A Dinâmica da Epidemia de AIDS nas Regiões Nordeste e Sudeste *1

A Dinâmica da Epidemia de AIDS nas Regiões Nordeste e Sudeste *1 Lára de Melo Barbosa UFRN Palavras-chave: HIV/AIDS, Nordeste, Sudeste, epidemia de AIDS. 1 Introdução O Brasil é um dos países em que o número de casos de AIDS é dos mais elevados do mundo, principalmente, quando se tem em conta o número de casos registrados, fato que se deve, em parte, à dimensão de sua população. Considerando os dados da Organização Mundial de Saúde, Parker (1994) argumenta que o Brasil, desde 1982, ocupa as primeiras posições em número de casos entre os distintos países do mundo. Excluindo-se a África Central, até 1986, o Brasil ocupava o segundo lugar em número de casos diagnosticados, perdendo apenas para os Estados Unidos. De acordo com os dados do Programa Global de AIDS e considerando os casos registrados até 31 de maio de 1997, o Brasil situava-se na quarta posição entre os países com maiores números de casos registrados (Castilho & Chequer, 1997). Por outro lado, quando se tem em conta as incidências relativas, o Brasil situa-se entre o 40 e 50 postos no ranking mundial, sendo que, em 1992, a posição ocupada era o 20º lugar (Guimarães & Castilho, 1993). Apesar da evolução histórica da incidência de novos casos notificados de AIDS, de uma forma geral, no Brasil mostrar uma tendência de estabilização, a epidemia pelo HIV/AIDS é hoje, no País, um fenômeno de grande magnitude e extensão. Essa tendência recente de estabilização dos novos casos notificados pode se dever aos impactos de ações preventivas desenvolvidas por iniciativa governamental e nãogovernamental, mudanças comportamentais no sentido de adoção de práticas sexuais * Trabalho apresentado no XIII Encontro da Associação Brasileira de Estudos Populacionais, realizado em Ouro Preto, Minas Gerais, Brasil de 4 a 8 de novembro de 2002. 1 Este trabalho tem por base minha tese de doutorado apresentada no Cedeplar/UFMG (Barbosa, 2001), orientada pela professora Diana O. Sawyer.

mais seguras e saturação do segmento populacional sob maior risco de se infectarem pelo HIV (Gupta, 1989; Parker, 1994; Mattos, 1999). A análise da evolução da epidemia no Brasil mostra, em sua disseminação espacial, que a AIDS a não evolui e nem se distribui de forma homogênea entre as regiões brasileiras, deixando de ser uma doença dos grandes centros urbanos para chegar aos municípios menores (Szwarcwald, Bastos, Esteves & Andrade, 2000). Ao lado desse processo de interiorização da epidemia, o perfil epidemilógico da doença sofre outras transformações ao longo do tempo, envolvendo mudança na forma principal de sua disseminação (Castilho & Szwarcwald, 1998), perdendo a característica de ser uma doença resultante de relações homossexuais e com prostitutas, como quando dos primeiros casos notificados, passando a ser disseminada via relações heterossexuais ( heterossexualização da epidemia), crescentemente, envolvendo as mulheres - feminização da epidemia (Cohn, 1997), e no seu dinamismo dando sinais de incorporar as populações socialmente mais vulneráveis processo denominado pauperização da epidemia (Parker & Camargo Jr., 2000). Nessa trajetória, a epidemia de AIDS no Brasil deixa de ser uma doença de grupos de risco, passando a se tornar uma doença de comportamentos de risco. O objetivo principal desse trabalho é abordar a evolução e a tendência da epidemia de AIDS nas regiões Nordeste e Sudeste brasileiras, focalizando a análise sob os padrões de disseminação da epidemia de AIDS nos municípios dessas duas regiões. Sendo assim, busca-se elaborar uma caracterização dos municípios quanto ao estágio de seus processos de disseminação da epidemia de AIDS. 2 A epidemia de AIDS nas regiões Nordeste e Sudeste brasileiras No início da década de 80, foi identificado no Brasil o primeiro caso de HIV/AIDS. 2 Quando foram notificados os primeiros casos de HIV/AIDS no Brasil, a ocorrência de pacientes diagnosticados HIV/AIDS ficou restrita ao eixo Rio-São Paulo, sugerindo ter sido o Sudeste o foco inicial de disseminação da epidemia de HIV/AIDS no Brasil. Neste momento, as principais categorias de exposição eram compostas, preponderantemente, pelos homens que faziam sexo com outros homens (homossexuais 2

