PROCEDIMENTO TDD TARGETED DISC DECOMPRESSION

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1 PROCEDIMENTO TDD TARGETED DISC DECOMPRESSION O procedimento TDD (Targeted Disc Decompression ou Descompressão Discal Dirigida) é um procedimento utilizado para tratar de forma minimamente invasiva alguns tipos de hérnia de disco. Mas para entendermos como e para que serve o procedimento TDD, precisamos aprender alguns conceitos básicos sobre coluna vertebral. A coluna vertebral estende-se da cabeça até a região das nádegas e contém no seu interior a medula espinhal que conecta o cérebro aos braços e pernas. A coluna vertebral dividide-se em coluna cervical (pescoço), torácica (região do peito), lombar e pélvica (ou sacral) (figura 1).

2 Figura 1: Divisão anatômica da coluna vertebral em quatro partes cervical, torácica, lombar e pélvica (ou sacral)

3 A coluna vertebral é formada por vários ossos empilhados, uns sobre os outros, denominados vértebras (figura 2). Figura 2: Uma vértebra vista por cima (em cima) e uma vértebra vista de lado (embaixo).

4 As vértebras se separam uma das outras por um tipo de almofada com a função de amortecimento, o disco intervertebral (figura 3 e 4) ou simplesmente disco (é este disco que causa a famosa hérnia de disco). Figura 3: Uma vértebra com um disco na sua parte de cima (em roxo) Figura 4: Duas vértebras unidas por um disco intervertebral. O disco amortece os impactos que acometem a coluna quando você se movimenta.

5 O disco intervertebral (figura 3 e 4) é formado por um anel externo (chamado ânulo fibroso) que forma uma parede e envolve uma área central, mais macia, chamada núcleo (núcleo pulposo) (figura 5). Figura 5: Um disco intervertebral visto por cima, com uma área periférica (anel fibroso) envolvendo uma área central mais macia e absorvedora de impactos (núcleo pulposo). Muito bem, agora já entendemos o que são as vértebras e o que é disco intervertebral, vamos acrescentar mais algumas estruturas anatômicas importantes para a compreensão da hérnia de disco e sobre como funciona o TDD: a medula espinhal e os nervos espinhais. A medula espinha é como se fosse um grande nervo que se estende desde o cérebro até a região lombar e se conecta, transmitindo informações e comandos para os braços e pernas através dos nervos espinhais. Se você quer dobrar sua perna, por exemplo, este comando é gerado no cérebro, desce pela medula espinhal e vai até o nervo espinhal que vai até a perna, que por sua vez executa a ordem de dobrar a perna. Veja na figura abaixo que a medula se localiza no foramen vertebral (reveja onde fica o foramen vertebral na figura da vértebra vista por cima) e de cada lado da medula saem os nervos espinhais. O nervo ciático é um nervo espinhal que vai para a perna.

6 Figura 6: Observe à direita a medula espinhal e a saída dos nervos ciáticos para a direita e para a esquerda. Em diversas situações (como por exemplo, com o envelhecimento, com atividade esportiva excessiva, carregar peso por muito tempo, dirigir muito tempo e em outras situações), o ânulo fibroso (figura 5) pode rachar total ou parcialmente, formando fissuras (figura 7). Estas fissuras formam um caminho por onde o núcleo pulposo entra. O núcleo pulposo então empurra o ânulo fibroso para fora, causando a famosa hérnia de disco.

7 Figura 7: Aqui observamos o ânulo fibroso com fissuras (como se fossem rasgos), por onde o núcleo pulposa sai para fora, causando a hérnia de disco. A hérnia de disco por sua vez comprime o nervo ciático, causando a dor ciática. Quando o ânulo fibroso é empurrado para fora pelo núcleo pulposo, ele pode comprimir o nervo ciático (que é um dos nervos espinhais) que passa perto dele (figura 7) causando a chamada dor ciática. Esta dor se caracteriza por ser aguda (como se fosse uma súbita fisgada de um anzol na pele) e pode causar dormência, formigamento e fraqueza na perna.

