Título: REDE DE ASSISTÊNCIA DE SAÚDE PARA USUÁRIOS DE CRACK - ANÁLISE AVALIATÓRIA EM TRÊS MUNICÍPIOS DO SUL DO BRASIL Autores: Maria Conceição de Oliveira 1, Anelise Viapina Masiero 2, Carla Ivane Ganz Vogel 3, Everley Rosane Goetz 4, Lilia Aparecida Kanan 5, Marina Patricio Arruda 6 Instituições: (1, 2, 4, 5,6) Universidade do Planalto Catarinense; (3) Centro Agroveterinário da Universidade do Estado de Santa Catarina. Telefone: (55) 48 99322375 Correio Eletrônico: mcoliveira14@gmail.com País: Brasil INTRODUÇÃO A presente pesquisa parte da premissa que o uso de crack é, hoje, um dos problemas mais complexos em termos de Saúde Pública e, mostra ser extremamente necessária a construção de redes de serviços integradas e a efetivação do princípio da intersetorialidade do SUS, para que estratégias responsivas em contextos locais (LARANJEIRA et al., 2007) sejam implementadas. A análise de como a rede pública de atenção e de cuidados a usuários de crack está estruturada em termos de abordagens terapêuticas nos municípios catarinense de Lages, Rio do Sul e Curitibanos e, quais são as articulações presentes nas redes de saúde, é de relevância para ampliar o conhecimento científico nessa área, favorecendo com que ações e decisões possam ser implementadas na gestão e nos serviços de saúde, ampliando ainda o escopo de conhecimentos científicos para o enfrentamento da complexa problemática do uso de crack. A grande maioria dos municípios do Brasil é de médio e pequeno porte, o que implica muitas vezes a pouca disponibilidade de dispositivos de serviços de saúde, tais como (Centros de Atenção Psicossocial) Caps., Caps. Ad ou estruturas hospitalares para o tratamento de usuários de crack. O crack além de ter se tornado uma questão de segurança pública relacionada aos problemas advindos da criminalidade pelo tráfico de drogas ilícitas, trás impacto sobre os índices de morbimortalidade por causas externas nas faixas etárias de jovens se tornando uma preocupação
crescente para os profissionais da saúde e da educação. No Brasil, a Política e as Ações para a Atenção Integral ao Uso de Álcool e Outras Drogas recomenda o desenvolvimento de ações intersetoriais como estratégia fundamental para a prevenção. Mas ainda são escassas as pesquisas que analisam de que forma as redes de atenção e de cuidado em saúde se estruturam de forma intra e intersetorial nos contextos locais quanto à problemática do crack. A busca de respostas para a problemática do uso de álcool e drogas (AD) é de interesse da saúde pública ao nível mundial. Estudos epidemiológicos têm procurado evidenciar os fatores associados ao consumo abusivo e à experiência com drogas entre adolescentes e jovens adultos (GALDURÓZ et al., 2005). A dificuldade de avaliar a exposição dos indivíduos envolve situações complexas com a família, a religião, os colegas, a escola, os professores, a situação socioeconômica e a cultura, assim como o treinamento e pré-conceitos do profissional de saúde que irá avaliá-lo (LARANJEIRA e RIBEIRO, 2012; SANCHEZ et al., 2005). Além de ser uma questão de segurança pública, relacionada aos problemas advindos da criminalidade pelo tráfico de drogas ilícitas, há o impacto sobre os índices de morbimortalidade por causas externas nas faixas etárias de jovens, o uso de álcool e drogas torna-se uma preocupação crescente para os profissionais da educação (AQUINO, 1998; CARLINI-COTRIM, 1998; ASSIS et al., 2005; SUDBRACK, JACOBINA e COSTA, 2005) e da saúde (BUCHER, 1998; GALDURÓZ E CAETANO, 2004; impactando ainda, de forma crescente as dinâmicas familiares (GUIMARÃES ET AL., 2009; HENRIKSSON, 2007). A grande maioria dos municípios do Brasil é de médio e pequeno porte, o que implica muitas vezes em poucos dispositivos de serviços de saúde, tais como CAPS., CAPS AD ou estruturas hospitalares para o tratamento destes usuários. Buscando contribuir na construção deste conhecimento esta pesquisa tem como objetivo central analisar como a rede pública de atenção e de cuidados a usuários de crack está estruturada nos municípios catarinense de Lages, Rio do Sul e Curitibanos, ou seja, quais as abordagens terapêuticas que vêm sendo realizadas, quais as articulações da rede e se os aspectos norteadores da atenção integral propostas pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2010) a usuários de crack estão presentes nas redes de saúde. Nesse sentido, tornase significativo conhecer os contextos particulares das cidades elencadas neste estudo, de modo a ampliar o conhecimento científico nessa área, favorecendo a construção de ações e decisões que possam ser implementadas na gestão e nos serviços de saúde, para o enfrentamento da complexa problemática do uso de crack.