e bissexuais masculinos) e os hemofílicos e aqueles que receberam sangue e hemoderivados (Bastos et al., 1995). Nas demais regiões, a ocorrência de casos notificados de AIDS era escassa, como é o caso da região Nordeste, para a qual, segundo os dados do Ministério da Saúde, os primeiros casos aconteceram em 1983, quando foram notificadas 2 ocorrências. Em 1985, foram computados 31 casos de HIV/AIDS no Nordeste, a grande maioria dos quais no estado de Pernambuco (10 notificações). Em contrapartida, no Sudeste, em 1985, o número de notificações era bastante superior, atingindo a cifra de 508 casos, número que representava cerca de 90% do total de casos no Brasil, corroborando a idéia de que, quando dos primeiros casos notificados de AIDS no Brasil, a região Sudeste do País concentrou a maioria dos casos. No período de 1980-2001, 3 o Ministério da Saúde registrou 222 mil casos de AIDS no Brasil, sendo que grande parte na região Sudeste, que respondeu por 68% das notificações. A região Sul ocupava a segunda colocação em termos de maior percentual de casos no total de notificações, em torno de 16%, no período de 1980-2001; a região Nordeste respondeu por cerca de 9% das notificações, enquanto que a região Centro- Oeste participava com 5% e a região Norte tinha uma participação de apenas 2% do total de casos de AIDS notificados no período considerado. Tomando em conta os casos notificados de AIDS em 1998, a região Sudeste detinha mais de 15 mil casos, representando 61% do total de casos notificado do HIV. 4 Esta região é seguida pela região Sul no número de casos notificados, com um percentual em torno de 21%, em 1998. A região Nordeste abrigou cerca de 11% das notificações no período, enquanto que a região Centro-Oeste respondeu por 5%. A região Norte, por sua vez, tem uma participação menor frente às demais regiões o total de casos corresponde a apenas 2% dos casos de AIDS notificados em 1998. Os Gráficos 1 e 2 mostram a tendência de evolução das taxas de incidência dos casos notificados de HIV/AIDS nas regiões Nordeste e Sudeste e seus estados. Em todo o período analisado, pode-se observar que os estados de São Paulo e do Rio de Janeiro 2 O primeiro caso de morte em decorrência da AIDS publicamente registrado foi o do costureiro, homossexual, Markito radicado em São Paulo, mas natural da cidade de Uberlândia/MG (Bastos et al., 1994). 3 Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS) da Secretaria de Projetos Especiais de Saúde do Ministério da Saúde. Os dados referem-se a notificações até 30 de setembro de 2001 (sujeitos a revisão). 4 Ressalta-se que essa participação da região Sudeste no ano de 1998 (61%) é bem inferior àquela verificada em 1985 que girava em torno de 90%. 3

são os detentores das mais elevadas taxas de incidência, como revela o Gráfico 1. Identifica-se ainda que o Estado de São Paulo atinge o ápice da curva de incidência no ano de 1996, com uma taxa próxima de 32 casos por cem mil habitantes. Após essa data, verifica-se um decréscimo das taxas de incidência no estado de São Paulo. Nos estados do Rio de Janeiro e Minas Gerais a tendência de declínio das taxas é notada no ano de 1997. A exceção fica por conta do estado do Espírito Santo que apresenta, ao longo da série temporal considerada, de uma forma geral, uma tendência crescente das taxas de incidências de novos casos de AIDS. Os dados relativos à região Nordeste e estados mostram que a incidência de novos casos de HIV/AIDS apresenta uma evolução distinta daquela ocorrida na região Sudeste. Tanto no âmbito da região Nordeste como na maioria dos estados, pelo menos nos estados mais populosos, não se observa um decréscimo nas taxas de incidência de casos de HIV/AIDS, diferentemente do observado na curva de incidência referente à região Sudeste. Destaca-se que as taxas vigentes no Sudeste estão bem acima daquelas encontrados para a região Nordeste. 5 Pernambuco é o estado nordestino que apresenta as mais elevadas taxas de incidência de casos notificados de HIV/AIDS, exceto no ano de 1992 e 1994, no qual os estados do Ceará e Sergipe, respectivamente apresentam taxas mais elevadas. 6 Nos anos subseqüentes, há uma primazia novamente do Estado de Pernambuco, tendo atingido o ápice da curva de incidência no ano de 1998, com uma taxa próxima de 10 casos por mil habitantes, como revelam os resultados do Gráfico 2. 5 É importante ressaltar o diferencial de escala na construção dos gráficos. 6 Deve-se ter em conta que as oscilações verificadas nos estados nordestinos pode ser fruto tanto de eventuais variações no sistema de notificações, como também de flutuações de pequenos números. 4

Gráfico 1. Sudeste Taxa de incidência de casos notificados de AIDS por 100.000 habitantes, segundo período de diagnóstico - 1990-1999 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 SE MG ES RJ SP Fonte de dados: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS). Gráfico 2. Nordeste - Taxa de incidência de casos notificados de AIDS por 100.000 habitantes, segundo período de diagnóstico - 1990-1998 10,0 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 NE MA PI CE RN PB PE AL SE BA Fonte de dados: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS). 5

