Acta Scientiae Veterinariae, 2018. 46(Suppl 1): 305. CASE REPORT Pub. 305 ISSN 1679-9216 Avaliação da variabilidade da frequencia cardíaca (VFC) em cão da raça Boxer com cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (CAVD) Evaluation of Heart Rate Variability (HRV) in a Boxer Dog with Arrhythmogenic Right Ventricle Cardiomyopathy (ARVC) Paula Priscila Correia Costa 1,2, Victor Martins Gomes 1, Danilo Galvão Rocha 1, Patricia Lustosa Martins 2, Windleyanne Gonçalves Amorim Bezerra 2, Carla Patricia Aragão 2, Emanuel Luis Maciel Medeiros Maia 2 & Wesley Lyeverton Correia Ribeiro 1,2 ABSTRACT Background: Boxer dog cardiomyopathy was initially described by Neil Harpster in 1983 and has received different names. However, several recent studies demonstrated a similarity to the human arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC), which led to the name Boxer ARVC. This hereditary disease seems to be linked to a mutation in the gene that codifies the cardiac ryanodine receptor. This mutation leads to an alteration of the calcium cycle in the heart. The analysis of the heart rate variability is an important predictive factor for diagnosing this disease. Therefore, this study aims to report a case of a Boxer ARVC providing electrocardiographic data and heart rate variability. Case: A 11 year-old male Boxer dog, weighting 29.65 kg, was submitted to a heart check-up due to sudden occurrence of fatigue and syncope. At the clinical examination, heart auscultation did not revealed sounds or arrhythmias. The electrocardiogram results presented tachycardia and a regular rhythm with ventricular premature complexes (VPC s). Ecodopplercargiogram was performed and values were within normal standards. Thus, a dynamic monitoring of 24 h was performed using a Holter monitor. This analysis demonstrated tachycardia in the sinus rhythm, type I second degree sinoatrial block, normal PR interval and normal length of QRS complexes. In addition, severe ventricular ectopy was identified in the following forms: isolated, paired, and nonsustained ventricular tachycardia. The heart rate variability analysis resulted in mean values of 213 ms (SNDD), 132 ms (SDANN), 211ms (rmssd) and 33.46% (pnn50). Based on these data, Boxer ARVC is the probable diagnosis. However, a ventricular myocardial biopsy necessary to confirm the disease was not performed due to the inherent risk of the procedure. Treatment was performed with sotalol and a commercial feed specially designed for dogs with for cardiac diseases. Discussion: Dogs with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy frequently demonstrate some clinical signs, such as exercise intolerance and/or syncope, as did the boxer in this report. Less frequently, congestive cardiac insufficiency may be present, which was not identified in this case. Diagnosis of this disease is performed with patient and family history, ventricular arrhythmias results in electrocardiogram and alterations in the heart morpho-physiological aspects, which can be observed in echocardiography. Ventricular premature complexes (VPC s) associated with ventricular extra systoles were suggested as a tool to diagnose ARVC. Concerning the heart rate variability, elevated values of SDNN, rmssd and pnn50 were observed. These results indicate an increase in the heart frequency itself (SDNN) and in the parasympathetic modulation (rmssd and pnn50). However, these measurements are not adequate for the prognosis of Boxer ARVC according to some studies. Sotalol is a class III antiarrhythmic drug used for the treatment of ventricular tachycardia in Boxers that present normal or mildly altered myocardium. Regular heart examinations are important for all adult Boxer dogs if an early diagnosis of ARVC is expected. In these cases, appropriate medication may be used to prevent sudden death and affected individuals may be discarded from reproduction programs to decrease the mutation frequency in the population. Keywords: ARVC, parasympathetic tonus, Holter. Descritores: CAVD, tônus parassimpático, Holter. Received: 28 February 2018 Accepted: 26 May 2018 Published: 25 June 2018 1 Programa de Pós-graduação em Farmacologia, Universidade Federal do Ceará (UFC), Fortaleza, CE, Brazil. 2 M.V. Autônomo, Fortaleza. CORRESPONDENCE: P.P.C. Costa [paulapriscilamv@yahoo.com.br - Tel.: +55 (85) 996569812]. Departamento de Fisiologia e Farmacologia, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará (UFC). Rua Coronel Nunes de Melo n.1127. Bairro Rodolfo Teófilo. CEP 60430-275 Fortaleza, CE, Brazil. 1
