RONALD STIVEN ORLANDO SAENZ SEJAS Complicações em Cirurgia Ortognática Monografia apresentada à Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico Faculdade de Odontologia de São Paulo para a obtenção do título de Especialista. Área de concentração: Cirúrgia e Traumatologia Buco-maxilo facial Orientador: Prof. Dr. Almir A. Feitosa Coordenador: Prof. Dr. Marcos Vianna Gayotto São Paulo 2012
Saenz RSOS. Complicações em Cirúrgia Ortognática [Monografia de Conclusão de curso de Especialização]. São Paulo: Faculdade de Odontologia as USP; 2012. O termo COMPLICAÇÃO, quando empregado no contexto clinico caracteriza um evento adverso e inesperado que resulta em um aumento da morbidade, além da que esperaríamos em circunstâncias normais, podendo ocorrer durante todas as fases do tratamento combinado ortodôntico-cirúrgico, a correta percepção e entendimento desses problemas fornecem ao cirurgião uma importante ferramenta para prever o resultado e antecipar-se a eles (DIMITROULIS,1998, apud HUMES et al, 2008); (MÜLLER, 1994 apud, MÜLLER, 2004). No entanto a deformidade facial pode surgir isoladamente em um maxilar ou pode se estender para diversas estruturas craniofaciais. Elas podem ocorrer uni ou bilateralmente e podem ser expressas em graus variados nos diferentes planos faciais: transversal, vertical e horizontal (DIMITROULIS, 1998, apud, HUMMEA et al, 2008). A correção cirúrgica das deformidades faciais percorreu, através da cirúrgia ortognática, um longo caminho desde sua introdução no século XIX. Os avanços técnicos cirúrgicos, como na fixação interna rígida e nos meios diagnósticos, tornaram possível a correção de tais deformidades de forma precisa e segura. Contudo, apesar de várias pesquisas elucidarem aspectos importantes em relação às cirúrgias ortognáticas (permitindo melhora no desenho das osteotomias, melhora da qualidade de fixação óssea e melhores condições de previsão de resultados), uma situação é clara e inquestionável: como em todo procedimento cirúrgico, as complicações podem e certamente vão ocorrer em algum momento da vida profi- ssional do cirurgião (Ayoub et al., 2001; Müller, 2003. apud, HUMMEA et al., 2008). A cirurgia ortognática consiste em um tratamento combinado entre a ortodontia e cirurgia bucomaxilofacial, o tratamento necessita de diagnóstico preciso, planejamento com atenção, visando à correção de deformidades dento
esqueléticas, recuperando a função da oclusão dentária e consequentemente a estética das partes afetadas. Visa melhor harmonia e equilíbrio do padrão facial (MENUCI-NETO; POLIDO; MAZZOLENI et al, 2004, apud ZANON et al, 2009); (TURVEY, et al, 1988); (FONSECA, et al, 2000). Segundo DIMITROULIS, 1998, apud, HUMMEA et al., 2008, a deformidade facial pode surgir isoladamente em um maxilar ou pode se estender para diversas estruturas craniofaciais. Elas podem ocorrer uni ou bilateralmente e podem ser expressas em graus variados nos diferentes planos faciais: transversal, vertical e horizontal. As complicações mais freqüentemente relatadas em mandíbula são lesões do nervo alveolar-inferior, fraturas inadequadas, osteotomias incompletas, mau posicionamento de segmentos ósseos e hemorragias (WHITE e colaboradores, 1969, BEHRMANN 1972, MERCIER, 1973, BRUSATI e colaboradores, 1981, EPKER e WESSBERG, 1982, LABANC, TURVEY e EPKER 1982, LANIGAN e WEST, 1984, MARTIS,1984, e TURVEY 1985 apud, MULLER, 2003). Segundo ARAUJO, 1999, as complicações que apresentam uma maior ocorrência em maxila são hemorragias eu mau posicionamento da maxila. Porém, com menor frequência pode ocorrer também, fístulas arterio-venosas, oro e nasoantrais, desvio de septo, incompetência velofaringeana, sinusite maxilar, necrose isquêmica, pseudoartroses da maxila, fraturas indesejadas, danos ao sistema nervoso, danos ao sistema nasolacrimal e ocular e disfagia. Conforme FERREIRA et al, 2011, a técnica de OSRM é um procedimento versátil, corriqueiro e amplamente utilizado pelos cirurgiões para o tratamento de deformidades dentofaciais mandibulares. Mas como toda técnica cirúrgica, esta também é passível de acidentes, devendo o cirurgião estar apto a tratar quaisquer acidente que possa ocorrer. A FIR proporciona resultados previsíveis mesmo nos casos de fraturas indesejadas, o que torna a sua utilização uma manobra de indiscutível benefício aos pacientes. COMPLICAÇÕES PRE OPERATORIAS A única possibilidade de se corrigir as deformidades dento faciais verdadeiras é a combinação da ortodontia com a cirurgia. O tratamento ortodôntico nas fases pré e pós-cirúrgicas é de fundamental importância no sucesso do procedimento cirúrgico, assim como na estabilidade pós-cirúrgica.