OBJETIVO O objetivo geral do trabalho é analisar a rede de serviços públicos de saúde na atenção e cuidado a usuários de crack nos municípios catarinenses de Lages, Rio do Sul e Curitibanos. Este objetivo desdobra-se nos seguintes objetivos específicos: 1. - Caracterizar a estrutura da rede de serviços públicos de saúde a usuários de crack; 3. - Identificar as estratégias de enfrentamento ao consumo do crack da rede de serviços públicos de saúde dos municípios; 4. - Identificar as abordagens terapêuticas para pacientes usuários de crack; 5. - Analisar percepções dos gestores e profissionais da rede de serviços públicos de saúde sobre a rede de atenção a usuários de crack; 6. Identificar como se dão os registros no Sistema Informação em Saúde dos municípios acerca dos agravos relacionados ao crack. MATERIAS E MÉTODOS Esta é uma pesquisa científica que objetivou gerar conhecimentos a partir da análise da rede pública de serviços de saúde visando contribuir para o desenvolvimento de estudos sobre o crack, no que tange à investigação avaliatória dos modelos de intervenção em contextos locais. A coleta de dados se deu a partir de entrevistas aplicadas nos três municípios aos gestores municipais, coordenadores de atenção básica, gestores e profissionais de Caps., diretores e técnicos de hospitais (gerais e de psiquiatria), sendo utilizada a Análise de Conteúdo Temática, proposta por Bardin (1979). Participantes da pesquisa Participaram deste estudo gestores da Secretaria Municipal de Saúde e gestores da rede de atenção e cuidado, especificamente dos CAPS, CAPS ad, Atenção Básica e Hospitais das cidades de Lages, Rio do Sul e Curitibanos. Situação e ambiente A coleta de dados junto aos gestores e profissionais dos serviços de saúde que integram a rede de atenção e de cuidados relativos ao uso de crack aconteceu em local definido pelos mesmos, vez que se pretendia interferir o menos possível em suas rotinas. É pertinente ressaltar que o local definido resguardou a não interrupção, privilegiando e assegurando as condições técnicas
necessárias para a aplicação das entrevistas, bem como garantir o sigilo das informações e o anonimato dos participantes. Procedimentos de coleta e de análise de dados Participaram da pesquisa os gestores e profissionais dos dispositivos da rede dos três referidos municípios e que integram a rede de atenção e de cuidados relativos ao uso de crack, que estiverem em pleno exercício de suas funções e que concordaram em participar voluntariamente deste estudo, totalizando dezesseis entrevistas. O instrumento utilizado na pesquisa foi uma entrevista semiestruturada. Sendo esta pautada na percepção geral dos gestores sobre a rede de serviços de atenção e de cuidados a usuários de crack. Ato contínuo, os pesquisadores apresentaram aos participantes o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), conforme Resolução 196/96 e suas complementares, dispostas pelo Conselho Nacional de Saúde. Foi informado aos participantes que o material original da pesquisa é de uso restrito dos pesquisadores e que estes garantem a preservação da identidade de cada participante, bem como questões consideradas íntimas de cada um, relatando ao público em forma de relatórios e artigos apenas questões que dizem respeito ao tema abordado na pesquisa. A coleta de dados ocorreu entre maio de 2011 e agosto de 2012. As entrevistas foram gravadas em áudio com autorização dos entrevistados e transcritas com posterior análise. Em relação aos dados qualitativos, utilizou-se a Análise de Conteúdo Temática, proposta por Bardin (1979). A autora propõe que sejam observados os seguintes passos iniciais: (a) pré- análise de todo o material textual; (b) exploração do material. Após esses passos iniciais, o conjunto de material textual deve ser sistematizado da seguinte forma: (c) seleção de Unidades de Registro (palavras); (d) seleção de Unidades de Contexto (frases e orações); e, (e) agrupamento das Unidades de Contexto em Unidades Temáticas (principais temas agrupados por semelhança). Os procedimentos para a finalização e aprofundamento da Análise de Conteúdo Temática são: (f) tratamentos dos resultados; (g) inferência e quantificação; e, (h) Interpretação. Esta pesquisa seguiu as normas estabelecidas pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde que institui diretrizes e regras de pesquisa envolvendo seres humanos. O projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da UNIPLAC.
