Dor lombar. Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF. Associação de pacientes com dor crônica do DF

Transcrição

1 Dor lombar Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação de pacientes com dor crônica do DF

2 Tratamento da Dor lombar, segundo a medicina baseada em evidencias Sociedade para Estudo da Dor do Distrito Federal SED DF Associação de pacientes com dor crônica do DF

3 Dor lombar A dor lombar constitui uma causa freqüente de morbidade e incapacidade, sendo sobrepujada apenas pela cefaléia na escala dos distúrbios dolorosos que afetam o homem. No entanto, quando do atendimento primário por médicos não-especialistas, para apenas 15% das lombalgias e lombociatalgias, se encontra uma causa específica Deyo RA, Phillips WR. Low back pain. A primary care challenge. Spine 1996; 21:

4 Dor Lombar Sinônimos : Sob esse título várias entidades são reconhecidas: Síndrome de esforço lombar; Síndrome de dor miofascial; Síndrome Discogênica Lombar; Síndrome Facetária; Síndrome da Falência Lombar Doença do disco intervetebral, gernia de disco; Espondilolistese; Degeneração artrose ou Espondilose lombar; Estenose Lombar; Instabilidade Lombar; etc...

5 Conceito de dor Lombar Dor ou descomforto assinalado na região lombar, com ou sem irradiação para os membros inferiores. A multiplicidade de causas e mecanismos envolvidos fazem com que a Dor Lombar seja a um só tempo: Sintoma Sinal Síndrome

6 anatomia Nossa coluna é utilizada milhares de vezes ao dia.

7 Anatomia Segmentos vertebrais & curvaturas

8 Mobilização articular

9 Anatomia músculo - ligamentar

10 Coluna lombar Elementos neurais

11 Inervação - principais elementos

12 Possíveis Causas de dor lombar: Anormalidade muscular, ligamentar Estiramento, distensão, contratura... Anormalidade da faceta articular Anormalidade do disco intervertebral Ruptura, degeneração, herniação Anormalidade da raiz neural Espondilose, hérnias, luxações... Anormalidade do saco dural Estenose de canal, espondilose, hérnias, luxações... Anormalidade do corpo vertebral Fratura, osteoartrose e/ou forame

13 Patologias vertebrais associáveis a dor lombar Cifose, escolise Herniação discal Doença degenerativa discal Espondilose - artrose Estenose de canal vertebral Estenose de canal lateral Espondilolistese

14 Herniação discal Ruptura Herniação sub-anular

15 Herniação discal Herniação também anteriormente Extrusão/compressão

16 Cascata de degeneração Artrose osteófitos lei de Wolff

17 Degeneração facetária

18 Compressões neurais

19 Dor lombar é comum Doença lombar é comum Mas não são causa efeito

20 Dor lombar : O que há de errado? Atividade? Peso, postura, esforço... Hábitos? Tabagismo, dieta, stress... Antecedentes? Doenças da coluna?

21 Definição de dor lombar: Todos Causa 4 Causa 1 Causa 2 A definição de dor lombar inespecífica deve consistir de diferentes subtipos de dor lombar de diferentes mecanismos causais Causa 3 Leboeuf Yde : Spine, Volume 22(8).April 15, várias entidades

22 Tratamentos e subtipos de dor lombar Tratamento X Uma associação positiva entre um fator de risco e dor lombar inespecífica será aparente somente o estudo consistir de um numero suficiente de pessoas com o subtipo certo que combina com aquele fator de risco. Leboeuf Yde : Spine, Volume 22(8).April 15, Tratamento Y

23 Importância do problema Dados Epidemiológicos Inúmeras tentativas de avaliar a incidência, a prevalência e o custo social da dor Lombar. As melhores avaliações assinalam que: ¾ de todas as pessoas que atingem a idade adulta experimentaram em algum momento de suas vidas a ocorrência de Dor Lombar. (75% população adulta nos EUA pelo menos um episódio de Dor Lombar, 10% terá Ciática) 25% daqueles que tiveram um 1 o episódio de dor terão um 2 o episódio dentro de um ano 75 o daqueles que tiveram um 1 o episódio terão um 2 o episódio ao longo de sua vida No Brasil, no ano de 1994 cinco milhões de pacientes realizaram consulta médica para dor na coluna em uma população de 160 milhões de pessoas.