O preparo ortodôntico (Ortodontia pré-cirúrgica) apresenta-se como um ponto crucial no sucesso do tratamento combinado, uma vez que este passo dará todas as condições ideais para que a cirurgia seja bem realizada e, conseqüentemente, aumente a estabilidade do tratamento (KALLELA et al., 1998, apud SIQUEIRA et al., 2007); (ANGLE, 1903, apud MARQUES et al., 2010). TOMPACH e colaboradores, 1995, apud MÜLLER, 2004, a presentaram de maneira muito clara a sequência ideal de preparo ortodôntico em pacientes cirúrgicos. Concluíram que o objetivo principal deste preparo é levar o paciente, no momento da cirúrgia, à melhor oclusão possível permitindo uma correta finalização e alcançando um balanço estético correto. A fase pré-operatória consiste no exame adequado e correto plano de tratamento do paciente candidato a uma cirúrgia mandibular. É de fundamental importância identificar corretamente os problemas esqueléticos e dentários o que permitirá a correta mecânica ortodôntica baseada em princípios básicos que vão contribuir para a redução das recidivas e resultados desfavoráveis. São eles: eliminar as compensações dentárias trabalhar adequadamente as discrepâncias transversais identificar e corrigir as discrepâncias de tamanho dentário assegurar o correto alinhamento e nivelamento dentário coordenar adequadamente os arcos dentários propiciar o correto afastamento das raízes dentárias adequado preparo psicológico do paciente para a cirúrgia instalar o adequado arco ortodôntico para cirúrgia Para DIMITROULIS, 1998, apud HUMMES et al, 2008, o diagnóstico incorreto determina um plano de tratamento incorreto acarretando em um fracasso do resultado. Um dos fatores determinantes de um diagnóstico incorreto é a insuficiência de exames laboratoriais e/ou resultados de exames incorretos. Para que isso não ocorra, é imprescindível encaminhar o paciente para profissionais/laboratórios de qualidade e posteriormente, certificar-se que os exames são fiéis ao problema apresentado pelo paciente. O registro de mordida incorreto é um dos principais fatores para o estabelecimento de um diagnóstico equivocado e, conseqüentemente, de um plano de tratamento inadequado.
No entanto novas aplicações ortodônticas de técnicas avançadas de imagens 3D incluem superposições de modelos computadorizados para verificação do crescimento, mudanças com o tratamento e estabilidade, além de análises dos tecidos moles e simulação computadorizada de procedimentos cirúrgicos. Ou seja, avaliações quantitativas e qualitativas do deslocamento, respostas adaptativas e reabsorção de estruturas esqueléticas antes inviáveis com técnicas 2D podem agora ser realizadas por meio de reconstruções e superposições 3D com a tomografia computadorizada Cone Beam (CERVIDANES et al, 2005; CERVIDANES et al, 2007; MOTA, 2007. apud TRINIDADE et al, 2010). A decisão cirúrgica é baseada nos achados clínicos ( análise facial e da oclusão dentária), estudo dos modelos de gesso e dos achados cefalométricos. (SARVER et al, 1993. apud RODRIGUES et al., 2005). Conforme ARAUJO,1999, o paciente que vai ser submetido a uma osteotomia deve ser adequadamente avaliado com relação a sua condição clinica geral. Exames pré- operatórios devem incluir hemograma completo, coagulograma, urina tipo I, glicemia, sódio, potássio, uréia e creatinina. Radiografias pré- operatórias devem estar disponíveis, para verificar se os objetivos ortodônticos pré cirúrgicos foram alcançados e para fazer um traçado predictivo, A realização de cirúrgia de modelo é de responsabilidade do cirurgião, devendo os splints serem provados antes da cirurgia. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALMEIDAJÚNIOR, J. C.; JOSUEL, R. C. Osteotomia Do Ramo Mandibular e Osteotomia Total de Maxila. Pesq Bras Odontoped Clin Integr, João Pessoa. V. 4, n. 3, p. 249-258, set./dez. 2004. ARAUJO, A. Cirurgia Ortognática, editora Santos p.113-168. (1999). AZENHA,M. R.; GABRIEL, R. F.; LEONARDO, P. F.; GUSTAVO, A. G. O.; CLAUDIO, M. P. Tratamento de Fraturas Indesejáveis Durante a cirúrgia Ortognática. Salusvita, v.29, n. 1, p. 57-68, 2010.