De acordo com as informações do Ministério da Saúde, até 30 de setembro de 2001, o grupo etário mais atingido pela epidemia é aquele que engloba as pessoas entre 20 e 49 anos de idade tanto na região Sudeste como na região Nordeste, respondendo por 87% e 88%, respectivamente, do total de casos notificados de HIV/AIDS, sendo que grande parte, cerca 60%, encontram-se entre 25 e 39 anos de idade tanto no Sudeste como na região Nordeste. Tal incidência seletiva por idade conduz a que seja importante ressaltar que, pelo fato de existir um período de incubação relativamente longo, que alguns autores afirmam ser de 10 anos (Paloni, 1996), tender-se-ia a inferir que a infecção tenderia a ocorrer com maior intensidade nos anos finais da adolescência e início da vida adulta. O Gráfico 3 mostra a distribuição proporcional dos casos notificados de HIV/AIDS, segundo grupos de idades, para os anos de 1988, 1991, 1996 e 1998. Comparando-se os resultados nos distintos períodos considerados, identifica-se, ao longo dos anos, uma participação cada vez maior dos grupos etário com maiores idades (a partir de 35 anos de idade). Matsushita & Santana (2001), analisando a incidência dos casos notificados de AIDS por faixa etária, apontaram que, no Brasil, até 1994, houve um crescimento da incidência em todos os grupos etários e a partir dessa, observa-se que aqueles com idades entre 50 e 59 anos ultrapassam em incidência aqueles com idades entre 30 e 39 anos, que ascende de forma mais lenta. Os autores assinalam que, atualmente, o grupo daqueles com idades entre 50 e 59 anos são os que têm maior incidência por idade no País, superados apenas pelo grupo dos mais jovens (15 a 19 anos). Os autores também assinalam uma tendência geral de crescimento dos casos notificados de AIDS por grupos etários entre 1988 e 1998, mas com uma desaceleração em todas as faixas de idades. Concluem afirmando que a hipótese de crescimento linear da epidemia é rejeitada pelos testes estatísticos, em todos os grupos etários para o País como um todo. 6

Gráfico 3. Sudeste Distribuição proporcional dos casos notificados de HIV/AIDS, segundo grupos de idades 1988, 1991, 1996 e 1998 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 <1 1-4 5-9 10-12 13-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60 e + Ign. 1988 1991 1996 1998 Fonte dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS). Gráfico 4. Nordeste Distribuição proporcional dos casos notificados de HIV/AIDS, segundo grupos de idades 1988, 1991, 1996 e 1998 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 <1 1-4 5-9 10-12 13-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60 e + Ign. 1988 1991 1996 1998 Fonte dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS). 7

De acordo com as informações do Ministério da Saúde acerca da distribuição proporcional dos casos de AIDS, segundo a categoria de transmissão, de uma forma geral, na região Sudeste, em 1998, majoritariamente, os casos notificados de AIDS ocorreram pela transmissão sexual, cerca de 57%. Na região Nordeste esse valor ascende para aproximadamente 72% das infecções. No Gráfico 5 é possível notar que na região Sudeste, nos anos considerados (1988, 1991, 1996 e 1998), há um aumento substancial da contaminação por heterossexuais, enquanto que a transmissão da doença por homossexuais apresenta uma tendência de declínio. Quando se analisa a contaminação por bissexuais, identifica-se um declínio nos dois primeiros momentos e posteriormente uma tendência de constância nos dois últimos anos analisados. Quanto à transmissão via transfusões, observa-se um declínio em sua participação no total de casos, resultado decorrente, possivelmente, das ações públicas no sentido de orientar a população usuária de drogas quanto aos perigos inerentes ao compartilhamento de seringas, assim como pelo maior controle sobre todo o processo que envolve a transfusão de sangue. Cumpre destacar o elevado percentual de notificações ignoradas. Em 1998, o valor percentual correspondente a essa categoria de resposta girava em torno de 25%, valor considerado bastante elevado quando se tem em conta ser a AIDS doença de notificação compulsória e sobre a qual todo o aparato de saúde mantém estreita vigilância. No Gráfico 6 tem-se a distribuição proporcional dos casos de HIV/AIDS, classificados segundo a categoria de transmissão para a região Nordeste. Nessa região, de uma forma geral, ganha expressão o aumento da contaminação heterossexual. Percebe-se, no entanto, utilizando os dados do Ministério da Saúde, que ocorre uma tendência decrescente da contaminação por homossexual, bissexual, UDI e também uma diminuição por contaminação representada pela transfusão sangüínea e hemofílicos. Cabe notar a tendência crescente de casos notificados nos quais o tipo de exposição não foi declarado (ignorado) tanto na região Nordeste como na região Sudeste, como mostram os Gráficos 5 e 6. Sendo assim, fica evidente a relativa deficiência da fonte de dados responsável pela coleta de notificação de casos de HIV/AIDS. Também, há que se considerar as diferenças regionais no que diz respeito à 8