24 Importância do problema Dados Epidemiológicos Dor Lombar, entre os 18 e 55 anos de idade é a causa mais comum de limitação ao trabalho nos Estados Unidos. Anualmente, 2% a 5% da população adulta consulta médico ou falta ao trabalho por causa de Dor Lombar Responsável por 10 a 15% de todas as faltas ao trabalho nos paises desenvolvidos A soma de recursos envolvidos com o afastamento do trabalho e a recuperação desses pacientes atinge cifras fantásticas.

25 Gastos (UK) The economic burden of back pain in the UK Pain 84 (2000)

26 Trabalho e Dor Lombar Da população que teve um episódio de Dor Lombar 65% retornou ao trabalho em até 6 semanas 85% está bem em até 12 semanas Aqueles que atingiram 104 semanas não voltam ao trabalho. A existência de um Seguro Social parece retardar o retorno ao trabalho

27 Fatores de Risco para Dor Lombar 1. Idades crescentes até 55 anos está associada com aumento da ocorrência de Dor Lombar 2. Até os 60 anos homens e mulheres tem riscos semelhantes; Após esta idade aumenta o risco nas mulheres 3. O tamanho e o formato do canal são prováveis fatores que favorecem o aparecimento de Dor Lombar e Ciática

28 Postura peso, musculatura

29 Fatores de Risco para Dor Lombar 4. Fumo parece estar associado ao risco de Dor Lombar. 5. Direção prolongada de veículos está associada com maior incidência de Dor Lombar 6. Fatores Psicológicos como stress tem sido relacionado como fator agravante 7. Trabalho Físico pesado provavelmente aumenta a freqüência de Dor Lombar 8. Manobra de Lasègue positiva é um fator preditor de novas crises de Dor Lombar Adaptado de Loeser,JD e Volinn,E em Epidemiology o Low Back Pain

30 Como entender os tratamentos? Problema clinico Curso da doença Resultado Dor nas costas Intervenção Fisioterapia Repouso Acupuntura Medicação Cirurgia Melhora clinica Dor residual Dor persistente

31 Medicina e pesquisa médica Avalanche de informações Cada estudo deve ser visto como uma peça de um quebra-cabeça Informações confimativas e contraditórias

32 Medicina e pesquisa médica Paradigma tradicional na tomada de decisões clínicas: Intuição, Experiência clinica não sistemática, Racional patofisiológico

33 Medicina tradicional X Medicina Baseada em Evidência Exemplo : Individuo de 43 anos, sem antecedentes importantes, tem 1 crise convulsiva generalizada. Seus exames complementares são normais. O paciente quer saber seus riscos de ter outra convulsão. Forma tradicional :Médico plantonista antigo lhe diz que já viu muitos casos assim e lembra que vários voltaram, após alguns dias ou mesmo meses, por ter apresentado outra convulsão... O MEDICO CONCLUE QUE O RISCO DE OUTRA CRISE É ALTO.

34 Medicina tradicional X Medicina Baseada em Evidência Exemplo : Individuo de 43 anos, sem antecedentes importantes, tem 1 crise convulsiva generalizada. Seus exames complementares são normais. O paciente quer saber seus riscos de ter outra convulsão. Formato baseado em evidência: O médico plantonista, mais novo, não sabe detalhes de risco neste caso. O medico se dirige à biblioteca e pesquisa no site de literatura medica Pubmed/medline. Usando os termos Epilepsia / Prognostico / Recorrência - > encontra 25 artigos. Alguns destes são específicos e adequados à questão : Risco de recorrência após 1 ano 30 % a 43%. Risco de recorrência após 3 anos 51% a 60%. Risco após 18 meses sem crise abaixo de 20%.