CONSOLARO ALBERTO; EDUARDO S. A.; MARIA F. M. O. C. Escurecimento dentário e necrose pulpar após cirúrgia ortognática. Rev. Dental Press J. Ortod. Ortope Facial, v.12, n.5, p. 16-19, set./oct. 2007. FERREIRA N. C.; RAFAEL, O. L.; HENRIQUE DUQUE DE MIRANDA CHAVES-NETO; FEDERICO FELIPEANTÓNIO DE OLIVEIRA NACIMENTO; RENATO MAZONETTO. Acidentes durante a realização da osteotomia sagital do ramo mandibular. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.11, n. 1,p. 9-12, jan/mar. 2011. FONSECA, R. J et al. Oral and Maxillofacial Surgery.Pennsylvania: W. B. Saunders, 2000. GONÇALES,E.S. Cirurgia Ortognática, Gia de Orientacão Para Portadores de Deformidades Faciaes Esqueléticas, Ed. Santos, 2010,p82-4. HUMMES, B.; AMANDA, M.; LUIS, E. S.; KALINKA, C. C.; PAULO, V. P. L.; SANDRO, G.; RICARDO, G. S. K. Complicações no Tratamento Cirúrgico da Deficiência Transversa do Osso Maxilar. Stomatos, v.14, n. 27, jul./dez. 2008. LIPORACI, JR. J. L. J.; PAULO, S.; HELCIO T. R.; ANTONIO, J. B. N.; CASSIO, E. S. Reabsorçao Condilar Progressiva da Articulação Temporo Mandibular após Cirúrgia Ortognática. Rev. Dental Press Ortodon Ortop Facial v.12, n. 2, p. 38-48 mar/abr. 2007. MARQUES, G. C.; JOSE, V. M.; FERNANDO,D. M. Sleep Apnea, Surgery, Obstructive. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 76 (5) Setembro/Outubro. 2010. MULLER, P. R.Fatores relacionados às complicações no tratamento ortodôntico cirúrgico de pacientes portadores de deformidades dento-facia Paulo Roberto Müller. -- Piracicaba, SP : [s.n.], 2003.xiv, 103p. : Il RIBAS M. O.; LUÍS F. G. R.; BEATRIS H. S. F.; ANTONIO A. S. L. Cirúrgia Ortognática: Orientações Legais aos Ortodontistas e Cirurgiões Bucofaciais. Rev. Dental Press Ortod. Ortop. Facial v.10, n. 6, p. 75-83, nov/diz. 2005.
RODRIGUEZ I. ZUBILLAGA; HERAS R.; J. J. MONTALVO M. Pseudoartrosis Maxilar Superior Post-Cirúrgia Ortognatica. Rev. Esp Cir Maxilofac., 31, 3,p. 196-2002,may/jun 2009. RODRIGUES, L. F. J.; EMANUEL DIAS DE OLIVERA E SILVA; RICARDO JOSE DE HOLANDA VASCONCELLOS; LUIS CARLOS FERREIRA DA SILVA; NELSON STUDART ROCHA. Alterrações Estéticas em Discrepâncias Ântero- Posteriores na Cirúrgia Ortognática. Rev. Cir. Traumatol. Buco-Maxilo-Fac., Camaragibe v.5, n. 1,p. 45-52, jan/mar. 2005. SANT ANA, E.; MOACYR,T. V. R.; GRABRIEL, R. F.; LÚLIO, A. G. Cirúrgia Ortognática de Modelos: Protocolo para Mandibula. Rev. Dental Press Ortodon Ortop Facial. V. 12, n. 5, p. 151-158, set./out. 2007. SICKELS, J. E. V. Prevenção e tratamento de complicações em Cirúrgia Ortognática, in, PETERSON, L. J.; EDWARD, E.; JAMES, R. H.Editora: Elsevier (2004), Cap. 60. SIQUEIRA, D. F.; ALINE, M. A. C.; JOSÉ A. D. S. J.; LILIANA A. M.; FERNANDA, A. A Estabilidade do Avanço Mandibular Cirúrgico Por Meio da osteotomia Bilateral Sagital. Rev. Dental Press Ortodon Ortop Facial v.12, n. 5,p. 126-132. Set/out. 2007. TRINDADE, A. S. M.; Ribeiro C. F. A.; Ana Emília F. O.; Lúcia Helena, S. C.; Marco Antonio de O. A. Superposição Automatizada de Modelos Tridimensionais em Cirúrgia Ortognática.Rev. Dental Press J. Ortod. V.15, no.2, p. 39-41, Mar./Apr. 2010. TURVEY, T.A.; PHILLIPS, C.; ZAYTOUN Jr, H.S.; PROFFIT, W.R. Simultaneous superior repositioning of the maxilla and mandibular advancement. Am J Orthod Dentofac Orthop, Saint Louis, v. 94, p. 372-83, Nov. 1988. ZANON, L. P.; CLAUIDO, M. P.; CLOVIS, M.; JOÃO, L. T. F. Estudo das Osteomomias Totais da maxila, revista ATO (2009).