Rizotomia Rizotomia de facetas Rizotomia por radiofrequência Radiculotomia Radiculotomia percutânea de facetas por radiofrequência

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1 Rizotomia Rizotomia de facetas Rizotomia por radiofrequência Radiculotomia Radiculotomia percutânea de facetas por radiofrequência O procedimento rizotomia (também chamado de rizotomia de facetas, ou rizotomia por radiofrequência ou radiculotomia) é um procedimento utilizado para tratar de forma minimamente invasiva alguns tipos de dores na coluna, principalmente a lombalgia. Mas para entendermos como e para que serve a rizotomia, precisamos aprender alguns conceitos básicos sobre coluna vertebral. A coluna vertebral estende-se da cabeça até a região das nádegas e contém no seu interior a medula espinhal que conecta o cérebro aos braços e pernas. A coluna vertebral dividide-se em coluna cervical (pescoço), torácica (região do peito), lombar e pélvica (ou sacral) (figura 1).

2 Figura 1: Divisão anatômica da coluna vertebral em quatro partes cervical, torácica, lombar e pélvica (ou sacral)

3 A coluna vertebral é formada por vários ossos empilhados, uns sobre os outros, denominados vértebras (figura 2). Figura 2: Uma vértebra vista por cima (em cima) e uma vértebra vista de lado (embaixo). Note a presença dos processos articulares (ou facetas articulares). Cada vértebra tem duas facetas articulares.

4 As vértebras se separam uma das outras por um tipo de almofada com a função de amortecimento, o disco intervertebral (figura 3 e 4) ou simplesmente disco (é este disco que causa a famosa hérnia de disco). Figura 3: Uma vértebra com um disco na sua parte de cima (em roxo) Figura 4: Duas vértebras unidas por um disco intervertebral. O disco amortece os impactos que acometem a coluna quando você se movimenta.

5 Além do disco intervertebral, duas vértebras são unidas pelos processos articulares (também chamadas de facetas - daí o nome rizotomia de facetas). Então observe que duas vértebras são unidas na parte da frente pelo disco intervertebral e na parte de trás pelas facetas articulares. Observe na figura a seguir como as facetas articulares permitem a movimentação entre as vértebras. Figura 5: Ação conjunta do disco intervertebral e da faceta articular permitindo a movimentação entre duas vértebras. Por isso a faceta tem esse nome, ela articula uma vértebra com a outra. Muito bem, agora já entendemos o que são as vértebras e o que são as facetas articulares, vamos acrescentar mais algumas estruturas anatômicas importantes para a compreensão da lombalgia e sobre como funciona a rizotomia de facetas: a medula espinhal, nervos espinhais e o ramo medial. A medula espinha é como se fosse um grande nervo que se estende desde o cérebro até a região lombar e se conecta, transmitindo informações e comandos para os braços e pernas através dos nervos espinhais. Se você quer dobrar sua perna, por exemplo, este comando é gerado no cérebro, desce pela medula espinhal e vai até o nervo espinhal que vai até a perna, que por sua vez executa a ordem de dobrar a perna. Veja na figura 6 que a medula se localiza no foramen vertebral (reveja onde fica o foramen vertebral na figura da vértebra vista por cima) e de cada lado da medula saem os nervos espinhais. O nervo ciático é um nervo espinhal que vai para a perna.

6 Figura 6: Observe à direita a medula espinhal e a saída dos nervos ciáticos para a direita e para a esquerda. Em diversas situações (como por exemplo, com o envelhecimento, com atividade esportiva excessiva, carregar peso por muito tempo, dirigir muito tempo e em outras situações), as facetas articulares, assim como o disco intervertebral ficam sobrecarregados. A faceta, como o próprio nome diz, é uma articulação (assim como o joelho, o cotovelo e o ombro são articulações) e como toda articulação, sofre desgaste e causa dor. Observe na figura (figura 7) a seguir como a faceta é invervada.

7 Figura 7: Observe na figura a presença da medula espinhal e dos nervos espinais saindo da medula (em amarelo). Note que a faceta é inervada por ramos dos nervos espinhais. Estes ramos são chamados ramos mediais (em vermelho) e são responsáveis pela transmissão da sensação dolorosa das facetas. OK, agora já entendemos o que são as facetas, como elas são invervadas e também entendemos que elas se desgastam e causam dor. Bem, como vamos tratar esta dor? Por meio do procedimento rizotomia de facetas! A rizotomia de facetas se baseia no bloqueio do ramo medial por meio da colocação de uma agulha sobre a faceta articular. Por dentro da agulha passamos um eletrodo (um tipo de fio de metal condutor de radiofrequência) que faz a aplicação de radiofrequência (radiofrequência é um tipo de onda parecida com as ondas emitidas pelo forno de microondas) sobre o ramo medial. Poderíamos dizer que queimamos o nervo que causa dor na faceta.

