ENXERTO ÓSSEO EM MAXILAS SEVERAMENTE REABSORVIDAS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS ENXERTO ÓSSEO EM MAXILAS SEVERAMENTE REABSORVIDAS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA INGRID BARROS DA SILVA BELÉM 2011

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS ENXERTO ÓSSEO EM MAXILAS SEVERAMENTE REABSORVIDAS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA INGRID BARROS DA SILVA MONOGRAFIA APRESENTADA AO CRONOGRAMA DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA DO ICS FUNORTE/SOEBRAS, NÚCLEO BELÉM, COMO PARTE DOS REQUISITOS PARA OBTENÇÃO DE TÍTULO DE ESPECIALISTA ORIENTADOR: PROF LUIZ NANTES BELÉM 2011

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS INGRID BARROS DA SILVA ENXERTO ÓSSEO EM MAXILAS SEVERAMENTE REABSORVIDAS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA MONOGRAFIA APRESENTADA AO CRONOGRAMA DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA DO ICS FUNORTE/SOEBRAS, NÚCLEO BELÉM, COMO PARTE DOS REQUISITOS PARA OBTENÇÃO DE TÍTULO DE ESPECIALISTA ORIENTADOR: PROF LUIZ ROBERTO RODRIGUES NANTES BELÉM 2011

5 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS INGRID BARROS DA SILVA ENXERTO ÓSSEO EM MAXILAS SEVERAMENTE REABSORVIDAS: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia ICS-FUNORTE/SOEBRAS NÚCLEO Belém, como parte dos requisitos para obtenção do título de Especialista. BANCA EXAMINADORA PROF. LUIZ RODRIGUES NANTES PROF. ANTONIO MORETTO NETO PROF. MARIA SILVA ANSELMO 5

A meus pais, Cleobery e Graça, que sempre estiveram ao meu lado, nos momentos mais importantes da minha vida. Sem o amor, o apoio e exemplo de vida de vocês, não teria alcançado este sonho, muito obrigada.

7 Resumo Rebordos alveolares severamente reabsorvidos em maxilares edêntulos, tem sido um grande problema para a reabilitação protética. Um grande número de procedimentos cirúrgicos foram desenvolvidos a fim de recuperar estas maxilas edêntulas. Muitas vezes, a quantidade necessária de tecido ósseo interfere negativamente na realização da prótese. Com o advento do implante osseointegrado, tornou-se necessário o uso de procedimentos que viabilizem a instalação dos implantes, quando insuficiente quantidade de tecido ósseo está presente. Um desses procedimentos é o enxerto ósseo autógeno extrabucal, que tem sido com freqüência utilizado para essas reconstruções, principalmente nos casos de atrofia severa de maxila. Uma grande variedade de técnicas e opções cirúrgicas tem sido relatadas com índices notórios de sucesso a longo prazo demonstrados em estudos científicos, que avaliaram a efetividade destas modalidades terapêuticas em reabilitação oral, como o uso de enxertos ósseos ou de substitutos ósseos no rebordo remanescente ou entre os dois fragmentos após osteotomias maxilares, os chamados enxertos ósseos interposicionais. O presente trabalho realiza uma revisão bibliográfica de opções de tratamento para reabilitação de maxilas atróficas e um estudo comparativo do uso do enxerto autógeno de fíbula e de crista ilíaca, para tal reconstrução. 7

Abstract Alveolar ridges severily resolved in endentulous jaws, have been a great problem to prosthetic rehabilitation. A great number of surgical procedures, were desenvolved to recover this edentulous jaws. Most of the time, the amount necessary of bone tissue interfere negativily on accomplishment from the prosthesis with the arrival from the osseointegrated implant, return necessary the use of procedures that viabilize the insertion of implants, when insufficient amount of bone tissues is present. One of this procedures is the extraoral autogenous bone graft, that have been with frequency utilized for this reconstructions, essentialy in cases of severe atrophy of maxillar. A great variety of technic and sirurgical options have been mention with register widely known a long term, showed in scientifics studys, that evaluated the accomplishment this therapeutics modalitys in oral rehabilitation, with the use of bone grafts or bone substitutes on residual ridge or between both cantle after jaws osteotomys, the interpositional bone grafts. A present work realize a comparative study of use the autogenous graft of the fibula and iliac crest, to reconstruction of atrophic maxillarys.

9 Sumário 1 Introdução... 6 2 Revisão de Literatura... 11 2.1 Relação dos Maxilares... 15 2.2 Reabsorção Alveolar... 16 2.3 Enxertos... 184 2.4 Áreas Doadoras... 18 2.4.1 Ilíaco... 19 2..4.2 Fíbula... 20 3 Discussão... 22 4 Conclusão... 26 5 Referências... 28 9

10 1 Introdução A falta de estrutura óssea nos rebordos alveolares, tem apresenta-se como um grande problema na reabilitação estético-funcional em pacientes que tenham sofrido traumatismo dento alveolares, extrações dentárias traumáticas, ausências dentárias congênitas ou patologias que envolvam os maxilares. A falta da estrutura óssea é uma das grandes limitações para reabilitação oral com implantes, por apresentar volume ósseo inadequado para a realização de implantes ou até mesmo com reabilitação simples. Os enxertos ósseos são geralmente indicados em combinação com implantes para a reabilitação desses pacientes. Dentre os diversos procedimentos reconstrutivos, especialmente na maxila, apresenta grande complexidade, pois além da pobre qualidade óssea, apresenta particularidades anatômicas que dificultam sua reconstrução. Estruturas como seios maxilares e cavidade nasal constituem restrições para cirurgia, criando dificuldades para a enxertia e conseqüentemente instalação de um número adequado de implantes com comprimento e posicionamento ideal (KAHNBERG, NYSTROM & BARTHOLDSSOM, 1989; REISER, 1998; VENTURELLI, 1995; BALSHI, YOUNG LEE & HERNANDEZ, 1995; REGEV et al,1995 ; VALERÒN & VELAZQUEZ, 1997). O objetivo atual dos enxertos ósseos autógenos é propiciar osso suficiente para permitir a inserção dos implantes endósseos nos maxilares comprometidos, ou sanar as necessidades estéticas e funcionais do paciente com reabsorções de moderada 10