8 As fissuras também por si só podem ser uma causa importante de dor na parte baixa da coluna (coluna lombar), causando a chamada dor discogênica. Este tipo de dor caracteriza-se por ser contínua (a dor ocorre o tempo todo), podendo haver irradiação da dor para uma ou ambas as pernas. Existem momentos em que esta dor se torna mais intensa (crise de dor), obrigando o paciente a ficar deitado. Frequentemente a dor piora quando o paciente se movimenta, principalmente quando ele se levanta de uma cadeira ou da privada, quando fica muito tempo sentado ou de pé e alivia quando se deita. Na maior parte dos casos a dor melhora com o uso de analgésicos, antiinflamatórios, relaxantes musculares e tratamento fisioterápico, mas ocasionalmente a dor não melhora e as crises de dor se tornam mais freqüentes e mais intensas. No passado, nestas situações, geralmente o paciente era submetido à uma cirurgia de coluna tradicional (convencional), com anestesia geral e retirada do disco doente. Nos últimos anos, desenvolveu-se uma nova técnica, minimamente invasiva (isto é, causando menos lesão no corpo do paciente, de modo que o paciente se recupera mais rápido e pode voltar ao trabalho mais rapidamente). A maioria das técnicas minimamente invasivas é realizada de modo percutâneo (isto é, por meio de agulhas ou instrumentos bem finos introduzidas no corpo do paciente pela pele, sem a necessidade de se realizar cortes ou dar pontos) e com anestesia local (ou com anestesia local e uma leve sedação) (Tabela 1). Tratamento conservador Tratamento Minimamente Invasivo Tratamento convencional Definição Exemplos Tipo de anestesia Tratamento sem cirurgia Procedimentos percutâneos Cirurgia Fisioterapia, analgésicos, antiinflamatórios IDET DISC-FX TDD Cirurgia de hérnia de disco convencional Nenhuma Local ou local e sedação Geral Grau de agressão ao organismo Pouca Mínima Grande Tabela 1: Quadro comparativo dos tipos de tratamento existentes para o tratamento da dor lombar discogênica.

9 Procedimento TDD Figura 8: Simulação artística do que acontece dentro do disco com o procedimento TDD. A agulha está entrando no disco à direita e o eletródio passa por dentro dela e dá a volta dentro do disco, aquecendo e conduzindo as ondas de radiofreqüência (em amarelho e vermelho) causando contração do núcleo pulposo e diminuindo a compressão sobre o nervo ciático. O que é o procedimento TDD e como ele funciona? É um procedimento minimamente invasivo que causa a diminuição da hérnia de disco por meio da coagulação do núcleo pulposo (Figura 8). Como é feito o procedimento TDD? O procedimento é realizado dentro do centro cirúrgico. O paciente fica acordado (ou levemente sedado) e deitado com a barriga para baixo. A pele é lavada com antissépticos e preparada com anestésico local e o disco doente é

10 puncionado com uma agulha (figura 10), sendo que o médico é guiado por um aparelho de raios-x (figura 9). Figura 9: Aqui podemos ver o paciente deitado de barriga para baixo e coberto com campos estéreis. O aparelho de raios-x é identificado pelo número 5 na figura. Após puncionado o disco, a aplicação da radiofrequência dura 12 minutos. Figura 10: Agulha utilizada no procedimento TDD, em tamanho natural

11 Por dentro da agulha é passado um eletródio (um tipo de fio metálico) (figura 11 e 12) que é posicionado bem no local da hérnia de disco. O eletródio por sua vez é conectado a um aparelho gerador (figura 13) de radiofreqüência (um tipo de onda de energia parecida com aquela que existe dentro do forno de microondas). O médico aplica então esta radiofreqüência que é transmitida para dentro do disco doente, causando contração ou fechamento das fissuras do ânulo fibroso, assim como redução da hérnia de disco e causando a denervação do disco que causa a dor. O tempo de aplicação desta radiofreqüência dura 12 minutos (Figura 13). Figura 11: Agulha e eletródio. Após a punção do disco doente, o eletródio é inserido dentro do disco por dentro da agulha. Para sua segurança, tanto a agulha como o eletródio são esterilizados e descartáveis (isto é, eles são utilizados uma única vez e jogados fora).

12 Figura 12: O eletródio é um tipo de fio metálico especialmente construído para conduzir a radiofreqüência produzida pelo aparelho gerador. Na figura podemos ver a ponta do eletródio usado para o procedimento TDD que se torce dentro do disco para seguir a curvatura do disco. Figura 13: Aparelho gerador de radiofreqüência. Este aparelho é o responsável pela produção das ondas de radiofreqüência e é conectado ao eletródio por meio de um cabo.

