DENGUE, HETEROGENEIDADE E INDICADORES SÓCIO- AMBIENTAIS: PARTICULARIDADES DA DINÂMICA DA DENGUE EM NÍVEL LOCAL

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1 MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SÉRGIO AROUCA Doutorado em Saúde Pública DENGUE, HETEROGENEIDADE E INDICADORES SÓCIO- AMBIENTAIS: PARTICULARIDADES DA DINÂMICA DA DENGUE EM NÍVEL LOCAL Regina Fernandes Flauzino Tese com vistas à obtenção do título de Doutor em Ciências na Área de Saúde Pública Orientadores: Dr. Reinaldo Souza dos Santos Dra.Rosely Magalhães de Oliveira Rio de Janeiro, abril de 2009.

2 "Não sabendo que era impossível, foi lá e fez." Jean Cocteau ii

3 MINISTÉRIO DA SAÚDE FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SÉRGIO AROUCA Doutorado em Saúde Pública Doutorado em Saúde Pública Tese intitulada: DENGUE, HETEROGENEIDADE E INDICADORES SÓCIO- AMBIENTAIS: PARTICULARIDADES DA DINÂMICA DA DENGUE EM NÍVEL LOCAL Apresentada por REGINA FERNANDES FLAUZINO Banca examinadora composta pelos seguintes membros Profª. Dra. Hélia Kawa (Externo) Profª. Dra. Marina Atanaka dos Santos (Externo) Prof. Dr. Christovam de Castro Barcellos Neto (Interno) Prof. Dr. Paulo Peiter (Interno) Prof. Dr. Reinaldo Souza dos Santos (Orientador) Profª. Dra.Rosely Magalhães de Oliveira Suplentes: Profª. Dra. Edna Massae Eyokoo (Externo) Prof. Dr. Paulo César Basta (Interno) iii

4 Dedicatória Á Pedro por sua presença, fonte inesgotável de estímulo e energia. iv

5 AGRADECIMENTOS - Á DEUS que me permitiu ser filha de Rita Fernandes, um ente precioso que me iniciou nos caminhos da Saúde Pública; - Ao meu orientador Dr. Reinaldo Souza dos Santos, minha fonte de incentivo, conhecimento e entusiasmo, amigo para todas as horas, suporte para os momentos difíceis; - Ao professor Paulo Sabroza, pelos agradáveis debates, fonte de sabedoria e estímulo; - Às irmãs Jussara e Denise e as sobrinhas Júlia e Gabriela pela tranqüilidade para elaboração desta tese; - Ao Osvaldo pelo apoio e carinho recebido; - Às amigas Márcia Guimarães, Lúcia Mourão e Marileide pelo apoio nos momentos de desesperança; - Aos colegas do Departamento de Epidemiologia da Universidade Federal Fluminense, pela oportunidade; - Aos colegas, professores e funcionários da Secretaria Acadêmica e do Departamento de Grandes Endemias Samuel Pessoa, que acompanharam o desenvolvimento deste trabalho; - À Ana Eppinghaus, Coordenadora de Vigilância em Saúde da Fundação Municipal de Saúde de Niterói pela disponibilização dos dados secundários, - À Denise Erbas, pelo apoio logístico no trabalho de campo e valiosas sugestões; - À equipe do PMF da Ilha da Conceição pelo apoio na execução das entrevistas; - À equipe técnica do Laboratório de Geoprocessamento do ICICT/FIOCRUZ, pelo apoio no software e na análise espacial dos dados; - Á equipe técnica da Secretaria Municipal de Urbanismo e Controle Urbano pelo apoio no fornecimento dos mapas; - A toda minha família, e aos amigos, que me apoiaram e compreenderam e relevaram a indisponibilidade de tempo e disposição para estarmos juntos: pelo auxílio nos momentos mais difíceis e pelo apoio na superação dos obstáculos; - Ao Reinaldo, pela revisão e editoração do texto e pelas traduções em inglês. v

6 RESUMO O presente estudo teve por objetivo analisar a distribuição temporal e espacial da dengue, no período de 1998 a 2006, utilizando a análise espacial aliada ao estudo de indicadores sócio-econômicos e ambientais como ferramenta para identificação de áreas prioritárias para o controle da dengue e contribuir para o aprimoramento dos métodos epidemiológicos para a identificação de características ambientais de risco de adoecer pela doença. O trabalho está apresentado em três artigos. No primeiro artigo, realizou-se análise da literatura sobre dengue procurando identificar fatores associados a ocorrência da doença levando-se em conta a unidade geográfica de agregação e o tipo de dados utilizados nos estudos. No segundo artigo, analisou-se a distribuição espaço-temporal da dengue em localidade da cidade de Niterói, Rio de Janeiro, buscando associação com a heterogeneidade de características do ambiente urbano. No terceiro artigo, discutiram-se os indicadores sócio-ambientais e risco para ocorrência da dengue, levando em consideração as particularidades da dinâmica da doença em nível local. Concluiu-se que a heterogeneidade espacial das condições de vida e da incidência foi um achado presente em estudos com dados secundários, situação esta, verificada no estudo realizado em estudo local, onde percebeuse a variação na distribuição da morbidade por áreas e que esta variação esteve influenciada por contextos específicos de cada localidade. Os dados secundários utilizados para análise mostraram-se deveras amplos, não permitindo uma análise mais fidedigna da realidade. Percebeu-se a necessidade de estudos baseados níveis locais e de construção de indicadores próprios para estes níveis. A metodologia de análise espacial utilizada permitiu a determinação de áreas prioritárias que contemplam a dinâmica da epidemia/endemia para além dos limites estritos dos setores censitários. O uso da análise espacial mostrou-se um recurso importante para estratificação de áreas prioritárias e úteis para instrumentalização dos níveis central e regional do planejamento das ações de controle, monitoramento e avaliação. Palavras-chave: Dengue, análise espacial, indicadores sócio-ambientais, epidemiologia. vi

7 ABSTRACT This study aimed to analyze the space-time dengue distribution between 1998 and 2006, using the spatial analysis combined the study of socioeconomic and environmental indicators as a tool for identifying priority areas for the dengue control and contribute for the improvement of epidemiological methods to identify environmental characteristics of dengue risk. The work is presented in three papers. In the first one, there was a literature review on dengue, seeking to identify associated factors with occurrence of the disease taking into account the geographic unit of aggregation and the type of data used in the studies. In the second article analyzes the spatial-temporal distribution of dengue in the locality of the city of Niterói, Rio de Janeiro, seeking association with a variety of characteristics of the urban environment. In the third one, we discuss the socio-environmental indicators and risk for dengue occurrence, taking into account the dynamics particularities of disease at the local level. We concluded that spatial heterogeneity in living conditions and the incidence was found in the studies with secondary data. This aspect was confirmed in an ecological study, where was associated the changes in the dengue distribution in areas and that this distribution was influenced by specific contexts of each locality. The secondary data used for analysis proved to be rather large, not allowing a more accurate analysis of reality. Realized the need for studies based on local level and construction of indicators suitable for these level. The methodology of spatial analysis used enabled the determination of priority areas that include the dynamics of epidemic / endemic beyond the strict limits of the census tracts. The use of spatial analysis showed to be an important resource for stratification of priority areas and useful tool for the government levels to planning actions of control, surveillance and evaluation. Key-words: Dengue, spatial analysis, socio-environmental indicators, epidemiology. vii

8 SUMÁRIO Pág. RESUMO... vi ABSTRACT... vii APRESENTAÇÃO 01 INTRODUÇÃO 05 OBJETIVOS 12 ARTIGO 1: Heterogeneidade espacial como indicador de risco para dengue ARTIGO 2: Distribuição espaço-temporal e heterogeneidade espacial da dengue em estudos locais ARTIGO 3: Indicadores sócio-ambientais e dengue: particularidades da dinâmica da doença em nível local CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS COMPLEMENTARES... ANEXOS 92 viii

9 LISTA FLUXOGRAMA Artigo I Fluxograma Fluxograma dos Estudos para a Revisão 30 LISTA DE TABELAS Artigo II Tabela 1 Ruas e setores censitários da Ilha da Conceição, Niterói, com concentração de casos de dengue Tabela 2 Casos e incidência por setores censitários Ilha da Conceição Niterói Artigo III Tabela 1 Tabela 2 Síntese das entrevistas dos informantes chaves por setores censitários Ilha da Conceição Niterói Síntese das entrevistas dos informantes chaves por setores censitários Ilha da Conceição Niterói LISTA DE FIGURAS Artigo II Figura 1 Classificação, situação e tipo de setores censitários - Ilha da Conceição, Niterói, RJ. Figura 2 Kernel da distribuição dos casos de dengue por períodos e setores censitários. Ilha da Conceição, Niterói, Figura 3 Kernel da distribuição dos casos de dengue por períodos e setores censitários. Ilha da Conceição, Niterói, Figura 4 Kernel da distribuição dos casos de dengue por períodos e setores censitários. Ilha da Conceição, Niterói, Artigo III Figura 1 Classificação, situação e tipo de setores censitários-ilha da Conceição, Niterói, RJ. 75 ix

10 LISTA DE QUADROS Artigo III Quadro 1 Proposta de variáveis para construção de indicadores de dengue 79 ABREVIATURAS SIGLAS CAPES ICICT IBGE CLIN CNS FMSN PMF FUNASA RIPSA SIG SINAN = Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior = Instituto de Ciência e Tecnologia = Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística = Companhia de Limpeza Urbana = Conselho Nacional de Saúde = Fundação Municipal de Saúde de Niterói = Programa Médico de Família = Fundação Nacional de Saúde = Rede Interagencial de Informação para a Saúde = Sistema de Informação Geográfica = Sistema de Notificação de Agravos x

11 APRESENTAÇÃO Esta Tese é o resultado do projeto "Indicadores Sócio-Ambientais e Vigilância da Dengue: O Caso De Niterói" apresentado para a banca de qualificação, em junho de A dengue é uma doença que produz sérias implicações sócioeconômicas, tornando-se um alto risco para a economia de um país. Possui importância particular para a saúde pública por se expressar com freqüência sob a forma de epidemias, afetando um grande número de pessoas, num curto período de tempo, podendo produzir um grande número de óbitos. Uma importante questão na saúde pública diz respeito ao tipo de instrumento a ser utilizado como método de avaliação rápido, confiável e cientificamente válido para auxiliar a apreciação de programas de prevenção e controle de doenças como a dengue. 7 Uma das maneiras de se conhecer mais detalhadamente as condições de saúde da população é através do uso de mapas que permitam observar a distribuição espacial de situações de risco e de problemas de saúde. A abordagem espacial, permite a integração de dados demográficos, sócioeconômicos e ambientais, promovendo o inter-relacionamento das informações de diversos bancos de dados. 7 Nesse contexto, no estudo de doenças, a utilização de agregados espaciais, em ambiente SIG (Sistema de Informação Geográfica) permite análises espaciais complexas. Mediante rápida formação e alternação de cenários, propicia aos planejadores e administradores subsídios para a tomada de decisões e contribui para uma melhor compreensão dos problemas atuais de saúde. 3 Apesar desses aspectos, observa-se que os estudos que buscam associar a ocorrência da dengue com condições sócio-econômicas e ambientais, numa procura de aproximação com a complexidade da ocorrência da doença, nem sempre encontram resultados esperados e concordantes. Vários autores apontam uma relação proporcionalmente inversa ao nível de incidência da doença com condições de vida. 22,31 Em oposição, outros apontam uma relação positiva entre as condições de vida e a ocorrência da doença. 4,36 Esses autores relatam que as diferentes associações encontradas nos