INTRODUÇÃO A cardiomiopatia do Boxer foi primeiramente descrita em 1983 por Neil Harpster [5], quando foi postulada a existência de uma doença miocárdica nessa raça. A etiologia não está completamente elucidada. No entanto, em boxers, a cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (CAVD) é uma doença com padrão de herança autossômica dominante, assim como em seres humanos [7-10]. O defeito transmitido geneticamente que gera o aparecimento da CAVD pode ser devido a uma mutação no gene codificador do receptor de rianodina cardíaco (levando a alteração do ciclo do cálcio cardíaco). Um importante fator preditivo é a análise da variabilidade da frequência cardíaca (VFC), um importante método de avaliação do sistema nervoso autonômico simpático e parassimpático, que é utilizado para elucidar a estimulação simpática na gênese de arritmias ventriculares [4,8,17]. O presente relato tem como objetivo abordar um caso de CAVD, descrever os achados elétricos encontrados no Holter 24 h e, avaliar a VFC, em um canino da raça boxer. CASO Um canino macho, inteiro, da raça Boxer, de 11 anos, pesando 29,65 kg, foi atendido, em seu domicílio, para avaliação cardiológica. Segundo o tutor, este se cansava facilmente, apresentava episódios de síncope, porém era ativo e brincalhão. Entretanto, foi relatado que o mesmo apresentava quadros de dificuldade respiratória durante a noite. O animal encontrava-se em bom estado geral e alerta. Na ausculta os campos pulmonares encontravam-se limpos, porém o animal encontrava-se ofegante dificultando a ausculta cardíaca. Durante a auscultação cardíaca, não foram observados sopros ou arritmias, todavia, o animal apresentava frequência cardíaca elevada (176 bpm), taquicardia. Portanto, para uma melhor avaliação do cão, foram solicitados um eletrocardiograma (ECG) e um ecodopplercardiograma. O ECG demonstrou taquicardia (170 bpm) e ritmo regular com a presença de CVPs (complexos ventriculares prematuros). Durante a gravação foram registrados 26 CVPs isolados, 6 episódios de bigeminismo e 2 episódios de taquicardia ventricular. O ecodopplercardiograma estava dentro dos parâmetros de normalidade. Devido às anomalias presentes no ECG sugeriu-se, para uma melhor avaliação das alterações apresentadas, a utilização de um aparelho de monitorização dinâmica 24 h (Holter). 2 Na avaliação do registro do Holter (foram observados 50.822 batimentos ventriculares ectópicos (33%) de um total de 154.831 complexos QRS. Dentro dos batimentos ventriculares ectópicos, 29.293 foram isolados dos quais 12.809 eram bigeminados, 6.832 eram pareados e 2.377 taquicárdicos A frequência cardíaca máxima foi de 186 bpm às 10 h: 56 min; a mínima de 48 bpm às 05 h: 35 min; a frequência média foi de 111 bpm, concluindo então ritmo sinusal taquicárdico, bloqueio sinoatrial de 2º grau tipo I [BSA] (Figura 1), intervalo PR normal, duração dos complexos QRS dentro dos limites da normalidade e ectopia ventricular muito severa na forma isolada (Figura 2), pares (Figura 3) e taquicardias ventriculares não sustentadas (Figura 4). Com relação à VFC no domínio do tempo, foram encontrados os valores médios de 213 ms (SNDD), 132 ms (SDANN), 211 ms (rmssd) e 33,46% (pnn50). Baseados nos sintomas, nos achados eletrocardiográficos e na monitorização do Holter suspeitou-se tratar-se de um Boxer com Cardiomiopatia Arritmogênica do Ventrículo Direito (CAVD). Para tanto, foi prescrita terapia com sotalol (Sotacor ) 1 [1,35 mg.kg-1 PO q12 h durante 30 dias]. Além da mudança alimentar para ração comercial para animais cardiopatas (Royal Canin Cardiac ) 2. DISCUSSÃO Os animais que apresentam CAVD possuem sinais clínicos como: intolerância ao exercício e/ou síncope, e de forma menos comum, sinais de ICC (insuficiência cardíaca congestiva). No relato, ora descrito, o animal apresentava-se alerta, porém com síncopes [1,11]. De acordo com Oliveira & Chagas [11], a faixa etária de diagnóstico é mais comumente dos 6 aos 10 anos. O diagnóstico é obtido por meio da combinação do histórico do animal e de seus familiares, presença de arritmias ventriculares em eletrocardiografia, Holter e, em alguns casos, por alterações da função e morfologia do coração na ecocardiografia. No entanto, muitos Boxers afetados possuem um exame físico normal ou pouco alterado como verificado no presente caso [11]. Batimentos erráticos ou CVPs não foram detectados na auscultação cardíaca, o que é passível de ocorrer, visto que a detecção irá depender da característica intermitente da doença [3]. A presença de CVPs nas derivações I, II, III e avf com morfologia de bloqueio de ramo esquerdo no ECG é sugestivo de CAVD [3,9,12]. Desta maneira, a presença das extras