11 a severa. Os enxertos autógenos permitem deste modo a inserção do implante endósseo com maior área de superfície, altura, quantidade e adequada localização,este podendo ser obtido de diferentes sítios doadores do próprio corpo e também de diferentes formas (MISCH, 2000). A avaliação criteriosa da anatomia do rebordo maxilar parcial ou totalmente edêntulo com nível de atrofia óssea, nos levará à consideração da terapia cirúrgica mais adequada. Nos casos de atrofia maxilar em que o rebordo remanescente inviabiliza a instalação de implantes osseointegráveis convencionais, há a necessidade de procedimentos especiais, tendo como alternativa para este paciente o uso de técnicas mais conservadoras como: colocação de implantes inclinados, implantes zigomáticos e implantes de tuberosidade ou também denominados como pterigóideos (SAILER, 1989). Já os implantes zigomáticos, estão indicados onde o osso maxilar anterior remanescente é suficiente para instalação de implantes convencionais e o tecido ósseo da crista alveolar posterior apresenta reabsorção extensa, necessitando a utilização de enxertos ósseos onlay ou inlay para instalação de fixações adicionais necessárias para a reabilitação, sendo assim possível eliminar esta necessidade apenas utilizando este tipo de implantes. Estes implantes possuem desenho, comprimento, diâmetro e angulação específicos, sendo colocados desde rebordo alveolar ou osso palatino, ultrapassando o seio maxilar e fixando-se no osso zigomático (NARY FILHO & ILG, 2001). Este tipo de implante possui as vantagens de menor tempo de tratamento, menor trauma cirúrgico e serem passíveis de receber próteses híbridas parafusadas (BALSHI, YOUNG LEE & HERNANDEZ, 1995). Porém, este tipo de implante, quando comparado com implantes convencionais, têm uma grande tendência de movimentarem-se quando recebem cargas horizontais, o que pode ser gerado pelo 11

12 grande comprimento dessas fixações, pelo fato de que em algumas circunstâncias o osso de suporte é limitado no rebordo alveolar, conseqüentemente tais fixações têm que ser conectadas rigidamente a implantes convencionais na região anterior ou posterior da maxila (NARY FILHO & ILG, 2000). Existem também, as contra-indicações dos implantes zigomáticos, quando a presença de processos infecciosos e patológicos do seio maxilar não tratados (UEDA & KABEDA, 1992; STELLA & WARNER, 2000), pacientes com comprometimentos sistêmicos diversos e pacientes com abertura de boca limitada. Este tipo de implante, não proporcionará compensações quanto ás estruturas alveolares perdidas. Essa aparatologia permite apenas mais uma opção de ancoragem óssea em paciente onde essas são escassas e estes não possuem condições de realizarem procedimentos de enxertia. A compensação de toda a atresia se dá na reabilitação protética com suas limitações estéticas e funcionais. Existem também as limitações anatômicas, onde este tipo de implante requer disponibilidade óssea na região anterior da maxila e espessura óssea na região de ancoragem alveolar da fixação zigomática. Apesar do implante ter uma excelente compatibilidade biológica, os implantes zigomáticos representam um corpo estranho no interior do seio, sendo sua superfície alvo de colonização bacteriana (WEISCHER, SCHETTLER & MOHR, 1997). Outra possibilidade seria a colocação de implantes na tuberosidade da maxila, embora exista o receio clínico devido a sua baixa densidade óssea, da distância do trabeculado ósseo e da presença de células gordurosas (BALSHI, YANG LEE & HERNANDEZ, 1995). A atrofia óssea maxilar grave pode atingir níveis de reabsorção que inviabilizem por completo a instalação de implantes osseointegráveis, até mesmo os implantes 12

13 zigomáticos, tornando necessário, procedimentos cirúrgicos reconstrutivos mais invasivos em conjunto com osteossínteses. Entre as principais alternativas cirúrgicas utilizadas para este fim, englobam o enxerto de seio maxilar, o sinus lifting. Este tipo de enxerto é muito utilizado quando ocorre a pneumatização dos seios maxilares, quando existir proximidade da crista óssea com o assoalho do seio maxilar, impossibilitando a colocação de implantes nessa região. É um tipo de enxerto inlay, colocado no assoalho do seio maxilar entre a cortical basal do seio e a membrana sinusal, podendo ser a área doadora de origem extra-oral ou intra-oral, sendo esta escolha diretamente relacionada à quantidade de osso necessário para o enxerto. Este procedimento visa elevar a membrana do assoalho do seio maxilar para posição mais orbital, separando-a das paredes ósseas alveolares e laterais, criando assim, uma área subantral, que seria preenchida por um enxerto ósseo autógeno, homógeno, aloenxerto ou uma mescla destes (JENSEN & SENNERBY, 1998; DAELEMANS et al.,1997). Alguns estudos indicaram que a formação óssea pode ser induzida no assoalho do seio maxilar por meio de várias técnicas e procedimentos e também por alguns tipos de estímulos aplicados sobre a estrutura do rebordo alveolar (BOYNE & KRUGER, 1962). Esta técnica de enxerto ósseo no seio maxilar é um procedimento seguro, com previsibilidade e que permite reabilitar pacientes com maxilas atróficas em sua região posterior. Outras alternativas, seriam o enxerto ósseo autógeno onlay, que são utilizados para ganho em altura ou em espessura, normalmente para a região anterior da maxila e são entendidos como enxertos de aposição, que pode ser alcançado usando-se osso particulado ou em bloco sobre o rebordo residual (ASTRAND, NORD, & BRANEMARK, 1996; SCHLIEPHAKE, NEUKAM & WICHMANN,1997; NYSTRON et al.,1996 ; ADELL et al.,1990), enxerto ósseo autógeno interposicional, 13

14 que consisti na retirada de um bloco ósseo e interposição deste, entre fragmentos de uma osteotomia tipo Le Fort I, comumente conhecida como técnica do sanduíche (ISAKSSON et al.,1993 ; SAILER, 1989; LI, STEPHNEES & GLIKLICH, 1996) utilizando ou não enxerto autógeno vascularizado, transplantado juntamente com a preservação do suprimento sanguíneo (BAHR, 1996; EWERS, 1988 ). As escolhas das possíveis áreas doadoras para reconstrução óssea dependem principalmente do volume ósseo necessário e do tipo de defeito ósseo existente. Para pequenas e médias reconstruções, as áreas mais indicadas são as intraorais e para grandes reconstruções como no caso de atrofias severas, as áreas mais indicadas são as extraorais, como a fíbula, ilíaco, tíbia, calota craniana (KUABARA, VASCONCELOS & CARVALHO, 2000). 14