12 resultados das pesquisas podem estar relacionadas ao tipo de unidade espacial utilizada (setor censitário, bairros, distritos e/ou municípios). A dificuldade para a análise de dados pode ser decorrente da limitação resultante da agregação espacial, já que, dependendo do nível de agregação, a captação da realidade pode não ser a mais adequada. 1 A sistematização de conhecimentos produzidos é de grande valia para a obtenção de uma visão panorâmica da produção científica sobre determinado tema e contribui para a tomada de decisões de cunho político e institucional. No caso da dengue, a sistematização de estudos que relacionam casos no tempo e no espaço, analisando a difusão e a distribuição espacial da doença, pode contribuir para o fornecimento, a adaptação e a otimização do uso de ferramentas de controle e vigilância da doença; e identificar marcadores de risco potenciais da dengue para auxiliar no planejamento de ações para a proteção da população, além de subsidiar futuras pesquisas científicas. O interesse em analisar os indicadores sócio-ambientais utilizados nos estudos da doença e estabelecer uma correlação entre as ações de vigilância e controle da dengue, vinculadas às políticas de saneamento ambiental, decorre da necessidade de se compreender as diferentes expressões epidêmicas nas diferentes regiões atingidas; e com isto fornecer informações que auxiliem o estabelecimento de estratégias mais efetivas para o seu controle. Este trabalho teve como objetivo realizar análise dos estudos sobre dengue que relacionaram indicadores sócio-econômicos e ambientais com unidades espaciais na busca de uma melhor compreensão do comportamento da doença. Esta Tese é composta por três artigos. No primeiro, Heterogeneidade espacial como indicador de risco para dengue, aceito para publicação na Revista Panamericana de Salud Publica, buscou-se identificar na literatura fatores associados à ocorrência da dengue levando-se em conta a unidade geográfica de agregação e o tipo de dados utilizados nos estudos. Realizou-se revisão de estudos sobre dengue que relacionaram indicadores sócioeconômicos e ambientais com unidades de agregação. Os estudos foram classificados em dados primários (inquéritos) e dados secundários. Os estudos pautados em inquéritos e dados secundários apresentaram resultados 2

13 semelhantes em relação ao tipo de agregação utilizada. A heterogeneidade espacial de condições de vida e da incidência foi presente em 80% dos trabalhos com dados secundários que utilizaram geoprocessamento. No segundo, Distribuição espaço-temporal e heterogeneidade espacial da dengue em estudos locais, submetido à Revista de Saúde Pública, foi realizada análise espaço-temporal da ocorrência da dengue em uma localidade da cidade de Niterói, Rio de Janeiro, buscando associação com a heterogeneidade dos indicadores socioeconômicos e de características do ambiente urbano. Foram georreferenciados 1212 casos de dengue no período de 1998 e 2006, e posteriormente agregados por setores censitários, visando identificar áreas de risco. Os casos agrupados em períodos interepidêmicos e epidêmicos foram analisados através de operações entre camadas em ambiente SIG. O método de kernel foi utilizado para identificação de conglomerados com maior intensidade de casos e o método de varredura espacial de Kulldorff utilizado para confirmação estatística dos clusters. Observou-se que a parcela economicamente ativa foi a mais atingida na área de estudo. Os métodos para análise espacial utilizados, mostraram-se úteis e apropriados para estudo epidemiológico de dengue em nível local. Ressalta-se que ao classificar os setores censitários, se evidenciou a heterogeneidade espacial desses em relação às condições de vida. A análise também permitiu constatar heterogeneidade dentro de alguns setores, além de diferenciais na distribuição espaço-temporal do risco de ocorrência da dengue. No último estudo, Indicadores sócio-ambientais e dengue: particularidades da dinâmica da doença em nível local buscou-se discutir os indicadores sócio-ambientais e risco para a ocorrência da dengue, levando em consideração as particularidades da dinâmica da doença em nível local. Neste estudo foram efetuadas observações diretas e realizadas entrevistas com informantes-chaves. As entrevistas tiveram o intuito de identificar aspectos sócio-ambientais e comportamentais entre as localidades comparando as diferenças existentes na tentativa de apontar fatores ambientais e sociais que permitissem manter ou não a produção da doença nas áreas selecionadas. A proposta foi a de caracterizar a localidade quanto às condições de saneamento e possíveis processos de degradação ambiental que possam estar 3

14 relacionados à transmissão da doença e, obter dados que possam ser úteis para a construção de novos indicadores sócio-ambientais. Observou-se a presença de heterogeneidade nas áreas estudadas e a necessidade de construção de indicadores apropriados para estudos locais. Buscou-se assim, com estes estudos, contribuir para uma melhor compreensão da dinâmica da transmissão da dengue e aprimorar as metodologias de estratificação de áreas de risco e determinação de áreas prioritárias para os programas de controle da dengue e outras ações em vigilância da saúde. 4

15 1. INTRODUÇÃO A dengue é uma doença infecciosa aguda e sistêmica, transmitida de uma pessoa a outra por meio de mosquitos hematófagos do gênero Aedes. Tem sido considerada uma das mais importantes doenças causadas por vírus e um dos maiores problemas de saúde pública no mundo em virtude de sua circulação nos cinco continentes e do grande potencial para causar formas graves e letais. 33 A Organização Mundial da Saúde estima que entre 50 a 100 milhões de pessoas são infectadas anualmente, em mais de 100 países, particularmente em países tropicais onde a umidade e a temperatura favorecem a proliferação do mosquito vetor. 33 Entre as doenças reemergentes, é uma das que mais se constitui em problema grave de saúde pública. O seu mecanismo de transmissão e a sua etiologia são bem conhecidos. Contudo o seu espectro clínico é muito amplo, variando de formas assintomáticas ou oligossintomáticas até formas graves e letais, com a presença de hemorragias e/ou choque ainda não existindo uma vacina para a sua prevenção. 33 É uma doença de transmissão essencialmente urbana, ambiente no qual se encontram todos os fatores fundamentais para a sua ocorrência: o homem, o vírus, o vetor e principalmente as condições políticas, econômicas e culturais que forma a estrutura que permite o estabelecimento da sua cadeia de transmissão. O crescimento urbano propicia grande fonte de indivíduos suscetíveis e infectados concentrados em áreas restritas. Este fato, associado às condições precárias de saneamento básico, moradia inadequada e fatores culturais e educacionais proporcionam condições ecológicas favoráveis à transmissão dos vírus da dengue pelo Aedes aegypti, mosquito que se adaptou perfeitamente a esse ambiente, através do processo de domiciliação. 12,16 O vetor da dengue possui preferência pelo habitat urbano especificamente os criadouros artificiais, em áreas domiciliares e peridomiciliares, onde proliferam na água acumulada em recipientes de qualquer natureza: reservatórios de água, latas, garrafas, pneus, fontes 5

16 ornamentais, vasos de plantas e uma infinidade de produtos descartados pela sociedade que contenham água limpa. 35 Ressalta-se, que os ovos depositados pelo mosquito podem sobreviver por mais de um ano em ambiente seco e formar novas larvas em contato com a água. 5 Lagrotta 15 aponta que os produtos industrializados podem ter contribuído para dispersão e densidade do vetor no ambiente humano, devido à disposição no ambiente destes artefatos sem qualquer preocupação com o tratamento adequado, aumentando o volume de lixo e favorecendo o estabelecimento de populações de animais indesejáveis, que passam a ocupar esses recipientes como abrigo ou local de criação, mantendo uma relação mais estreita com o homem. Contudo, afirma que os macro-criadouros, como os tonéis e caixas d água, assumem importância maior para manutenção das altas densidades do vetor da doença. Pois se tornam resultantes da falta de estrutura dos imóveis e do armazenamento inadequado da água, decorrente da irregularidade de abastecimento de água, uma vez que a população, na incerteza do abastecimento da mesma, acondiciona-a em recipientes não apropriados, criando condições de receptividade para a proliferação do vetor. A proliferação do mosquito vetor da dengue nos grandes centros urbanos, também está relacionada ao processo migratório da população, pois ao não se dotar as cidades de equipamentos e estruturas que atendessem as necessidades dos migrantes, estas incham, propiciando o surgimento de condições precárias de habitação e saneamento. 15 Linhares e Celestino 17 ressaltam que dentre os macro e micro determinantes que podem estar facilitando a disseminação do vetor da dengue merecem registro: a intensificação das trocas comerciais entre os países, os movimentos migratórios, a alta densidade populacional nas áreas metropolitanas, o crescimento desordenado das cidades, onde o abastecimento irregular da água e a inadequada coleta e armazenamento do lixo facilitam a proliferação do vetor. As condições sócio-econômicas e culturais das populações expostas também podem interferir no cuidado com o saneamento doméstico e, portanto ser um elemento provável no controle da doença. 23 6

17 No Programa de Controle da Dengue 6, o componente 1 referente à Vigilância Epidemiológica, recomenda como fundamental, entre as medidas de combate a dengue, a melhoria do saneamento básico e do saneamento domiciliar, no sentido de evitar a proliferação dos criadouros de mosquito. Com base no conhecimento da história natural das doenças transmitidas por vetores e da instituição de mecanismos para seu controle, diversos programas tem sido efetuados no Brasil para a diminuição do risco de transmissão de doenças transmitidas por mosquitos. Das experiências com o controle da febre amarela urbana (polícia sanitária e campanhas) até a reintrodução da dengue no Brasil, muitas questões e dificuldades foram observadas no decorrer das décadas de 80 e A incorporação da dengue no cenário do processo saúde-doença da população nos remete à uma reflexão sobre as ações sanitárias executadas no ambiente urbano e a sua complexidade no momento atual, com vistas a preocupação e institucionalização da questão ambiental urbana. 23 As práticas específicas para o controle da dengue e o combate ao vetor, embora tenham sido objeto de diversas estratégias para o seu enfrentamento, não tem conseguido êxito na atualidade haja vista as epidemias de dengue e dengue hemorrágica em diversos municípios brasileiros. 33,34 O setor saúde, na incapacidade de conter a transmissão da doença em períodos de epidemia, se prepara para o combate da doença, adotando as seguintes condutas: - a culpabilização das vítimas: tratando os cuidados com a eliminação do vetor como responsabilização individual, devido a maioria dos criadouros dos vetores estão no intra e peri-domicílio 21 - a formação de "brigadas mata mosquito", com mobilização tanto da sociedade civil como do exército e contratação às pressas de agentes de saúde pelos governos municipais estaduais e ou federais. 10 Embora haja uma comoção social em época de epidemias, nos outros períodos do ano, o silêncio em relação ao problema se faz presente. Aspectos sócio- econômicos da dengue Apesar de a grande maioria dos casos de dengue notificados no Brasil ter sido de caráter benigno, a doença tem tido implicações sócio-econômicas 7

18 importantes, pois incide em grandes centros urbanos, gera absenteísmo ao trabalho, reduz o fluxo de turismo, aumenta a demanda aos serviços de saúde e exige o dispêndio de grandes quantidades de recursos financeiros. 19 De acordo com Service, 27 em Singapura, cerca de 95% dos criadouros de A. aegypti estavam associados com a atividade humana e a distribuição da dengue hemorrágica estava fortemente associada com a densidade de criadouros. Além disso, os criadouros estavam concentrados nas áreas mais antigas e pobres da cidade, e que eram mais densamente habitadas pela população humana, enfatizando a associação entre dengue hemorrágica e a pobreza. Para Paulino, 22 os grandes centros urbanos, são em geral, pólos regionais de desenvolvimento geradores de um fluxo populacional que pode representar um fator de difusão do vírus da dengue. O fato do grande contingente populacional neles presente e da complexidade dos problemas sociais e políticos que afetam a qualidade ambiental e de vida, confere aos centros urbanos uma grande importância estratégia no combate à dengue. A ocupação territorial nessas cidades não é homogênea, desta forma podem-se identificar recortes nessa paisagem que refletem as formas de ocupação econômico-sociais, que por sua vez determinam condições ambientais, como moradia, adensamento populacional e saneamento ambiental, que são fatores propícios para a ocorrência de dengue. Sabroza et al, 26 destacam que as doenças transmitidas por vetores urbanos, como a dengue, apresentam-se como marcadores de condições de receptividade às doenças produzidas de acordo com o modelo de organização social adotado, estabelecendo um circuito econômico espacial secundário que é a principal característica demográfica e social do nosso modelo de desenvolvimento desigual e integrado. Para os autores a endemização da dengue aponta para algumas sérias limitações e distorções do modelo de controle de endemias em áreas urbanas no Brasil, destacando-se: 1. Impossibilidade de acesso de agentes do serviço público a determinadas áreas controladas por narcotraficantes, impedindo a cobertura na distribuição de focos larvários. 8

