O uso do substituto ósseo xenogênico em bloco OrthoGen em procedimento de enxertia intraoral. Avaliação clínica e histológica. Fábio Gonçalves 1 Resumo O objetivo deste estudo é apresentar um caso clínico onde foi utilizado o xenoenxerto em bloco OrthoGen em uma área receptora intraoral com atrofia óssea, visando a posterior colocação de um implante osseointegrado. Após 5 meses da enxertia, foi realizada um biópsia do substituto ósseo e a colocação de um implante. Decorridos 6 meses, houve a reabertura do implante e a confecção de uma prótese metalocerâmica. Após dois anos foi realizada uma avaliação clínica e radiográfica da região enxertada e reabilitada. Descrição do caso clínico Paciente J.M., 57 anos, gênero masculino, portador de prótese fixa adesiva, como dentes suportes 13, e 11. O paciente apresentou interesse na substituição da prótese por um implante unitário na região do 12. Os exames clínico, radiográfico e tomográfico revelaram que o paciente não possuía espessura óssea na região do 12 que possibilitasse a colocação de um implante osseointegrado, sem que antes fosse feito um procedimento clínico de enxertia óssea. (FIGURAS 1, 2,3 e 4 ). FIGURA 3 - Vista oclusal aproximada do defeito óseeo. FIGURA 1 - Vista anterior do caso sem a prótese adesiva. FIGURA 4 - Imagem em corte de tomografia computadorizada apresentando o defeito ósseo. FIGURA 2 - Vista lateral aproximada do defeito ósseo. Dadas as características do defeito (mínima presença de remanescente ósseo receptor do enxerto) de extrema reabsorção, foi descartada a possibilidade de utilização de um substituto ósseo em grânulos, mas sim optou-se pela utilização de um substituto ósseo em bloco que pudesse ser afixado à parede palatina remanescente da região a receber o material de enxerto. O procedimento de enxertia foi caracterizado pelo retalho mucogengival e a exposição total da área receptora. Foi reali zada a decorticalização do leito por meio de brocas esféricas, que propiciaram uma região com um bom suprimento sanguíneo, ideal para o sucesso do procedimento. (FIGURAS 5 e 6 ). 1 Fábio Gonçalves é mestre e especialista em implantodontia Página 1
FIGURA 5 - Retalho mucogengival da área a ser enxertada. FIGURA 8 - Vista aproximada do bloco ORTHOGEN. FIGURA 6 - Apresentação do defeito ósseo após afastamento do retalho. Com o objetivo de diminuir a morbidade do procedimento, bem como o acesso à uma área doadora autógena, foi utilizado como material o OrthoGen, que é um enxerto ósseo de origem bovina de composição mista sendo produzido por processamento físico-químico que remove elementos tissulares e celulares contidos nos espaços intratrabeculares, mantendo o conteúdo de proteínas colagenosas (20 a 25%) e da composição mineral (60-70% ), bem como a estrutura do tecido de origem. O produto final passa por processo de liofilização e esterilização com radiação gama. Essas características permitem que este material possa ser lapidado e esculpido de acordo com a necessidade e dimensões da região a ser enxertada, bem como confere resistência para o que o mesmo possa ser afixado e estabilizado junto ao defeito ósseo por meio de parafusos fixadores de enxertos. (FIGURAS 7 e 8). O bloco ósseo foi então esculpido por meio de fresas, com o objetivo de modelar a sua dimensão, às dimensões do defeito ósseo e afixado ao leito receptor por meio de dois parafusos de dimensões 2,0mmX11 mm. Pequenos defeitos e gaps existentes entre o leito doador foram preenchidos por grânulos obtidos a partir do mesmo material excedente durante a lapidação do bloco. Todo o conjunto foi recoberto por uma membrana de colágeno bovino GenDerm, com o objetivo de osteopromoção, impedindo que o tecido conjuntivo pudesse permear o bloco, já que o mesmo é mormente esponjoso. O retalho foi reposicionado e suturado. A prótese adesiva foi recimentada, sendo a mesma desgastada em sua porção palatina, devido o aumento de volume imediato obtido pelo enxerto em bloco. O paciente recebeu medicação antibiótica e analgésica no pós-operatório, que transcorreu normalmente. A sutura foi removida após 7 dias. (FIGURAS 9, 10, 11, 12, 13 e 14). FIGURA 9 - Aproximação do bloco na região a receber o enxerto. FIGURA 7.Embalagem e apresentação do ORTHOGEN FIGURA 10 - Escultura do bloco com fresa. Página 2