qualidade do sistema de informação. Em razão de tal fato, os resultados apresentados podem não refletir a magnitude real da epidemia de HIV/AIDS. Gráfico 5. Sudeste - Distribuição dos casos notificados de HIV/AIDS, segundo a categoria de transmissão 1988, 1991, 1996, 1998 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Homossexual Bissexual Heterossexual UDI Hemofílico Transfusão Perinatal Ignorado 1988 1991 1994 1998 Fonte dados básicos : Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS). Gráfico 6. Nordeste - Distribuição dos casos notificados de HIV/AIDS, segundo a categoria de transmissão 1988, 1991, 1996, 1998 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 Homossexual Bissexual Heterossexual UDI Hemofílico Transfusão Perinatal Ignorado 1988 1991 1994 1998 Fonte dados básicos : Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS). 9

Apesar de a primeira vista os resultados apontarem para baixos percentuais de mulheres infectadas pelo HIV em relação ao total de casos notificados, a quota do sexo feminino para o total de casos notificados em 1998 era de 34% no Sudeste e de 30% no Nordeste, enquanto o sexo masculino contribuiu com 66% no Sudeste e 70% no Nordeste, uma análise da distribuição de casos de AIDS por sexo permite inferir que a AIDS rapidamente deixa de ser uma doença masculina, pois, em anos recentes, as mulheres estão sendo contaminadas em proporções maiores que os homens. A constatação do aumento da importância do papel da transmissão heterossexual na dinâmica da epidemia parece contribuir para o aumento de casos de AIDS entre as mulheres. Para o Brasil como um todo, a relação homem/mulher contaminados, em 1984/85, era de 28 homens infectados para cada mulher tendo passado esta relação para 3 homens infectados por mulher, em 1996 (Conh, 1997). Os dados mais recentes do Ministério da Saúde indicam que no último período analisado (1998) essa relação teria diminuído de 2 para 1, tanto na região Sudeste como na região Nordeste, conforme a Tabela 1. Dessa forma, pode-se evidenciar um amplo processo de feminização da doença nas duas regiões, da mesma forma como teria ocorrido para o Brasil como um todo. 10

Tabela 1. Sudeste e Nordeste Distribuição dos casos notificados de HIV/AIDS, segundo o ano de diagnóstico, por sexo e relação homem/mulher 1980-2001 Ano Homem Mulher Total Relação diagnóstico Nº % Nº % homem/mulher Sudeste 1980 1 100,0 0 0,0 1-1981 0-0 - 0-1982 10 100,0 0 0,0 10-1983 34 94,4 2 5,6 36 17 1984 119 94,4 7 5,6 126 17 1985 486 95,7 22 4,3 508 22 1986 922 93,0 69 7,0 991 13 1987 2.101 89,8 239 10,2 2.340 9 1988 3.223 86,0 523 14,0 3.746 6 1989 4.309 84,9 768 15,1 5.077 6 1990 5.951 84,4 1.104 15,6 7.055 5 1991 7.376 82,8 1.536 17,2 8.912 5 1992 9.076 79,8 2.297 20,2 11.373 4 1993 9.595 77,9 2.728 22,1 12.323 4 1994 9.941 76,6 3.039 23,4 12.980 3 1995 10.418 73,8 3.694 26,2 14.112 3 1996 11.140 71,3 4.478 28,7 15.618 2 1997 10.376 68,0 4.875 32,0 15.251 2 1998 9.674 66,4 4.898 33,6 14.572 2 1999 8.075 65,7 4.215 34,3 12.290 2 2000 5.666 66,0 2.921 34,0 8.587 2 2001 934 65,8 486 34,2 1.420 2 Total 109.427 74,3 37.901 25,7 147.328 3 Nordeste 1980 0-0 - 0-1981 0-0 - 0-1982 0-0 - 0-1983 2 100,0 0 0,0 2-1984 3 100,0 0 0,0 3-1985 31 100,0 0 0,0 31-1986 71 95,9 3 4,1 74 24 1987 184 87,2 27 12,8 211 7 1988 313 90,2 34 9,8 347 9 1989 520 91,4 49 8,6 569 11 1990 598 87,0 89 13,0 687 7 1991 828 85,0 146 15,0 974 6 1992 979 83,6 192 16,4 1.171 5 1993 1.088 81,1 254 18,9 1.342 4 1994 1.200 80,4 292 19,6 1.492 4 1995 1.233 77,3 363 22,7 1.596 3 1996 1.479 74,5 505 25,5 1.984 3 1997 1.612 72,5 612 27,5 2.224 3 1998 1.841 70,1 787 29,9 2.628 2 1999 1.578 70,2 670 29,8 2.248 2 2000 1.153 68,3 536 31,7 1.689 2 2001 322 67,1 158 32,9 480 2 Total 15.035 76,1 4.717 23,9 19.752 3 Fonte dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS). 11