13 Figura 14: O eletródio é posicionado bem na região da hérnia de disco. Observe como a hérnia de disco comprime o nervo ciático.

14 Figura 15: Imagens geradas pelo aparelho de raio-x, usado durante o procedimento TDD, com uma imagem de trás para frente. Podemos ver a agulha posicionada dentro do disco (em cima) e por dentro dela o eletródio é inserido e dá a volta dentro do disco (em baixo).

15 Este é um tratamento experimental? Não, o procedimento é aprovado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária). A ANVISA é a agência governamental que tem por missão proteger e promover a saúde da população garantindo a segurança sanitária de produtos e serviços. Qualquer produto utilizado em cirurgias e tratamentos médicos deve possuir a licença desta agência. Nos Estados Unidos o procedimento TDD foi aprovado pelos rigorosos critérios do FDA (Food and Drugs Administration A ANVISA norte-americana). Artigos científicos já foram publicados sobre este tratamento, tanto em revistas científicas norteamericanas quanto européias. Existe algum risco com este procedimento? Todo e qualquer procedimento médico, por menor que seja, pode ter alguma complicação. Entretanto complicações com o procedimento TDD são muito raras. Dentre algumas complicações possíveis estão a lesão de nervo e a infecção do disco. Em um estudo norte-americano (vide o resumo abaixo, em inglês) publicado na revista Pain Medicine (veja o artigo abaixo, em inglês), num grupo de 19 pacientes submetidos ao procedimento TDD, não se observou nenhum tipo de complicação. Entretanto, o procedimento TDD exige considerável treino e experiência por parte do médico que irá realizar o procedimento. Pain Med Oct;9(7): Single level lumbar disc herniations resulting in radicular pain: pain and functional outcomes after treatment with targeted disc decompression. Schaufele MK.

16 Emory Spine Center--Physical Medicine and Rehabilitation, Pain Medicine, Atlanta, Georgia 30329, USA. STUDY DESIGN: Single-arm prospective clinical trial. OBJECTIVE: To determine the treatment effect and MRI changes of targeted disc decompression using an intradiscal catheter for focal heating of symptomatic lumbar disc protrusions resulting in radicular pain. SUMMARY OF BACKGROUND DATA: Percutaneous methods for treatment of lumbar disc herniations are potentially attractive alternatives to open surgical discetomies. The effects of a newly designed, percutaneous electrothermal intradiscal catheter were evaluated. METHODS: Twenty-two subjects with MRI confirmed, single-level contained lumbar disc protrusions, a minimum of 8 weeks of radicular pain (average 63 weeks) and failed nonsurgical treatment were invited. Nineteen patients underwent the decompression procedure. Follow-up was performed by physical exam and pain severity visual analog scale (VAS), SF-36 bodily pain (BP)/ physical functioning (PF) scores for 12 months post-procedure. MRIs were obtained prior to treatment and at 3 months post-procedure. RESULTS: Eighty-four percent of treated patients were available for follow-up at 12 months. The mean reduction in leg pain VAS scores was 2.6 points (40.6%, 95% CI ). The mean reduction in back pain VAS scores was 2.4 points (44.4%, 95% CI ). SF-36 BP scores improved 28.8 points (95% CI ) and SF-36 PF scores improved 25.4 points (95% CI ) on average. Effect sizes were small for VAS scores and moderate for SF-36 scores. Fifty-four percent of disc herniations were improved or resolved on MRI. No device-related or intraoperative complications were observed. CONCLUSIONS: Targeted disc decompression provided moderate improvement in leg pain and function in the majority of patients with chronic radicular pain. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Este trabalho realizado no Emory Spine Center conclue que o procedimento TDD ofereceu melhora moderada da dor na perna e melhora da função na maioria dos pacientes com dor radicular crônica.

