Avaliações da Filtração Glomerular Pela Depuração de Creatinina, Equações MDRD e Cockcroft-Gault São Semelhantes Em Receptores de Transplante Renal

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1 Avaliações da Filtração Glomerular Pela Depuração de Creatinina, Equações MDRD e Cockcroft-Gault São Semelhantes Em Receptores de Transplante Renal RESUMO Introdução: Diversas fórmulas têm sido desenvolvidas para avaliar a filtração glomerular nas nefropatias de forma geral, porém há poucos estudos quanto ao melhor método a ser adotado nos receptores de transplante renal. Objetivo: Comparar a estimativa da filtração glomerular entre os valores da depuração de creatinina endógena com a equação de Cockcroft-Gault e as equações MDRD, em receptores de transplante renal. Método: Foram avaliados 29 receptores de transplante renal com função renal estável (creatinina sérica= 1,3 ± 0,4mg/dL), com idade 45,8 ± 13,9 anos, sendo 13 do sexo feminino e 16 do masculino, nenhum da raça negra, com tempo de seguimento pós-transplante de 6,2 ± 4,5 anos. Foram analisados os valores de uréia, a creatinina e albumina séricas, e a creatinina na urina de 24h dosados em uma mesma ocasião, e calculadas a depuração de creatinina em ml/min/1,73m 2, pela fórmula de Cockcroft-Gault (CG), pela fórmula MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) com seis variáveis (idade, sexo, raça, creatinina, uréia e albumina séricas), e a simplificada com quatro variáveis (idade, raça, sexo e creatinina sérica). Resultados: A depuração de creatinina foi 60,7 ± 19,3mL/min/1,73m 2, calculada pela fórmula CG foi 69,7 ± 22,2mL/min/1,73m 2, pela fórmula MDRD com seis variáveis 57,3 ± 20,7 e com quatro variáveis 63,4 ± 24,4 ml/min/1,73m 2. A comparação entre os resultados foi estatisticamente significante, havendo correlação positiva e significante entre a depuração de creatinina endógena com a formula de CG, e com a fórmula MDRD com seis variáveis e com quatro variáveis. Conclusão: Em receptores de transplante renal, a estimativa da filtração glomerular pela depuração de creatinina endógena comparada com as equações de Cockcroft- Gault e MDRD foram semelhantes. (J Bras Nefrol 2004;26(3): ) Descritores: Taxa de filtração glomerular. Transplante renal. Alessandra A. Gushi Patrícia Malafronte José Ferraz de Souza Luiz Antonio Miorin Pedro Jabur Yvoty Alves dos Santos Sens Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (JFS, LAM, PJ & YASS), Disciplina de Nefrologia; e Clínica de Nefrologia da Santa Casa de São Paulo (AAG & PM), São Paulo, SP. ABSTRACT Glomerular Filtration Rate Evaluation By Creatinine Clearance Are Similar To MDRD And Cockcroft-Gault Equations In Renal Transplant Recipients. I n t r o d u c t i o n : A number of formulas have been developed to evaluate renal func - tion in nephropathies, however there are few studies concerning the best method for predicting glomerular filtration rate in renal transplant recipients. O b j e c t i v e : T o compare the estimated glomerular filtration rate among the endogenous creati - nine clearance values with Cockcroft-Gault formula and the MDRD formulas in renal transplant recipients. M e t h o d : Twenty-nine renal transplant recipients with stable renal function (serum creatinine= 1.3 ± 0.4mg/dL) were evaluated. The mean age of the patients was 45.8 ± 13.9 years, 13 were female and 16 were male and none of them were black. The post transplant follow-up time was 6.2 ± 4.5 years. The values of serum urea, creatinine and albumin and urine creatinine from a 24-hour urine collection, all collected at the same occasion, were analyzed. The glomerular filtration rate (GFR) was calculated by creatinine clearance, by the Cockcroft-Gault (CG) formula, by the MDRD (Modification of Diet in Renal Dis - ease) formula with six variables (age, sex, race, serum creatinine, urea and albu - Recebido em 16/02/2004 Aprovado em 04/06/2004

