Revisão sistemática tica de estudos controlados sobre o efeito da fusão no resultado da cirurgia para hérnia h disco lombar

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1 Revisão sistemática tica de estudos controlados sobre o efeito da fusão no resultado da cirurgia para hérnia h de disco lombar Ricardo Vieira Botelho, M.D.; Ph.D., Postdoc. Thiago Lusvarghi Cardoso2; Wanderley Marques Bernardo3,4, M.D.; Ph.D.

2 INTRODUÇÃO Hérnia de disco lombar é a condição patológica mais comumente responsável pela dor radicular, e a razão pela qual a cirurgia lombar é comumente realizada. Fusão em coluna lombar, associada com tratamento cirúrgico rgico de prolapso discal,, tem sido discutido desde o começo o da era contemporânea da cirurgia de coluna lombar, sendo questionado se ela traria potenciais efeitos na evolução do processo degenerativo nos anos seguintes: a cirurgia. Uma revisão sistemática tica de estudos controlados tem sido conduzida para esclarecer o efeito da fusão.a proposta desta revisão é esclarecer se a fusão aumenta as chances de sucesso cirúrgico rgico da hernia de disco lombar.

3 ESTATÍSTICA STICA O teste do qui-quadrado quadrado avaliou a importância da diferença a entre os resultados em cada trabalho e em resultados combinados de todos os documentos. Os resultados individuais e agrupados foram descritos como: de risco, a diferença a de risco (aumento ou diminuição do risco absoluto), razão de risco e como o número n de pacientes que precisavam ser tratadas para obter benefício (NNT) ou para obter dano (prejuízo) (NNH). O significado do resultado foi expresso em intervalo de confiança ou como probabilidade de erro tipo I (p). A heterogeneidade estatística stica dos resultados foi avaliada com o teste Q de Cochran e teste I2. O software utilizado em metanálise foi a "meta-an análise exaustiva (Copyright Biostat,, inc)".

4 MÉTODOS Foi utilizada uma sistemática tica baseada em evidência denominada PICO P: População; I: Intervenção; C: Comparação de intervenção; O: Resultado de interesse

5 O O método m PICO orientou a construção de uma questão focada: (P) Descolamento do disco intervertebral, vértebras lombares; (I) Discectomia, (C) Comparação com fusão espinhal; (O) Resultados do tratamento.

6 O estudo populacional incluem pacientes adultos de ambos os sexos com dor ciática e hérnia h de disco lombar. Estudos Exluidos: Abordando principalmente o tratamento de dor lombar crônica Referênciados pelos termos doença a degenerativa do disco, dor discogênica,, dor lombar crônica, doença a do disco preto, e espondilose. Estudos documentados avaliando a cirurgias de recorrência da hérnia do disco

7 Tipos de intervenção: A comparação foi realizada entre os resultados do tratamento cirúrgico rgico de hérnia de disco lombar com e sem artrodese. Tipos de desfechos estudados: a) a taxa de sucesso cirúrgico rgico ou falha, definida como resultado satisfatório ou insatisfatório, b) taxa de recorrência de hérnia h de disco, c) a taxa de dor lombar residual após s a cirurgia.a busca de documentos foi feita por dois revisores independentes.

8 Projeto de estudos incluídos: Todos os estudos comparativos (controlado) entre as duas técnicas t e, posteriormente, classificados de acordo com a sua força a de recomendação. Bases consultadas: Os trabalhos descritos no MEDLINE, no idioma Inglês.

9 Estratégia de pesquisa: A estratégia de busca MEDLINE envolveu uma revisão sistemática, tica, usando a ferramenta de busca eletrônica no banco de dados PubMed ( denominada"pico", de acordo com os descritores abaixo ("banco de dados Mesh") e em busca de relacionados documentos descritos nas referências dos trabalhos selecionados: "Deslocamento do disco intervertebral", "vértebra lombar", "espinha", "procedimentos cirúrgicos", rgicos", "discectomia" discectomia", artrodese,, "fusão espinhal", e "o resultado do tratamento. O período de estudo foi limitado ao período de janeiro de 1964 e agosto de 2009.

10 RESULTADOS 1º Análise da qualidade dos trabalhos Inicialmente, 18,530 artigos foram selecionados. Destes, 2657 foram excluídos

11 317 descrevendo as fraturas de coluna cervical e as condições traumáticas, ticas, 311 trabalhos foram relacionados aos estudos de biomecânica; 301 estudaram discos artificiais; 292 se refere ao tornozelo; 263 estudaram lombalgia crônica; 222 avaliaram escoliose; 213 tinham ligado deformidades 211 estudaram a diferença a entre os enxertos autólogos e heterólogos logos; 527 artigos descreveram tuberculose, estenose, ou espondilolistese. Também m foram excluídos os estudos que avaliaram o resultado do tratamento periódico de hérnia h de disco.

12 Dos restantes artigos 684 conduziram ensaios clínicos em seres humanos e foram publicados em Inglês. Destes, foram selecionados 34 trabalhos em potencial pelo título tulo relacionado ao estudo. Estes documentos foram analisados pelo título t tulo e resumo. Sete estudos compararam o tratamento cirúrgico rgico de hérnia h de disco lombar, com ou sem artrodese (controlada) e foram selecionados para a revisão final.