Considerando o nível de escolaridade declarado no registro de casos de HIV/AIDS, evidencia-se no Gráfico 7 que, em 1988, uma proporção significativa dos casos diagnosticados na região Sudeste eram de pessoas que tinham o 1º grau - 34%, seguido daqueles que possuíam nível superior (14%) ou tinham cursado o 2º grau (13%). Os dados ainda apontam uma baixa proporção entre os que declararam ser analfabetos, em torno de 1%. Já em 1996, os dados revelam um aumento no percentual de pessoas que declararam possuir o 1º grau (48%). Por outro lado, observase um declínio na contribuição daqueles que declararam possuir escolaridade universitária (6%). Com relação ao último ano analisado (1998), observa-se uma participação ainda maior daqueles que declararam possuir o 1º grau (55%), tal resultado confirma aquilo que a análise dos momentos anteriores já apresentava: uma mais ampla disseminação da epidemia de AIDS entre aqueles com menor nível de escolaridade. Também, corrobora os resultados encontrados por Fonseca et al. (2000) que concluem que a epidemia da AIDS se iniciou nos estratos com níveis educacionais mais elevados e tem-se disseminado mais rapidamente, em anos recentes, entre os indivíduos de menores níveis de escolaridade. Com relação aos resultados relativos à região Nordeste, comparando-se os quatro anos considerados no estudo, se observa discrepâncias entre os mesmos, assim como ocorreu na região Sudeste, um acometimento cada vez maior entre aqueles com menores níveis educacionais (Gráfico 8). Como os dados evidenciam, há uma tendência crescente no número de casos daqueles cuja escolaridade é reportada como sendo de analfabetos e 1º grau, esse último estrato representava 25% do total de casos em 1988, passando para 48%, em 1998; em contrapartida, é observada tendência de decrescimento no níveis de escolaridade mais elevados (2º grau e universitário), fato que denota uma perda de importância deste estrato no total dos casos. Dessa forma, tais evidências caracterizam, ao longo dos anos 90, uma tendência de alta incidência de AIDS entre a população de mais baixa escolaridade e, portanto, de menores condições socioeconômicas nas duas regiões consideradas no presente estudo. Chama a atenção para a deficiência quanto a qualidade da informação da escolaridade, em razão do alto percentual de notificações ignoradas. Em que pese a tendência de melhoria da qualidade da informação ao longo dos anos, vale frisar o alto 12

percentual de notificações onde o nível de escolaridade foi ignorado : 38% em 1988; 33% em 1991; 30% em 1996; 23% em 1998 na região Sudeste. Percentuais ainda mais elevados são obtidos na região Nordeste: 42% em 1988; 29% em 1991; 23% em 1996; 21% em 1998, que, em grande parte, se pode supor ser constituído por pessoas de baixo nível de escolaridade. Uma avaliação destas informações sobre a baixa proporção de notificações entre os analfabetos remete-nos à questão do não acesso dos pobres, que são justamente os menos educados, aos serviços de saúde, o que levaria, portanto, a imaginar-se que os casos referentes a este estrato populacional podem não estar sendo devidamente captados pelo sistema de notificação. Esta hipótese se baseia no estudo elaborado por Acurcio (1998) que ressalta a maior dificuldade de acesso aos serviços de saúde pelos indivíduos com de condições sócio-econômicas mais baixas. Gráfico 7. Sudeste - Distribuição proporcional do acumulado dos casos notificados de HIV/AIDS, segundo o nível de escolaridade 1988, 1991, 1996, 1998. 1988 1991 Ignorado 38% Analfabeto 1% 1o.grau 34% Ignorado 33% Analfabeto 2% 1o.grau 41% Universitario 14% 2o. grau 13% Universitario 11% 2o. grau 13% 1996 1998 Ignorado 30% Analfabeto 3% Ignorado 23% Analfabeto 3% Universitario 6% 2o. grau 13% 1o.grau 48% Universitario 6% 2o. grau 13% 1o.grau 55% Fonte dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS). 13