19 2. Distribuição inexistente ou intermitente de água nas áreas periféricas, obrigando a manutenção de reservatórios improvisados, que favorecem a reprodução do vetor. 3. Deficiente coleta de lixo, que leva à acumulação de recipientes onde se dar o desenvolvimento da fase larvário do vetor. Destaca-se ainda que os serviços de saúde, incapazes de eliminar os criadouros, procuram reduzir o risco de epidemias diminuindo a transmissão com o uso de inseticidas por aspersão e na água doméstica, o que representa custos operacionais e materiais elevados, além de problemas ambientais. Além disso, à medida que a transmissão vai sendo limitada às áreas periféricas, a própria prioridade inicial do controle e sua repercussão na imprensa diminuem. Dessa forma, a doença tende a manter-se endêmica, restrita, sobretudo a determinados grupos sociais. Indicadores sócio-ambientais de produção e ocorrência da dengue Em paralelo a discussão sobre a adoção de políticas de combate ao vetor da dengue, é importante destacar de que maneira os indicadores têm sido utilizados na vigilância e controle da doença. Procurando compreender a dinâmica da ocorrência da dengue, no seu processo de emergência e difusão, diversos indicadores são utilizados. Para a análise relacionada às condições de saneamento são utilizados indicadores cujas variáveis são limitadas às coberturas de rede de abastecimento de água, de esgotamento sanitário e de coleta de lixo. Estes dados são obtidos no IBGE, colhidos no processo de realização dos Censos decenais. Estudos como os de Rojas, 24,25 Linhares e Celestino, 17 Silva, 28 e Barcellos, 3 apontam a necessidade da ampliação do uso de indicadores de saneamento básico para o uso de indicadores ambientais, onde seriam inclusas variáveis que poderiam ter maior capacidade de poder explicativo, e conseqüentemente ajudar no entendimento dos determinantes e condicionantes para a ocorrência da doença, pois os indicadores atualmente utilizados não dão conta de explicar esta situação. 9

20 Importância de estudos em Nível Local Em uma proposta de modelo de vigilância baseado no processo de produção da dengue, Donalísio, 8 argumenta que a epidemia pode e deve ser estudada em suas relações com a estrutura social e urbana, a qual, em dado momento histórico e político, interage com a transmissão da enfermidade, e que esta deve ser vista no contexto da organização da vida, nas diversas regiões onde ela ocorre. De acordo com Siqueira, 30 o estudo da localidade ganha importante destaque, uma vez que é neste nível que o processo de transmissão da doença se concretiza. O estudo a nível local permite observação de variáveis e indicadores que em outros níveis de análise não seriam perceptíveis, uma vez que cada localidade possui uma historicidade própria, fruto de processos sociais e políticos singulares A realização de investigações sobre as condições particularidades da ocorrência da dengue poderá contribuir para o entendimento do papel dos grupos sociais, levando em conta os seus limites e possibilidades, na complexa dinâmica da cadeia de transmissão da doença, podendo inclusive, acrescentar importantes elementos na discussão das estratégias de prevenção e controle mais adequadas. 2. JUSTIFICATIVA A vigilância e controle da dengue têm sido um desafio para a saúde pública, as ações lógicas para a prevenção e controle preconizadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e propostas no Plano Nacional de Controle da Dengue 6 possuem como pressuposto principal para o controle da doença a individualização desse controle e responsabilizam a população pelo fracasso na contenção da dispersão e instalação da dengue nas cidades. Porém, a precariedade nos serviços regulares de abastecimento de água, de coleta de lixo e drenagem urbana, obriga a população a adotar medidas de reserva de água e destinação de lixo que favorecem as condições para reprodução do vetor. 15,33 Os indicadores utilizados pelos programas e estudos científicos, para avaliação do impacto das ações, por sua vez, não conseguem refletir de fato o 10

21 alcance ou não deste processo, pois não conseguem discriminar adequadamente as condições de receptividade no processo de saúde e doença relacionada à dengue que possam estar determinando ou condicionando a sua emergência e ou permanência nos espaços habitados pelo homem. Acreditamos que com a incorporação de técnicas e métodos de diferentes campos da ciência, seja possível construir indicadores que poderiam melhor explicar o processo de produção da doença e contribuir para sua vigilância e controle. Vale ressaltar que a grande maioria dos trabalhos que versam sobre o exposto, citados nos parágrafos anteriores, utilizou métodos de geoprocessamento, demonstrando a importância desta ferramenta na análise epidemiológica da dengue, através de uma abordagem sócio-ambiental. O município de Niterói foi escolhido para a análise do estudo por proporcionar condições de trabalho favorecedoras, pois além de ser área de atuação da autora, possui infra-estrutura de serviços públicos, saúde e saneamento de boa qualidade permitindo melhor acesso para a análise mais particulares dos condicionantes da doença, e principalmente por ser este projeto parte integrante de um estudo sobre dengue em Niterói, atualmente coordenado por pesquisadores do Departamento de Endemias Samuel Pessoa, Escola Nacional de Saúde Pública. Niterói está situado na Região Metropolitana II do Estado do Rio de Janeiro, possui uma população estimada de hab. (2000), 100% urbanizada, sendo o quinto mais populoso do Estado. De acordo com Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) está em 1ª lugar em comparação com os demais municípios do Rio de Janeiro e em 3ª em relação aos municípios brasileiros (PNUD Brasil, 2000). Apesar de sua privilegiada posição e do relativo conhecimento das características urbanas e sócio-econômicas, Niterói não escapou da Dengue, foi o município da região metropolitana, em que os coeficientes de incidência estiveram entre os mais elevados do Estado. No município, nas epidemias da dengue, foram contabilizados casos da doença. Os anos de 1996, 11

22 1998, 2001 e 2002 foram os que mais concentraram números de casos. Tendo, respectivamente, as incidências de 3,58-8,0 28,1 e 44,3/1000hab. 29 Neste município foi isolado pela primeira vez o sorotipo 2, que ao cocircular com o sorotipo 1 já existente, favorecido pelas condições propícias relativas a infestação do vetor da doença, permitiu a disseminação da doença com a conseqüente ocorrência de casos de FHD. 20 Os estudos realizados no município demonstram diversidade de resultados com distribuição geográfica não uniforme de casos, gerando diversas hipóteses sobre o padrão de comportamento da doença e dificuldade de análise em função da agregação de dados disponíveis. 1,20 3. OBJETIVOS 3.1. Objetivo Geral Investigar o uso de indicadores sócio-ambientais em estudos epidemiológicos, pautados em geoprocessamento, sobre risco da ocorrência de dengue Objetivos Específicos 1. Identificar fatores associados à ocorrência da dengue levando-se em conta a unidade geográfica de agregação e o tipo de dados utilizados nos estudos. 2. Analisar a distribuição espaço-temporal da dengue em localidade da cidade de Niterói, Rio de Janeiro, buscando associação com a heterogeneidade de características do ambiente urbano e de indicadores sócio-ambientais. 3. Discutir o uso de indicadores sócio-ambientais em relação à estimativa de risco para a ocorrência da dengue, levando em consideração as particularidades da dinâmica da doença em nível local. 12

23 HETEROGENEIDADE ESPACIAL COMO INDICADOR DE RISCO PARA DENGUE 1 SPATIAL HETEROGENEITY AS DENGUE RISK INDICATOR 1 Aceito para publicação na Revista Panamericana de Salud Publica 13

24 HETEROGENEIDADE ESPACIAL COMO INDICADOR DE RISCO PARA DENGUE SPATIAL HETEROGENEITY AS DENGUE RISK INDICATOR RESUMO OBJETIVO: Buscou-se identificar fatores associados à ocorrência da dengue levando-se em conta a unidade geográfica de agregação e o tipo de dados utilizados nos estudos. MÉTODO: Foi realizada revisão de estudos sobre dengue que relacionaram indicadores sócio-econômicos e ambientais com unidades de agregação. Os estudos foram classificados em dados primários (inquéritos) e dados secundários. RESULTADOS: Estudos pautados em inquéritos e dados secundários apresentaram resultados semelhantes em relação ao tipo de agregação utilizada. A pobreza não foi fator preponderante para o risco da doença. A heterogeneidade espacial de condições de vida e da incidência foi presente em 80% dos trabalhos com dados secundários que utilizaram geoprocessamento. PALAVRAS-CHAVE: Epidemiologia, dengue, geoprocessamento, indicadores sócio-ambientais. ABSTRACT OBJECTIVE: The goal of this paper is to identify associated factors to dengue occurrence, according geographic unit aggregation and the kind of used data. METHOD: We did a literature review of studies that analyzed dengue, socioeconomics and environmental indicators and units of aggregation. The studies were classified in primary (surveys) and secondary data. RESULTS: Both, primary and secondary data studies, shown similar results according to used aggregation. The poverty was not preponderant factor for dengue risk. The spatial heterogeneity of life conditions and the dengue incidence was present in 80% of the studies with secondary data that used geoprocessing. KEY WORDS: Epidemiology, dengue, geoprocessing, socio-environmental indicators. 14

25 INTRODUÇÃO A dengue é uma arbovirose que vem preocupando as autoridades sanitárias de todo o mundo em virtude de sua circulação nos cinco continentes e o grande potencial para causar formas graves e letais de doença. Cerca de 2,5 bilhões de pessoas encontram-se sob o risco de se infectarem, particularmente em países tropicais onde a umidade e a temperatura favorecem a proliferação do mosquito vetor. 1 Uma importante questão na saúde pública diz respeito ao tipo de instrumento a ser utilizado como método de avaliação rápido, confiável e cientificamente válido para auxiliar a apreciação de programas de prevenção e controle de doenças como a dengue. Por suas características, as técnicas de geoprocessamento podem ser um importante instrumento para o planejamento, monitoramento e avaliação dos programas de saúde. 2 Uma das maneiras de se conhecer mais detalhadamente as condições de saúde da população é por intermédio de mapas que permitam observar a distribuição espacial de situações de risco e de problemas de saúde. Permitindo, a abordagem espacial, a integração de dados demográficos, sócioeconômicos e ambientais, promovendo o inter-relacionamento das informações de diversos bancos de dados. 3 Nesse contexto, a utilização de agregados espaciais, em especial com os Sistemas de Informação Geográfica (SIG), na análise de doenças permite análises espaciais complexas mediante rápida formação e alternação de cenários, que propiciem aos planejadores e administradores em geral subsídios para a tomada de decisões e contribuam para uma melhor compreensão dos problemas atuais de saúde. 2,4 Apesar dessa premissa, observa-se que os estudos que buscam associar a ocorrência da dengue com condições sócio-econômicas e ambientais, numa procura de aproximação com a complexidade da ocorrência da doença, nem sempre encontram resultados esperados e concordantes. Vários autores apontam uma relação proporcionalmente inversa ao nível de incidência da doença com condições de vida. 5,9 Em oposição, outros apontam uma relação positiva entre as condições de vida e a ocorrência da doença. 10,11 Esses autores relatam que as diferentes associações encontradas nos 15