35 Medicina baseada em evidencia requer: Pesquisa sistemática da literatura Aplicação de regras formais na avaliação da literatura Sistematização por nível de evidencia Users' Guides to Evidence-based Medicine, JAMA. (1992 Nov 4;268(17):2420-5)

36 Método cientifico Epidemiologia causas Patologia Exposição Exposição sim Exposição não Anormalidade sim concorda discorda a c Anormalidade não discorda concorda b d a x d/b x c = RC

37 Método cientifico Análise de dados Observador 1 Observador 2 Anormalidade sim Anormalidade não Anormalidade sim concorda discorda a c Anormalidade não discorda concorda b d a + b c + d a + c b + d a + b + c + d = N

38 Método cientifico Intervenção Tratamento Não tratamento - Controle Eficácia sim Eficácia não Eficácia sim discorda concorda a c Eficácia não discorda concorda b d Métodos estatísticos

39 Características importantes de um estudo cientifico a) validade (os resultados são válidos?) b) importância (os resultados encontrados são relevantes?) c) aplicabilidade (é possível aplicar os resultados em nossos doentes?)

40 Tipos de estudo - força de evidencia Relato de caso Serie de casos

41 Tipos de estudo - força de evidencia Estudo aleatorizado controlado Estudo de seguimento de serie Estudo caso controle

42 Níveis de evidencia cientifica

43 Medicina baseada em evidencias níveis de evidencia

44 Como entender os tratamentos? Problema clinico Curso da doença Resultado Dor nas costas Intervenção Fisioterapia Repouso Acupuntura Medicação Cirurgia Melhora clinica Dor residual Dor persistente

45 Exemplo de estudo: Canal estreito lombar: Cirurgia Laminectomia Não cirurgia Não laminectomia

46 Resultados x escala

47 Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

48 A dor lombar segundo a Medicina baseada em evidencias: The back pain revolution. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; Waddell G.

49 Dor lombar POR que???

50 Dor lombar CAUSAS : Fatores de risco relatados em literatura Individuais : 55 Em mais de 2 artigos : 6 Resultados inconsistentes! (ex tabagismo) Relacionados ao trabalho: 24 Em mais de 2 artigos : 8 Hildebrandt VH. A review of epidemiological research on risk factors of low back pain. In: Buckle PE, ed. Musculo-Skeletal Disorders at Work. London: Taylor & Francis, 1987:9-16.

51 Exemplo: Riscos relacionáveis ao trabalho 1. Physical characteristics of work: Posture Force Repetition Duration Recovery time Velocity/acceleration Heavy dynamic exertion 2. Segmental vibration Environmental characteristics of work: Heat Cold Lighting Noise Whole body vibration 3. Workplace hazards: Physical stress Mental stress Workload Hours (shifts, overtime) Slips and falls Fire Exposure hazards (electrical, chemical, biological, radiation)

52 O que causa a dor lombar Por que a busca palas causas da dor lombar foram largamente incinclusivas? Estudo populacional randomizado controlado prospectivo de 5 anos 746 pacientes com queixa de dor lombar inespecífica iniciada 1 ano antes do estudo. idade, Sexo Sexo, Estado civil, Atitude habito de vida saudável, Atividade física no trabalho Cigarro... Spine Apr 15;22(8): Health Sciences Research

53 Spine Apr 15;22(8):877-81

54 > 30 dias < 30 dias

55 Trabalho e Dor Lombar Da população que teve um episódio de Dor Lombar 65% retornou ao trabalho em até 6 semanas 85% está bem em até 12 semanas Aqueles que não recuperaram após 12 semanas tem pouca chance de voltar ao normal Menos da metade daqueles que ficaram por 26 semanas fora do trabalho retorna ao mesmo Aqueles que atingiram 104 semanas não voltam ao trabalho. A existência de um Seguro Social parece retardar o retorno ao trabalho

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57 1 - Hérnia de disco Fantasia : que a cirurgia é o tratamento da hernia de disco However, the good news is that the majority of disc herniations (90%) do not require surgery, and will resolve with conservative, nonoperative treatment, without significant long-term sequelae. Unfortunately, approximately 5% of patients with herniated, degenerated discs will go on to experience symptomatic or severe and incapacitating low back pain which significantly affects their life activities and work. Copyright ; American Association of Neurological Surgeons / Congress of Neurological Surgeons

58 Hérnia de disco

59 1 - Hérnia de disco Sinais orgânicos Evolução clínica Sinais não orgânicos Sinais de Waddell

60 O mito da cirurgia de coluna na dor lombar Fantasia : se nada funcionar a cirurgia certamente solucionará Many people with a chronic back problem live with a fantasy that if the pain becomes too terrible they can always resort to surgery. Nothing could be further from the truth. Back surgery is not, and never will be, an option for the vast majority of back pain sufferers because they do not have a problem which surgery can solve.