Gráfico 8. Nordeste - Distribuição proporcional do acumulado dos casos notificados de HIV/AIDS, segundo o nível de escolaridade 1988, 1991, 1996, 1998. 1988 1991 Ignorado 42% Analfabeto 4% 1o.grau 25% Ignorado 29% Analfabeto 7% 1o.grau 27% Universitario 11% 2o. grau 18% Universitario 12% 2o. grau 25% 1996 1998 Ignorado 23% Analfabeto 9% Ignorado 21% Analfabeto 8% Universitario 6% Universitario 8% 2o. grau 19% 1o.grau 41% 2o. grau 17% 1o.grau 48% Fonte dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS). 3 A disseminação da epidemia de AIDS nos municípios do Nordeste e Sudeste Objetivando identificar os padrões espaciais de disseminação da epidemia de AIDS, tomou-se as informações dos casos notificados de HIV/AIDS, segundo o local de residência, para quatro períodos definidos (1987-1988-1989, 1990-1991-1992, 1995-1996-1997, 1997-1998-1999), no âmbito dos municípios das regiões Sudeste e Nordeste brasileiras. Ressalta-se que foi elaborada uma média trienal dos casos notificados de HIV/AIDS, nas quais as datas centrais constituem as datas de referência. Os dados dos casos de HIV/AIDS utilizados foram os oriundos da série histórica de dados do Ministério da Saúde. 7 7 Coordenação Nacional de DST e AIDS da Secretaria de Projetos Especiais de Saúde do Ministério da Saúde. 14

Os dados relativos à população utilizados nesse trabalho foram os disponibilizados na home-page do DATASUS que publica as informações necessárias para as tabulações sobre a população residente, sendo tais dados fornecidos pelo IBGE. Tais informações permitiram calcular as taxas de incidência dos casos notificados de HIV/AIDS para cada um dos municípios considerados. Entretanto, de modo a proceder corretamente a comparação das taxas de incidência entre os distintos municípios, procedeu-se à padronização das taxas de incidência de HIV/AIDS por grupos de idade. A padronização foi utilizada como meio de eliminar o efeito das diferenças da composição da população por idades que podem afetar a comparação entre distintas populações, através de medidas resumo, dos níveis de uma determinada variável (Carvalho, Sawyer & Rodrigues, 1994). Na padronização indireta, tomou-se emprestado, como padrão, a distribuição das taxas específicas de incidência de HIV/AIDS de cada um dos Estados, ou seja, supôs-se que a população dos municípios tenha a função de incidência de HIV/AIDS com, exatamente, a mesma estrutura da função incidência do Estado ao qual o município pertence. Já na padronização direta, selecionou-se, como padrão, a estrutura etária da população do Nordeste e Sudeste como um todo. De posse dos resultados das taxas de incidência padronizadas de casos notificados de HIV/AIDS, foram elaborados mapas temáticos relativos aos períodos mencionados, utilizando-se o MapInfo Professional 5.5, a fim de analisar distintos padrões espaciais de taxas incidência padronizadas de HIV/AIDS nas regiões Nordeste e Sudeste, no âmbito municipal. É importante salientar que duas malhas municipais são consideradas, uma para cada ano central de 1988 e 1991 e outra para os anos centrais de 1996 e 1998, pois, dessa forma, considera-se as modificações resultantes da criação de municípios nos diferentes períodos de análise. É importante salientar que exceto a padronização das incidências de HIV/AIDS nenhum outro procedimento de correção dos dados originais foi procedido, razão pela qual se pode estar incorrendo em erros decorrentes de prováveis problemas de subnotificação ou retardo no registro das notificações. Citando Barbosa & Struchiner (1996), Castilho & Szwarcwald (1998) ressaltam: 15

somente 49% dos casos diagnosticados são notificados no prazo de 6 meses. Cerca de 10% são notificados 4 ou mais anos após o diagnóstico. È freqüente a notificação feita quando da época do óbito (Castilho & Szwarcwald, p.197, 1998). Uma outra possibilidade de erro é aquele relacionado à subnotificação dos casos de HIV/AIDS. Deve-se ter em mente que tal fato resulta em subestimação da magnitude das taxas de incidência. Lemos (1998) analisando os dados do estado do Rio de Janeiro para o período de 1991-1995, afirma que a subnoficação dos casos de AIDS é da ordem de 34%. A análise do Mapa 1 mostra que no primeiro momento da série, 1988, ainda não havia, naquela ocasião, um número expressivo de municípios com altas incidências de HIV/AIDS e que esse reduzido número de municípios com casos de AIDS era menor na região Nordeste. Dos 2941 municípios considerados, em 1988, 572 apresentam taxas de incidências, sendo que a maioria se encontrava na região Sudeste. Merece destaque os resultados relativos à taxa de incidência em alguns municípios do Sudeste: Santos (com uma taxa 32,78 novos casos por 100.000 hab.); São Vicente (22,54 por 100.000 hab.), Ribeirão Preto (18,41 por 100.000 hab.), São Paulo (13,29 por 100.000 hab.), Rio de Janeiro (12,63 por 100.000 hab.), entre outros, são os que mostram incidências mais elevadas. Em 1991, representado no Mapa 2, não se observa um número elevado de municípios onde as taxas de incidências se mostrassem elevadas, assim como ocorreu em 1988. Comparando-se os dois primeiros momentos (1988 e 1991), não se observa amplas discrepâncias entre os mesmos. Em que pese tal fato, há que se ressaltar para uma concentração das incidências mais elevadas em áreas onde há um efetivo populacional considerável, como são os casos das áreas onde se localizam as capitais. Cabe ressaltar os resultados relativos aos municípios do Estado de São Paulo, que é o estado no qual se encontram as maiores taxas de incidência de AIDS, sugerindo ser o mesmo o epicentro da epidemia. No terceiro momento considerado, 1996, de acordo com o Mapa 3, é possível evidenciar sinais de expansão da doença, principalmente quando se tem em conta os resultados relativos à região Sudeste. Essa expansão tende a ocorrer com maior intensidade em torno de municípios que já apresentavam expressivas taxas de incidência no momento anterior (1991), espalhando-se para o seu entorno. Ainda como mostra o 16

