Distúrbios funcionais do Intestino

Transcrição

1 Distúrbios funcionais do Intestino Helena Vasconcelos Diretora do Serviço de Gastrenterologia do Centro Hospitalar de Leiria (E.P.E.) Herdade dos Salgados, 19 de Abril de 2018 COM O APOIO:

2 Distúrbios funcionais do Intestino 1. Síndrome do intestino irritável 2. Obstipação crónica 3. Doença diverticular sintomática não complicada 4. O papel da microbiota intestinal na saúde digestiva e as aplicações da modulação da microbiota em gastrenterologia

3 Introdução

4 Síndrome do Intestino Irritável (SII) Doença gastrointestinal funcional mais frequentemente observada nos cuidados de saúde primários Doença crónica e funcional Sintomas: Dor abdominal recorrente Relacionada com a defecação Alteração do hábitos intestinais (frequência e/ou forma)

5 SII : epidemiologia Prevalência mundial = 11,2% Sexo feminino Jovens Associado a outros problemas funcionais: Fibromialgia, Enxaquecas, Síndrome de fadiga crónica, Dispepsia funcional, Depressão, Ansiedade e Somatização

6 SII: critérios de diagnóstico Roma IV Dor abdominal recorrente, em média, pelo menos 1 dia por semana durante os últimos 3 meses, associado a 2 ou mais dos seguintes critérios: 1. Relacionada com a defecação 2. Associada a alteração da frequência das fezes 3. Associada a alteração da forma (aparência) das fezes Início dos sintomas há pelo menos 6 meses

7 SII: subtipos Off medications

8 SII : Patofisiologia

9 SII : Diagnóstico SII é um diagnóstico pela positiva SII não é um diagnóstico de exclusão

10 SII : Diagnóstico História clínica cuidada Exame físico completo MCDTs mínimos

11 SII Exclusão de sinais de alarme Sinais de alarme Perdas hemáticas não atribuíveis a doença hemorroidária/fissura anal conhecida Perda involuntária de peso Idade 50 anos, sem colonoscopia de rastreio prévia História familiar de CCR, DII ou doença celíaca Massa abdominal, adenopatias palpáveis, ascite Anemia não explicada Sintomas durante o período noturno

12 SII : Historia clínica Dor abdominal recorrente associada a obstipação, diarreia, ou ambos, com ou sem flatulência/distensão Fatores precipitantes ou agravantes Rever a dieta Lacticínios, trigo, cafeína, frutas, vegetais, sumos, adoçantes, pastilhas elásticas Rever a medicação Revisão psicossocial

13 SII: Exame físico Completo Exame anorretal é obrigatório Inspeção perianal em repouso e straining Reflexo cutâneo-anal e sensibilidade perianal Toque retal Tónus em repouso, squeeze e straining Palpação das parede do reto e canal anal Avaliação da dor à palpação

14 SII algoritmo diagnóstico Doente tem sintomas crónicos de dorabdominal associado a obstipação, diarreia, ou ambos, com ou sem flatulência/distensão O diagnóstico positivo de SII é feito Obter história e realizar exame físico(com antecedentes médicos, cirúrgicos, hábitos alimentares e exame anorretal) Estabelecer o subtipo de SII (O, D, M, U) usar a escala de Bristol Se exame físico normal, ausência de sinais de alarme, aplicar os critérios de RomaIV Considerar a realização de testes laboratoriais mínimos (hemograma, PRC, serologia para DC, calprotectina fecal, ionograma com Ca+, TSH) Iniciar o tratamento com base nos sintomas predominante

15 SII : testes laboratoriais no SII- O Hemograma Ionograma com cálcio Glicose sérica em jejum TSH

16 SII: testes laboratoriais no SII-D, -M ou -U Hemograma Glicose, ionograma com cálcio Serologias da doença celíaca (Ac. Antitransglutaminase + IgAtotal) TSH PCR ± Calprotectina fecal ± Coproculturas com pesquisa de ovos e parasitas