26 resultados das pesquisas podem estar relacionadas ao tipo de unidade espacial utilizada (setor censitário, bairros, distritos e/ou municípios). A dificuldade para a análise de dados, segundo, pode ser decorrente da limitação resultante da agregação espacial, já que, dependendo do nível de agregação, a captação da realidade pode não ser a mais adequada. 12 Dependendo do modo como as variáveis foram agregadas para descrever grandes regiões, podem produzir grande variação de resultados. Este problema pode ser agravado quando existem desigualdades sócioeconômicas e de infra-estrutura e à medida que a agregação aumenta, a informação das co-variáveis poderá discriminar menos as regiões e, conseqüentemente, os resultados poderão tornar-se enganosos. 13 Sendo assim, estudar o efeito de diferentes formas de agregação dos dados no tempo e no espaço pode ser relevante para os estudos da distribuição dos riscos da doença. 14 Nesse contexto, Silveira 15 encontrou padrões complexos, que não corroboraram a expectativa baseada no senso comum, de uma relação linear entre dengue e pobreza em Niterói, Estado do Rio de Janeiro. Os resultados encontrados não pareceram consistentes com as hipóteses mais comumente levantadas para explicar o comportamento da dengue. Para o autor, as características sócio-ambientais particulares do município devem ser as mais relevantes para compreender o comportamento do processo endêmicoepidêmico da doença (pp.73). A sistematização de conhecimentos produzidos é de grande valia para a obtenção de uma visão panorâmica da produção científica sobre determinado tema e contribui para a tomada de decisões de cunho político e institucional. No caso da dengue, a sistematização de estudos que relacionam casos no tempo e no espaço, analisando a difusão e a distribuição espacial da doença, pode contribuir para o fornecimento, a adaptação e a otimização do uso de ferramentas de controle e vigilância da doença e identificar marcadores de risco potenciais da dengue para auxiliar no planejamento de ações para a proteção da população, além de subsidiar futuras pesquisas científicas. Este trabalho tem como objetivo realizar uma análise dos estudos sobre dengue que relacionaram indicadores sócio-econômicos e ambientais com 16

27 unidades espaciais na busca de uma melhor compreensão do comportamento da doença. METODOLOGIA A busca bibliográfica foi conduzida nas bases MEDLINE, SciElo, Lilacs e Banco de teses CAPES, utilizando-se a combinação dos termos dengue, Sistema de Informação Geográfica, análise espacial, geoprocessamento, sensoriamento remoto e indicadores sócio-econômicos e ambientais. Além disso, foi conduzida busca manual de publicações com base nas referências bibliográficas listadas nos artigos identificados. Foram incluídas publicações até dezembro de 2007 em que o tema dengue e geoprocessamento e indicadores sócio-econômicos e ambientais fossem abordados, nos idiomas inglês, português ou espanhol. Foram excluídos estudos nos quais foram testadas associações entre variáveis individuais e dengue, com abordagem no vetor, teses e dissertações com artigos publicados, artigos que referiam no título a combinação das palavraschaves, mas no seu conteúdo o tema dengue, agregação espacial e indicadores sócio-econômicos não foram abordados (Fluxograma 1). O processo de seleção dos estudos foi realizado pela própria autora, e para a extração dos dados foi construído um formulário específico onde foram coletadas informações concernentes a: autor e ano, ano de desenvolvimento do estudo, idioma do país, cidade e área do estudo, tipo e periódico da publicação, objetivo do estudo, tipo de agregação espacial, indicadores sócioeconômicos e atributos utilizados, tipos de software, resultados e limitações. Os trabalhos selecionados foram divididos em inquérito sorológico e em dados secundários dos órgãos oficiais de saúde. Tal divisão pretendeu buscar diferenças no padrão de análise entre estudos de agregação espacial oriundos de dados primários e de dados secundários. Alguns autores declaram preferência por estudos baseados em inquéritos sorológicos, uma vez que eles tendem a contribuir para a diminuição do viés que pode ocorrer pela análise de estudos cuja base de dados é de origem secundária. 16 As unidades espaciais de análise foram classificadas nos seguintes níveis: município, distritos sanitários, bairros e ou agregados de bairros, regiões 17

28 administrativas, setores censitários e quarteirões. Agregado espacial, neste estudo, é considerado como agregações dessas unidades espaciais. Os indicadores sócio-econômicos utilizados foram os preconizados pela RIPSA. 17 Os indicadores ambientais foram relacionados à drenagem urbana, limpeza pública e pontos estratégicos para vigilância de Aedes aegypti, de acordo com o preconizado pela FUNASA. 18 A utilização desses parâmetros teve como finalidade obter maior nível de comparabilidade entre os estudos analisados. Foram identificados trabalhos que fazem associação entre dengue e heterogeneidade espacial e, por isso, essa categoria foi incluída. A heterogeneidade espacial foi definida neste estudo como um determinado espaço geográfico onde se encontram populações em diferentes estratos sócio-econômicos. Esse espaço pode ser um agregado de unidades espaciais como setores censitários, bairros e/ou distritos sanitários. A heterogeneidade de incidência e/ou de distribuição de casos está relacionada às diferentes condições de vida dos diferentes estratos sociais que ocupam o espaço. A maneira como os espaços são ocupados por populações de diferentes estratos sócio-econômicos pode tornar tais espaços vulneráveis e criar condições favorecedoras para produção e reprodução de doenças. 19,20 Assim, no caso da dengue, ao se referir à heterogeneidade espacial de distribuição de casos e/ou incidência, estamos nos referindo também à heterogeneidade espacial de condições de vida. Cada localidade possui uma historicidade própria, fruto de processos sociais e políticos singulares. Podendo ser, neste nível, evidenciada a particularidade dos processos de transmissão da doença em que a produção e reprodução se concretizam. RESULTADOS E DISCUSSÃO A busca proporcionou o encontro de 22 trabalhos tendo em vista os critérios utilizados. Em relação ao país de origem, 100% foram produzidos na América Latina (19 no Brasil: 5 dissertações de mestrado, 1 tese de doutorado e 13 artigos; 1 produzido na Argentina, 1 na Venezuela, 1 produzido em Cuba). Os estudos produzidos em outros continentes, especialmente na Ásia, 18

29 versaram sobre o vetor e/ou estudaram variáveis relacionadas ao ambiente rural, por isso foram excluídos deste estudo. Os artigos selecionados foram publicados em inglês, português ou espanhol. Constatou-se que 6 estudos foram pautados em inquéritos sorológicos e 16 em estudos de dados secundários. Desses, 11 estudos foram pautados em Sistemas de Informações Geográficas (SIG). Na análise dos dados, observou-se que, dos estudos com inquérito sorológico, somente um utilizou SIG; nos estudos de dados secundários, 11 utilizaram SIG. I Inquéritos Sorológicos As variáveis presença prévia da doença e vacina contra febre amarela estavam presentes em todos os artigos selecionados. Dentre eles, somente um 22 usou SIG. Os Indicadores sócio-econômicos e ambientais utilizados foram: demográficos (sexo, idade, densidade, situação civil, condições de moradia), sócio-econômicos (instrução, renda), cobertura (instalação sanitária água e esgoto, lixo) e ambientais (presença de inservíveis). Em relação ao nível de agregação, foi identificado apenas um estudo pautado em cada unidade espacial descrita a seguir: município 23, distrito sanitário 10 e bairro , 21,22 setores censitários. Três estudos utilizaram como unidade de análise os No que tange aos fatores de risco, nos estudos cujas unidades eram municípios e distritos sanitários, foi identificado risco na população de maior renda. 10,23 Contudo, em relação ao sexo, faixa etária e escolaridade não houve diferença estatística nesses. A presença de heterogeneidade espacial na distribuição de casos foi detectada no estudo de Vasconcellos 10, que utilizou como unidade espacial os distritos sanitários. Em relação ao estudo com bairros 24, foi identificado risco em mulheres, não havendo diferenciação por 22, 16 e 21 faixa etária. Já os estudos com base em setores censitários identificaram risco nas faixas etárias mais elevadas e correlação positiva entre soropositividade e escolaridade. O estudo que utilizou indicador ambiental 21 identificou risco em setores censitários que apresentaram presença de 19

30 inservíveis. Nos estudos de setores censitários, não foi identificada diferença de risco entre as diferentes condições de vida. II- Dados secundários Dos 16 estudos com dados secundários pautados agregação espacial, identificou-se apenas um artigo produzido em Venezuela 34,Cuba 35 Argentina, 36 os demais foram produzidos no Brasil. Os indicadores sócioeconômicos e ambientais utilizados nos estudos com dados secundários foram: demográficos sexo, idade, densidade demográfica, situação civil, razão de dependência, razão de masculinidade, condições de moradia; sócioeconômicos instrução, renda, índice de pobreza, favelas; cobertura de serviços instalação sanitária de água e esgoto, coleta de lixo; ambientais e operacionais (Índice de Infestação e criadouros do vetor, borracharias, cemitérios, ferro-velho); climáticos/meteorológicos índice pluviométrico, umidade relativa e temperatura; e temporais ano, mês e estações climáticas. Em relação ao nível de agregação, o estudo que utilizou município como unidade de análise identificou como fatores de risco a faixa etária de anos e a presença de criadouros; não encontrou, todavia, diferença entre os sexos. 25 Dos estudos que utilizaram bairros como unidade de análise, 12,13,15,26,27,28,34 três 12,27,28 identificaram o sexo feminino como mais exposto ao risco de dengue. Nos demais, 13,15,25,34 não se encontrou diferença de risco entre os sexos. A faixa etária em que se identificou maior risco foi aquela, segundo Machado, 27 considerada economicamente ativa, que variou de anos no trabalho de Santos 26 a anos no trabalho de Ribeiro. 28 Risco para dengue foram também identificados em áreas de maior concentração de indivíduos, grande diversidade econômica, forte adensamento populacional, alta densidade domiciliar, alta densidade de lotes vagos (terrenos baldios), grande via de circulação de mercadorias e pessoas, falta de oferta de 26, 34 emprego e áreas com deficiência no sistema de coleta de esgoto. A heterogeneidade espacial de incidência de casos só não foi identificada em um estudo. 28 Quando se leva em consideração o uso do SIG, e 20

31 todos os quatro estudos que utilizaram essa ferramenta identificaram 13,15, 27,34 heterogeneidade espacial. Ainda em relação aos estudos com bairros e SIG, o estudo de Ferreira 13 utilizou indicadores ambientais e demonstrou que a presença de criadouros foi fator de risco para a doença; neste, os indicadores ambientais utilizados na análise foram a presença de criadouros para o vetor tais como: presença de borracharias, cemitérios, ferro-velho, terreno baldio e caixas d águas descobertas. Ressalta-se que nos estudos por bairros a pobreza não foi fator preponderante para risco da doença. O estudo de Medronho 29 utilizou regiões administrativas como unidade espacial e identificou riscos de ocorrência de dengue nas regiões onde havia maior percentual de população favelada, maior densidade demográfica, menor cobertura de água encanada, de instalação sanitária própria e de iluminação elétrica. O desfecho difere dos demais estudos ao concluir que a diminuição do risco está associada á melhora dos parâmetros econômicos da população e que ocorre homogeneidade espacial na distribuição da incidência dos casos. Os fatores de risco identificados com estudo de unidade espacial de distritos sanitários 30 foram: a faixa etária elevada, presença de áreas densamente povoadas e maior proporção de população carente; porém o último fator, de acordo com Teixeira, 16 pode ser reflexo de viés de notificação, visto que essa população utiliza em maior volume os serviços públicos de saúde, que são a principal fonte de notificação de doenças e agravos à saúde. Em relação aos estudos baseados em setores censitários, Paulino 5 utilizou a estratificação de setores censitários como método de análise com a finalidade de caracterizar aglomerados de setores com características sócioambientais possivelmente homogêneas. Dos quatro estudos, todos associaram o risco de contrair dengue aos setores com maior renda, e três 31,32,33 identificaram heterogeneidade espacial da distribuição de casos. A utilização de SIG foi identificada nos estudos. Martinez 35, e Bottinelli 36 31,32 e 33 utilizaram a metodologia de estratificação de quarteirões, buscando identificar agregados com características sócioambientais relativamente homogêneas, estratificação espacial da 21