61 Discectomia clássica

62 1.1 Cirurgia para hérnia discal melhora dor lombar? Discectomia 80 a 90 % de melhora significativa da dor na perna Não melhora a dor lombar (60 a 70% mantida) Não há meta-análise na MEDLINE Microdiscectomia com e sem preservação lig amarelo FU 6 meses = resultado similar, menor fibrose radiologica... Neurosurgery Jul;59(1 Suppl 1):ONS126-33; discussion ONS Microdiscectomia por 2 tecnicas : endoscópica e microcirúrgica Endoscopica : Melhora da ciática 80%, Lombalgia 47%, deficit sensitivo 92.3%, déficit motor 100% em 1 caso. Microdiscectomia: Melhora da ciatica 65%, Lombalgia 25%, deficit sensitivo 68.8%, deficit motor 100%. J Neurosurg Feb;78(2):216-25

63 TTO cirúrgico X conservador da herniação discal Estudo observacional JAMA Nov 22;296(20): Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT)

64 TTO Cirúrgico X Conservador Estudo observacional JAMA Nov 22;296(20):2451-9

65 TTO cirurgico X conservador da HNP Estudo randomizado, 2 anos FU SPINE Volume 31, Number 21, pp

66 Cirurgias alternativas Laser Quemonucleose Nuceloplastia Discectomia endoscópica

67 Hernia discal FUSAO OU NÃO FUSAO Se hérnia progressiva Se recidiva no nível Se anormalidades istmicas Se degeneração Se instabilidade

68 Hernia discal e instrumentação - fusaõ SEM EVIDENCIA MEDICA!! Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 8: Lumbar fusion for disc herniation and radiculopathy. Journal of Neurosurgery Spine. 2(6):673-8, 2005 Jun. There is no convincing medical evidence to support the routine use of lumbar fusion at the time of a primary lumbar disc excision. There is conflicting Class III medical evidence regarding the potential benefit of the addition of fusion in this circumstance. Therefore, the definite increase in cost and complications associated with the use of fusion are not justified. Patients with preoperative lumbar instability may benefit... Incidence is very low (< 5%) in the general lumbar disc herniation population. In patients with a recurrent lumbar disc herniation with associated spinal deformity, instability, or associated chronic low-back pain, consideration of fusion in addition to reoperative discectomy is recommended.

69 2 - Degeneração discal Processo fisiológico Processo patológico

70 2.1 Instrumentação para dor lombar Não há meta-análise na MEDLINE, Fritzell P 2001: A fusão espinhal, consentida e bem informada, em casos selecionados e com severa dor pode diminuir a dor e a desabilidade mais do que os tratamentos físicos simples.

71 2.1 Instrumentação para dor lombar Resultados da estabilização e fusão, em casos selecionados: 60-80% melhora substancial, 10-20% mesmo quadro 10-20% risco de piora ou necessitar outra(s) cirurgia(s)

72 Instrumentação X TTO cognitivo da DL Estudo randomizado, 2 anos FU Pain 122 (2006)

73 Instrumentação X TTO cognitivo da DL Pain 122 (2006)

74 Técnicas diferentes de fusão e dor lombar não diferem entre si Dor lombar Dor no membro Casos selecionados Prospectivo Randomizado Pain 122 (2006)

75 Fusão circunferencial X fusão posterior SPINE Volume 31, Number 25, pp

76 Técnicas Dinâmicas e menos invasisvas Espaçadores interespinhais Sistemas posteriores dinâmicos Reposição Discal total Núcleo pulposo Facetas

77 Sistemas dinâmicos Disco Facetas

78 Reposição dos discos vertebrais SERÁ QUE TEM VALOR? EM QUEM? QUANDO? The era of disc replacement surgery has arrived. But what does this mean? Why do we need disc replacements? Who is a candidate for this surgery?