17 SII: quando pedir colonoscopia (com ileoscopia)? Doentes em idade de rastreio, i.e., com idade 50 anos ( 45 anos em afroamericanos) que não tenham colonoscopia prévia ou recente, mesmo que ausência de sinais de alarme Presença de sinais de alarme (independentemente da idade) Historia familiar de CCR (independentemente da idade) Diarreia persistente (independentemente da idade)

18 SII: tratamento CONSULTA: a base do tratamento Revisão psicossocial Conhecer as suas preocupações Relação médico-doente de confiança Saber comunicar Saber ouvir Ser empático e compreensivo

19 SII : tratamento Modelo explicativo para o SII Assegurar a benignidade do SII Esclarecer dúvidas e responder às preocupações Perceber a perspetiva do doente em relação à doença Certificar de que compreende o que lhe dizemos Envolver o doente nas tomadas de decisão terapêutica

20 SII: tratamento Tratamento do SII deve ser baseado nos sintomas predominantes Dor abdominal, Obstipação, Diarreia, Bloating

21 SII: medidas higieno-dietéticas Prática regular de exercício físico Redução do stress Correção de distúrbios do sono Aumento da ingestão diária de água Aumento da ingestão de fibras na dieta

22 SII: fibras SII-O Fibras solúveis: psyllium, feijões, lentilhas, aveia Fibras insolúveis: farelo, amendoins, sementes, maioria das frutas com casca

23 SII: dietas e fibras Dieta pobre em FODMAPs Fermentable oligosaccharides, disaccharides and monosaccharides and polyols Recomendável acompanhamento por dietista ou nutricionista Dieta pobre ou isenta em glúten SII com hipersensibilidade ao glúten não celíaca Dietas de exclusão seletivas

24 SII: probióticos Potencialmente benéficos no SII Em todos os subtipos Atuam através de múltiplos mecanismos Preferíveis espécies Bifidobacterium e Lactobacillus Melhora global dos sintomas: dor, flatulência, distensão, diarreia e mesmo a obstipação

25 Tratamento

26 SII: flatulência / distensão Probióticos Agentes anti-foaming Simeticone Carvão ativado Enzimas pancreáticas Rifaximina

27 SII : Terapia psicológica Terapia comportamental e cognitiva Hipnoterapia

28 Obstipação funcional

29 Obstipação funcional

30 OF: avaliação diagnóstica História clinica detalhada Exame físico completo com exame anorretal Testes laboratoriais Hemograma Ionograma com cálcio Glicose sérica em jejum TSH

31 OF: avaliação diagnóstica Colonoscopia se: Perdas hemáticas não atribuíveis a doença hemorroidária ou fissura anal conhecida Perda involuntária de peso Idade 50 anos, sem colonoscopia de rastreio prévia História familiar de CCR Anemia

32 OF: exclusão de causas secundárias

33 OF: critérios de Roma IV 1. Deve apresentar 2 ou mais dos seguintes: Straining em mais de 25% das defecações Fezes BSFS 1-2 em mais de 25% das defecações Sensação de evacuação incompleta em mais de 25% das defecações Sensação de obstrução/bloqueio anorretal em mais de 25% das defecações Manipulação digital para facilitar defecação em mais de 25% das defecações Menos de 3 movimentos intestinais por semana 2. Raramente apresenta fezes moles sem recurso a laxantes 3. Critérios insuficientes para SII Início dos sintomas há pelo 6 meses

34 OF: Tratamento Dieta rica em fibras Agendar idas ao WC após o pequeno-almoço ou janta Utilizar elevação de pés com suporte nas idas ao WC Hidratação, exercício físico Terapêutica empírica: 1. Suplementos de fibras (+++ solúveis = psílio) + Probióticos 2. Laxantes osmóticos (macrogol) 3. Laxantes estimulantes (bisacodil)

35

36 Sistema nervoso entérico : 2nd Brain

37 Doença Diverticular Sintomática Não Complicada (DDSNC) Conceitos Divertículos Diverticulose Doença Diverticular Diverticulite Hemorragia diverticular Colite segmentar associada a diverticulose Doença Diverticular Sintomática Não Complicada (DDSNC) Pemberton J, UpToDate 2017; Schembri J, Annals of Gastroenterology 2017