8 Figura 8: Inervação da faceta articular. Observamos a agulha sobre a faceta articular. O eletródio é passado por dentro dela, queimando o nervo que causa dor.

9 Figura 9: Foto de uma cirurgia real, observe que em uma das agulhas está inserida o eletródio que é conectado por meio de um fio a um aparelho gerador de radiofrequência. O procedimento é realizado com anestesia local e você recebe alta no mesmo dia. Na maior parte dos casos a dor lombar melhora com o uso de analgésicos, anti-inflamatórios, relaxantes musculares e tratamento fisioterápico, mas ocasionalmente a dor não melhora e as crises de dor se tornam mais freqüentes e mais intensas.. Nos últimos anos, desenvolveu-se uma nova técnica, minimamente invasiva (isto é, causando menos lesão no corpo do paciente, de modo que o paciente se recupera mais rápido e pode voltar ao trabalho mais rapidamente). A maioria das técnicas minimamente invasivas é realizada de modo percutâneo (isto é, por meio de agulhas ou instrumentos bem finos introduzidas no corpo do paciente pela pele, sem a necessidade de se realizar cortes ou dar pontos) e com anestesia local (ou com anestesia local e uma leve sedação) (Tabela 1).

10 Tratamento conservador Tratamento Minimamente Invasivo Tratamento convencional Definição Exemplos Tipo de anestesia Tratamento sem cirurgia Procedimentos percutâneos Cirurgia Fisioterapia, analgésicos, antiinflamatórios IDET DISC-FX TDD Rizotomia Cirurgia de hérnia de disco convencional Nenhuma Local ou local e sedação Geral Grau de agressão ao organismo Pouca Mínima Grande Tabela 1: Quadro comparativo dos tipos de tratamento existentes para o tratamento da dor lombar.

11 Rizotomia O que é o procedimento rizotomia e como ele funciona? É um procedimento minimamente invasivo que bloqueia o ramo medial da coluna vertebral, melhorando a dor lombar.

12 Como é feito a rizotomia? O procedimento é realizado dentro do centro cirúrgico. O paciente fica acordado (ou levemente sedado) e deitado com a barriga para baixo. A pele é lavada com antissépticos e preparada com anestésico local e as facetas doentes são puncionadas com uma agulha (figura 11), sendo que o médico é guiado por um aparelho de raios-x (figura 10). Figura 10: Aqui podemos ver (ou melhor, não podemos vê-lo, pos está coberto pelos campos estéreis) o paciente deitado de barriga para baixo e coberto com campos estéreis. O aparelho de raios-x é identificado pelo número 5 na figura.

13 Figura 11: Agulhas utilizadas na rizotomia, em tamanho natural. Para sua segurança, as agulhas são esterilizadas e descartáveis (isto é, eles são utilizados uma única vez e jogados fora). Por dentro da agulha é passado um eletródio (um tipo de fio metálico) (figura 11 e 12) que é posicionado na faceta articular. O eletródio por sua vez é conectado a um aparelho gerador (figura 13) de radiofreqüência (um tipo de onda de energia parecida com aquela que existe dentro do forno de microondas). O médico aplica então esta radiofreqüência que é transmitida para o ramo medial, tendo como efeito a melhora da dor lombar. O tempo de aplicação desta radiofreqüência dura apenas um ou dois minutos por faceta. Figura 12: Eletródio utilizado na rizotomia. Após a punção do disco doente, o eletródio é inserido dentro do disco por dentro da agulha.

14 Figura 13: Aparelho gerador de radiofreqüência. Este aparelho é o responsável pela produção das ondas de radiofreqüência e é conectado ao eletródio por meio de um cabo. Este é um tratamento experimental? Não, o procedimento é aprovado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). A ANVISA é a agência governamental que tem por missão proteger e promover a saúde da população garantindo a segurança sanitária de produtos e serviços. Qualquer produto utilizado em cirurgias e tratamentos médicos deve possuir a licença desta agência. Nos Estados Unidos a rizotomia foi aprovado pelos rigorosos critérios do FDA (Food and Drugs Administration A ANVISA norte-americana). Artigos científicos comprovando sua eficácia já foram publicados sobre este tratamento, tanto em revistas científicas norteamericanas, japonesas e européias. Existe algum risco com este procedimento? Todo e qualquer procedimento médico, por menor que seja, pode ter alguma complicação. Entretanto complicações com a rizotomia são muito raras.