79 3 - Canal estreito Congenito Adquirido Degenerativo

80 Estenose de canal lateral

81 Laminectomia X reabilitação para canal estreito SPINE Volume 32, Number 1, pp 1 8

82 3.1 Laminectomia para tratamento da dor lombar Descompressão laminectomia e recesso lateral 64% (19 a 95%) melhora clinica substancial (claudicação/ déficits/dor) após 11 anos FU, Resultados similares entre : Estenose = Estenose lateral = Estenose e hérnia

83 3.1 Laminectomia para tratamento do canal estreito Indicação de cirurgia pela AANS: Dor nas pernas Baixa qualidade de vida Dificuldades motoras objetivas Ineficácia dos demais tratamentos Boa saúde Back and leg pain limits normal activity or impairs quality of life Patient experiences neurologic deficit (i.e. leg weakness and/or numbness) Difficulty standing or walking Medication and physical therapy are ineffective Patient is in reasonably good health Copyright ; American Association of Neurological Surgeons / Congress of Neurological Surgeons

84 Laminectomia X laminotomia Afastar ou retirar as laminas? (Split-spinous process laminotomy X laminectomy) FU 15.1 meses -> efetiva, sem instabilidade Tempo op maior - pós op menor J Neurosurg Spine Mar;6(3):

85 Instrumentação além da descompressão para degeneração lombar c/ estenose Não parece haver EVIDENCIA Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 10: Fusion following decompression in patients with stenosis without spondylolisthesis. Journal of Neurosurgery Spine. 2(6):686-91, 2005 Jun. Based on the medical evidence derived from the scientific literature on this topic, there does not appear to be evidence to support the hypothesis that fusion (with or without instrumentation) provides any benefit over decompression alone in the treatment of lumbar stenosis in patients in whom there is no evidence of preoperative deformity or instability. A single report provides Class II medical evidence and several papers provide Class III medical evidence suggesting that the addition of fusion to decompression in patients with lumbar stenosis and instability evidenced by movement on preoperative flexion-extension radiographs does improve outcome. There are also reports (Class III medical evidence) indicating that patients with lumbar stenosis, without deformity or instability, treated with wide decompression or facetectomy may suffer iatrogenic lumbar instability. Fusion in these patients may improve outcome... There is conflicting Class III medical evidence regarding the application of instrumentation in addition to PLF in patients treated for lumbar stenosis without deformity or preoperative instability.

86 Dor lombar intratável sem evidencia de patologia espinhal Tratamento escalonado

87 Instrumentação Para dor lombar crônica com artrose, sem estenose Em casos selecionados e intratáveis... Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 7: Fusion for intractable low-back pain without stenosis or spondylolisthesis. Journal of Neurosurgery Spine. 2(6):670-2, 2005 Jun. Class I medical evidence exists in support of the use of lumbar fusion as a treatment standard for carefully selected patients with low-back pain intractable to the best medical management. There is Class III medical evidence that suggests that a course of intensive cognitive and physical therapy may be an efficacious treatment option for the treatment of patients with chronic disabling low-back pain.

88 O grau de fusão rigidez após instrumentação da coluna leva a melhor resultado? SEM EVIDENCIA Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 5: correlation between radiographic and functional outcome. Journal of Neurosurgery Spine. 2(6):658-61, 2005 Jun. At the present time, there is no Class I or II medical evidence to indicate that the appearance of a radiographic fusion is significantly associated with improved functional outcomes. The majority of Class III medical evidence does suggest that successful radiographic fusion is associated with improved clinical outcomes. It is widely acknowledged that this relationship is not perfect.

89 Fratura osteoporotica EFETIVO, dentro dos critérios Balloon kyphoplasty x conservative treatment 12 months - Less back pain

90 Intervenções Diagnósticas Bloqueio anestésico de facetas Dor facetaria lombar e cervical : Forte precisão Dor facetaria toraxica : Moderada precisão Discografia Dor discal lombar : forte evidência Dor discal cervical e toráxica: limitada evidência Injeções transforaminais epidurais ou bloqueio seletivo radicular Pacientes com estudo radiologico inconclusivo : evidencia moderada Injeções intraarticulares sacroiliacas: Evidencia moderada Pain Physician Jan;10(1):7-111

91 Intervenções terapeuticas Nas facetas - facet joint injection Moderate for lumbar pain limited for cervical Nos ramos recorrentes - Medial branch blocks lumbar and cervical is moderate Na sacroiliaca - Sacroiliac intraarticular injections the evidence is moderate for short-term relief and limited for long-term relief. Pain Physician Jan;10(1):7-111

92 Injeções anestésicas mio- esq - neurais para Dor Lombar Nelemans PJ : Ainda faltam evidências convincentes do beneficio na dor...

