Pneumonias Comunitárias Diagnóstico e Tratamento Prof. Alex G. Macedo Mestre em Pneumologia UNIFESP-EPM Prof. de Pneumologia e Medicina de Urgência Faculdade de Medicina UNIMES - Santos
Declaração sobre Conflito de Interesses De acordo com a Resolução 1595 / 2000 do Conselho Federal de Medicina e com a RDC 96 / 2008 da ANVISA, declaro que: Pesquisa Clínica: como médico investigador, participo de estudos patrocinados por: Novartis Apresentações: como palestrante convidado, participo dos eventos de: Astra-Zeneca, Novartis, GSK, Bayer Consultoria: como membro de advisory boards, participo de reuniões com: Bayer Não possuo ações de quaisquer destas companhias farmacêuticas. Os meus pré-requisitos para participar destas atividades são a autonomia do pensamento científico, a independência de opiniões e a liberdade de expressão, aspectos que esta empresa respeita.
Objetivos Rever epidemiologia e etiologia da PAC Discutir diagnóstico, internação e gravidade Avaliar as propostas de tratamento para PAC
Número de internações hospitalares de acordo com o diagnóstico Brasil - DATASUS 2008-2010 Morbidade Hospitalar no Brasil
COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR PNEUMONIA NO BRASIL DATASUS-2008-2010 200000 180000 160000 140000 120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Idade > 1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 média 0,76 0,24 0,31 0,75 1,34 2,03 3,44 5,22 7,15 9,41 12,8 19,2
Doenças e condições que afetam as defesas pulmonares 1-DPOC - Tosse - alteração do clearance mucociliar 5-AVC aspiração 2-Insuficiência Cardíaca - alteração na drenagem linfática -alteração da função macrofágica 3-Insuf. Renal Crônica alteração de complemento alteração da função leucocitária alterações da imunidade celular e humoral Colonização 4-Insuficiência Hepática deficiência de complemento alteração da imunidade celular 6-Câncer deficiência da imunidade celular e humoral 7-Desnutrição deficiência da imunidade celular e humoral 8-Diabetes mellitus colonização por GRAM alteração da função leucocitária
PAC Etiologia
Principais patógenos associadas com a pneumonia adquirida na Comunidade (PAC) - EUA Outros C pneumoniae M pneumoniae Legionella spp 5% 10% 7% 7% 34% S pneumoniae Anaeróbios/ aspirativa 8% 8% 6% 15% Bastões aeróbicos gram-negativos S aureus H influenzae e M catarrhalis Eron JJ et al. Hosp Formul. 1994;29:122-36.
Etiologia Das Pneumonias Adquiridas Na Comunidade Em Países Europeus BGN Pacientes adultos internados: 5.961 Estudos prospectivos: 26 (10 países) H. influenzae Legionella sp M. pneumoniae Vírus Patógenos atípicos 25% C. pneumoniae S. pneumoniae 0 5 10 15 20 25 30 % Woodhead MA, Chest 1998; 113:183S-187S
Etiologia X Resisitência
Suscetibilidade Antimicrobiana do S. pneumoniae na América Latina - SENTRY 1997-2006 %Sensibilidade Agentes Antimicrobianos Argentina (326) Brazil (497) México (64) Geral (1561) Cefaclor 61.6 79.7 35.9 68.2 Cefuroxima 86.5 93.5 58.7 81.3 Cefotaxima 98.2 98.6 98.4 98.3 Cefepima 97.5 99.2 95.3 97.5 Amoxicilina 100.0 98.8 90.5 98.2 Eritromicina 86.5 88.5 73.4 87.1 Azitromicina 90.0 91.4 76.2 88.5 Cloramfenicol 93.3 98.2 81.3 95.6 Tetraciclina 61.3 64.2 64.1 79.5 SMX /TMP 70.6 49.7 48.4 58.3 Levofloxacina 99.6 100.0 100.0 99.8 Gatifloxacina 99.4 100.0 100.0 99.7