2 166 Avaliações da Filtração Glomerular min) and by the MDRD formula with four variables (age, sex, race and serum creatinine). R e s u l t s : The creatinine clearance was 60.7 ± 19.3mL/min/1.73m 2, 69.7 ± m L / m i n / m 2 by the CG formula, 57.3 ± m L / m i n / m 2 by the MDRD formula with six variables and 63.4 ± 24.4mL/min/1.73m 2 by the MDRD formula with four variables. There was no significant statistical difference among these results. The linear correlation between creati - nine clearance against each GFR estimate by the CG and MDRD formulas were positive and significant. C o n c l u s i o n : In renal transplant recipients the glomerular filtration rate estimated by endogenous creatinine clearance compared with the Cockcroft-Gault and MDRD formulas was similar. ( J Bras Nefrol 2004;26(3): ) pelo I-iotalamato com a fórmula de seis variáveis é alta (R 2 = 90,3%), e semelhante com quatro variáveis ( R 2 = 89,2%) 2, 3. Embora as equações de Cockcroft- Gault e a do estudo MDRD tenham sido validadas, elas devem ser usadas com precaução em subgrupos de pacientes que não foram incluídos nestes estudos, como crianças, idosos, desnutridos, gestantes, pacientes com doença hepática e receptores de transplante renal. Nestes pacientes, são poucos os estudos que comparam os diversos métodos que avaliam a filtração glomerular. O propósito deste estudo foi avaliar a filtração glomerular por diferentes métodos neste grupo de pacientes com rim único funcionante. K e y w o r d s : Glomerular filtration rate. Renal transplantation. INTRODUÇÃO Na prática clínica, é freqüente a necessidade de rápida avaliação da filtração glomerular (FG). A concentração da creatinina sérica é utilizada como um índice de função renal, mas é método pouco sensível, porque sua concentração é afetada por outros fatores além da filtração glomerular, como em indivíduos com massa muscular reduzida, após ingestão excessiva de carne cozida, na desnutrição e quando se utilizam determinados medicamentos que podem interferir na secreção tubular da creatinina ou na técnica de dosagem laboratorial. Embora o marcador ideal para medida da filtração glomerular seja a inulina, sua utilização é limitada a estudos experimentais, e métodos alternativos de referência como o do I-iotalamato, o 9 9 mtecnécio (Tc) DTPA e o 5 1 Cromium (Cr) EDTA utilizam material radioativo e são dispendiosos. Embora muito utilizada na clínica, a medida da depuração de creatinina endógena é limitada pelos erros que podem ocorrer na coleta da urina. Assim, diversas fórmulas foram desenvolvidas para estimar a filtração glomerular, baseadas nos valores de creatinina sérica e outras variáveis, sendo a mais utilizada em adultos a de Cockc r o f t - G a u l t 1. Recentemente, foi desenvolvida a partir dos resultados do estudo Modification of Diet in Renal D i s e a s e (MDRD) uma nova equação que estima a filtração glomerular mais acuradamente em pacientes com insuficiência renal crônica para avaliar a sua e v o l u ç ã o 2. Esta equação leva em consideração a idade, o sexo, a raça, a creatinina sérica, a uréia e a albumina séricas (equação com seis variáveis). Posteriormente, a fórmula foi simplificada excluindo-se as variáveis albumina e uréia séricas (equação com quatro var i á v e i s ) 3. A correlação da estimativa da FG medida OBJETIVO Comparar a estimativa da filtração glomerular entre os valores da depuração de creatinina endógena com as equações MDRD e a de Cockcroft-Gault, em receptores de transplante renal. MÉTODO Foram selecionados retrospectivamente, no período de Fevereiro de 2003 a Dezembro de 2003, receptores de transplante renal adultos de ambos os sexos, tempo de acompanhamento após transplante renal 12 meses e função renal estável, definida como pacientes que, durante os meses que precederam a determinação da depuração de creatinina, não apresentaram rejeição aguda, não houve mudança na dose dos inibidores da calcineurina, e mantiveram valores da creatinina sérica < 2mg/dL. Neste grupo, foram analisados os dados demográficos e clínicos registrados, e os valores da creatinina, uréia e albumina séricas, e da depuração de creatinina endógena medida com colheita de urina 24h, resultados esses de uma mesma ocasião para cada paciente. As creatininas sérica e urinária foram analisadas pelo método colorimétrico de Jaffé, albumina sérica pelo método do bromocresol verde e a uréia sérica pelo método da urease. A filtração glomerular foi calculada pela depuração de creatinina endógena na urina de 24h, pela fórmula de Cockcroft-Gault (CG), pela fórmula MDRD com seis variáveis (idade, sexo, raça, creatinina, uréia e albumina séricas) e a simplificada com quatro variáveis (idade, raça, sexo e creatinina sérica) (tabela 1). Todos os resultados da determinação da filtração glomerular corrigidos pela superfície corpórea foram expressos em m L / m i n / 1, 7 3 m 2 de superfície corpórea 4.