13 2º Analise da qualidade dos trabalhos publicados Entre 1964 e 2009, sete artigos comparativos foram publicados. O artigo mais recente é de 2000, e o mais antigo é de Todos os documentos descritos como: Pacientes que se submeteram a discectomia (por hérnia h de disco e compressão da raiz nervosa), com ou sem fusão espinhal.

14 DESCRIÇÃO DOS TRABALHOS REGISTRADOS Dos sete estudos, seis usaram fusão posterior ou póstero-lateral com auto-enxerto, e apenas um utilizou a instrumentação adjuvante com haste de Knodt (distração). Os resultados destes 7 estudos, inicialmente descreveram doentes. A avaliação dos estudos identificaram 600 pacientes tratados com a fusão (grupo experimental) e 605 no grupo de não fusão (controle). A descrição da amostra foi constituída de pacientes com quadros clínicos muito semelhantes entre os estudos. A média m do tempo de seguimento foi de 6,46 anos.

15 Dos sete estudos, apenas um utilizou como intrumentação à artrodese. Todos os outros autores utilizaram artrodese instrumentação. sem O sistema de instrumentação utilizada pela White era composta por uma haste de distração, agora reconhecidos como prejudiciais, devido à possibilidade de perda da lordose e da possível criação de cifose lombar. Os resultados também m foram reavaliados, excluindo o trabalho de White.

16 ANÁLISE DOS 6 ARTIGOS SEM INSTRUMENTAÇÃO Com a exclusão dos resultados da instrumentação a média m dos resultados insatisfatórios no grupo de fusão foi 18,03% contra 25,61% no grupo sem fusão. A A redução no risco absoluto (RRA) de resultados insatisfatórios foi de 7,5% e o número necessário para tratar de benefício de 13 pacientes.

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22 DISCUSSÃO Há controvérsias rsias sobre o melhor tratamento para cirurgia de longa duração do prolapso discal. Não houve ensaio clínico prospectivo randomizado comparando os dois tratamentos. Todos os sete artigos analisados foram retrospectivos. Os resultados desta análise foram baseados em trabalhos com um nível n limitado ou conflitual de evidências e um baixo nível n de recomendação.

23 A média m de seguimento foi de, pelo menos, 6,4 anos após s a cirurgia. Os estudos ainda tiveram a perda de grande segmento médio m (> 20%). Os trabalhos não eram recentes, variando de publicação entre 1967 e As amostras clínicas características eram compostas por grupos homogêneos de pacientes com hérnia h de disco e ciática em todos os grupos.

24 Portanto, não é possível revelar um alto grau de recomendação em favor de artrodese,, mas sim uma evidência conflitiva do efeito de fusão. O O tratamento de hérnia h de disco lombar com ciática não tem sido estudado desde 2000, e não háh nenhum ensaio clínico randomizado avaliando os resultados.

25 CONCLUSÃO Assim, até que estudos randomizados surjam, artrodese permanece como uma opção no tratamento da cirurgia de hernia discal porque as evidências conflitantes não é suficiente para recomendar a fusão um tratamento de rotina.

26 REFERÊNCIAS Barr JS, Kubic CS, Molloy MK, McNeill JM, Riseborough EJ, White JC (1967) Evaluation of end results in treatment of ruptured lumbar intervertebral discs with protrusion of nucleus pulposus. Surg Gynecol Obstetr 125: ,. 256,. Battié MC, Videman T, Kaprio J, Gibbons LE, Gill K, Manninen H, Saarela J, Peltonen L. (2009) The Twin Spine Study: Contributions to a changing view of disc degeneration. Spine J (1): Cakir B, Schmidt R, Reichel H, Käfer W (2009) Lumbar Disk Herniation: : What Are Reliable Criterions Indicative for Surgery? Orthopedics 32: 589. Cloward RB (1953) The treatment of ruptured lumbar intervertebral discs by vertebral body fusion.i.. Indications, operative technique, after care. J Neurosurg 10 (2): Cook R J, Sackett D L(1995) The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment effect. Br Med J 310: da Costa Santos CM, de Mattos Pimenta CA, Nobre MR (2007) The PICO strategy for the research question construction and evidence search. Rev Lat Am Enfermagem 15(3): Frymoyer JW, Hanley EN Jr,, Howe J, Kuhlmann D, Matteri RE (1979) A comparison of radiographic findings in fusion and nonfusion patients ten or more years following lumbar disc surgery.spine 4(5): Frymoyer JW, Hanley EN Jr,, Howe J, Kuhlmann D, Matteri RE (1979) A comparison of radiographic findings in fusion and nonfusion patients ten or more years following lumbar disc surgery.spine 4(5): LaMont RL, Morawa LG, Pederson HE (1976) Comparison of disk excision and combined disk excision and spinal fusion for lumbar disk ruptures. Clin Orthop Relat Res 121: Lawrence J S (1969). Disc degeneration. Its frequency and relationship to symptoms. Ann Rheum Dis 28(2): Mixter WJ and Barr J S(1934) Rupture of the Intervertebral Disc with Involvement of Spinal Canal. New Engl J Med 211: 2I Moher D, Pham B, Klassen TP, Schulz KF, Berlin JA, Jadad AR, Liberati A.(2000) What contributions do languages other than English make on the results of meta-analyses? analyses? J Clin Epidemiol 53(9):

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