15 2 Revisão de Literatura 2.1 Relação dos Maxilares Apesar dos refinamentos das técnicas cirúrgicas e os avanços tecnológicos das próteses reconstrutivas, existem limitações das próteses ancoradas no limite basal do osso mandibular. O primeiro desafio grande surge quando envolve a reabilitação de maxilas severamente reabsorvidas, onde o volume e densidade óssea encontram-se reduzidos, impedindo a função destas próteses ancoradas. (BRANEMARK, GRONDAHL, WORTHINGTON & DARLE, 2001). Após as extrações dentárias, é comum depararmos com reabsorção do osso alveolar. Este processo de reabsorção óssea após exodontias é um processo dinâmico e contínuo podendo originar diferentes níveis de atrofia. Esta situação varia de paciente para paciente. O padrão também é diferente na maxila, quando comparado com a mandíbula (ATWOOD, 1962). A quantidade de perda óssea que ocorre no primeiro ano após a perda dental é quase 10 vezes maior do que nos anos seguintes (TALLGREN, 1972). Depois do primeiro ano, a atrofia do arco maxilar prossegue em um índice menor do que na mandíbula. A região posterior da mandíbula reabsorve em um índice aproximadamente 4 vezes mais rápido do que a região anterior. No entanto a altura original do osso disponível na mandíbula é quase o dobro da exibida na maxila (ATWOOD, 1962). Normalmente na mandíbula, a altura do osso é diminuída enquanto 15

16 todo o osso basal é preservado. Na maxila, não só ocorre a diminuição da altura do osso alveolar, como também, a diminuição da largura buco-labial ou vestíbulo-labial e antero-posterior. Esses casos de reabsorção de maxila e sua inter-relação dos maxilares, resultam em uma relação esquelética de Classe III, fazendo com que a maxila estreita pareça mais posterior do que a mandíbula ( BRANEMARK et al., 1995 & BRUSKI, 1998). A redução da altura do osso torna impossível a colocação de implantes, ou então, permite o uso de pequenos implantes para uma reabilitação. Nos casos onde a altura óssea não é deficiente, o extremo buco-labial reabsorvido pode comprometer ou impedir o uso dos implantes (BRANEMARK, GRONDAHL, WORTHINGTON & DARLE, 2001). Ambos o volume e a densidade óssea diminuem, quando o estresse funcional normalmente transferido ao osso pelos dentes naturais é perdido. Como já dito anteriormente, a reabsorção óssea deixa a maxila residual retroposicionada em relação à mandíbula e ao lábio superior e este problema acentua-se com a idade, pois juntamente a isso, ocorre a deteriorização do sistema neuromuscular impedindo as dentaduras convencionais à exercerem sua função desejada ou mesmo se manterem estáveis (BRANEMARK, GRONDAHL, WORTHINGTON & DARLE, 2001). 2.2 Reabsorção Alveolar Após exodontias, o processo alveolar é afetado com muita freqüência. A lâmina cortical vestibular é a primeira a remodelar sofrendo reabsorção após a exodontia, infecções ou trauma, que também podem acelerar este processo. A sua deiscência também pode ocorrer em conseqüência de doenças periodontais, erupção dentária ectópica, tratamento ortodôntico, parafunção, trauma, fratura radicular vertical, 16

17 ajuste incorreto das margens de coroas protéticas e cirurgias mutiladoras, também são citados como fatores etiológicos, (MISCH et al 2000). Na região anterior da maxila, após exodontias, o osso alveolar é rapidamente remodelado, ocorrendo uma perda de 25% do volume durante o primeiro ano e de 40 a 60% da espessura nos primeiros três anos, (CARLSSON et al., 1967). Esta reabsorção ocorre, principalmente às custas da lâmina cortical vestibular, sendo que a porção lingual do processo alveolar reabsorve quando ocorre atrofia mais avançada. Como resultado, um rebordo anterior de 8mm de espessura pode remodelar para menos de 3 mm em cinco anos após exodontias (PIETROKOVSKI, 1967). Nas regiões posteriores, o índice da perda óssea inicial é geralmente maior do que nas regiões anteriores, porém o volume inicial do rebordo posterior é o dobro do anterior e mesmo com perda óssea de 50% deixa um volume adequado para instalação de um implante de 4mm de diâmetro (MISCH et al., 1993). MISCH e JUDY (1987), estabeleceram quatro divisões básicas do osso disponível (para edêntulos) para implantodontia na maxila e na mandíbula, que seguem o fenômeno de reabsorção representado por ATWOOD (1971). Divisão A (osso abundante), corresponde a um osso disponível abundante em todas as dimensões. Divisão B (osso quase insuficiente), à medida que o osso reabsorve, a largura do osso disponível é reduzida às custas da lâmina cortical vestibular. Divisão C (osso comprometido), o osso disponível é deficiente em uma ou mais dimensões (largura, comprimento, altura). A reabsorção do osso disponível ocorre primeiro na largura do osso e depois na altura. Como resultado, o rebordo da divisão B continua reabsorvendo em largura, apesar da altura do osso ainda estar presente. E por último a divisão D (osso insuficiente), a reabsorção óssea à longo prazo, pode resultar na perda completa do processo alveolar, acompanhada pela atrofia do osso basal, que eventualmente 17

18 resulta em uma maxila completamente plana e retroposicionada em relação a mandíbula, podendo ocorrer até a reabsorção da espinha nasal anterior. Portanto os enxertos ósseos autógenos, com a finalidade de alcançar uma divisão superior, são atualmente muito recomendados. 2.3 Enxertos Nos rebordos com osso abundante, todos os fatores convergem para fornecer um prognóstico bom à longo prazo para a prótese implanto suportada. Estes fatores incluem relações favoráveis dos maxilares, implantes endósseos longos e em quantidade adequada, relação coroa/implante favorável, densidade óssea adequada e orientação favorável das formas oclusais em direção ao sistema de suporte. Além disso, os pacientes com estas vantagens, normalmente tem menos necessidade do que aqueles que apresentam atrofia óssea avançada. Os enxertos ósseos autógenos são geralmente indicados em combinação com implantes para a restauração destes pacientes, com objetivo de fornecer osso disponível suficiente, para permitir a inserção dos implantes endósseos nas maxilas comprometidas, ou sanar as necessidades e os desejos estéticos e/ou protéticos do paciente com reabsorção moderada (BOYNE, 1987). O enxerto autógeno consiste na transferência de tecido histológico de uma região para outra, no mesmo indivíduo. Os retalhos microvascularizados são caracterizados como segmentos de tecidos transferidos de uma região para outra, mantendo com a primeira uma conexão vascular temporária ou definitiva, tornando-o, na fase inicial independente da área receptora. Já os enxertos livres, se caracterizam por segmentos de tecidos transferidos de uma região para outra, com ausência de conexões vasculares com o leito receptor. A irrigação sanguínea que viabilizará sua sobrevivência se fará a partir de neoformação vascular proveniente da área receptora (TALITA, 2001). 18

