ANESTESIA E ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA: PRINCÍPIOS GERAIS André P. Schmidt, MD, PhD, TSA/SBA Co-responsável pelo CET do Serviço de Anestesia e Medicina Perioperatória do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Serviço de Transplante Hepático do HCPA e da Santa Casa de Porto Alegre. Membro da Equipe SAGIN de Anestesiologia. Clínica de Dor do Hospital Moinhos de Vento. SOS Dor - Centro Clínico do Hospital Mãe de Deus. Pesquisador Orientador - Departamento de Bioquímica da UFRGS e Disciplina de Anestesiologia da FMUSP.
Cronologia Antes da metade do século 19: cirurgia rudimentar, sem anestesia ou assepsia, limitando-se a amputações, drenagens de abcessos, extrações dentárias e pequenas cirurgias. Controle da dor técnicas medievais: álcool, ópio e derivados, isquemia de membros com garrotes, aplicação de gelo, ou inconsciência por doses excessivas de álcool, asfixia e pancadas na cabeça.
Primeira demonstração pública da aplicação, com sucesso, do éter para cirurgia William Thomas Green Morton, Massachusetts General Hospital Boston, 16 de Outubro de 1846
Work Station para anestesia década de 90
Anestesiologia Clínica 1960: Treinamento em Anestesiologia Clínica US: > 30 milhões cirurgias / ano Anestesia: Analgesia Hipnose/sedação Amnésia Relaxamento muscular (?) Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1132-41. Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1215-19.
Mortalidade em anestesia Estudos da década de 50-60: De 110 a 133 óbitos em 10.000 anestesias Atualmente: Mortalidade inferior a 1:10.000 anestesias Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1132-41. Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1215-19.
Técnicas Anestésicas Sedação Anestesia Geral Anestesia Loco-Regional Anestesia Combinada Analgesia Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1132-41. Wiklund and Rosenbaum. N Engl J Med 1997; 337:1215-19.
Anestesia: passos básicos e como minimizar o riscos? Avaliação pré-operatória Monitorização Conhecimento da técnica e indicações Conhecimento farmacológico avançado Avaliação clínica constante Cuidados pós-operatórios American Society of Anesthesiologists (ASA) - US National Institutes of Health - US
MONITORIZAÇÃO
MONITORIZAÇÃO
MONITORIZAÇÃO VOLEMIA x PRÉ-CARGA x FUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA BOA FUNÇÃO VENTRICULAR AVALIAÇÃO INDIRETA DA FUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA INDICAÇÕES Cirurgias de grande porte: cardiovascular, torácicas, transplantes Quando há possibilidade de maior perda volêmica Cardiopatas Otsuki DA, Cardieri F, Schmidt AP. Artif Organs 2006; 30: 458-66.
Monitorização da Função Cerebral Avaliação clínica EEG - BIS PIC Potencial evocado Oxigênio em bulbo jugular Oximetria cerebral Doppler
Monitorização da Função Neuromuscular
Monitorização Integrada
Anestesia Geral Medicações Utilizadas Benzodiazepínicos Opióides Propofol Barbitúricos Etomidato Cetamina Alfa 2 -agonistas (dexmedetomidina ou clonidina) Anestésicos inalatórios
Anestesia Local Ex: suturas, plásticas, bloqueios oftalmológicos Riscos: intoxicação atenção à dose tóxica Lidocaína com adrenalina: 7-10 mg/kg Lidocaína sem adrenalina: 5-7 mg/kg Bupivacaína com adrenalina: 3 mg/kg Levo-bupivacaína: 3 mg/kg Ropivacaína: 3 mg/kg Vigilância a sinais de intoxicação: gosto metálico convulsões PCR
Absorção sistêmica do AL Dose Local de injeção Características de cada droga Uso ou não de vasoconstritores intercostal> caudal> epidural> plexo braquial> ciático/femoral
Concentração Plasmática (µg/ml) Efeitos Terapêuticos Inotrópico Positivo Anticonvulsivante Antiarrítmico 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Depressão Cardiovascular Parada Respiratória Coma Efeitos Tóxicos Inconsciência Convulsões Abalos Musculares Distúrbios Visuais Zumbidos - Formigamento de Lingua e Lábios
Passos para realização segura de bloqueios Aspiração antes da injeção Utilização de cateter Doses fracionadas de AL Dose teste (?) Oxigênio durante a realização do bloqueio (?) BSA ou combinada em detrimento da peridural (?)
Tratamento Oxigenação e ventilação Succinilcolina Benzodiazepínico Barbitúrico Tratamento alterações cardio-vasculares Sedação x Hipóxia
Transmissão Dolorosa Definição: Dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tais danos Dor: Resposta variável, individual, sem fundamental relação com estímulo nocivo Componente Genético Mecanismos que modulam a dor (analgesia) Plasticidade neuronal Belknap et al., Life Sciences 1995; 57 :117-124 Hain et al., J Pharmacol Exp Ther 1999; 291: 444-449
Importância da Pesquisa e Estudos em Dor Dos pacientes internados, com ou sem cirurgia, 87% tem algum tipo de dor, e 33% tem dor a maior parte do tempo Bruster S. BMJ 1994; 309:1542-46. Seguimento de pacientes pós-toracotomia Incidência de dor persistente 80% em 3 meses 75% em 6 meses 61% em 12 meses Até 30% dos pacientes submetidos a herniorrafia relatam dor persistente por 3 meses Perttunen et al. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43:563-567 567 Poobalan et al. Br J Surg. 2001;88:1122-1126. 1126.