15 Dentre algumas complicações possíveis estão a lesão de nervo que seja responsável pela movimentação de algum músculo. Apesar das complicações serem raras, sua realização exige treino, experiência e concentração por parte do médico que irá realizar o procedimento. Só pode ser feita na coluna lombar? Não, ela pode ser feita na coluna cervical (pescoço) ou torácica. Que tipo de paciente pode realizar a rizotomia? Quem mais se beneficia com este tratamento? A rizotomia é utilizada em pacientes com dor lombar, cervical ou torácica de origem facetária. A dor lombar facetária caracteriza-se principalmente por ser uma dor desencadeada pela movimentação da coluna. Consulte seu médico. Já fui operado com anestesia geral uma vez e detesto aquele tubo que fica na garganta. Preciso passar por isto novamente? Não, este procedimento é feito sob anestesia local (semelhante à anestesia usada em procedimentos dentários) ou com anestesia local e sedação (além da anestesia local é aplicada uma medicação na sua veia para que você fique mais confortável, com menos dor e menos ansioso). E se no futuro eu precisar ser submetido a uma cirurgia de coluna convencional? Se eu fizer a rizotomia agora eu não posso fazer uma cirurgia convencional no futuro? Sim, você pode realizar a cirurgia convencional de coluna no futuro, mesmo se for para operar o local onde foi feita a rizotomia. A rizotomia não dificulta, nem aumenta os riscos de uma cirurgia convencional que por ventura seja necessária no futuro.

16 Quais os cuidados após o procedimento? Preciso ficar de repouso quanto tempo? Após o procedimento você é encaminhado do centro cirúrgico de volta ao seu quarto, onde poderá comer e ficará se recuperando por algumas horas até poder ir para casa, normalmente no mesmo dia. Em casa você deverá tomar algumas medicações analgésicas e anti-inflamatórias e fazer repouso por alguns dias. Neste período você não precisa ficar deitado o tempo todo, mas deve evitar trabalhos domésticos (como lavar roupa, lavar o quintal, o carro, carregar sacolas de compras, etc) e esforços maiores (como a prática de esportes ou corrida). Se o seu trabalho não exige muito esforço físico (trabalho de escritório), você pode retornar ao trabalho em cerca de 1-2 dias depois do procedimento. Preciso retornar ao consultório para retirar pontos? Fico com alguma cicatriz? Não e não! O procedimento é feito totalmente de modo percutâneo (através de uma punção da pele) e não é feito corte ou incisão nenhuma, portanto não é necessário dar pontos na pele.. Por que então todo paciente com dor nas costas não é tratado desta forma? Nem todo paciente com lombalgia vai se beneficiar com este tipo de procedimento. O tipo de dor que você apresenta, seu exame físico e seus exames radiológicos (como a tomografia e a ressonância magnética) vão confirmar se você vai se beneficiar com este tratamento ou não. Consulte seu médico. Me diga algumas vantagens da rizotomia. 1 Tratamento minimamente invasivo. 2 Baixo risco de complicação cirúrgica. (inferior a 1%)

17 3 Anestesia local. 4 Menos tempo de internação. 5 Alta tecnologia do aparelho. 6 Aparelho com auto-regulagem de temperatura e parametrizado. Posso saber mais sobre como o procedimento é realizado? Confira os vídeos abaixo: Reportagem do Globo Repórter sobre Dor: Nota de esclarecimento: as informações aqui contidas servem apenas para oferecer as informações principais ao paciente. Elas não substituem uma consulta com o seu médico. As imagens utilizadas neste artigo foram extraídas de fontes diversas, incluindo a internet e não intencionou usupar imagens com direitos autorais. Caso identifique alguma imagem que tenha direitos autorais, por gentileza comunique o site. Dr. Flávio Miura e Dr. Joel A.R. Teixeira são médicos treinados em rizotomia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. São membros do Grupo de Dor e do Grupo de Lombalgias do Hospital das Clínicas.