Mapa 3, é possível identificar uma proliferação da AIDS, que, praticamente, se espalha por toda a área considerada no estudo. Quando se compara os três diferentes momentos, identifica-se uma tendência de proliferação da doença na direção leste-oeste, do litoral para o interior. Os resultados do último ano considerado (1998), conforme sinaliza o Mapa 5, corroboram aquilo que os mapas anteriores já apresentavam: um processo de disseminação da AIDS em toda a área considerada no estudo, representada não só pela ampliação das taxas de incidência, como, também, pela proliferação da mancha configuradora de existência de casos. Os diferentes mapas revelam que na região Sudeste há uma ampliação da proliferação da epidemia de leste a oeste e de norte a sul, ao longo dos anos, sendo elevado o número os municípios com taxas de incidências de AIDS. Em uma escala menor, no Nordeste também visualiza-se uma intensa proliferação da AIDS, principalmente entre os municípios localizados mais próximos à costa, mas também identifica-se um espraiamento da epidemia em direção ao interior. Em suma, de uma forma geral, analisando simultaneamente os Mapas 1, 2, 3 e 4 verifica-se que há uma discrepância acentuada dos padrões espaciais de incidência de HIV/AIDS entre os anos considerados. Como os resultados indicam, há uma ampla disseminação espacial da epidemia de AIDS nos municípios das regiões Nordeste e Sudeste. 17

Mapa 1. Sudeste e Nordeste - Taxa de incidência de casos notificados de HIV/AIDS (por 100.000 habitantes), segundo o período de diagnóstico 1988 Taxa de incidência padronizada de AIDS por 100.000 habitantes - 1988 20-200 (2) 10-20 (24) 5-10 (71) 0,5-5 (457) 0-0,5 (2388)! 0 Fonte: IBGE: Malha municipal digital do Brasil 1997. Divisão territorial do Brasil, 1997 250 500 kilometers Fonte dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS); DATASUS. Mapa 2. Sudeste e Nordeste - Taxa de incidência de casos notificados de HIV/AIDS (por 100.000 habitantes), segundo o período de diagnóstico 1991 Taxa de incidência padronizada de AIDS por 100.000 habitantes - 1991 20-200 (39) 10-20 (121) 5-10 (214) 0,5-5 (577) 0-0,5 (1991)! 0 250 500 Fonte: IBGE: Malha municipal digital do Brasil 1997. Divisão territorial do Brasil, 1997 kilometers Fonte dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS); DATASUS 18

Mapa 3. Sudeste e Nordeste - Taxa de incidência de casos notificados de HIV/AIDS (por 100.000 habitantes), segundo o período de diagnóstico 1996 Taxa de incidência padronizada de AIDS por 100.000 habitantes - 1996 20-200 (109) 10-20 (292) 5-10 (402) 0,5-5 (706) 0-0,5 (1945)! 0 250 Fonte: IBGE: Malha municipal digital do Brasil 1997. Divisão territorial do Brasil, 1997 500 kilometers Fonte dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS); DATASUS. Mapa 4. Sudeste e Nordeste - Taxa de incidência de casos notificados de HIV/AIDS (por 100.000 habitantes), segundo o período de diagnóstico 1998 Taxa de incidência padronizada de AIDS por 100.000 habitantes - 1998 20-200 (130) 10-20 (289) 5-10 (479) 0,5-5 (692) 0-0,5 (1864)! 0 250 Fonte: IBGE: Malha municipal digital do Brasil 1997. Divisão territorial do Brasil, 1997 500 kilometers Fonte dados básicos: Coordenação Nacional de DST e AIDS (CN-DST/AIDS); DATASUS 19