38 Diagnóstico

39 Fisiopatologia Doença Diverticular

40 DDSNC Síndrome do intestino irritável D. Diverticular Não Complicada Dor localização Difusa Fossa Iliaca Esquerda Alivio da dor Com as dejeções Transito intestinal Diarreia ou obstipação Duração da dor < a 24h Sem relação Diarreia > a 24h Cremon Minerva Gastroenterol Dietol Jun

41 DDSNC / Tratamento Patients with DD showed depletion of microbiota members with anti-inflammatory properties, including Clostridium cluster IV, Clostridium cluster IX, Fusobacterium and Lactobacillaceae, with microbiota changes being related with mucosal immune activation [19]. On these basis, treatments having gut microbiota as therapeutic targets, such as fibres, probiotics or rifaximin have been proposed in SUDD [20].

42 DDSNC : Tratamento Fibra Danish national guidelines for treatment of diverticular disease.andersen JC, Danish Surgical Society.Dan Med J May; Probióticos Probiotics in the Treatment of Diverticular Disease. A Systematic Review. lbj Gastrointestin Liver Dis Mar; 25(1):79-86 Rifaximina Treatment of diverticular disease of the colon and prevention of acute diverticulitis: a systematic review.maconi G, Dis Colon Rectum Oct; Messalazina Review article: mode of action and delivery of 5-aminosalicylic acid - new evidence.desreumaux P, Ghosh S Aliment Pharmacol Ther. 2006

43 Microbiota There is clear evidence that the gut microbiome has a profound effect on the balance between health and disease. As we begin to understand how alterations in microbiota impact the pathogenesis of many disease states so to brings the possibility of potential targeted therapy. Unfortunately, studies to date have failed to provide long-term data. In addition, there have been only a select few studies taking into account genetic predisposition towards disease, as phenotypic disease states may be a culmination of genetic and environmental factors. Lastly, given the vast depth of the microbial environment future studies should not only focus on individual subspecies but also their interactions with surrounding microbes. Optimal disease management therefore remains to be defined and remains a significant focus for further clinical investigation.

44 Microbiota e ligação com a obesidade e síndrome metabólico

45 Microbiota e Doenças Digestivas MICROBIOTA AND ITS LINK TO INFLAMMATORY BOWEL DISEASE MICROBIOTA AND ITS LINK TO IRRITABLE BOWEL SYNDROME MICROBIOTA AND ITS LINK TO NONALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE/STEATOHEPATITIS MICROBIOTA AND ITS LINK TO GASTROINTESTINAL MALIGNANCY The Influence of the Gut Microbiome on Obesity, Metabolic Syndrome and Gastrointestinal Disease Parth J Parekh

46 Transplante (microbiota) Fecal: Aplicações terapêuticas Infeção por C. Difficile 1 randomized controlled trial and multiple metaanalyses showing efficacy ; currently in clinical use DII refratária case reports SII case reports Obesidade e diabetes case reports Esclerose Múltipla e Doença de Parkinson- case reports Artrite Reumatoide e Atopia- case reports Autismo open-label trial showing possible eficacy Gastrenterology& Hepatology Jan de 2015

47 Questão: A dieta A. Não têm qualquer importância na obstipação crónica B. A dieta FODMAPs pode ter indicação no SII C. É quase sempre a causa de SII com predomínio de diarreia D. Deve ser sempre sem glúten e sem lacticínios E. Há evidência que se for fracionada melhora a dor abdominal

48 Questão: Os probióticos A. Tem indicação em todos os subtipos de SII B. Usam-se apenas no SII com diarreia C. Usam-se sempre em associação com antiespasmódicos D. Estão contraindicados em doentes com suspeita de DII E. Não têm qualquer interesse na Doença Diverticular não complicada

49 É verdadeira? A. A microbiota não parece ter influência na fisiopatologia da Doença Diverticular B. O SII obriga sempre à realização de uma colonoscopia total e de qualidade C. A duração da dor na DDSNC é geralmente superior a 24h D. A gravidez não é uma das causas de obstipação secundária E. As retorragias são por vezes um sintoma de DDSNC