32 vulnerabilidade à dengue e identificação de áreas de risco. Em ambos foram utilizados SIG. Na análise para fatores de risco, ficou evidente que os agregados de quarteirões que apresentaram alta densidade populacional, presença de grandes centros comerciais e educacionais, e presença de vetor foram os que constituíram os de maior risco para a doença. Áreas com presença de alojamento para turistas e hotéis, associadas à presença de vetor, foram consideradas também de risco. 35 De forma semelhante, Bottinelli 36 identificou áreas de risco em agregados de quarteirões onde havia forte intercâmbio de pessoas e presença de vetor. A heterogeneidade espacial de casos foi identificada nesses dois estudos. A elevada diferenciação entre os quarteirões sugere diferenças na vulnerabilidade espacial para a introdução e transmissão da dengue nos seus interiores, e a elevada associação estatística com a espacialidade dos casos notificados valida os resultados da estratificação espacial da vulnerabilidade da dengue. 35 III- Comparação entre os estudos de acordo com a unidade espacial Municípios Tanto o estudo pautado em dados secundários 25 quanto o soroepidemiológico 23 apresentaram resultados semelhantes ao evidenciar maior risco nas faixas etárias mais elevadas e de não haver diferenças entre sexos Torres 37 comenta que as populações afetadas pela dengue em localidades antes indenes são aquelas de faixa etária mais elevadas, por serem mais suscetíveis, e as mulheres, por conta da característica domiciliar do vetor. No entanto, apesar de terem sido conduzidos em anos de epidemias recentes, a última característica não foi observada nos estudos que utilizaram a agregação por município. 23,25 O estudo de dados secundários que utilizou variáveis ambientais revelou a associação entre dengue e a presença de criadouros na localidade

33 Distritos Sanitários A heterogeneidade espacial da distribuição da doença foi ressaltada nos dois tipos de estudo que utilizaram a agregação por distritos sanitários 10,30 divergem, entretanto, quanto aos indicadores sócio-econômicos e demográficos de risco. Os resultados apresentados por Vasconcellos 10 que se baseou em dados primários, apontam para uma relação maior de risco em áreas de maior poder aquisitivo, já o estudo de dados secundários 30 aponta o risco em áreas de grande diversidade econômica e populacional, podendo este fato estar diretamente relacionado à heterogeneidade espacial da distribuição da doença. Não foram observadas diferenças significativas na incidência de dengue em relação às variáveis sexo, idade e escolaridade nos dois tipos de estudo. Os níveis de exposição dos diferentes segmentos da população são semelhantes, reforçando a tese de que a infecção não tem lugar particular para ocorrer, podendo se dar tanto nos domicílios, como nas escolas ou locais de trabalho. 10 Bairros A predominância do sexo feminino foi relatada nos estudos feitos mediante inquéritos sorológicos 24 e nos estudos com dados secundários. 12,27,28 Em relação à idade, no estudo sorológico, 21 todas as faixas foram atingidas; porém os resultados dos estudos de dados secundários apontam para maior risco em faixas etárias mais elevadas, em conseqüência, as economicamente ativas. 26,12,27,13,28,15,34 Sistemas de Informações Geográficas foram utilizados em quatro estudos com dados secundários. 27,13,28,34 Em todos a heterogeneidade espacial foi presença marcante, demonstrando que a distribuição da incidência da doença não foi uniforme no espaço. Os resultados desses estudos apontam também para o maior risco em áreas de melhores condições de vida, não sendo a pobreza um fator preponderante para o aumento ou diminuição do risco de adquirir dengue. 23

34 Em relação aos indicadores ambientais e de cobertura de serviços, a presença de criadouros e a água não proveniente de rede geral de abastecimento são apontados como fatores de risco para a doença. 13,26 Setores Censitários Neste nível de agregação espacial, utilizado nos estudos de distribuição espacial da dengue, a heterogeneidade espacial também se fez presente nos dois tipos de estudo. O que os diferencia em termos de resultado são os indicadores sócio-econômicos e de cobertura de serviços. Nos estudos de dados primários 16,21 não foi encontrada diferença de risco entre as condições de vida e espaços ocupados; observou-se, todavia, maior risco para as faixas etárias mais elevadas e as com maior escolaridade. No estudo de Barcellos 31 foi evidenciado maior possibilidade de adquirir dengue nas áreas de população de maior renda. Contudo, este estudo analisou dados de casos importados, pois a área, até o momento do estudo, não tinha casos autóctones. Os estudos que estratificaram os setores com diferentes riscos 5,33 encontraram resultados semelhantes: nível de incidência inversamente proporcional às condições de vida. As áreas de maior risco foram consideradas os agregados de setores censitários bem adensados, que possuíam população de menor renda e escolaridade, habitações simples e com carência de serviços básicos. Importante ressaltar que tais estudos foram realizados durante ou após a ocorrência da 1ª epidemia de dengue nestas localidades. Quarteirões Neste nível de agregação foram selecionados somente dois estudos com dados secundários. A estratificação de quarteirões, com a finalidade de representar espacialmente a vulnerabilidade à dengue e identificar áreas de risco, foi testada sendo identificada heterogeneidade espacial de casos com a utilização de Sistemas de Informações Geográficas Os fatores de risco identificados foram alta densidade populacional, presença de grandes centros comerciais e educacionais e presença de vetor. A presença de vetor em áreas de agregados de quarteirões com alojamento para 24

35 turistas e hotéis 35 e em áreas com forte intercâmbio de pessoas 36 foram consideradas áreas de risco. Os autores validam a utilização de agregados de quarteirões ao afirmar que a estratégia permite estratificar espacialmente a vulnerabilidade da dengue por meio da identificação de áreas com diferentes associações estatísticas dos casos notificados. CONCLUSÕES Os estudos de inquéritos e dados secundários com o mesmo tipo de agregação espacial apresentam resultados semelhantes. A heterogeneidade foi identificada em cerca de 80% destes trabalhos, sendo mais freqüente em estudos realizados em regiões que sofreram mais de uma epidemia pela doença. Semelhante distribuição espacial da doença ficou mais evidente em estudos que utilizaram Sistemas de Informações Geográficas e nível de agregação espacial de maior escala, tais como bairros, setores censitários e quarteirões. De acordo com Favier 38 espera-se que no futuro estudos levem em consideração, em seus modelos, o grau de heterogeneidade existente e que possam afetar epidemias como as de dengue, o que foi evidenciado em seu estudo desenvolvido em escala local. Além disso, estudos pautados em Sistema de Informações Geográficas podem permitir a análise em nível regional com dados coletados em escalas locais. Verifica-se que os estudos de dados secundários levaram em consideração a agregação de unidades espaciais e as características ambientais, típicos de estudos ecológicos 39 e, diferentemente daqueles baseados em inquéritos sorológicos, que abordam especialmente características dos indivíduos, não se preocupando com o nível ambiental. Como a complexidade da dengue está intimamente relacionada com as características ecológicas do ambiente além das do indivíduo, os estudos que utilizaram agregados de unidades espaciais aliados à análise das características ambientais locais permitiram analisar com maior completitude a doença e oportunizaram a identificação de heterogeneidade espacial nas localidades estudadas. 25

36 Importante ressaltar que estudos com abordagens de localizações espaciais e uso de Sistemas de Informações Geográficas são recentes na área de saúde e aos poucos estão se tornando imprescindíveis para a análise da determinação das doenças. Esses tipos de estudo permitem um importante resgate do papel da atmosfera sócio-ambiental na produção e reprodução da doença e permitem, também, em última análise, mediante seus resultados capacitar os serviços de saúde no controle e vigilância da doença. 39 REFERÊNCIAS 1. Tauil PL. Aspectos críticos do controle do dengue no Brasil. Cad Saude Publica 2002; 18(3): Lagrotta MTF. Geoprocessamento de indicadores entomológicos na identificação de áreas imóveis e recipientes chaves no controle do Aedes aegypti [Dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; Carvalho MS, Pina MF, Santos S. Conceitos Básicos de Sistemas de Informação Geográfica e Cartografia Aplicados à Saúde. Brasília: Organização Panamericana da Saúde/Ministério da Saúde; Barcellos C, Santos SM. Colocando dados no mapa: A escolha da unidade de agregação e integração de bases de dados em saúde e ambiente através do geoprocessamento. Informe Epidemiológico SUS 1997; 6: Paulino AIC, Natal D. Distribuição espacial da dengue e determinantes sócioeconômicos em uma localidade urbana no sudeste do Brasil. Rev Saude Publica 1998; 32(3): Vasconcelos PFC, Mota K, Straatmann A, Santos-Torres S, Rosa APAT, Tavares Neto J. Epidemia de dengue em Ipupiara e Prado, Bahia. Inquérito soro-epidemiológico. Rev Soc Bras Med Trop 2000; 33(1): Costa MAR. A ocorrência do Aedes aegypti na Região Noroeste do Paraná: Um estudo sobre a epidemia da dengue em Paranavaí , na perspectiva da geografia médica [Dissertação]. São Paulo: Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita/Presidente Prudente;

37 8. Maciel IJ. Avaliação epidemiológica do dengue no município de Goiânia no período de 1994 a 1997 [Dissertação]. Goiás: Instituto de Medicina Tropical, Universidade Federal de Goiás; Siqueira Junior, JB. Vigilância do dengue: aplicação de diagramas de controle e análise espacial no município de Goiânia-Goiás [Dissertação]. Goiás: Instituto de Medicina Tropical, Universidade Federal de Goiás; Vasconcelos PFC, Lima JWO, Rosa APAT, Timbó MJ, Rosa EST, Lima HR et al.epidemia de dengue em Fortaleza, Ceará: inquérito soro-epidemiológico aleatório. Rev Saude Publica 1998;32(5): Barcellos C, Pustai AK, Weber MA, Brito MRV. Identificação de locais com potencial de transmissão de dengue em Porto Alegre através de técnicas de geoprocessamento. Rev Soc Bras Med Trop 2005;38(3): Alcoforado VM. Dengue , município de Niterói: Um estudo ecológico utilizando modelos hierárquicos bayesianos [Dissertação]. Rio de Janeiro: Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro; Ferreira GS. Análise espaço-temporal da distribuição dos casos de dengue na cidade do Rio de Janeiro no período de 1986 a 2002 [Dissertação]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; Almeida MCM. Distribuição espacial de casos notificados de dengue em Belo Horizonte, Minas Gerais, : Identificação de conglomerados e fatores de risco associados [Dissertação]. Minas Gerais: Universidade Federal de Minas Gerais; Silveira, NAP. Distribuição territorial de dengue no município de Niterói, 1996 a 2003 [Dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; Teixeira MG. Dinâmica de circulação do vírus do dengue em um complexo centro urbano [Tese]. Salvador: Instituto de Saúde da Comunidade, UFBA; RIPSA - Rede Interagencial de Informações para a Saúde. Indicadores básicos de saúde no Brasil: conceitos e aplicações. Brasília: Organização Pan- Americana da Saúde;