19 Os enxertos ósseos autógenos têm sido usados em um princípio regular, desde a década de 1960, quando os conceitos cirúrgicos e fisiológicos foram formados (BOYNE, 1969 & BURWELL, 1996). Adell, (1974) Breine e Branemark (1980), foram os primeiros a estudar a utilização de enxertos ósseos autógenos com implantes de titânio (endósseos) em maxilas extremamente atróficas. As propriedades mais importantes para qualquer enxerto ósseo ou substituto ósseo são: ser biocompatível, estar disponível, ser osteoindutor sendo capaz de estimular a formação de um novo osso e ser osteocondutivo, ou seja, possuir a habilidade de agir como matriz óssea para a formação do novo osso e dar estabilidade mecânica, esta também fundamental para o sucesso no caso dos enxertos ósseos (BLOONQUIST & TURKEY, 1992). A importância relativa de cada uma destas propriedades varia de acordo com o sítio enxertado. O enxerto ósseo autógeno possui a maior parte destas propriedades, sendo principalmente a capacidade de ser o único material osteogênico, que é o processo pelo qual ocorre o crescimento ósseo derivado de células viáveis transferidas dentro do enxerto. O novo osso é regenerado pelos osteoblastos e pelas células que se originam da medula transferidas com o enxerto. O osso enxertado forma osso novo em três fases diferentes. A primeira fase é a chamada osteogênese, onde as células transplantadas vivas, principalmente na porção esponjosa do enxerto sobrevivem nos primeiros três a quatro dias por suprimento sanguíneo da área receptora. Os osteoblastos que sobrevivem, são responsáveis pela proliferação e formação de um novo tecido osteóide (GRAY et al., 1979). O processo é associado ao número de células viáveis transplantadas e determina a quantidade de osso que irá se formar. Esta fase ocorre nas primeiras quatro semanas. 19

20 A segunda fase é chamada de osteoindução, à medida que as células transplantadas morrem, as células ósseas do leito receptor seguem e remodelam o enxerto por meio de reabsorção (ação osteoclástica). As proteínas indutoras e fatores de crescimento são liberados pelo osso transplantado, induzindo células mesênquimatosas indiferenciadas a se diferenciarem em osteoblastos e produzirem novo osso. O osso cortical é a fonte primaria destas proteínas morfogenéticas. Esta fase inicia após seis semanas do transplante e dura no máximo seis meses. Por fim, a última fase é chamada de osteocondução, a matriz inorgânica, fornece o arcabouço para a proliferação de células osteoprogenitoras e posterior aposição de tecido ósseo novo, neste caso a lâmina cortical do enxerto autógeno também atua como uma membrana, impedindo a infiltração epitelial e do tecido conjuntivo (GRAY et al., 1979). Além disso, não há nenhuma alteração associada à idade, na viabilidade das células derivadas do osso. O enxerto ósseo autógeno é considerado o melhor dos enxertos, pois além de ser o único com capacidade osteogênica, ele também transmite células vivas, não havendo o risco de ocorrer rejeição e nem contaminação por doenças infecto-contagiosas (EVANS, GALASKO & WARD, 1990). Além dos enxertos autógenos, existem também os substitutos ósseos, que são caracterizados em função do seu mecanismo de ação em osteocondutores, osteoindutores, (BEZERRA & LENHARO 2002). Os materiais osteocondutores mais comuns são os aloplásticos, exclusivamente sintéticos e biocompatíveis como: as cerâmicas bioativas, entre elas, as hidroxiapatitas sintéticas e o tricálcio fosfato. O tricálcio fosfato, é um material osteocondutivo e fornece matriz física para deposição de novo osso. É freqüentemente 20

21 usado para reparo de sítios não patológicos, onde a reabsorção do enxerto e reposição óssea possa ser esperada (CAMERON et al.,1977). Já as hidroxiapatitas, são classificadas em: densa granulada não reabsorvível, densa granulada reabsorvível, densa sólida não reabsorvível, porosa sólida não reabsorvível e porosa granulada não reabsorvível (TAGA, 1996). Já os agentes osteoindutores, além dos materiais autógenos, o mais usado em implantodontia são os materiais homógenos, que são tecidos ósseos transplantados da mesma espécie que o receptor, porém de genótipo diferente, sendo obtido em cadáveres, processado e armazenado em banco de ossos (BUCK et al., 1994). Existem três tipos de material homógeno ósseo: o congelado; o seco e congelado; e o desmineralizado, seco e congelado. O osso congelado é um tipo de enxerto raramente utilizado na implantodontia em função dos riscos de rejeição e transmissão de doenças. Pode ser irradiado, para diminuir a resposta imune quando for usado em um receptor diferente. O aloenxerto ósseo seco e congelado e aloenxerto ósseo desmineralizado, seco e congelado, são enxertos obtidos principalmente de cadáveres. RUSSO et al., (1995) relataram que a possibilidade de um aloenxerto ósseo desmineralizado, seco e congelado conter o vírus da imunodeficiência humana foi calculada de 1 em 2,8 milhões. Os aloenxertos ósseos desmineralizados, secos e congelados, por não possuírem a porção mineral, estimulam mais a formação óssea do que os aloenxertos ósseos, secos e congelados, que possuem a porção mineralizada. CARVALHO et al. (1998) sugerem que o osso desmineralizado seja utilizado em defeitos ósseos que apresentem pelo menos duas paredes ósseas remanescentes, por possibilitar neoformação óssea ao seu redor, ou como complementação de um alvéolo em casos de implantes imediato. 21

22 2.4 Áreas Doadoras Eleger locais doadores nem sempre é tarefa simples, porque correlacionar fatores como saúde geral, quantidade óssea requerida e morfologia do defeito, dentre outros, muitas vezes gera erros importantes de planejamento cirúrgico-protético, sendo freqüente o dimensionamento incorreto da capacidade real de doação do sítio escolhido. Para eleição da área doadora é importante também levar em consideração as vantagens e desvantagens de cada uma delas. Alguns fatores devem ser sempre considerados, como: a quantidade disponível no sítio doador, morbidade do sitio doador, compatibilidade com o defeito ósseo, custo previsto, acesso cirúrgico e complicações pós-operatórias. As áreas doadoras de osso autógeno destinadas a implantodontia, podem ser divididas em extra-orais e intra-orais. Essas áreas possuem peculiaridades morfológicas e funcionais inerentes à fisiologia e anatomia de cada região. Devido a tais peculiaridades, as regiões podem ser selecionadas de acordo com o formato do enxerto a ser removido. Nas áreas intra-orais, normalmente para enxertos em bloco, usa-se a região de sínfise mandibular, (JENSEN & SINDET-PEDERSEN 1991) corpo, ramo ascendente e processo coronóide da mandíbula, (MISH, 2000) enquanto para enxertos particulados, costuma-se usar as regiões de tuberosidade maxilar, trígono retromolar, 22