RESULTADOS Os resultados aqui apresentados referem-se às entrevistas aplicadas nos três municípios aos gestores municipais, coordenadores de atenção básica, gestores e profissionais de Caps., diretores e técnicos de hospitais (gerais e de psiquiatria). Para fins deste trabalho iremos efetuar uma análise avaliatória da rede de atenção à saúde, discutindo as principais categorias de análise quanto á assistência e ao cuidado aos usuários de crack e quanto ao sistema de informação em saúde sobre os agravos relativos aos pacientes dependentes de crack. A pesquisa evidenciou que nos municípios a principal porta de entrada para os que buscam assistência relativa à dependência do crack, ocorre nos Centros de Atenção Psicossocial - CAPS. O Município de Lages, como existe CAPS ad (álcool e drogas) há certa diferenciação do atendimento. Nos outros dois municípios, existem apenas CAPS do tipo I. Ações de assistência e de cuidado realizadas nos vários níveis da atenção Em termos das ações realizadas na atenção básica (AB), os gestores dos três municípios relatam que os usuários têm dificuldade para chegar às Unidades Básicas de Saúde (UBS), também pelo preconceito. As famílias e os usuários têm como referencia o Caps. Ao mesmo tempo, ainda que encaminhem para UBS a contra referência, a grande maioria fica vinculada exclusivamente ao Caps. Outro aspecto é que Poderiam permanecer com atendimento ambulatorial, porém muitas vezes internam o usuário sendo que este poderia ser assistido apenas no ambulatório. Igualmente os pacientes que vão espontaneamente procurar o serviço do Caps. são minoria em Rio do Sul e Curitibanos, sendo a procura maior de familiares, ou por via judicial. Em Lages, como é ofertado o serviço de CAPS ad, esta demanda espontânea é mais expressiva (em torno de 70% dos pacientes que buscam o serviço utilizam crack, com ou sem outras drogas simultaneamente). O pronto atendimento nos três municípios utiliza predominantemente a sedação e posterior encaminhamento para desintoxicação hospital, não havendo um sistema de encaminhamento ou de interlocução mais sistemático com os CAPS. Quanto ao cuidado na AB em todos os CAPS há o contato com as UBS para darem continuidade ao tratamento, mas no geral o vínculo dos pacientes é com o Caps., e principalmente devido ao estigma e aos problemas. Igualmente é referida a dificuldade do acompanhamento das famílias nas UBS e mesmo nos CAPS e do comprometimento das mesmas, que em sua maioria
solicitam a internação dos familiares usuários de crack e, procurando o serviço apenas quando o caso já se agravou de forma extrema. Em Lages, no ano de 2011, uma vez na semana, parava uma das UBS, meio período, e conversavam sobre como lidar com o Crack na comunidade, e também trocarem experiências. Em Curitibanos há um matriciamento com as equipes de Saúde da família efetuado pelos profissionais do Caps. que possuem formação, especialização. No nível hospitalar cada um dos municípios encontra estratégias para a internação dos casos. Em Lages, os pacientes internam numa ala da saúde mental no Hospital Nossa Sra. Dos Prazeres. Em Rio do Sul, o Hospital Samaria - referência para 28 municípios, que é filantrópico, tem capacidade para 40 pacientes do SUS e 10 particulares, este é o único hospital, de Rio do Sul, que interna dependentes de crack e outras drogas, e pacientes psiquiátricos em geral. Ali o usuário de crack fica internado por volta de 15 a 45 dias; com uma