Decorridos 5 meses o paciente foi novamente reavaliado, e os exames clínicos, radiográficos e tomográficos apresentaram um grande aumento de volume obtido pelo procedimento de enxertia o que possibilitou a indicação e colocação de um implante. (FIGURAS 15,16 e 17). FIGURA 11 - Bloco esculpido preparado e com as perfurações para receber os parafusos de fixação. FIGURA 15 - Radiografia panorâmica apresentando a região do defeito e a imagem radiopaca relativa aos dois parafusos de fixação. FIGURA 12 - Bloco fixado ao leito receptor por meio de dois parafusos. FIGURA 16 - Corte tomográfico apresentado que a área do defeito ósseo está recoberta por uma estrutura semelhante ao tecido ósseo. FIGURA 13 - Membrana de colágeno bovino GenDerm cobrindo a área enxertada. FIGURA 14 - Vista anterior do retalho suturado em posição e com a prótese adesiva cimentada. FIGURA 17 - Corte tomográfico lateral, mostrando imagem do bloco fixado ao leito doador após 6 meses. Página 3
A prótese adesiva foi novamente removida, e uma novo retalho mucogengival realizado. Os parafusos de fixação do enxerto foram removidos e uma biópsia do bloco de biomaterial foi realizada por meio de uma broca trefina. (FIGURAS 18, 19 e 20). Os resultados do tecido resultante da biópsia apresentaram um tecido ósseo com a presença de osteoblastos na região mais próxima ao leito receptor (remodelação) e um tecido ainda em processo de remodelação não celularizado, permeado por tecido conjuntivo não fibrótico. (FIGURA 21 ). FIGURA 18 - Retalho mucogengival apresentando a área enxertada após 6 meses, e após a remoção de um dos parafusos de fixação. Foto 21. Imagem do resultado histológico da biópsia apresentando a estrutura do bloco sofrendo o processo de remodelação óssea com a presença de osteócitos junto ao leito receptor (A). TO Tecido ósseo Imagem do instrumento para mensurar a profundidade do preparo do leito para a instalação do implante FIGURA 19 - Imagem da área enxertada após a remoção dos dois parafusos de fixação. Na região enxertada, foi colocado um implante modelo CONECT AR da marca Conexão Sistemas de Prótese de dimensões 11mmmX3,75 mm, com conexão interna tipo cone Morse, com os cuidados próprios de qualquer implantação em área enxertada por meio de blocos, com o cuidado para não deslocá-lo do leito receptor (controle de preparo do leito receptor com velocidade e torque apropriados). A colocação do parafuso de cobertura foi seguida do reposicionamento e sutura do retalho, bem como recimentação da prótese adesiva. (FIGURAS 22 e 23). FIGURA 20 - Imagem de broca trefina removendo o tecido para biópsia. FIGURA 22 - Implante instalado Página 4
O controle clínico e radiográfico após 2 anos da região enxertada e reabilitada por meio de uma prótese unitária implanto retida em metalocerâmica apresentou total normalidade quanto aos tecidos de suporte (gengiva aderida e osso de suporte), bem como quando avaliados os aspectos funcionais de mastigação e fonação. (FIGURAS 26 e 27). FIGURA 23 - Parafuso de cobertura instalado. Novamente o paciente recebeu medicação pós operatório, e foi observado um quadro clínico pós operatório sem qualquer intercorrência. Passados seis meses, foi realizado o procedimento de reabertura do implante, e foram observados os períodos para cicatrização do tecido gengival, seguidos pelos procedimentos protéticos de prótese fixa unitária provisória e prótese fixa metalocerâmica. (FIGURAS 24 e 25). FIGURA 26 - Radiografia periapical de controle da região após 2 anos da prótese em função FIGURA 24 - Transferente de moldagem conectado ao implante.. FIGURA 25 - Coroa metalocerâmica instalada no implante região do 12. FIGURA 27 - Imagem de controle clínico após 2 anos da prótese em função. Página 5
Conclusão Durante a realização de todos os procedimentos descritos, mesmo com a limitação de um caso clínico, pudemos concluir, que o o substituto ósseo xenogênico em bloco OrthoGen foi capaz de possibilitar a colocação de um implante osseointegrado em uma região bastante reabsorvida, devido suas características físicas e de biocompatibilidade. O controle clínico e radiográfico após dois anos do implante em função, apresentou total normalidade dos tecidos peri implantares. O resultado da avaliação anatomopatológica do material apresentou que o substituto ósseo em bloco foi biocompatível e com características osteocondutoras, permitindo a remodelação óssea, com mínima perda de volume. Agradecimentos aos colaboradores : Rogério Romera, Cynthia Matsubara, Cyro Soldani, José Luiz Batista Gasparini. Página 6