Analgesia e a transmissão dolorosa DOR Opióides α 2 -agonistas Analgésicos de ação central Inibidores da COX-2 AINEs não-seletivos Trauma Anestésicos locais Opióides α 2 -agonistas Inibidores da COX-2 Anestésicos locais Inibidores da COX-2 AINEs não-seletivos Anestésicos Locais Gottschalk A, Smith DS. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84.
Fatores de Risco para dor pós-operatória Estado Físico e Psicológico Idade; Sexo; Etnia Preparo Pré-Operatório Farmacológico Psicológico Local; Natureza; Duração da cirurgia Presença de complicações pós-operatórias Manejo Anestésico Caumo W, Schmidt AP. Anaesthesia 2001; 56: 720-8. Caumo W, Schmidt AP. Acta Anaesth Scand 2001; 45: 298-307.
Tratamento da dor pósoperatória Analgesia Preemptiva X Analgesia Multimodal Técnicas Anestésicas Combinadas: Bloqueios Periféricos Bloqueios de Neuro-eixo Schmidt AP et al. Pediatr Anesth 2007; 17: 667-74 Caumo W, Hidalgo M, Schmidt AP. Anaesthesia 2002; 57: 740-6.
Tratamento da Dor Pós-operatória Analgesia Multimodal: Analgesia intra-operatória (Téc. combinadas) AINEs Dipirona Paracetamol Opióides Fracos Opióides Fortes Outros fármacos
Tratamento da Dor Pós-operatória AINEs: Mecanismo comum: Inibição da COX Exemplos: Cetoprofeno 100 mg IV 8/8h ou 12/12h Cetorolaco 15-30 mg IV 8/8h ou 6/6h Diclofenaco 50 mg IM ou VO 8/8h Tenoxicam 20-40 mg IV 12/12h Parecoxibe 40 mg IV 24/24h
Tratamento da Dor Pós-operatória Dipirona: Mecanismo desconhecido Inibidor COX e mecanismo central Dose: 30 mg/kg 6/6h (2 a 3 g 6/6h)
Tratamento da Dor Pós-operatória Paracetamol: Inibidor não seletivo de baixa afinidade COX Administração por via oral Dose: 500 mg 4/4h ou 750 mg 6/6h (dose máx diária 4 g)
Tratamento da Dor Pós-operatória Opióides Fracos: Mecanismo: agonistas de receptores opióides (μ) Inibição da recaptação de NA e 5-HT Opções: Tramadol 50 a 100 mg IV 6/6h Codeína 30 mg VO 6/6h Oxicodona 10 mg VO 6/6h Nalbufina 10 mg IV 6/6h Levorfanol 4 mg IV 6/6h
Tratamento da Dor Pós-operatória Opióides Fortes: Mecanismo: agonistas de receptores opióides (μ) Opções: Morfina 3-4 mg IV 3/3h + dose resgate Meperidina 50 mg IV 2/2h Hidromorfona 0,2 a 0,5 mg IV 2/2h Atenção: Regimes fixos preferencialmente
Tratamento da Dor Pós-operatória Outras opções: Analgesia Controlada pelo paciente (PCA) Intravenosa Peridural Infiltração com anestésicos locais Anestésicos locais por via intravenosa
Tratamento da Dor Pós-operatória Efeitos adversos: Prurido Náuseas/Vômitos Constipação Retenção Urinária Sedação/Sonolência Depressão Respiratória Dependência física/psíquica
Tratamento da Dor Pós-operatória Tratamento dos efeitos adversos dos opióides: Naloxona (0,4 mg/ml): Dose inicial 0,02 a 0,04 mg IV em bolus Manutenção: 4-5 mcg/kg/h Doses Baixas não revertem analgesia??
Sumário e Recomendações Anestesia: Conhecimento clínico e farmacológico Tecnologia e novos fármacos Abordagem terapêutica Multimodal e Multidisciplinar Evitar Dor Crônica: medidas profiláticas Futuro: avaliação individual do mecanismo desencadeante da dor = tratamento guiado pela fisiopatologia Definição de condutas: Conhecimento da fisiopatologia Evidências científicas sólidas
Futuro da Pesquisa em Dor e Anestesiologia Antagonistas glutamatérgicos Agonistas opióides do receptor Delta Receptores Canabinóides (CB1 e 2) Receptores Histaminérgicos (H1) Receptores específicos de neurônios sensoriais (SNSR) Células Gliais e Citocinas Receptores Vanilóides (TRP-V1) Antagonistas de canais de sódio (NaV 1.8) Bloqueadores de Canais de Cálcio (Tipo N) Inibidores de Ciclooxigenase (COX 1, 2, 3) Cinases (MAPKinase) Purinas e antagonistas purinérgicos
Discussão de Artigo
DISCUSSÃO DE ARTIGO
Estado Atual do Conhecimento Principais periódicos em Dor: Pain Anesthesiology Anesthesia and Analgesia Anaesthesia British Journal of Anaesthesia Clinical Journal of Pain Pediatric Anesthesia
Referências Artigos: PubMed www.pubmed pubmed.com Artigos: www.periodicos.capes.gov.br Consensos: ASA www.asahq asahq.org PROSPECT - www.postoppain postoppain.org REVISÕES SISTEMÁTICAS OU METANÁLISES Oxford Pain Internet Site: http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/index.html Cochrane Library: www.cochrane cochrane.org Revisões: Institute's Brain Resources and Information Network (Brain): http://www.ninds.nih.gov/
FIM