38 18. Fundação Nacional de Saúde. Dengue, instruções para pessoal de combate ao vetor: Manual de normas técnicas. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde; Sabroza PC, Toledo, LM, Osanai CH. A Organização do espaço e processos endêmicos-epidêmmicos. In: Leal MC, Sabroza PC, Rodrigues RH, Bus PM, eds. Saúde, Ambiente e Desenvolvimento. Vol. II. São Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco; 1992: Bernard P, Charafeddine R, Frohlich KL, Daniel M, Kestens Y, Potvin L. Health inequalities and place: A theoretical conception of neighbourhood. Soc Sci Med 2007; 65(9): Heukelbach J, Oliveira FAZ, Kerr-Pontesand LRS, Feldmeier H. Risk factors associated with an outbreak of dengue fever in a favela in Fortaleza, north-east Brazil. Trop Med Int Health. 2001;6(8): Siqueira Júnior JB, Martelli CMT, Maciel IJM, Oliveira RMO, Ribeiro MGR, Amorm FP, et al. Household survey of dengue infection in Central Brazil: Spatial point pattern analysis and risk factors assessment. Am J Trop Med Hyg 2004;71(5): Vasconcellos PFC, Lima JWO, Raposo ML, Rodrigues S G, Travassos da Rosa JFS, Amorim SMC, et al. Inquérito soro-epidemiológico na Ilha de São Luis durante epidemia de dengue no Maranhão. Rev Soc Bras Med Trop 1999; 32(2): Vasconcelos PFC, Travassos da Rosa ElS, Freitas RB, Degallier N, Rodrigues SC, Travassos da Rosa APA. Epidemia de febre clássica de dengue causada pelo tipo 2 em Araguaína, Tocantins, Brasil. Rev Inst Med Trop São Paulo 1993; 35(2): Gonçalves Neto VS, Rebelo JM. Aspectos epidemiológicos do dengue no Município de São Luís, Maranhão, Brasil, Cad Saude Publica 2004; 20(5): Santos A. Geografia da dengue em Uberlândia na epidemia de Caminhos de Geografia 2004; 3(11) Machado JP. Dengue e condições de vida no município de Nova Iguaçu: uma abordagem espacial [Dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz;

39 28. RibeiroI AF, Marquesi GRAM. Associação entre incidência de dengue e variáveis climáticas. Rev Saude Publica 2006; 40(4): Medronho R. A geografia da dengue no Município do Rio de Janeiro: Uma análise do Geoprocessamento [Dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz; Teixeira MG. Epidemilogia da dengue em Salvador- Salvador Bahia, Rev Soc Bras Med Trop 2001;34(3): Barcellos C, Pusta AK, Weber MA, Brito MRV. Identificação de locais com potencial de transmissão de dengue em Porto Alegre através de técnicas de geoprocessamento Rev Soc Bras Med Trop 2005;38(3): Mondini A, Chiaravalloti Neto F, Sanches MG, Lopes JCC. Análise espacial da transmissão de dengue em uma cidade de porte médio do interior paulista. Rev Saude Publica 2005; 39(3): Almeida MCM, Caiaffa WT, Assunção RM, Proietti FA. Spatial Vulnerability to Dengue in a Brazilian Urban Area During a 7-Year Surveillance. J Urban Health 2007; 84(3): Barrera R, Delgado N, Jiménez M, Villalobos I, RomeroY. Estratificación de una ciudad hiperendémica en dengue hemorrágico. Rev Panam Salud Public 2000;8(4): Martinez TTP, Rojas LI, Valdes LS, Remond R. Vulnerabilidad espacial al dengue.una aplicación de los sistemas de información geográfica en el municipio Playa de Ciudad de La Habana. Rev Cubana Salud Publica 2003; 29(4): Versión ON-LINE. 36. Bottinelli OR, Marder G, Ulón SN, Ramírez L, Sario, HR. Estratificación de áreas de Riesgo-Dengue en la ciudad de Corrientes mediante el uso de los (SIG) Sistemas de Información Geográfico. Argentina: UNNE; Torres EM. Dengue. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; Favier C, Schmit D, Muller-Graf CDM, Cazelles B, Degallier N, Mondet B et al. Influence of spatial heterogeneity on an emerging infectious disease: the case of dengue epidemics. Proc. R. Soc. B 2005;272: Souza-Santos R, Carvalho MS. Análise da distribuição espacial de larvas de Aedes aegypti na Ilha do Governador, Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saude Publica 2000;16(1):

40 Fluxograma dos Estudos para a Revisão sobre dengue, tipo de agregação e dados utilizados Publicações potencialmente relevantes identificadas para pesquisa e análise N: 194 Artigos excluídos por não enfocarem a especificidade do tema N: 135 Estudos selecionados sobre o tema N:59 Artigos excluídos baseados nos critérios de exclusão: Abordagem do vetor: 12 Estudos realizados em área rural: 10 Não envio do original: 10 Tese e dissertação com artigo publicado:02 Estudos que não utilizaram Indicadores Sócio-Econômicos: 03 Estudos incluídos na Revisão N: 22 30

41 DISTRIBUIÇÃO ESPAÇO-TEMPORAL E HETEROGENEIDADE ESPACIAL DA DENGUE EM ESTUDOS LOCAIS 2 SPACE-TIME DISTRIBUTION AND SPATIAL HETEROGENEITY OF DENGUE IN LOCAL LEVEL STUDIES 2 Submetido a Revista de Saúde Pública 31

42 DISTRIBUIÇÃO ESPAÇO-TEMPORAL E HETEROGENEIDADE ESPACIAL DA DENGUE EM ESTUDOS LOCAIS Space-time distribution and spatial heterogeneity of dengue in local level studies RESUMO OBJETIVO: Análise espaço-temporal da ocorrência da dengue em uma localidade da cidade de Niterói, Rio de Janeiro, buscando associação com a heterogeneidade dos indicadores socioeconômicos e de características do ambiente urbano. MÉTODOS: Foram georreferenciados 1212 casos de dengue registrados no SINAN entre 1998 e 2006, posteriormente agregados por setores censitários. Os setores foram classificados em favela, estaleiro e urbano, visando identificar áreas homogêneas para a ocorrência da doença. Os casos foram agrupados 5 períodos: 2 interepidêmicos e ; 3 epidêmicos 2001, 2002 e 2006 e analisados através de operações entre camadas em ambiente SIG. Para identificação de conglomerados com maior intensidade de casos, utilizouse o método de kernel. O método de varredura espacial de Kulldorff foi usado para confirmação estatística desses clusters. RESULTADOS: Dos 1212 casos, 57% ocorreram no sexo feminino. As faixas etárias mais atingidas foram de 20 à 29 anos (20,5%) e entre anos (17,7%). Observou-se que os casos permaneceram nos setores denominados favelas. A análise espacial de Kulldorff confirmou os conglomerados espaciais identificados por kernel. Não se observou diferença de comportamento da doença ao longo dos períodos. CONCLUSÕES: A parcela economicamente ativa foi a mais atingida na área de estudo. Em relação aos métodos para análise espacial utilizados, o de Kulldorff mostrou-se útil, pois, confirmou que o kernel pode ser apropriado para estudo epidemiológico de dengue em nível local. É importante ressaltar que ao classificar os setores censitários, se evidenciou a heterogeneidade espacial desses setores em relação as condições de vida. A análise também permitiu constatar heterogeneidade dentro de alguns setores, além de diferenciais na distribuição espaço-temporal do risco de ocorrência da dengue. 32

43 PALAVRAS-CHAVES: Dengue. Epidemiologia. Análise Espacial. Estatística Espacial. ABSTRACT OBJECTIVE: To analyze space-time occurrence of dengue fever in a locality of Niterói, State of Rio de Janeiro, aiming association with the heterogeneity of socioeconomic indicators and urban environmental characteristics. METHODS: A total of 1212 dengue fever cases, from 1998 to 2006, recorded in SINAN were georeferenced and aggregated according census tract. The census areas were classified in 5 periods, 2 interepidemics and ; and 3 epidemics 2001, 2002 and 2006; and analyzed based on comparison of GIS layers. We used kernel and Kulldorff, spatial scan statistic, methods to identify and confirm statistically spatial clusters. RESULTS: Dengue fever occurred mainly in female (57%) and in adults age groups, years old (20.5%) and years old (17.7%). It was observed that the cases remained in favelas, The spatial scan statistics confirmed the hot spots areas pointed out by kernel estimation. There was no difference in behavior of the disease over time. CONCLUSIONS: The economically active population was the most affected in the area. About the methods used for spatial analysis, the spatial scan statistic proved to be useful, therefore, confirmed that the kernel may be appropriate for epidemiological study of dengue in local level. It is important to emphasize that the classification of census tracts, pointed out the spatial heterogeneity of these sectors regarding the life conditions. The analysis also indicates heterogeneity in a few sectors, in addition to differential spatial-temporal distribution of the risk dengue occurrence. KEY WORDS: Dengue. Epidemiology. Spatial Analysis. Spatial Scan Statistic 33

44 INTRODUÇÃO Estudos que buscam associar a ocorrência da dengue com condições sócio-econômicas e ambientais, numa procura de aproximação com a complexidade da ocorrência da doença, nem sempre encontram resultados esperados e concordantes. Vários autores apontam uma relação proporcionalmente inversa entre nível de incidência da doença e condições de vida. 19,22 Em oposição, outros apontam uma relação positiva entre as condições de vida e a ocorrência da doença. 26,2 Esses autores relatam que as diferentes associações encontradas nos resultados das pesquisas podem estar relacionadas ao tipo de unidade espacial utilizada, uma vez que dependendo do nível de agregação a captação da realidade pode não ser a mais adequada. Dependendo do modo como as variáveis foram agregadas podem haver grande variação de resultados. Este problema pode ser agravado quando existem desigualdades sócio-econômicas e de infra-estrutura e à medida que a agregação aumenta, a informação das co-variáveis poderá discriminar menos as regiões e, conseqüentemente, os resultados poderão tornar-se enganosos. 8 Sendo assim, estudar o efeito de diferentes formas de agregação dos dados no tempo e no espaço pode ser relevante para os estudos da distribuição dos riscos da doença. 1 Seguindo este pressuposto, alguns autores que têm desenvolvido estudos sobre essas associações, identificaram a ocorrência de dengue em áreas que possuem heterogeneidade quanto aos indicadores sócioeconômicos e ambientais. 3,6 Este trabalho tem como objetivo fazer a análise espaço-temporal da ocorrência da dengue em uma localidade da cidade de Niterói, Rio de Janeiro, buscando associação com a heterogeneidade dos indicadores socioeconômicos e de características do ambiente urbano. MATERIAL E MÉTODOS Área de estudo O Bairro da Ilha da Conceição situa-se na região norte do município de Niterói, é um bairro adensado, de ocupação antiga. Sua área é de aproximadamente 1 km² cuja população residente representa 1,37% do total do 34

45 município. No censo de 2000, 10 a ilha apresentava 6438 moradores, 1879 domicílios e uma densidade populacional de 6,4 hab/km 2. Desde o início do Século XX, a indústria naval foi atividade principal da localidade, estreitada com a construção do porto de Niterói em Sua população é constituída de pescadores, operários navais, ferroviários e principalmente de descendentes de imigrantes portugueses, os primeiros ocupantes da Ilha. Em relação ao ambiente urbano, o bairro caracteriza-se por uma ocupação espacial horizontal, onde há quase que exclusividade de casas isoladas: 99,19% do total, em oposição a um número bastante reduzido de apartamentos e outros tipos de domicílios que representam juntos somente 0,81% do total. Destaca-se que apesar do censo não ter registrado domicílios em favelas, estes são encontrados no bairro, sobretudo no Morro do MIC. No outro extremo da ilha ao Norte encontramos uma área com domicílios precários conhecido localmente como Biboca. O morro do MIC, apesar da ocupação desordenada, apresenta residências de alvenaria. Com o esvaziamento da indústria naval e a saída dos grandes estaleiros, permanecem no bairro apenas algumas pequenas e médias empresas que terceirizam os seus serviços para os grandes estaleiros da região. O comércio do bairro vende artigos de primeira necessidade, e apresenta algumas casas especializadas em artigos para a indústria naval e pesqueira e conta ainda com uma agência bancária e fábricas de gelo para abastecer barcos pesqueiros ( - acessado em 28/10/08). A partir do ano de 2000, observa-se a revitalização da indústria naval com o retorno de estaleiros de médio e pequeno porte. A necessidade de contingente humano para o funcionamento e manutenção da Ponte Rio Niterói junto com a revitalização da indústria naval favoreceu a criação de um fluxo migratório no bairro, que torna a sua população flutuante em determinados períodos do ano ( - acessado em 28/10/08). A Ilha da Conceição foi selecionada para o estudo, por ser um dos bairros da região norte de Niterói que permaneceu com casos de dengue entre 1998 e 2006 e por ter sido o segundo bairro com maior incidência no mesmo período. 35