4 Considerações finais O conjunto de evidências estabelecido neste trabalho aponta que cerca de 72% do total de casos registrados no Brasil no ano de 1998 referem-se às regiões Sudeste e Nordeste, sendo que a região Sudeste respondeu com 61% dos casos notificados e a região Nordeste com 11%. Com relação às taxas de incidência de HIV/AIDS, os resultados indicam diferenciações regionais. Na região Sudeste observa-se incrementos significativos da epidemia da AIDS/DST, até 1996, data a partir da qual a região experimentou uma certa tendência de estabilização. Diante de tal constatação, pode-se ter uma perspectiva mais positiva em relação a evolução da doença no futuro. Por outro lado, nos resultados referentes a região Nordeste entre os anos de 1985 e 1998 observou-se uma tendência de crescimento nas taxas de incidência de casos de AIDS, diferentemente do observado na curva de incidência referente à região Sudeste. Os resultados também indicam que a epidemia de AIDS atinge preponderantemente pessoas com idades de 20 a 49 anos, de acordo com as informações do Ministério da Saúde, até 30 de setembro de 2001, esse grupo detinha 87% no Sudeste e 88% no Nordeste. Analisando as categorias de exposição, os resultados sinalizaram uma ampla notificação de casos de AIDS pela transmissão sexual, 57% das infecções pelo HIV. Atualmente, observa-se uma papel importante da transmissão heterossexual na dinâmica da epidemia de AIDS. Em 1998, das 8 mil pessoas infectadas pela via sexual no Sudeste, 5 mil envolviam a transmissão heterossexual (63%), fato que remete à necessidade de uma revisão nos programas de adoção de medidas preventivas à AIDS. Um outro resultado constatado foi que em anos recentes, as mulheres estão sendo contaminadas em proporções maiores que os homens, processo intitulado feminização da AIDS. Em 1998, a relação homem-mulher era de dois homens infectados para cada mulher, tanto na região Sudeste como na região Nordeste. Com relação ao nível de escolaridade, os resultados indicaram uma progressiva disseminação da AIDS entre os que tem menor escolaridade. Em 1998, 20

aproximadamente metade dos casos notificados ocorreram entre os que se declararam possuir o 1º grau nas duas regiões consideradas. De uma forma geral, a comparação entre os distintos padrões espaciais mostram uma discrepância bastante acentuada entre os anos considerados, permitindo caracterizar um amplo espraiamento geográfico da AIDS bastante rápida nos municípios das regiões Sudeste e Nordeste. Em síntese, os resultados do presente estudo permitem apontar que AIDS parece atingir indiscriminadamente toda a malha municipal do Nordeste e principalmente do Sudeste. 5 Referências bibliográficas BARBOSA, L.M. Perfis de vulnerabilidade ao risco de contrair o HIV nas regiões Nordeste e Sudeste brasileiras: aspectos individuais e da comunidade. 2001 Tese (Doutorado em Demografia) Centro de Desenvolvimento e Planejamento Regional, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte. BARBOSA, M.R.S.; STRUCHINER, C.J. A correção do atraso da notificação por região brasileira. Trabalho apresentado no Simpósio A epidemia de Aids no Brasil: Situação e tendências. Ministério da Saúde. Salvador, 1996 (mimeogr.) apud CASTILHO, E.A.; SZWARCWALD, C.L. Mais uma pedra no meio do caminho dos jovens brasileiros: a AIDS. In: JOVENS acontecendo na trilha das políticas públicas. Brasília: CNPD, 1998. v.2, p.197-207. BASTOS, F.I. et. al. A epidemia de AIDS no Brasil. In: MINAYO, M. C. S. (Org.). Os muitos brasis: saúde e população na década de 80. São Paulo; Rio de Janeiro: Hucitec; ABRASCO, 1995. CARVALHO, J.A. M; SAWYER, D.O.; RODRIGUES, R.N. Introdução a alguns conceitos básicos e medidas em demografia. Belo Horizonte: ABEP, 1994. CASTILHO, E.A.; CHEQUER, P. A epidemia da AIDS no Brasil. In: SIMPÓSIO satélite. a epidemia da AIDS no Brasil: situação e tendências. Brasília: Ministério da Saúde, 1997. p. 9-12. CASTILHO, E. A.; SZWARCWALD, C.L. Mais uma pedra no meio do caminho dos jovens brasileiros: a AIDS. In: JOVENS acontecendo na trilha das políticas públicas. Brasília: CNPD, 1998. v.2, p.197-207. COHN, A. Considerações Acerca da Dimensão Social da Epidemia de HIV/AIDS no Brasil. In: SIMPÓSIO satélite. a epidemia da AIDS no Brasil: situação e tendências. Brasília: Ministério da Saúde, 1997, p. 45-53. FONSECA, M.G. et al. AIDS e grau de escolaridade no Brasil: evolução temporal de 1986 a 1996. Cad. Saúde Pública, v.16 supl.1, p.77-87, 2000. 21

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