Figura 1. Bloqueio Sinoatrial (BSA) de 2º grau Tipo I em um canino da raça Boxer. Figura 2. Extrassístole Ventricular Isolada em um canino da raça Boxer. sístoles ventriculares no traçado eletrocardiográfico, assim como no Holter, foram sugestivos para presumir o diagnóstico de CAVD. No entanto, o diagnóstico 3 definitivo de CAVD é somente com biópsia do miocárdio. Devido à natureza intermitente da arritmia e, por ofertar diagnóstico precoce, o Holter fornece uma
Figura 3. Extrassístole Ventricular Pareada em um canino da raça Boxer. melhor análise da frequência total e complexidade da arritmia [3] sendo utilizado, comumente, como meio diagnóstico para a CAVD. O defeito transmitido, geneticamente, gerando o aparecimento da CAVD pode ser devido a uma mutação Figura 4. Taquicardia Ventricular em um canino da raça Boxer. 4 no gene codificador do receptor de rianodina cardíaco. Este, por sua vez, exerce papel importante no mecanismo de excitação-contração do músculo cardíaco. Portanto, alterações em seu funcionamento estão associadas com o ciclo anormal de cálcio e consequente instabilidade elé-
trica, levando ao aparecimento de arritmias ventriculares (algumas potencialmente fatais), disfunção contrátil, insuficiência cardíaca e morte [4,10,18]. Um estudo anterior que verificou o valor prognóstico da VFC em cães boxer com CAVD possuiu um grupo controle de cães boxer com valores médios 122,82 ± 41,92 ms (SDNN), 108,79 ± 45 ms (SDANN), 44,43 ± 8,59 ms (rmssd) e 17,75 ± 4,97 % (pnn50) [4]. Assim, podemos notar um aumento nos valores encontrados no cão do presente relato de caso, quando comparado aos valores obtidos por Chamas [4], principalmente, nos parâmetros SDNN, rmssd e pnn50, indicando um possível aumento na VFC propriamente dita, evidenciados pelo SDNN [14], bem como um aumento na modulação parassimpática, indicados pelo rmssd e pnn50 [2]. Entretanto, tais resultados não são condizentes com os resultados anteriores [4], pois os autores não encontraram diferenças estatisticamente significantes nos parâmetros da variabilidade cardíaca de cães da raça boxer com CAVD quando comparados com os cães da mesma raça do grupo controle, levando- -os a concluírem que os parâmetros da VFC não são bons fatores para prognósticos. Já foram realizados estudos mostrando que uma baixa VFC e um aumento da modulação simpática em pacientes pós-infarto do miocárdio significam um pior prognóstico nesses pacientes [15,19], portanto, o aumento da VFC e o aumento do sistema parassimpático podem significar um bom prognóstico para o paciente. Em cães, sugere-se que o tratamento farmacológico seja iniciado quando há > 30 CVPs/min, múltipla forma de complexos QRS, CVPs com intervalos curtos ou indicações de diminuição do débito cardíaco (síncope). Assim, sotalol (Sotacor ) 1 [1,35 mg.kg -1 PO q12 h durante 30 dias] é o tratamento de escolha para a taquicardia ventricular em Boxers, quando a função do miocárdio é normal ou com alterações leves [3]. Os cães com CAVD sempre possuem risco de morte súbita. Por mais que os cães afetados possam viver por vários anos com o uso de antiarrítimicos [4,9]. Portando, é fundamental que seja realizado o exame rotineiro de cães Boxer adultos, para diagnóstico precoce, pois isso permite a remoção de animais afetados dos programas de reprodução, diminuindo, assim, as chances de animais portadores [7]. MANUFACTURERS 1 Bristol-Myers Squibb Farmacêutica S.A. São Paulo, SP, Brazil. 2 Royal Canin do Brasil. São Paulo, SP, Brazil. Declaration of interest. The authors report no conflicts of interest. The authors alone are responsible for the content and writing of the paper. REFERENCES 1 Basso C., Fox P.R., Meurs K.M., Towbin J.A., Spier A.W., Calabrese F., Maron B.J. & Thiene G. 2004. Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy Causing Sudden Cardiac Death in Boxer Dogs: A New Animal Model of Human Disease. Journal of the American Heart Association. 109(9): 1180-1185. 2 Bilchick K.C. & Berger R.D. 2006. Heart rate variability. Journal of cardiovascular electrophysiology. 17(6): 691-694. 3 Bota D.I.V.F. 2009. Arrythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy in Boxer Dogs Retrospective Study (6 cases). 62f. Lisboa, Portugal. Dissertação (Mestrado em Medicina Veterinária) - Faculdade de Medicina Veterinária, Universidade Técnica de Lisboa. 4 Chamas P.P.C., Oliveira V.M.C., Yamaki F.L., Goldfeder G.T. & Larsson M.H.M.A. 2016. Valor prognóstico da variabilidade da frequência cardíaca e da eletrocardiografia ambulatorial em cães Boxer com cardiomiopatia arrtmogênica do ventrículo direito. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinária e Zootecnia. 68(5): 1219-1227. 5 Harpster N. 1983. Boxer cardiomyopathy. In: Kirk R.B. (Ed). Current veterinary therapy small animal practice. 8th edn. Philadelphia: Saunders, pp.329-337. 6 Harpster N. 1991. Boxer cardiomyopathy. The Veterinary Clinics of North America Small Animal Practice. 21(5): 989-1004. 7 Meurs K. M., Spier A.W., Miller M.W., Lehmkuhl L. & Towbin J.A. 1999. Familial Ventricular Arrhythmias in Boxers. Journal Veterinary Internal Medicine. 13(5): 437-439. 8 Meurs K.M., Spier A.W., Wright N.A., Atkins C.E., DeFrancesco T.C., Gordon S.G., Hamlin R.L., Keene B.W., Miller M.W & Moise N.S. 2002. Comparison of the effects of four antiarrhythmic treatments for familial ventricular arrhythmias in Boxers. Journal American Veterinary Medical Association. 221(4): 522-527. 5
9 Meurs K.M. 2005. Right Ventricular Arrhythmic Cardiomyopathy: an update on Boxer Cardiomyopathy. In: The North American Veterinary Conference (Orlando, USA). pp.122-123. 10 Meurs K.M., Lacombe V.A., Dryburgh., Fox P.R., Reiser P. & Kittleson M.D. 2006. Differential expression of the cardiac ryanodine receptor in normal and arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy canine hearts. Human Genetics. 120(1): 111-118. 11 Oliveira F.C.A. & Chagas C.N. 2008. Cardiomiopatia do Boxer. 47f. São José dos Pinhais, PR. Monografia (Especialização em clínica médica e cirúrgica em pequenos animais) - Curso de Pós-graduação em Veterinária, Universidade Castelo Branco, Instituto Qualittas. 12 Oyama M.A., Reiken S., Lehnart S.E., Chittur S.V., Meurs K.M., Stern J. & Marks A.R. 2008. Arrhythmonenic Right Ventricular Cardiomyopathy in Boxer dogs is associated with calstabin2 deficiency. Journal Veterinary Cardiology. 10(1): 1-10. 13 Palacio F. 2001. Arrhythmogenic right ventricular dysplasia/cardiomyopathy in a Siberian husky. Journal Small Animal Practice. 42(3): 137-142. 14 Piccirillo G., Ogawa M., Song J., Chong V.J., Joung B., Han S., Magri D., Chen L.S., Lin S.F. & Chen P.S. 2009. Power spectral analysis of heart rate variability and autonomic nervous system activity measured directly in healthy dogs and dogs with tachycardia-induced heart failure. Heart Rhythm Journal. 6(4): 546-552. 15 Reis A.F., Bastos B.G., Mesquita E.T., Romeo L.J.M. & Nobrega A.C.L. 1998. Disfunção parassimpática, variabilidade da frequência cardíaca e estimulação colinérgica após infarto agudo do miocárdio. Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 70(3): 193-199. 16 Santos J.A. 1989. Patologia Especial dos Animais Domésticos. 2.ed. Rio de Janeiro: Interamericana, 576p. 17 Scansen B.A., Meurs K.M., Spier A.W., Koplitz S. & Baumwart R.D. 2009. Temporal Variability of Ventricular Arrhythmias in Boxer Dogs with Arrhythmogenic Right Ventricular Cardiomyopathy. Journal Veterinary Internal Medicine. 23(5): 1020-1024. 18 Tiso N., Stephan D.A., Nava A., Bagattin A., Devaney J.M., Stanchi F., Larderet G., Brahmbhatt B., Brown K., Bauce B., Muriago M., Basso C., Thiene G., Danieli G.A & Rampazzo A. 2001. Identification of mutations in the cardiac ryanodine receptor gene in families affected with arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy type 2 (ARVD2). Human Molecular Genetic. 10(3): 189-194. 19 Wolf M.M., Varigos G.A., Hunt D. & Sloman J.G. 1978. Sinus arrhythmia in acute myocardial infarction. The medical jornal of Australia. 2(2): 52-53. www.ufrgs.br/actavet CR305 6