46 Fonte e Análise de Dados Os registros dos casos de dengue foram fornecidos pela Coordenação de Vigilância em Saúde da Fundação Municipal de Saúde de Niterói, para o período de 1998 a Foram identificados 1256 casos notificados no SINAN (Sistema Nacional de Agravos de Notificação). A base Cartográfica do bairro da Ilha da Conceição, com eixos de ruas, foi cedida pela Secretaria e Urbanismo e Controle Urbano da Prefeitura de Niterói. Algumas ruas encontravam-se sem nome. Para que isso não tivesse um impacto negativo no processo de georreferenciamento dos endereços, foi realizada uma atualização com o auxílio do site Nos casos em que ainda ficaram dúvidas foi realizado trabalho de campo para o georreferenciamento destas, com uso de GPS (Global Positioning System). O georreferenciamento dos casos por ruas foi realizado com apoio da equipe técnica do Laboratório de Geoprocessamento do ICICT/FIOCRUZ, no software ArcGis 9.0 e a análise espacial no software Terraview 3.2. Do total de 1256 casos constantes no banco de dados do SINAN, 1212 foram georreferenciados. Os 44 endereços restantes não pertenciam a Ilha da Conceição e por isso foram descartados. Os casos de dengue foram estratificados segundo faixa etária e sexo. Os dados de população, sócio-econômicos e de cobertura de serviços, tais como anos de estudo, rendimento de chefes de família, abastecimento de água, coleta de lixo foram obtidos no IBGE 10 e estavam agregados por setores censitários. No cálculo da incidência para todo o bairro levou-se em consideração a população de Para os períodos interepidêmicos calculo-se a incidência média. Depois de georreferenciados, os casos foram agrupados segundo os 8 setores censitários através de operações entre camadas no programa Terraview 3.2. Também foram agrupados por anos e período interepidêmico e epidêmico, possibilitando o cálculo das incidências anuais e por todo o período. A opção pela utilização dos setores censitários como nível de agregação, para avaliação de transmissão do dengue, é uma estratégia já utilizada por outros autores como Almeida 1, Barcellos 2, Mondini 12, e Paulino

47 O uso de setores foi decorrente também de ser a menor unidade espacial com agregação de dados que permitisse identificar a ocorrência de transmissão de dengue em áreas homogêneas ou não do bairro para diferentes períodos anuais. Os setores foram classificados em setor censitário favela morro (onde está situado o Morro do MIC), em setor censitário favela plana (onde está situada a localidade da Biboca), setor censitário estaleiro e setor censitário urbano. Essa classificação visou identificar áreas homogêneas para a ocorrência da doença. Os setores censitários denominados favelas possuem características comuns ao que o IBGE 10 denomina de aglomerado subnormal definido como um conjunto constituído por um mínimo de 51 domicílios, ocupando ou tendo ocupado até período recente, terreno de propriedade alheia pública ou particular dispostos, em geral, de forma desordenada e densa, e carente, em sua maioria, de serviços públicos essenciais. Os setores censitários estaleiros foram assim denominados por apresentarem em torno de sua extensão a presença de estaleiros navais. Apesar de, praticamente, todo o entorno da Ilha da Conceição estar rodeado de estaleiros, naqueles assim denominados percebe-se a presença dos de maior porte. Os setores censitários urbanos foram assim classificados por apresentarem os melhores indicadores de cobertura de serviço segundo os dados do censo do IBGE. A malha digital dos setores censitários foi também obtida do IBGE. O IBGE considera como setor 425 o lado oeste e norte da Ilha da Conceição e as Ilhas de Santa Cruz, Caju, Mocanguê Grande, Mocanguê Pequeno, do Viana, e Manoel João e a Praça do Pedágio. Em relação ao setor 432, este é constituído por parte do continente correspondente ao início da Avenida do Contorno e o acesso a Ponte Rio Niterói. Para facilitar a reprodução da realidade os setores censitários o setor 425 foi desmembrado em seis polígonos.e o 432 em dois polígonos. Na figura 1 está representada a Ilha da Conceição e a classificação dos setores censitários. Os dados analisados por setores censitários foram tipos de abastecimento de água, tipos de coleta de lixo, população por sexo, taxa de alfabetização de maiores de cinco anos, percentual de chefes de família por 37

48 faixa de rendimento, percentual de chefes de família por faixas de anos de estudo. Os casos foram agrupados em 5 períodos, sendo dois interepidêmicos ( e ) e três epidêmicos (2001, 2002, e 2006). Para identificação de conglomerados com maior intensidade de casos, utilizou-se o método de kernel. 4 Optou-se por um mapa de kernel com grade de 100 colunas sobre os eventos e com algoritmo de função quártico com raio adaptativo. O raio adaptativo estima automaticamente uma largura de banda considerando o número de eventos e a extensão total da área analisada. 4 Para permitir a análise visual da distribuição dos casos em relação aos conglomerados identificados no mapa de kernel, a malha digital dos setores censitários das ruas e dos pontos correspondentes à localização dos casos foram sobrepostos a este mapa no programa de visualização do SIG Terraview 3.2. Para a identificação da existência de clusters espaciais estatisticamente significantes foi utilizado o método de varredura espacial de Kulldorff 11, também conhecido como método spatial scan. Este método identifica o conglomerado espacial mais provável que potencialmente viola a hipótese nula de não aglomeração. Para isto o método impõe uma janela circular sobre o mapa e deixa seu centro se deslocar através da região de estudo, procurando por um excesso de casos em alguma região do mapa. O método de Kulldorff avalia um conjunto Z de círculos distintos, correspondentes a todos os círculos centrados nos centróides das diferentes áreas do mapa e com raios arbitrários r variando entre zero e um limite superior especificado, cada um deles representando um potencial conglomerado. Para cada círculo o método calcula a verossimilhança de observar o número de casos que acontecem dentro e fora do círculo, assumindo que os casos foram gerados a partir de um modelo de probabilidade Poisson ou Bernoulli. 11 A hipótese a ser testada é se todos os indivíduos da população possuem a mesma probabilidade de se tornarem um caso ou se existe alguma área de estudo, em que os indivíduos possuem maior probabilidade de serem um caso do que os indivíduos fora dessa área. O teste está condicionado ao número total observado de casos, e é definido como a razão de máxima 38

49 verossimilhança sobre todos os possíveis conglomerados no conjunto de casos. A significância do conglomerado detectado é testada através do P-valor da estatística de teste λ, obtido via simulações de Monte Carlo. Para a implementação do teste scan, foi definido como 20% a percentagem máxima de população total que o conglomerado detectado poderá ter. Para a geração de teste, sob a hipótese nula, o número de simulações de Monte Carlo selecionada foi de 99 simulações e o p-valor de 0,05. O interesse neste caso é testar se existe evidência dos dados de que uma ou mais áreas possuem risco significativamente maior que o valor médio observado na área total como um todo e identificar quais os setores censitários que fazem parte desse conglomerado. RESULTADOS Análise descritiva da distribuição de casos Do total de casos, 57% ocorreram no sexo feminino (692 casos). A faixa etária mais atingida foi a de 20 à 29 anos, seguida da de anos, respectivamente, 20,5% e 17,7% do total de casos (248 e 215 casos). Esse padrão não se alterou em relação aos anos. A variação do número de casos ao longo do período ocorreu da seguinte forma: : 118 casos; : 61 casos; 2001: 313 casos; 2002: 446 casos e 2006: casos. Observou-se que no período interepidêmico de a incidência média foi de 4,9/100 habitantes e no de foi de 3,1/100hab. A incidência dos anos epidêmicos permaneceu respectivamente: ,2/100 hab, ,5/100hab e ,8/100hab. Com base na análise da sobreposição dos casos e setores censitários sobre o mapa de Kernel, constatou-se que os setores 427, 428 e 429 concentraram casos em todos os anos e em ruas específicas (tabela 1). Vale ressaltar que esses setores são aqueles denominados favelas. A investigação da distribuição de casos dentro de cada setor, apresentadas nas figuras 2, 3 e 4, evidenciou que no primeiro ano epidêmico (2001) as ruas que concentraram maior número de casos estavam situadas nos setores favelas morro- Morro do MIC e favela plana Biboca. 39

50 No segundo e terceiro ano de epidemia (2002 e 2006), as ruas, com maior número de casos, situavam-se no setor favela plana, todas pertencentes a localidade da Biboca. Em relação ao período interepidêmico , as ruas evidenciadas são pertencentes aos setores favelas morro e plana e estão situadas no Morro do MIC e na Biboca. No período interepidêmico , as ruas evidenciadas, também, pertencem aos setores favelas morro e plana em sua maioria estão situadas no Morro do MIC. Observou-se que o setor favela plana é o que possui a menor cobertura de serviço de abastecimento de água. Do total de domicílios com abastecimento de água, deste setor, 76,6% possuem canalização interna em pelo menos um cômodo e 23,0% são abastecidos no terreno, sem distribuição interna. Em relação à coleta de lixo, no setor favela morro, somente 11% dos domicílios são atendidos por serviço de coleta de empresa pública ou privada, em 74,4% dos domicílios, o lixo depositado em caçamba e 13,6% é jogado em terreno baldio ou logradouro público. No que refere a população de maiores de cinco anos alfabetizados, o setor favela morro é o que possui o maior percentual de não alfabetizados, 8,7%. O mesmo setor possui o maior percentual de chefes de família com rendimentos menores de 1 salário mínimo, 29,5% e com rendimentos entre 1 a 2 salários mínimos, 57,8%. É o segundo que possui maior percentual de chefes de domicílio com 1 a 4 anos de estudo, 68,3%, semelhante ao setor favela plana, que possui o maior percentual, 70% de chefes de família com 1 a 4 anos de estudo. Análise espacial dos casos A análise espacial de Kulldorff confirmou os conglomerados espaciais identificados por kernel. Quando analisado todo o período de estudo, , os resultados apresentados não foram significativos (p-valor=1). O resultado da análise por períodos demonstrou que no interepidêmico foi identificado um cluster primário e outro secundário ambos nos setores favelas - plana e morro (p<0,05). No período interepidêmico, , houve identificação de cluster no setor favela morro (p<0,05). Em 2001, ano 40

