal e drenagem de secreção gástrica e enteral e suporte nutricional. A nutrição enteral também é um fator que predispõe à PAVM devido à elevação do ph, que pode levar à colonização gástrica, aumentando o risco de refluxo e aspiração. Além disso, o desenvolvimento da pneumonia está associado não somente com a presença desse dispositivo, mas também com o calibre, a infusão de dietas e a posição do paciente no leito. Portanto deve-se estar sempre atento ao posicionamento do paciente no leito que deve ser com elevação da cabeceira a 45º, e se certificar que a sonda esteja realmente posicionada no estômago ou intestino antes de realizar a instalação da dieta 13,14. Recentemente têm sido pesquisadas novas formas de prevenção de infecção nosocomial e tratamento antimicrobiano, como alternativa ao uso de antibióticos, tais como descontaminação seletiva do trato gastrintestinal e o uso de pré, pró e simbióticos. Entretanto, em pacientes internados em UTI, o maior valor do uso dos probióticos parece residir na sua possível capacidade de substituir a microbiota patogênica por bactérias comensais e na sua interação com o sistema imunológico. Em pacientes graves submetidos à ventilação mecânica, a administração de pré, pró e simbióticos não se mostrou eficaz em reduzir a incidência de infecções nosocomiais, tempo de internação na UTI e hospitalar ou mortalidade. Entretanto, dados apontam para uma tendência na redução bacteriana no estômago e na proporção de não fermentadores na secreção traqueal nos pacientes que usaram simbióticos. A substituição da microbiota pode se mostrar benéfica na prevenção de infecções nosocomiais 14. Nos estudos selecionados, a mortalidade na UTI foi significativamente maior no grupo com PAVM quando comparada ao dos pacientes sem pneumonia, sendo que os pacientes com pneumonia também tiveram o seu tempo de internação no hospital aumentado. Esse aumento de mortalidade pela PAVM pode ser atribuído ao retardo no diagnóstico e início tardio da terapêutica apropriada. Se o tratamento inicial for incorreto, este intervalo de tempo sob terapêutica inadequada pode piorar a evolução do paciente 9,13. Os germes mais frequentemente isolados nos trabalhos avaliados foram Acinetobacter baumannii (28%), Pseudomonas aeruginosa (19%) e Staphylococcus aureus (20%). Pelo resultado das culturas, verificou-se que 48% dos pacientes receberam antibioticoterapia empírica inadequada para o agente etiológico. Isso ressalta a importância de inquéritos microbiológicos periódicos em cada serviço, visando a confecção de uma estratégia terapêutica empírica adequada, uma vez que trabalhos prévios salientam o esquema antimicrobiano inicial inadequado como um fator de risco independente para a mortalidade, e mesmo a sua correção posterior pelos resultados de culturas parece ser incapaz de reverter esse efeito 9,15. As PAVM que se desenvolvem dentro de até 72 horas após a intubação endotraqueal são geralmente causadas por microorganismos de baixa resistência, destacando-se o Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphilococcus aureus oxacilina sensível. Após este período, os casos relacionam-

10 se a microorganismos resistentes, principalmente os gram negativos não fermentadores, destacando-se o Pseudomonas aeruginosa e o Acinetobacter spp. 18,20 Em um estudo francês sobre PAVM causada por agentes resistentes a antimicrobianos, foram identificadas, por meio de regressão logística, variáveis associadas com maiores probabilidades de desenvolvimento de PAVM por microorganismos multirresistentes: uso prévio de antibiótico de largo espectro e número de dias de ventilação 17. A PAVM de início tardio (que se desenvolve a partir do quinto dia de VM) parece estar associada a um maior risco de morbidade e mortalidade, o que tem sido atribuído à maior prevalência de microrganismos resistentes nesses pacientes 9. Em um estudo americano sobre a epidemiologia da sepse grave, evidenciouse que a idade avançada dos pacientes é um fator independente e importante para mortalidade em portadores de infecção grave. Além disso, idosos também apresentam maior período de intubação, mais dias de internação, maiores taxas de colonização e incidência de bactérias mais resistentes 2,16. Diante de altas taxas de morbi-mortalidade, é fundamental que algumas medidas sejam adotadas pelos profissionais da saúde que atuam em unidades de terapia intensiva para prevenir a PAVM. Em um estudo realizado numa UTI no estado do Rio Grande do Norte, observou-se a rotina das condutas realizadas, e verificou-se que entre os funcionários do setor, contendo integrantes de todas as categorias profissionais, era comum a não lavagem das mãos com a freqüência necessária, ou seja, antes e após os procedimentos. Estudos apontam que a higienização das mãos é considerada a ação isolada mais importante no controle de infecções em serviços de saúde. Porém, a falta de adesão dos profissionais a esta prática é uma realidade em diversas partes do mundo, elevando a infecção hospitalar a números assustadores. Mostra-se necessário cuidados da parte dos profissionais de saúde na realização de procedimentos invasivos como intubação, aspiração de vias aéreas artificiais, bem como no posicionamento adequado no leito e na administração das dietas, a fim de se evitar as infecções respiratórias e reduzindo a morbidade e a mortalidade dos pacientes das UTI s, melhorando assim a sua qualidade de vida 3,18,20.

11 CONCLUSÃO Analisando todos os estudos observados para a realização deste trabalho, conclui-se a pneumonia associada a ventilação mecânica é muito comum entre os pacientes internados em unidades de terapia intensiva, tal qual o desconhecimento dos profissionais que atuam nesse ambiente. Infecções do trato respiratório aumentam consideravelmente o tempo de internação, a morbidade e a mortalidade desses indivíduos. Observa-se também que medidas básicas de higienização, bem como orientação dos profissionais atuantes no cuidado do paciente (sejam esses médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, técnicos e auxiliares de enfermagem, auxiliares de limpeza, estudantes) poderiam se não evitar, reduzir consideravelmente os índices de infecção entre os doentes.

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