93 Intervenções terapeuticas Epidurais - Caudal epidural steroid injections is strong for short-term relief and moderate for long-term in managing chronic low back and radicular pain, Limited in managing pain of postlumbar laminectomy syndrome. Intelaminares - Interlaminar epidural steroid injections is strong for short-term relief and limited for long-term relief in managing lumbar radiculopathy, For cervical radiculopathy the evidence is moderate. Transforaminal - Transforaminal epidural steroid injections strong for short-term and moderate for long-term improvement in managing lumbar nerve root pain, moderate for cervical nerve root pain limited in managing pain secondary to lumbar post laminectomy syndrome and spinal stenosis Pain Physician Jan;10(1):7-111

94 Injeções epidurais de esteróides para Dor Lombar Koes BW, 1995 : Os resultados são inconcistentes; a eficácia não foi estabelecida ; os benefícios, se existem, são de curta duração.

95 Intervenções terapeuticas Percutaneous epidural adhesiolysis is strong spinal endoscopic adhesiolysis the evidence is strong for short-term relief and moderate for long-term relief. Pain Physician Jan;10(1):7-111

96 Terapias de injeção na dor lombar e na fusão EVIDENCIA não é clara Guidelines for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 13: Injection therapies, low-back pain, and lumbar fusion. Journal of Neurosurgery Spine. 2(6):707-15, 2005 Jun. In summary, there is no meaningful evidence in the medical literature that the use of epidural injections is of any long-term value in the treatment of patients with chronic lowback pain. The literature does indicate that the use of lumbar epidural injections can provide short-term relief in selected patients with chronic low-back pain. There is evidence that suggests that facet joint injections can be used to predict outcome after RF ablation of a facet joint. The predictive ability of facet joint injections does not appear to apply to lumbar fusion surgery. No evidence exists to support the effectiveness of facet injections in the treatment of patients with chronic low-back pain. There is conflicting evidence suggesting that the use of local TPIs can be effective for the short-term relief of low-back pain. There are no data to suggest that TPIs with either steroids or anesthetics alone provide lasting benefit for patients suffering from chronic low-back pain.

97 Denervação de facetas e discal para Dor lombar Niemisto L 2003 : OS dados são conflitantes quanto ao benefício de curta duração para as rizotomias de ramos facetários,... Há limitada evidência que a radiofreqüência intradiscal é inefetiva.

98 Cirurgias funcionais Rizotomia facetária Denervação discal Gangliotomias Radiculotomias Estimulação da coluna dorsal medular Infusão intraespinhal de fármacos Cingulotomia

99 Intervenções terapeuticas vertebral augmentation procedures, the evidence is moderate for both vertebroplasty and kyphoplasty spinal cord stimulation in failed back surgery syndrome and complex regional pain syndrome is strong for shortterm relief and moderate for long-term relief. implantable intrathecal infusion systems is strong for short-term relief and moderate for long-term relief Pain Physician Jan;10(1):7-111

100 Neurocirurgia funcional Estimulação

101 Neurocirurgia funcional Infusão

102 Intervenções terapeuticas intradiscal electrothermal therapy is moderate in managing chronic discogenic low back pain, annuloplasty the evidence is limited. percutaneous disc decompression, the evidence is moderate for short-term and limited for long-term relief for automated percutaneous lumbar discectomy, and percutaneous laser discectomy, limited for nucleoplasty and for DeKompressor technology. Pain Physician Jan;10(1):7-111

103 Dor lombar Conclusões sustentáveis Parte da vida humana Dor Lombar crônica (DLC) epidemia do ocidente Nenhuma alteração correspondente na desordem física foi demonstrada Muitas teorias no mercado Um problema psicosocial

104 Conclusões Sabemos e não sabemos o que estamos tratando