23 áreas edêntulas, pilar zigomático, pilar canino, torus e exostoses (MERAW et al. 1999; MISCH, 2000 & NEYT, 1997). Estas áreas estão destinadas à pequenos enxertos córtico-medulares, destinados ao preenchimento de defeitos ósseos menores. Os enxertos ósseos autógenos extra-orais têm como principal indicação às reconstruções de grandes defeitos ósseos, onde o uso de enxerto intra-oral, não resolveria o problema. Os locais doadores preferidos de osso autógeno incluem a crista ilíaca, a tíbia, a fíbula e a calota craniana (MISCH, 2000). Entre as desvantagens dos enxertos extra-orais, podemos ressaltar; seu alto custo, pois a execução deste tipo de procedimento necessita de uma equipe multidisciplinar, além de maior período de internação e tempo cirúrgico (OLIVEIRA; FABER, 2001; OLIVEIRA et al., 2002). 2.4.1 Ilíaco Por mais de quatro décadas a crista ilíaca tem sido aceita como sítio doador ósseo de eleição em ortopedia, neurocirurgia, cirurgia oral e maxilofacial (KESSLER, et al., 2005). De acordo com TAYAPONGSAK (1994) a crista ilíaca anterior também proporciona um volume adequado para cirurgias consideradas maiores, sendo que este sítio é adequado para procedimentos como cirurgias ortognáticas, aumento de rebordo alveolar, elevação do soalho do seio maxilar, aumento pré-protético da mandíbula e correção de pequenos a moderados defeitos mandibulares com ou sem continuidade. Entretanto possui as vantagens de oferecer grande quantidade óssea para a correção de grandes defeitos, a porção externa do enxerto é quase completamente cortical, com osso esponjoso na parte interior, acesso simples, coleta fácil e uma quantidade abundante de osteoblastos e células pluripontênciais da medula (CURTIS et al., 1987). Também apresenta a vantagem de exigir um tempo cirúrgico relativamente menor, já que permite a preparação do leito receptor simultaneamente à retirada do 23

24 enxerto por outro profissional. Porém, apresentam inconvenientes como necessidade de uma dupla intervenção cirúrgica que deve ser realizada em ambiente hospitalar com anestesia geral, a presença de uma equipe multidisciplinar formada pelo cirurgião plástico, ortopedista ou cirurgião geral, maior morbidade do sítio doador, desconforto e dor pós-operatório, pois são duas regiões operadas ( KUABARA et al., 2000) além de estarem sujeitas a maiores reabsorções, quando comparado ao osso de origem endocondral (ZINS, 1983; PHILLIP,1988 & DADO,1989) apresentando índices de reabsorção óssea de 30 a 90% relatados quando próteses convencionais são instaladas sobre a área de reconstrução óssea, devendo o paciente permanecer sem as mesmas (CURTIS et al,1987). Existem também as complicações pós-operatórias, que estão relacionadas a quantidade de osso retirado, podendo ocorrer: hemorragia interna, áreas extensas apresentando hematoma e dor, penetração na área abdominal e lesões nas vísceras, ruptura do nervo lateral femoral cutâneo, o que provoca parestesia parcial ou definitiva na porção lateral da coxa e dificuldade no caminhar. Na intervenção posterior da crista ilíaca, pode-se seccionar a artéria glútea superior, provocando uma seria e extensa hemorragia e uma complicação mais drástica, seria a fratura do osso ilíaco (KUABARA etal, 2000). 2.4.2 Fíbula A fíbula, como área doadora para enxertos, tornou-se conhecida e utilizada pelos enxertos microvascularizados que proporciona, mas também pode ser utilizada nos enxertos livres. Um dos fatores que pode levar à escolha da fíbula, como área doadora extra-oral é a quantidade óssea disponível, já que esta permite grandes reconstruções de ângulo a ângulo (20 a 25 cm) em retalhos vascularizados e de até 9cm 24

25 em enxertos não vascularizados. Além disso, tem como vantagens a baixa morbidade do sítio doador, é um enxerto de fácil obtenção, menor desconforto pós-operatório e apresenta excelentes características mecânicas, por ser um osso corticalizado. É muito importante na hora da remoção do enxerto de fíbula, que os seus limites fisiológicos sejam respeitados, devendo ser mantido 4cm da fíbula em sua porção distal, na qual se insere o tendão calcâneal, responsável pela flexão do maléolo, ressaltando também que estruturas nobres como os nervos peroneais profundo e superficial, devem ser preservados, não acarretando assim nenhum problema locomotor ao paciente (ANTHONY et al., 1997). Porém, possui altura limitada trazendo dificuldades para restabelecer uma altura de crista alveolar adequada. Existe também, a impossibilidade do transplante não vascularizado de fíbula poder sofrer muitas osteotomias para modelá-lo, pois se corre o risco de necrose dos fragmentos. Por outro lado, o retalho vascularizado da fíbula pode sofrer osteotomias para uma melhor adaptação. Dificilmente pode ocorrer algum distúrbio de locomoção, a não ser que a técnica cirúrgica tenha sido empregada errada, porém o paciente pode relatar um pouco de dor e desconforto pós-operatório, existe também a necessidade de repouso pós-operatório, voltando lentamente às atividades normais, (OLIVEIRA, 2002). Este tipo de enxerto, o enxerto microvascularizado, requer a presença de um ortopedista para retirada do enxerto e também uma avaliação pré-operatória, à procura de sinais de insuficiência vascular periférica, como atrofia cutânea, unhas hipertróficas, pulso diminuído ou estase venosa. Embora não faça parte da rotina, a arteriografia pode estar indicada, uma vez que a retirada dos vasos fibulares podem agravar quadros limítrofes. A técnica também é contra indicada se houver história de traumatismo com 25

26 fratura no membro. Dificilmente pode ocorrer alguma dificuldade de locomoção e problemas de cicatrização (MÉLEGA, 2002). 3 Discussão O enxerto autógeno de todos as terapias propostas é a única que possibilita a inserção de implantes endósseos com uma maior área de superfície, altura, quantidade e adequada localização, permitindo reabilitação com prognóstico mais duradouro, podendo estes enxertos serem obtidos de diferentes sítios doadores do próprio corpo e de diferentes formas (MISCH, 2000). Nos casos de atrofia maxilar em que o rebordo remanescente inviabiliza a instalação de implantes osseointegráveis convencionais, há a necessidade de procedimentos especiais para proporcionar a reabilitação desses casos. Existem algumas restrições para utilização de técnicas mais conservadoras, no caso dos implantes paralelos, há a necessidade da existência de um rebordo alveolar residual mínimo. Já os implantes zigomáticos, estão indicados onde o osso maxilar anterior remanescente é suficiente para instalação de pelo menos 2 implantes 26