média de 22 dias de internamento. Em seguida é encaminhado para CAPS, grupos de apoio: Cruz Azul, Alcoólicos Anônimos (AA), Serene, Al-Anon; até mesmo para outras cidades. No período de internação são convidados a participarem de grupos de motivação. Principais problemas da assistência e do cuidado aos usuários de crack O principal problema apontado nos três municípios é diz respeito às dificuldades de trabalhar a partir da atenção básica com as famílias de usuários, pois o apoio é muito importante e o número de profissionais insuficiente nos Caps. e a falta de vínculo das famílias com as equipes de saúde da família para o acompanhamento dos dependentes de crack. Problemas, nítidos, são observados na atenção básica É o grande número de pessoas usuárias de crack. Outra dificuldade é a aceitação, pois o dependente procura ajuda somente quando está no fie não tem mais outra opção; ou ele não aceita, dificultando assim para os Agentes Comunitários, que quando não conseguem mais lidar, então os encaminham para o CAPSad. O CAPSad tem a Redução de Danos que faz visita domiciliar. Fato corrente é que as famílias geralmente procuram os serviços quando o problema da dependência do crack já esteja muito agravado e vêm buscar essencialmente internação. Usuário e a família ainda têm a ideia que a internação vai curar. Só a internação não é suficiente, poia a mesma dura em torno de 30 dias. Há muito sofrimento da família e também a necessidade da família mudar de comportamento ao receber o usuário após a internação.
O segundo aspecto apontado pelos três municípios se refere à judicialização da saúde. A medicina judicial. As internações precipitadas, tem juízes que indicam 120 dias de internação. Conversamos com um juiz, que o mesmo apos o conhecimento do problema, pede acompanhamento médico. Há uma boa regulação dos leitos psiquiátricos, e não há uma fila, são internadas em torno de 60 pessoas por mês. Hoje eles encaminham para a internação, e em torno de uma semana o usuário já e internado. O terceiro aspecto refere-se à inexistência nos municípios de leitos, para internação de crianças e adolescentes dependentes sendo este um problema mais amplo, apontado para o Estado de Santa Catarina como um todo. Havendo relatos de vários gestores e de profissionais, acerca da precocidade do uso de crack por crianças e adolescentes a partir de 10 anos de idade e da utilização por esses menores de várias outras drogas, principalmente álcool e maconha. Ainda que esteja num processo de construção e que as evidencias do aumento do numero de casos seja marcante, os entrevistados apontam para o problema da formação dos profissionais da área da saúde, desde a graduação, havendo um despreparo para lidar com os casos de crack. Em muitos serviços as iniciativas ocorrem a partir de alguns profissionais que buscam sanar as lacunas de formação, realizando matriciamento das equipes, por exemplo, como e o caso do CAPS de Curitibanos. Igualmente em Lages, a equipe do CAPSad e em Rio do Sul, a equipe do CAPS, tem discutido e orientado as equipes de saúde da família sobre a abordagem, tratamento e reabilitação de usuários de crack. Alguns profissionais tem buscado forma; ao em nível de especialização ou outros cursos para ampliar sua capacitação técnica. Os entrevistados consideram que a maior capacitação para o trabalho com usuários de álcool e outras drogas em geral e de crack em particular deveria ser uma das prioridades no processo de Educação Permanente dos profissionais da saúde no Estado. Ações de promoção da saúde relacionadas ao uso de crack e a outras dependências O estudo mostrou a quase inexistência de ações de promoção de saúde sobre álcool e drogas, pelos serviços de saúde, somente ocorrendo atividades coletivas. Mais forte é nas escolas. Acredita-se que ainda poderia ser melhor, ter mais palestras, mais educação (muitas vezes, nas palestras, um ex-usuário participando e falando da sua experiência com a droga).