Resistência Pneumococo a macrolídeo- Canadá 1998-2008 CANWARD-ICCU- 2009
Resistência Pneumococo a Quinolona - Canadá 1998-2008 CANWARD-ICCU- 2009
Analise das prescrições de 399 médicos 16 especialidades IMES BRASIL 2003-2004 secreções de vias aéreas de 4 laboratórios na cidade de São Paulo
Frequência de prescrição de anibióticos
Perfil de sensibilidade
PAC Diagnóstico
PNEUMONIAS Sintomas Respiratórios: - Tosse - dor torácica - febre - taquicardia - expectoração Pneumonia? sinais vitais alterados sintomas consolidação RX tórax não sim Acessar risco Terapêutica: domiciliar hospitalar
PNEUMONIAS ABORDAGEM DIAGNÓSTICA RX tórax: solicitar para todos os pacientes - A presença de pneumonia com RX tórax normal é < 5% - Deve-se suspeitar de falso negativo na presença de desidratação TC tórax
Tratamento ambulatorial X Tratamento hospitalar
Escore de Gravidade BTS / SBPT 2009 CURP-65 Ambulatorial IDADE > 65a Confusão mental aguda Uréia > 50mg/dL Frequência Resp > 30irm PAS < 90 ou PAD < 60mmHg Internar Ambulatorial COX Comorbidades descompensadas Saturação O 2< 90 % RXTX multilobar/bilateral Internar
Escore de Gravidade CRP-65 Ambulatorial IDADE > 65a Confusão mental aguda Frequência Resp > 30irm PAS < 90 ou PAD < 60mmHg Internar Ambulatorial COX Comorbidades descompensadas Saturação O 2< 90 % RXTX multilobar/bilateral Internar
Escore CURP - 65 Escore Indice de mortalidade 0 0,7% 1 3,25% 2 13% 3 17% 4 41,5% 5 57%
PAC TRATAMENTO
Recomendações para Antibioticoterapia em PAC Sumário (SBPT 2009) Ambulatorial Hospitalar Acima de 65a* Comorbidade - Pseudomonas? Não Sim Não Sim -Macrolídeo -Amoxacilina -Quinolona Respiratória(QR) - B lactâmico + macrolídeo - Ceftriaxona + Macrol (IV) ou - QR (IV)
Considerar tratamento para P.aeruginosa 1. hospitalização recente 2. uso recente (3 meses) de antibióticos amplo espectro ou uso frequente (>4 tratamentos/ano) 3. uso de corticóide : > 20 mg prednisolona por dia nas ultimas 2 semanas 4. doença grave de base ** Garcia-Vidal c et al. P.aeruginosa in patients hospitalised for COPD exacerbations : a propective study Eur Respir J 2009;34:1072-1078
Pneumonias Comorbidades Risco para pseudomonas DPOC Estadio IV ICC CF IV IRC Dialítica Insuf.Hepática Child C AVC Bronquiectasias Câncer Desnutrição Diabetes mellitus
Recomendações para Antibioticoterapia em PAC Sumário (SBPT 2009) Ambulatorial Hospitalar Acima de 65a* Comorbidade - Pseudomonas? Não Sim Não Sim -Macrolídeo -Amoxacilina -Quinolona Respiratória(QR) - B lactâmico + macrolídeo - Ceftriaxona + Macrol (IV) ou - QR (IV) - -lactâmico-p c/quinolona ou - -Lactamico-P c/ aminoglico + macrol (IV)
Tratamento Aspectos Finais
Avaliação do Antimicrobiano e Mortalidade Alvarez-Lerma,1996 Rello, 1997 Kollef, 1999 Terapia inicial adequada Terapia inadequada Kollef, 1998 Ibrahim, 2000 Luna, 1997 Mortalidade* 0% 20% 40% 60% 80% 100 % *Mortality refers to crude or infection-related mortality. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200. Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474 Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155. Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.