3 J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 3 - Setembro de Análise estatística As variáveis contínuas foram analisadas pelo teste t de Student e expressas em média ± desvio padrão. Para comparação da estimativa da filtração glomerular pelas diversas fórmulas, foi utilizada análise de variância. As correlações entre a depuração de creatinina endógena e a estimada pelas diversas fórmulas foram analisadas pelo teste de regressão linear, e são apresentados os coeficientes de correlação de Pearson. Foi considerado significante o valor de P< 0,05. RESULTADOS Foram selecionados e avaliados 29 receptores de transplante renal com idade de 45,8 ± 13,9 anos (21 a 68 anos), sendo 13 do sexo feminino e 16 masculino, 17 da etnia branca, 12 miscigenados e nenhum da etnia negra. Apresentavam, na ocasião do estudo, função renal estável com creatinina sérica média de 1,3 ± 0,4mg/dL, e tempo de acompanhamento pós-transplante de 6,2 ± 4,5 anos. A tabela 2 mostra a média dos valores da filtração glomerular estimadas pela depuração de creatinina endógena na urina de 24h (60,7 ± 19,3mL/min/1,73m 2 ), pela fórmula de Cockcroft-Gault (69,7 ± 22,3mL/min/1,73m 2 ), pela fórmula MDRD com seis variáveis (57,3 ± 2 0, 7 m L / m i n / 1, 7 3 m 2 ) e pela fórmula MDRD com quatro variáveis (63,4 ± 24,4mL/min/1,73m 2 ). A comparação entre os valores encontrados pelos quatro métodos foi estatisticamente semelhante. A correlação entre os valores estimados da filtração glomerular entre a depuração de creatinina endógena foram positivos e estatisticamente significantes com a fórmula de CG (r= 0,51, P= 0,004), com a fórmula MDRD com seis variáveis (r= 0,646, P< 0,001) e com quatro variáveis (r= 0,614, P< 0,001). O coeficiente de correlação de Pearson (r) variou de 0,51 para a fórmula de CG a 0,64 para a equação MDRD com seis variáveis (figura1). DISCUSSÃO Receptores de transplante renal com rim único funcionante necessitam, na prática clínica, da estimativa rápida da filtração glomerular (inclusive para ajuste da dosagem de medicamentos prescritos), e poucos estudos têm sido realizados que avaliam o melhor método para estimar a filtração glomerular nesses pacientes. Freqüentemente, a função renal é avaliada através da depuração da creatinina endógena, que necessita algum tempo para ser realizada e de coleta adequada do volume urinário. A depuração de creatinina é um bom método para avaliar a função renal em indivíduos normais, mas é estimativa relativamente grosseira nos casos em que há comprometimento renal, devido à secreção tubular aumentada de creatinina e da variabilidade individual 5. Os resultados do presente estudo mostram que a medida da depuração de creatinina endógena em receptores de transplante renal com função renal estável foi, em média, 60,7 ± 19,3mL/min/1,73m 2 e semelhante à média dos valores calculados pelas outras equações estudadas A fórmula de Cockcroft-Gault foi publicada em Figura 1. Correlação e regressão linear entre a depuração de creatinina endógena e (A)equação Cockcroft-Gault (r =0,510,P=0,004), (B) equação MDRD com seis variáveis (r =0,646,P<0,001) ( C ) equação MDRD com quatro variáveis (r = 0,614, P<0,001).

4 168 Avaliações da Filtração Glomerular 1976 e ainda é muito utilizada, considera a idade, o peso, o sexo e a creatinina sérica. Essa fórmula fornece uma estimativa da depuração de creatinina, que por sua vez é uma aproximação da FG. Nas fórmulas desenvolvidas pelo trabalho Modification of Diet in Renal Disease em 1628, pacientes com algum grau de insuficiência renal, além destes dados são considerados a etnia, e as concentrações de uréia e albumina séricas. Estas equações MDRD, utilizando a depuração do I-iotalamato como referência, mostraram-se mais acuradas para estimar a FG, sendo que a depuração de creatinina de 24h superestimou a FG em 19%, e pela fórmula de Cockcroft-Gault em 16% 2. Em indivíduos com filtração glomerular normal ou acima do normal (pacientes com diabetes tipo 1 não complicado) avaliados pela depuração de inulina, a equação MDRD foi menos acurada para avaliar a filtração glomerular do que a depuração de creatinina endógena ou a calculada pela fórmula de Cockcroft-Gault 6. Já em pacientes com insuficiência renal avançada em diálise, Beddhu e col. mostraram que a fórmula MDRD não é valida 7. No presente trabalho, a correlação entre as medidas da depuração de creatinina endógena e a calculada pelas fórmulas de CG e MDRD foram positivas e significantes. Os coeficientes de correlação de Pearson (r) que avaliam o grau de associação entre a FG assumida como de referência (no