Em Lages, onde esta mais sistematizado as UBS realizam ações pontuais e coletivas, juntamente com o CAPSad (ex.: tenda das curiosidades voltada ao uso de álcool e drogas; e a tenda das sensações voltada à Doenças Sexualmente Transmissíveis). Além disso, as UBS também trabalham com o usuário, mas aquele usuário que não quer esconder a dependência, que faz o tratamento corretamente indo as UBS retirar os medicamentos. O CAPSad tem parceria com a Secretaria da Educação, no qual são realizadas palestras nas escolas, quando os diretores ou professores solicitam o apoio ao CAPSad. Em termos das outras dependências nos três municípios ha alguns programas da Secretaria Municipal da Assistência Social, que trabalham principalmente com crianças e adolescentes vulneráveis/em situação de risco, sem haver especificidade para crack. Estrutura da rede de serviços públicos de saúde a usuários de crack nos municípios e estratégias intersetoriais Ainda que os gestores de Lages considerem que a rede no município seja relativamente boa, [e praticamente unanime entre os entrevistados que a rede principal é entre o CAPS e os hospitais e de formam mais tênue com as UBS]. Acredita, que se o CAPS, se se junta com o Hospital, com a mídia, com a polícia, seria mais bem estruturada. Em geral os entrevistados enfatizam que há tentativas de estruturar e consolidar a rede ampliando além do setor saúde - por diversas frentes (ex.: Poder Público CAPS; Judiciário tentativa de implementação; Prestadores), porém o que há hoje, não é uma rede com resolutividade ]. Outro aspecto apontado sobre a não preparação dos Serviços (Judiciário, de Segurança,...) ao lidar com o usuário de crack. Um dos questionamentos dos gestores e profissionais no que tange a quantos usuários realmente deixaram de usar efetivamente a droga; diversas tentativas, com muita transparência, mas ainda ha falta de resolutividade. É citado a quantidade de pacientes que chegam aos hospitais em estado grave, em surto psicótico, que não aderem o tratamento, não fazem o retorno ao CAPS (principalmente nas faixas etárias de adolescentes)... Ressalta a não aceitação do usuário na sociedade. Os entrevistados enfatizam a importância da efetivação da intersetorialidade, embora considerem que e um longo caminho a ser seguido e que faltam diretrizes mais especificas de como esse processo possa ser consolidado. O trabalho de referência e contra referência - intersetorialidade, os diversos serviços de atenção ao usuário, as diversas áreas de atuação
(assistência social, segurança pública,...) acredita que esse trabalho é o mais acertado, porém não conhece nenhum lugar que este serviço esteja funcionando Interligação. Registro dos casos e Sistema de Informação sobre os casos de dependência ao crack Nas entrevistas evidenciou-se que inexistem registros específicos informatizados, ou que gerem indicadores sobre a dependência do crack, que garantam uma sistematização ou que possam alimentar bases de dados em sistemas de informação dos municípios e, consequentemente no âmbito estadual e federal. Nos três municípios os registros são efetuados nos prontuários dos pacientes e sistematizados internamente em planilhas próprias. Não há um processo de alimentar ou dialogar com os Sistemas de Informação tais como SIH, SIM, SIAB. No CAPSad, em Lages, existe um sistema de cadastro interno, havendo projeto para ser criado um sistema que alimente os dados do município. A Secretaria de Saúde tem acesso a esses cadastros internos do CAPSad. Nem o Samu nem o Corpo de Bombeiros possuem acesso ou realizam algum possível cadastro dos usuários. O registro de sistema de informação é considerado