Results: clinical success at test of cure Patients (%) 100 80 60 40 20 85,7 86,5 Moxifloxacin Ceftriaxone ± macrolídeo 14,3 13,5 0 138/161 135/156 23/161 21/156 Clinical cure Clinical failure Welte T, Petermann W, Schuermann D, Bauer TT, Reimnitz P and the MOXIRAPID Study Group Clin Infect Dis 2005; 41: 1697 1705
Results: speed of defervescence Welte T, Petermann W, Schuermann D, Bauer TT, Reimnitz P and the MOXIRAPID Study Group Patients with fever (%) 100 80 60 40 20 0 98 100 65 81 38 1 2 3 4 5 Duration of treatment (days) Defervescence was more rapid for moxifloxacin (median 3 days) than with ceftriaxone erythromycin (median 4 days; P < 0.003) Fever: body temperature > 38.5 C Clin Infect Dis 2005; 41: 1697 1705 61 22 42 Moxifloxacin (n=82) Ceftriaxone ± macrolideo (n=74) 18 40
PNEUMONIAS ANTIBIOTICOTERAPIA switch therapy : é a substituição do antibiótico IV por antibiótico VO efetivo no tratamento de infecções graves
PNEUMONIAS ANTIBIOTICOTERAPIA step down therapy : é utilizado o mesmo antibiótico, porém trocado da forma IV para VO sequential therapy : é utilizado outro antibiótico, quando da troca da forma IV para VO
PNEUMONIAS ANTIBIOTICOTERAPIA Critério utlizados para identificar candidatos para step down therapy Absorção do trato gastrointestinal intacta melhora da tosse, melhora clínica queda da temperatura ausência de patógenos resistentes ou de alto risco ausência de complicações comorbidades controladas melhora da leucocitose
PNEUMONIAS Algumas Definições
PNEUMONIAS HISTÓRIA NATURAL Taxa de resolução de anormalidades físicas e laboratoriais Anormalidade Duração ( dias ) febre 2-4 tosse 4-9 estertores 3-6 leucocitose 3-4
PNEUMONIAS HISTÓRIA NATURAL Fatores que influem na resolução da pneumonia Comorbidades - somente 20-30% limpeza radiológica após 4 semanas Idade - < 50a 90% com resolução radiológica em 4 semanas - > 50a 30% com resolução radiológica em 4 semanas Severidade - PN severas pode levar até 10 semanas Tipo do agente infeccioso
PNEUMONIAS HISTÓRIA NATURAL Agente Deterioração inicial Limpeza Resíduo RX tórax RX tórax RX tórax Legionella sp maioria 2-6 meses 25% S. aureus maioria 3-5 meses comum S. pneumoniae maioria 3-5 meses 25-35% ( sepsis ) S. pneumoniae ocasional 1-3 meses raro Gram ocasional 3-5 meses 10-20% H. influenzae ocasional 1-5meses ocasional Chlamydia sp raro 1-3 meses 10-20% M. pneumoniae raro 2-4 semanas raro M. catarrhalis raro 1-3 meses raro
Custo do Tratamento Pacientes ambulatoriais versus pacientes hospitalizados É muito mais barato tratar um paciente ambulatorial do que um hospitalizados Paciente ambulatorial: US$ 86/episódio Paciente hospitalizado: US$ 6652/episódio Tratamento de pacientes ambulatoriais com baixo risco oferece economia Baixo risco (idade 50 anos, ausência de co-morbidade séria): permanência curta no hospital e menos gastos hospitalares Tratar como paciente ambulatorial versus paciente hospitalizado: economia de US$1295/paciente (11.9% do total dos gastos hospitalares) Mudança precoce para a terapia oral IV por 7 dias: US$5002/paciente IV por 2 dias então oral: US$2953/paciente Nenhuma diferença no curso clínico ou nos resultados entre os tratamentos. Niederman MS et al. Clin Ther. 1998;20:820-37. Hoe LK, Keang LT. Respirology. 1999;4:307-9. Omidvari K et al. Respir Med. 1998;92:1032-9.
Muito Obrigado alexmacedo23@gmail.com