27 convencionais e o tecido ósseo da crista alveolar posterior não apresenta reabsorções muito extensas, eliminado a necessidade de enxertos nessa região (NARY FILHO & ILG, 2001). Porém estas técnicas possuem suas indicações clássicas e também não proporcionam compensações quanto às estruturas alveolares perdidas, sendo estas compensadas através de volumosas gengivas artificiais fato que sem sombra de dúvidas vem a dificultar muito a higienização das áreas sob as próteses, além de possuírem algumas limitações estéticas e funcionais importantes. Apesar de o implante ter uma excelente compatibilidade biológica, os implantes zigomáticos representam um corpo estranho no interior do seio, sendo sua superfície alvo de colonização bacteriana sinusal e nasal (WEISCHER, SCHETTLER & MOHR, 1997). O enxerto ósseo autógeno possui a maior parte das propriedades necessárias para um enxerto, sendo principalmente a capacidade de ser o único material osteogênico, por isso segundo Evans et al., 1990 ele é considerado o melhor dos enxertos, pois além de ser o único com capacidade osteogênica, ele também transmite células vivas e não existe o risco de ocorrer rejeição e nem contaminação por doenças infecto-contagiosas. Já as substâncias naturais ou sintéticas, que também são usadas para enxerto, são caracterizadas pelo seu mecanismo de ação, apenas como osteocondutoras e osteoindutoras, não possuindo a característica mais importante, a de ser osteogênica (BEZERRA & LENHARO 2002). As áreas doadoras de osso autógeno podem ser divididas em extra-orais e intra-orais. As regiões são selecionadas de acordo com o formato do enxerto a ser removido. As regiões intra-orais estão destinadas ao preenchimento de defeitos ósseos menores, por isso, acarretam menor desconforto ao paciente, menor tempo cirurgico e menor custo, ( MERAW et al., 1999; MISCH, 2000 & NEYT, 1997) porém, quando nos deparamos com defeitos extensos, a única alternativa como área doadora, são as 27

28 regiões extra-orais, que acarretam alguns incovenientes para o paciente, como a necessidade de hospitalização, um maior desconforto ao paciente, maior tempo cirúrgico e maior custo, porém apesar desses incovenientes, segundo Taga, (1996) é a melhor opção para solucionar problemas de grandes defeitos existentes. A crista ilíaca tem sido muito aceita como sítio doador ósseo em ortopedia, neurocirurgia e cirurgia oral, maxilofacial e implantodontia (KESSLER, et al., 2005). Segundo Curtis et al., (1987) ela oferece grande quantidade óssea para grandes defeitos, a porção externa do enxerto é quase completamente cortical, com osso esponjoso na parte interior, acesso simples, coleta fácil e uma quantidade abundante de osteoblastos e células pluripontênciais da medula. Porém, podem ocorrer alguns inconvenientes, como desconforto e dor pós-operatório, complicações pós-operatórias como: hemorragia interna com extensas áreas com hematoma, penetração na área abdominal e lesões nas vísceras, ruptura do nervo lateral femoral cutâneo, o que provoca parestesia parcial ou definitiva na porção lateral da coxa e dificuldade no caminhar (KUABARA et al., 2000). De acordo com Zins, (1983); Phillip, (1988); e Dado, (1989) a crista ilíaca apresenta maiores índices de reabsorções, quando comparada ao osso de origem endocondral, porém a reabsorção óssea rápida de 30 a 90%, dos enxertos ósseos da crista ilíaca, é relatada quando próteses convencionais são instaladas sobre a reconstrução óssea. Já a fíbula segundo Robert set al., (1987) permite grandes reconstruções de ângulo a ângulo (20 a 25 cm) em retalhos vascularizados e de até 9cm em enxertos não vascularizados. Além disso, tem baixa morbidade do sítio doador, é um enxerto de fácil obtenção, menor desconforto pós-operatório, é um osso altamente corticalizado, capaz de resistir a cargas mecânicas intensas e também por ser um osso cortical apresenta melhores características mecânicas (ANTHONY et al., 1997). 28

29 De acordo com Campbell, (2001) o osso cortical o qual a fíbula é constituída, funciona também como um excelente suporte rígido, com tempo de reabsorção ou substituição consideravelmente mais lento que o osso trabecular, porém possui baixa capacidade de osteoindução (JABER, 2001). Já o osso medular, tem baixa densidade e possui propriedades osteogênicas, devido à quantidade de células transportadas na medula óssea. Contudo sua indicação em reconstruções de maxilas atróficas é praticamente inusitada na literatura com exceção dos trabalhos de Oliveira & Faber (2001), fato talvez, devido sua pequena divulgação na área de cirurgia maxilofacial e implantodontia, enquanto que na área de ortopedia e cirurgias recosntrutivas apresenta mais aceitação. A combinação dos enxertos onlay em maxilas atróficas e colocação simultânea dos implantes intraósseos (KAHNBERG, NYSTRON & BARTHOLDSSON, 1989; BREINE & BRANEMARK, 1980) depende da quantidade de osso maxilar remanescente em cujas porções apicais dos implantes podem se estabilizar, osseointegrar, e ajudar a integrar o enxerto na maxila. Também se acredita que a combinação de enxertos onlay com implantes pode retardar o processo de reabsorção óssea comumente associadas com enxertos ósseos onlay, devendo estes permanecer um período sem as próteses (KAHNBERG, NYSTRON & BARTHOLDSSON, 1989). Por isso, uma das grandes vantagens da técnica da osteotomia Le Fort I com enxerto de fíbula, é permitir o paciente ficar o mínimo possível sem as próteses, que é possível, pelo fato do osso que se forma ser mais corticalizado. Esses procedimentos combinados, permitem uma melhora no contorno facial, sendo que além da recuperação em altura e em massa óssea, permite também um avanço de maxila ( CLERCQ et al., 1991). 29

30 4 Conclusão O tratamento da maxila edêntula gravemente atrófica, é ainda hoje o maior desafio a ser ultrapassado pelos limites da ciência e a opção terapêutica por técnicas cirúrgicas deve ser avaliada cautelosamente para o tratamento de cada caso isoladamente. 30