falho, pois esta sendo encaminhado. O paciente grave, para o CAPSad, é aquele paciente que esta nas ruas fazendo uso da droga. Usuários de crack no CAPSad na atualidade (junho de 2012): de 400 a 500 usuários de múltiplas drogas. Em uma escala: tabaco, mais. Álcool e crack, juntos. No Hospital Samaria em Rio do Sul Somente foi efetuado um trabalho acadêmico (feito pela enfermagem) há dois anos e está sendo montado um banco de dados, sendo que estão trabalhando para no final deste ano, de 2012, analisarem. No Hospital em Curitibanos ha uma ala de saúde mental com 24 leitos, sendo 20 do SUS e quatro convénios, ali igualmente o registro [e apenas como dependência química, sem especificidade ao crack]. CONCLUSÕES O estudo aqui proposto evidencia que embora haja todo um avanço no campo das Políticas Públicas brasileiros no que se refere ao enfrentamento ao uso de crack, as realidades locais colocam em evidencia o grande desafio no que tange a efetivação e consolidação das mesmas. E premente a necessidade da consolidação de estratégias de enfrentamento a complexa problemática do AD,
sendo essencial o conhecimento sobre os fatores facilitadores (como sistema de referência e contra referência consolidado, educação permanente dos profissionais e planejamento dos serviços) e dificultadores (como as barreiras de acesso, falta de preparo profissional e precariedade dos sistemas de informação) para a construção de redes de saúde integradas (MENDES, 2009) visando respostas efetivas das abordagens terapêuticas no Sistema Único de Saúde (SUS). A lógica da especialização, ainda permanece presente nas famílias de usuários e nas atitudes práticas dos profissionais que atuam nos serviços, se evidencia pelo marcante encaminhamento dos casos aos CAPS. A problemática do diagnóstico precoce e de ações propositivas a partir da atenção básica, ainda necessita ser mais bem elucidada e constituir-se como agenda prioritária em termos de possíveis respostas de assistência a partir da estruturação de modelos de cuidados pelas equipes multiprofissionais do sistema de saúde diante da complexa problemática do crack. Estruturar diretrizes de trabalho no cotidiano das equipes é uma tarefa essencial, uma vez que, a Estratégia de Saúde da Família, que é considerada o primeiro passo de entrada no SUS, deveria ter uma participação fundamental no que se refere à atenção aos usuários de álcool e drogas em geral e aos usuários de crack em particular. A maior interlocução entre os vários níveis de atenção da saúde deve ser uma prioridade, pois, a tendência dos tratamentos com ênfase na internação, requer uma rede de assistencial substancialmente forte após a alta hospitalar. A assistência dada aos usuários de crack realizada nas unidades de acompanhamento e internação é de extrema importância para o sucesso ou não do tratamento da dependência. Dados bibliográficos mostram que 46% dos indivíduos que são internados como forma de tratamento da dependência do crack não consegue permanecer abstinentes após a alta (GUIMARÃES et al.; 2008). Ressalta-se igualmente a grande lacuna no que se refere à sistematização dos registros dos agravos decorrentes da dependência do crack. Para tanto se considera igualmente prioritário que haja diretrizes bem elaboradas pelo Ministério da Saúde, em termos de serem gerados indicadores fidedignos pelos municípios brasileiros. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS AQUINO, J. G. A escola e as novas demandas sociais: as drogas como tema transversal. In: AQUINO, J.G. (org). Drogas na escola: alternativas teóricas e práticas. São Paulo: Summus, 1998.
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