estudo, a depuração de creatinina endógena) e a estimada foram moderados (variou de 0,51 a 0,64). Estes resultados podem ser dependentes das características da população estudada ou pela interferência com outros cromógenos além da creatinina, que podem ocorrer quando se utiliza o método colorimétrico de Jaffé para dosagem da creatinina sérica 8. Tabela 1. Equações para estimativa da filtração glomerular. - Depuração da creatinina endógena (ml/min/1,73m 2 )= Cr u X V u /Cr s - Equação de Cockcroft-Gault1: Depuração de creatinina (ml/min) = (140 - Idade) X Peso (Kg) X 0,85 (se F) 72 X Cr s - Equação MDRD com 6 variáveis 2 : RFG (ml/min/1,73m 2 ) = 170 X (Cr s ) -0,999 X (Idade) -0,176 X 0,762 (se F) X 1,18 (se N) X (Uréia s ) -0,17 X (Alb s ) +0,318 - Equação MDRD simplificada com 4 variáveis 3 : RFG (ml/min/1,73m 2 ) = 186,3 X (Cr s ) -1,154 X (idade) -0,203 X 1,212 (se N) X 0,742 (se F) Cr u = creatinina sérica (mg/dl); V u = volume urinário (ml/min); Cr s = creatinina urinária (mg/dl); F = sexo feminino; RFG = ritmo de filtração glomerular; N = raça negra; Uréias = uréia sérica (mg/dl); Alb s = albumina sérica (g/dl). Tabela 2. Comparação da estimativa da filtração glomerular pela depuração de creatinina endógena, equação de Cockcroft-Gault e equações MDRD com 6 e 4 variáveis, em 29 receptores de transplante renal com função renal estável. Média ± DP Variação Depuração da creatinina endógena (ml/min/1,73m 2 )60,7 ± 19, Equação de Cockcroft-Gault (ml/min/1,73m 2 ) 69,7 ± 22, Equação MDRD com 6 variáveis (ml/min/1,73m 2 ) 57,3 ± 20, Equação MDRD com 4 variáveis (ml/min/1,73m 2 ) 63,4 ± 24, Diferença entre médias não significante, P> 0,05. Análise de variância. Todos os cálculos da depuração de creatinina e da filtração glomerular foram corrigidos pela superfície corpórea..

5 J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 3 - Setembro de Mpio e col. compararam a filtração glomerular (medida pela depuração de inulina com valores entre 5 a 140ml/min/1,73m 2 ) de negros de origem caribenha com caucasianos. A estimativa da FG pela fórmula de Cockcroft-Gault foi estatisticamente semelhante entre os dois grupos étnicos, embora com limitações, porque subestimou a filtração glomerular nos negros caribenhos (-8,6 ± 20ml/min/1,73m 2 ), e a depuração de creatinina superestimou a filtração glomerular em ambos os grupos (8,7 ± 16,8ml/min/1,73m 2 e 7,2 ± 1 5, 7 m l / m i n / 1, 7 3 m 2 ). Concluíram que a fórmula de CG tem valor clínico semelhante em ambos os grupos étnicos, mas com limitações pela variabilidade individual na estimativa da filtração glomerular 9. A avaliação da filtração glomerular (medida pela depuração de inulina e de creatinina) em crianças e adultos transplantados ou não, mostrou que a fórmula de Cockcroft-Gault pode ser utilizada como medida da FG corrigida pela superfície corpórea em crianças acima de 12 anos e em adultos. A depuração de creatinina superestimou a FG em mais de 20%, e a fórmula MDRD em adultos transplantados renais mostrou boa estimativa da filtração glomerular 1 0. Em receptores de transplante renal com insuficiência renal avançada, a estimativa da filtração glomerular pelas equações de CG, Nankivell 11 e MDRD, mostrou que a equação MDRD apresentou melhor correlação 12. Mariat e col. compararam a depuração de inulina com a depuração de creatinina e outras cinco equações, incluindo a de CG e MDRD em receptores de transplante renal com função renal estável, e verificaram que embora tenha ocorrido correlação significativa, nenhuma delas foi capaz de substituir com segurança a depuração de inulina 1 3. Outros marcadores endógenos de filtração, como a cistatina C, uma proteína de baixo peso molecular produzida por todas as células nucleadas, com ritmo de produção relativamente constante e não se alterando com a dieta ou com processos inflamatórios, podem fornecer índices mais acurados da filtração glomerular 1 4, embora seu papel na avaliação da FG em receptores de transplante renal necessite de posteriores estudos. Em conclusão, na clínica prática, a estimativa da função renal em receptores de transplante renal com a medida da depuração de creatinina endógena ou por meio das equações de Cockcroft-Gault ou MDRD são métodos comparáveis. Em estudos clínicos que avaliam a eficácia de diferentes tratamentos que limitam a progressão da doença renal, o ideal seria utilizar métodos mais acurados como a depuração de inulina ou medidas da função renal por radioisótopos. REFERÊNCIAS 1. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. 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