31 O osso autógeno persiste como a melhor opção de enxerto disponível, por proporcionar condições ósseas favoráveis com menor período de tempo, por ser a única alternativa com capacidade osteogênica disponível e com prognóstico conhecido. A instalação de implantes na maxila, pela qualidade óssea da mesma e pela pneumatização do seio maxilar, oferece dificuldades técnicas importantes. A utilização de enxertos com melhores características corticais e mecânicas, mostrou-se mais apropriada para a instalação de implantes osseointegráveis, do que a utilização de um osso esponjoso e também apresentam menor índice de reabsorção, permitindo assim, maiores índices de sucesso e estabilidade. Os implantes zigomáticos, são uma boa opção para aqueles casos nos quais os pacientes já se submeteram com insucesso à outras técnicas de enxertia, ou nos pacientes com idade avançada nos quais estaria contra-indicado procedimentos de enxertia maiores. Em geral, a técnica da osteotomia Le Fort I com enxerto de fíbula, mostrou-se adequada na reabilitação de maxilas severamente atróficas, possibilitando a instalação posterior de implantes osteointegráveis e a reabilitação oral destes pacientes até então condenados à utilização de próteses sem condições mínimas de estabilidade. Não esquecendo, que esta técnica protege o enxerto dos efeitos mecânicos deletérios da mastigação e também permite que o paciente fique o mínimo possível sem as próteses. A utilização da fíbula como área doadora apresenta seqüelas pós-operatórias menos intensas, como distúrbios de locomoção, sendo assim, mais uma excelente opção para reconstruções maxilares para posterior reabilitação com implantes. 31

32 5 Referências Adell R. Regeneration of the periostium: an experimental study in dogs. Scand F Plast. Reconstr Surg. 1974; 8 (11): 9-177. 32

33 Adell R etal. Reconstruction of severely edentulous maxillae using osseointegrated fixtures in immediate autogenous bone grafts. Jomi. 1990; 5 (3): 233-245. Albrektsson T. In vivo studies of bone grafts. Acta Orthop Scand. 1980; 51: 9-17. Anthony J, Foster R, Pogrel M. The free fibula bone graft for salging failed mandibular reconstruction. J Oral Maxillofac Surg. 1997; 55: 1471-1472. Astrand P, Nord P G, Branemark P I. Titanium implants and onlay bone graft to the atrophic edentulous maxilla. Int JOMS.1996; 25: 25-29. Atwood D A. Some clinical factores related to the rate of resorption of residual ridges. J Prosthet Dent. 1962; 12: 441-450. Balshi T J, Young Lee H, Hernandez R E. The use of pterygomaxillary implants in the partially edentulous patient: a preliminary report. JOMI. 1995; 10 (1): 89-97. Barbosa C, Lima A, Góis M. Enxertos ósseos extra orais. Revista Brasileira de Cirurgia e Implantodontia. 2001; 8 (30): 78-84. Bell W H, Buckles R L. Corretion of the atrothic alveolar ridge by interposicional boné grafting: a progress report. J Oral Surg. 1978; 36: 693-700. Bell WH, Fonseca RJ, Kenneky JW, Levy BM. Bone healing and revascularization after total maxillaryosteotomy.1975joralsurg.;33(4):253-60. Bezerra F, Lenharo A. Terapia Clínica Avançada em Implantodontia. Artes Mádicas. 2002. São Paulo. Bahr W. Maxillary augmentation with a microvascularly anastomosed fibula: a preliminary report. JOMI. 1996; 11 (6): 719-727. 33

34 Bloonquist A D S, Turkey T A. Bone grafting in deformities. In: Bell W H. Modern practice in orthognathic and reconstructive surgery. Sauders. 1992. Philadelphia. 831-853. Bonucci E. New knowledge on the origin function and hate of osteoclasts. Clin Orthop.1981; 158: 252-261. Boyne P I, Kruger G O. Fluorescence nicroscopy of alveolar bone repair. J Oral Surg. 1962; 15: 265-281. Boyne P J. Preprosthetic surgery for the older patient. J Am Dent Assoc. 1987: 17. Boyne P J. Restoration of osseous defects in maxillofacial casualties. J Am Dent Assoc. 1969; 78: 767-776. Branemark P I, Grondahl K, Worthington P.Osseointegration and Autogenous Onlay Bone Grafts: Reconstruction of the edentulous Atrophic Maxilla. Quintessence books. 2001. São Paulo. Breine U, Branemark P I. Reconstruction of alveolar jaw bone: an experimental and performed outologous bone graft in combination with osseo integrated implants. Scand F Plast Rconstr Surg. 1980; 14: 23-48. Buck B E, et al. Human bone and tissue allografts. Clin. Orthop. 1994; 303: 8-17. Buchardt H, Enneking W F. Transplantation of bone. Surg Clin North America.1978; 58 (2): 403-427. Burwell R G. Studies in the transplantation of bone. J Bone Sur B. 1996; 48: 532-566. Campbel s.operative Otthopadics.10ª ed. S terrylanale. 2003. Mosby;1: 20-22. 34

35 Carlsson G E, et al. Changes in contour of the maxillary alveolar process after extractions with or without of an under immediate full denture.act Odontol. Scand. 1967; 25: 21-43. Carvalho P S, Garcia Júnior I R, Consolaro A, Okamoto T. Estudo experimental sobre matriz natural de osso esponjoso em cavidades ósseas. Innovations Magazine.1998; 2(4): 13-20. Chang Y, et al. Maxillary reconstruction with a fibula osteosseptocutaneous free flap and simultaneous insertion of osseointegrated dentalimplants. J Oral Maxillofac Surg. 2004; 113 (4): 1140-1144. Chem R, et al. Uso de retalho livre de fíbula no complexo buco maxilo facial: relato de dois casos. Rev de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. 2005;5 (4): 23-30. Clercq C, et al. Reconstruction of extremely atrophicmaxilla with onlay and inlay bone graft thechniques in combination with implants. Act Stomotol Belg. 1991; 91: 5. Cortez A, Rabelo G, Mazzonetto R. Reconstrução de maxila atrófica utilizando osso autógeno e malha de titânio para posterior rebilitação com implantes: caso clínico. Rev Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilifacial. 2004; 45 (3): 163-167. Currey J D. The mechanical adaptations of bones. Princeton. 1984. Princeton University Press. Curtis T, Ware W, Beirne O, etal. Autogenous bone grafts for atrophic edentulous mandibles: a final report. Jounal Prosthet Dental. 1987; 57: 73-78. Curtis T, Ware W, Breine O R, et al. Atutogenous bonegrafts for atrophic edentulous mandibles: a final report. J Prosthet Dent. 1987; 57: 73-78. 35