17 Que tipo de paciente pode realizar o TDD? Quem mais se beneficia com este tratamento? O TDD é utilizado em pacientes com hérnia de disco e dor ciática, auxiliando também no tratamento da dor discogênica. O disco intervertebral normal ou doente possue várias terminações nervosas que transmitem informações dolorosas. Na dor discogênica, existe uma amplificação destas terminações nervosas e o disco se torna muito sensível, transmitindo mais impulsos dolorosos (isto é, há mais dor). Pode citar alguns casos em que o procedimento pode ser TDD indicado? Herniação < 6mm; Ciatalgia; Lombalgia; Dores mistas lombares e radiculares; Falha no tratamento conservador; Necessidade de descompressão do nervo; Já fui operado com anestesia geral uma vez e detesto aquele tubo que fica na garganta. Preciso passar por isto novamente? Não, este procedimento é feito sob anestesia local (semelhante à anestesia usada em procedimentos dentários) ou com anestesia local e sedação (além da anestesia local é aplicada uma medicação na sua veia para que você fique mais confortável, com menos dor e menos ansioso). E se no futuro eu precisar ser submetido a uma cirurgia de coluna convencional? Se eu fizer o TDD agora eu não posso fazer a cirurgia convencional no futuro? Sim, você pode realizar a cirurgia convencional de coluna no futuro, mesmo se for para operar o disco onde foi feito o procedimento TDD. O

18 procedimento TDD não dificulta, nem aumenta os riscos de uma cirurgia convencional que por ventura seja necessária no futuro. Meu médico me indicou realizar uma cirurgia convencional, talvez com a colocação de próteses e parafusos. Isto está correto? Sim, se for uma caso de hérnia de disco que não melhorou com o tratamento conservador, a cirurgia convencional está indicada. Entretanto se você não ficou convencido ou se você não se sente seguro para fazer uma cirurgia convencional, o TDD pode ser uma opção para você. Quais os cuidados após o procedimento? Preciso ficar de repouso quanto tempo? Após o procedimento você é encaminhado do centro cirúrgico de volta ao seu quarto, onde poderá comer e ficará se recuperando por algumas horas até poder ir para casa, normalmente no mesmo dia. Em casa você deverá tomar algumas medicações analgésicas e anti-inflamatórias e fazer repouso por alguns dias. Neste período você não precisa ficar deitado o tempo todo, mas deve evitar trabalhos domésticos (como lavar roupa, lavar o quintal, o carro, carregar sacolas de compras, etc) e esforços maiores (como a prática de esportes ou corrida). Se o seu trabalho não exige muito esforço físico (trabalho de escritório), você pode retornar ao trabalho cerca de 7 dias depois do procedimento. Preciso retornar ao consultório para retirar pontos? Fico com alguma cicatriz? Não e não! O procedimento é feito totalmente de modo percutâneo (através de uma punção da pele) e não é feito corte ou incisão nenhuma, portanto não é necessário dar pontos na pele..

19 Por que então todo paciente não é operado desta forma? Nem todo paciente com hérnia de disco vai se beneficiar com este tipo de procedimento. O tipo de dor que você apresenta, seu exame físico e seus exames radiológicos (como a tomografia e a ressonância magnética) vão confirmar se você vai se beneficiar com este tratamento ou não. Consulte seu médico. Me diga algumas vantagens do TDD. 1 Tratamento minimamente invasivo. 2 Baixo risco de complicação cirúrgica. (inferior a 1%) 3 Anestesia local. 4 Menos tempo de internação. 5 Alta tecnologia do aparelho. 6 Aparelho com auto-regulagem de temperatura e parametrizado. 7 Eletrodo com marcação de pontos de aquecimento Me explique mais como o TDD como tirar a minha dor. Ocorre o aquecimento e fibrose da face posterior do disco: Aquecimento das fibras de colágeno causando uma contração nessa região. Destrói fibras nervosas que são responsáveis pelos estímulos dolorosos. Aplicação de calor, coagulando o colágeno do disco, levando à contração tecidual e,consequentemente, redução da hérnia. Inicia-se em 50º, elevando 1º a cada 6 segundos até atingir 80º e a cada 18 segundos até atingir a temperatura máxima. Duração do procedimento: 12 minutos Procedimento rápido e minimamente invasivo.

20 Posso saber mais sobre como o procedimento é realizado? Confira o vídeo abaixo: Reportagem do Globo Repórter sobre Dor: Nota de esclarecimento: as informações aqui contidas servem apenas para oferecer as informações principais ao paciente. Elas não substituem uma consulta com o seu médico. As imagens utilizadas neste artigo foram extraídas de fontes diversas, incluindo a internet e não intencionou usupar imagens com direitos autorais. Caso identifique alguma imagem que tenha direitos autorais, por gentileza comunique o site. Dr. Flávio Miura e Dr. Joel A.R. Teixeira são médicos treinados e certificados em curso sobre o procedimento TDD pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da USP.