36 Delemans P et al. Autologous bone graft to augment the maxillary sinus in conjuction with immediate endosseous implants: a retrospective study up to 5 years. The Int J of Periodontics e Restorative Dentistry. 1997; 17 (1): 27-38. Dado D, Izquierdo R. Absortion of onlay bone grafts in immature rabbits: membranous versus endochondral bone and bone struts versus paste. Ann Plastic Surgery. 1989; 23(1): 39-48. Ewers R. Reconstruction of the maxilla with a double musculoperiosteal flap in connection with a composite calvarial bone graft. Plastic and Reconsturctive Surgery. 1988; 81(3): 431-436. Farrell C D, Kent J N, Guerra L R. One-stage interpositional boné grafting and vestibuloplasty of the atrophic maxilla. J Oral Surg. 1976; 34: 901-906. Frame J W, Brady C L, Browne R M. Effect of autogenous bone graft on healing following le fort maxillary osteotomies. Int J Oral Maxillofac Surg. 1990; 19: 151-154. Futran N, et al. Midface reconstruction with the fibula free flap. Archotolaryngol Head Neck Surgery. 2002; 128: 163-166. Gray J C, et al. Early osteogenesis in compact bonegrafts: a quantitative study of contributions of the different graft cells. Calcif. Tissue Int. 1979; 29: 225-37. Hardesty R A, Marsh J L. Craniofacial onlay bone grafting: a prospective evaluation of graft morphology, orientation and embryonic origin. Plast Reconstr Surg. 1990; 1: 5-15. Hidalgo D. A fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plastic Reconstruction Surgery. 1989; 84: 71-79. 36

37 Isaksson S et al. Early results from reconstruction of severely atrophic (class VI) maxillas by immediateendosseous implants in conjuction with boné grafting and Le Fort I osteotomy.. JOMS. 1993; 22: 144-148. Jaber K. Enxerto ósseo onlay e implantes endósseos na reconstrução da maxila severamente reabsorvida. Rev Brasileira de Cirurgia e Implantodontia. 2001; 8 ( 30): 168-175. Jaquiéry C, et al. Reconstruction of mandibular defects using prefabricated microvascular fibula grafts and osseointegrated dental implants: a Prospective study. Clinical Oral Implants. 2004; 15: 598-606. Jenesen J, Sindet-Pedersen S. Autogenous mandibular bone graft and osseointegrated implants for reconstruction of the severely atrophied maxilla: a preliminary report. J Oral Maxillofac Surg. 1991; 49:1277-1287. Jensen O T, Sennerby L. Histologic analysis of clinically retrieved titanium microimplants placed in cinjuction eith maxillary sinus augmentation. JOMI. 1998; 13(4): 513-520. Junqueira L, Carneiro J. Histologia Básica Texto e Atlas.Guanabara Koogan. 2004. Rio de Janeiro.136-153. Kahnberg K E, Nystron E, Bartholdsson L. Combined use of bone grafts and branemark fixtures in the treatment of severely resorbed maxilla. Int J Oral Maxillofac Surg. 1989; 4: 297-304. Keller E, et al. Prosthetic surgical reconstruction of severely resorbed maxilla with iliac bone graft and tissue-integrated prostheses. Int J Oral Maxillifacl Surg. 1987; 2: 155. Kessler P, et al. Harvesting of bone from the iliac crest comparison of the anterior and posterior sites. British Journal of Oral and Maxilofacial Surgery. 2005; 43: 51-56. 37

38 Kuabara M, Vasconcelos L, Carvalho P. Técnicas cirúrgicas para obtenção de enxerto ósseo autógeno.rev Universidade metodista de piracicaba. 2000; 12(1-2): 44-51. Loro P, et al. Reconstrução de maxila atrófica com enxerto de crista ilíaca. Rev Goiana de Odontologia. 2003; 51(4): 293-296. Lozano A J, Cestero H J, Salyer K E. The early vascularization of onlay boné grafts. Plast Reconstr Surg. 1976; 58: 302-305. Mélega J. Cirurgia Plastica: Fundamentos e Arte. Médica e Cientifica. 1997. São Paulo. 57-70. Meraw S T, et al. Retrospectiv review of grafting techniques utilized in conjunction with endosseous implnt placement. J. Oral Mxillofac. Implants. 1999; 14(5): 744-747. Misch Carl E, DDS, MDS. Implantes Dentários Comteporâneos. 2ª ed. Santos. 2000. São Paulo. 521-535. Misch C E, Judy K W M. Calsification of partially edentulous arches for implant dentistry. Int. J. Oral implant. 1987; 4: 7-12. Misch C E, et al. Bone-grafting materials in implant dentistry. Implant Dent. 1993; 2:158-67. Mowlem R. Cancellous chip bone grafts: report of 75 cases. Lancet. 1944. Mowlem R. Bone graftins. British J Plastic Surg. 1963; 8: 293-304. Muller A, et al. Cirurgia para aumento de rebordo em pré maxila com utilização da técnica de enxerto autógeno da crista ilíaca e uso de prototipagem para confecção de matriz para remoção de enxerto da área doadora. Implante News. 2004; 1 (4):313-318. 38

39 Nary filho H, ILG J P. Atrfia severa de maxilla. 343-72, em Dinatto J C, Polido W D. Implnates osseointegrados, cirurgia e prótese. Artes Médicas.2001. Nathanson A. The early vascularization of an autogenous bone inlay into an artificial defect in the rabbit mandible. Act Otolaryngol. 1978; 85: 135-148. Neyt L F, et al. Reconstruction of severely resorbed maxilla with a combination of sinus argumentation, onlay bone grafting, and implants. J Oral Maxillofac. Surg. 1997; 55: 1397-1401. Nobel Biocare A B. Zigoma fixttur, clinical procedures. 2000. Nocini P, et al. Simultaneous bimaxilary alveolar ridge augmentation by a single free fibula transfer: a case report. Jounal of Carnio-Maxillofacial Surgery. 2002; 30: 46-53. Oliveira P A J, Faber P A. Reconstrução de maxila atrófica através de osteotomia lê fort I e enxerto livre de fíbula com posterior reabilitação através de implantes: relato de casos. Rev Brasileira de Cirurgia e Implantodontia. 2001; 8 : 239-242. Oliveira P, Feber P, Mendes J, Mendonça W, Biscaro A. Reconstruções mandibulares com enxerto livre de fíbula: relato de dois casos. Revista Brasileira de Cirurgia e Implantodontia. 2002; 9: 59-65. Paleckis L G P. Reparação inicial de enxertos ósseos autógenos em bloco ou em partículas, estudo microscópico em cães. Araçatuba, 2004. 121p. Tese (Doutorado em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista. Peng X, et al. Maxillary reconstruction with the free fibula flap. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 115 (6): 1562-1569. 39