51 epidêmico, houve identificação de cluster nos setores favela morro e estaleiro, abrangendo também áreas do setor favela plana (p<0,05). Em 2002 e 2006 observamos clusters significativos (p<0,05) apenas no setor favela plana. DISCUSSÃO A ocorrência de maior número de casos de dengue no sexo feminino encontrado em nosso estudo é um padrão relatado por Torres 24, que comenta que a população feminina a é mais afetada por conta da característica domiciliar do vetor. Estudos que utilizaram bairros como unidade espacial de análise e dados secundários corroboram a predominância de casos no sexo feminino. 20 O mesmo é evidenciado por Vasconcelos 25 (1993) que, apesar de utilizar inquérito sorológico, evidenciou a predominância no sexo feminino. Em relação a faixa etária, observou-se que 38,2% dos casos ocorreram na faixa considerada como economicamente ativa. A Ilha da Conceição caracteriza-se por possuir uma população predominantemente adulta, concentrando-se nas faixa etária de 20 a 29 anos (21,05% da população). Sendo assim, observa-se que um grande contingente populacional economicamente ativo da região foi afetado pela doença, podendo ter prejudicado a sua economia. De acordo com Nobre 15, a dengue possui implicações sócio-econômicas importantes, pois incide em grandes centros urbanos, gera absenteísmo ao trabalho, reduz o fluxo de turismo, aumenta a demanda aos serviços de saúde e exige o dispêndio de grandes quantidades de recursos financeiros. Gonçalves Neto 7 e Vasconcelos 26, que em seus estudos utilizaram como unidade espacial de análise o município, evidenciam maior risco de contrair dengue em faixa etárias mais elevadas. Estudos que utilizaram unidades espaciais de análise bairros 3,20,25 e setores censitários 9 evidenciaram o mesmo resultado, apontando para o grande efeito negativo da doença para a economia da região afetada. Nos anos epidêmicos, a maior taxa de incidência ocorreu em 2002, com 68,5 casos/100hab. Como a população da ilha possui baixo crescimento populacional quando comparado com as médias dos demais bairros do município, podemos sugerir que este aumento de taxa de incidência pode estar relacionado a inserção de novo tipo de vírus da doença na população 41

52 suscetível 16,17 ao mesmo tempo que pode estar associado ao aumento da população flutuante em função dos estaleiros e da industria naval. Os estudos de Botinelli 5 e Martinez 13 apontam como áreas de risco para a dengue, áreas de agregados de quarteirões com alojamento para turistas e hotéis e em áreas com forte intercâmbio de pessoas, fato semelhante que pode ter ocorrido em nossa área de estudo. Em relação a circulação viral, no início do estudo, 1998, o vírus circulante foi o DEN2, sendo o mesmo até 2001, ano no qual foi reintroduzido o DEN1, gerando uma epidemia em todo o município de Niterói, afetando com particularidades os bairros do município. Em 2002 ocorreu a introdução do DEN 3. A circulação dos três vírus foi concomitante em todo município até o final do período de estudo. Importante ressaltar a persistência de casos no Morro do MIC e na Biboca, ambas situadas em setores considerados favelas. No Morro do MIC a concentração de casos ocorreu na parte alta do Morro, local de difícil acesso, realizado por extensas escadarias. Ressaltamos que é uma área que possui 77,7% dos domicílios com lixo coletado através de caçamba, 98% com abastecimento público de água, mas cuja população possui o maior percentual de maiores de cinco anos não alfabetizada (8,7%), maior percentual de chefes de família de com menos anos de estudo (68,3%) e 57,8% destes recebendo menos que dois salários mínimos. Este padrão socioeconômico e de cobertura de serviço foi evidenciado nos trabalhos de Almeida 1 e Paulino 19, que analisaram o risco de dengue através de estratificação de setores censitários e encontraram nível de incidência inversamente proporcional às condições de vida. Informaram que as áreas de maior risco foram consideradas as dos agregados de setores censitários bem adensados, que possuíam população de menor renda e escolaridade, habitações simples e com carência de serviços básicos. A localidade da Biboca em censos anteriores foi considerada pelo IBGE como favela, sendo atualmente setor urbano. Contudo, em nosso estudo ela permaneceu como favela. É uma área de concentração de casas precárias e de ocupação desordenada, com grande concentração de moradores temporários, em sua maioria trabalhadores da construção naval. Próximo á 42

53 Valla. 18 Quanto aos métodos para análise espacial utilizados, o de Kulldorff esta área encontrava-se um grande depósito de água destampado (caixa d água), o qual provavelmente esteve associado a proliferação de mosquitos vetor e a transmissão do vírus. Em observação direta, realizada em campo, constatou-se que este depósito encontrava-se abandonado e sua base foi ocupada para servir de domicílio por moradores da comunidade. A hipótese sustentada é que este foco foi atuante na manutenção da dengue na Ilha da Conceição. De fato, em todos os períodos estudados, ruas pertencentes a esta localidade e as situadas ao redor apresentaram casos nos aglomerados identificados pelo método de kernel e confirmados por Kulldorff. Lagrota 12 afirma em seu estudo que os recipientes de água de médio e grande porte mostram-se mais produtivos para Aedes aegpypti e assumem importante papel de alimentadores secundários. Estes devem ser criadouros-chaves para as ações de controle, pois, estes macro criadouros assumem grande importância para a manutenção de altas densidades de vetor em todas as estações do ano. O autor acentua que em áreas onde ocorreu irregularidade no abastecimento de água e presença de domicílios com precariedade estrutural favoreceram a manutenção de criadouros do vetor, fato também apontado por Oliveira e mostrou-se útil, pois, confirmou que o método de kernel pode ser apropriado para estudo de nível local, já que este é um método subjetivo e exploratório que depende da percepção do pesquisador na definição de seus parâmetros e interpretação de resultados. O método de Kulldorff permitiu evidenciar e confirmar a maior probabilidade de risco para dengue nos conglomerados presentes nos setores favela plana e morro. Ou seja, essas áreas possuem risco significativamente maior que o valor médio observado na área total como um todo. Além disso, evidenciou os setores censitários que fazem parte desse conglomerado. É importante ressaltar que ao classificar os setores censitários para a análise da distribuição pontual de casos de dengue, evidenciou-se a heterogeneidade espacial desses em relação às condições de vida. Esta heterogeneidade é evidenciada inclusive dentro do setor censitário. No setor 427 onde está situado o morro do MIC, a heterogeneidade evidencia- 43

54 se quando são encontrados conglomerados de casos em ruas situadas no alto do morro e não no morro como um todo. A heterogeneidade espacial é definida como um determinado espaço geográfico onde se encontram populações em diferentes estratos socioeconômicos. Esse espaço pode ser um agregado de unidades espaciais como setores censitários, bairros e/ou distritos sanitários. 6 Para Sabroza et all 21 a heterogeneidade de incidência e/ou de distribuição de casos está relacionada às diferentes condições de vida dos diferentes estratos sociais que ocupam o espaço. A maneira como os espaços são ocupados por populações de diferentes estratos sócio-econômicos pode tornar tais espaços vulneráveis e criar condições favorecedoras para produção e reprodução de doenças Assim, no caso da dengue, ao se referir à heterogeneidade espacial de distribuição de casos e/ou incidência, estamos nos referindo também à heterogeneidade espacial de condições de vida. Cada localidade possui uma historicidade própria, fruto de processos sociais e políticos singulares. Podendo ser, neste nível, evidenciada a particularidade dos processos de transmissão da doença em que a produção e reprodução se concretizam. A heterogeneidade de distribuição dos casos foi constatada durante a análise dos dados, onde em um mesmo setor observamos áreas com diferentes concentrações dos mesmos. Vale ressaltar que esta heterogeneidade pode estar relacionada a diferentes condições de vida. Contudo, a análise pautada nos indicadores do IBGE, nos permite apenas identificar diferenças nas coberturas de serviço dentro de um setor censitário, baseada na análise de percentuais. Para identificar a heterogeneidade de condições de vida, ou seja, onde estão localizadas dentro de um setor, torna-se necessário a realização de pesquisas diretamente na localidade, em busca dados mais fidedignos e melhor compreensão da realidade local. REFERÊNCIAS 1. Almeida MCM, Caiaffa WT, Assunção RM, Proietti FA. Spatial vulnerability to dengue in a Brazilian urban area during a 7-year surveillance. J Urban Health. 2007; 84(3):

55 2. Barcellos C, Pustai AK, Weber MA, Brito MRV. Identificação de locais com potencial de transmissão de dengue em Porto Alegre através de técnicas de geoprocessamento. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38(3): Barrera R, Delgado N, Jiménez M, Villalobos I, Romero Y. Estratificación de una ciudad hiperendémica en dengue hemorrágico. Rev Panam Salud Publica. 2000;8(4): Bailey TC, Gatrell AC. Interactive spatial data analysis. Essex: Longman Scientific & Technical; Bottinelli OR, Marder G, Ulón SN, Ramírez L, Sario, HR. Estratificación de áreas de riesgo-dengue en la ciudad de corrientes mediante el uso de los (SIG) Sistemas de Información Geográfico. Argentina: UNNE; Flauzino RF, Souza-Santos R, Oliveira RM.Heterogeneidade espacial como indicador de risco para dengue. Rev Panam Salud Publica (no prelo). 7. Gonçalves Neto VS, Rebelo JM. Aspectos epidemiológicos do dengue no Município de São Luís, Maranhão, Brasil, Cad Saude Publica. 2004; 20(5): Ferreira GS. Análise espaço-temporal da distribuição dos casos de dengue na cidade do Rio de Janeiro no período de 1986 a 2002 [Dissertação]. Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; Heukelbach J, Oliveira FAZ, Kerr-Pontesand LRS, Feldmeier H. Risk factors associated with an outbreak of dengue fever in a favela in Fortaleza, northeast Brazil. Trop Med Int Health. 2001;6(8): IBGE. Censo Demográfico : Características Gerais da População. Rio de Janeiro. IBGE Kulldorff MA. A spatial scan statistic. Communications in Statistics: Theory and Methods. 1997; 26: Lagrotta MTF, Silva WC, Souza-Santos R. Identification of key areas for Aedes aegypti control through geoprocessing in Nova Iguaçu, Rio de Janeiro State, Brazil. Cad Saude Publica. 2008; 24(1): Martinez TTP, Rojas LI, Valdes LS, Remond R. Vulnerabilidad espacial al dengue.una aplicación de los sistemas de información geográfica en el municipio Playa de Ciudad de La Habana. Rev Cubana Salud Publica. 2003; 29(4): Versión on-line. 45

56 14. Mondini A, Chiaravalloti Neto F, Sanches MG, Lopes JCC. Análise espacial da transmissão de dengue em uma cidade de porte médio do interior paulista. Rev Saude Publica. 2005; 39(3): Nobre FF, Braga AL, Pinheiro RS, Lopes JAS. SIGEPI: Um sistema básico de informação geográfica para apoio à vigilância epidemiológica. Informe Epidemiológico do SUS. 1996; 5: Nogueira RMR, Miagostovich MP, Schatzmayr HG, Santos FB, Araújo ESM, Filippis AMB et al. Dengue in the State of Rio de Janeiro, Brazil, Mem Inst Oswaldo Cruz. 1999; 94(3): Nogueira RMR, Miagostovich MP, Filippis AMB Pereira MAS, Schatzmayr HG. Dengue virus type 3 in Rio de Janeiro, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2001; 96(7): Oliveira RM, Valla VV. As condições e as experiências de vida de grupos populares no Rio de Janeiro: repensando a mobilização popular e controle do dengue. Cad Saude Publica. 2001; 17(Suplemento): Paulino AIC, Natal D. Distribuição espacial da dengue e determinantes sócio-econômicos em uma localidade urbana no sudeste do Brasil. Rev Saude Publica. 1998; 32(3): RibeiroI AF, Marquesi GRAM. Associação entre incidência de dengue e variáveis climáticas. Rev Saude Publica. 2006; 40(4): Sabroza PC, Toledo, LM, Osanai CH. A Organização do espaço e processos endêmicos-epidêmmicos. In: Leal MC, Sabroza PC, Rodrigues RH, Bus PM, eds. Saúde, Ambiente e Desenvolvimento. Vol. II. São Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec/Abrasco; 1992: Siqueira Júnior JB, Martelli CMT, Maciel IJM, Oliveira RMO, Ribeiro MGR, Amorm FP, et al. Household survey of dengue infection in Central Brazil: Spatial point pattern analysis and risk factors assessment. Am J Trop Med Hyg. 2004;71(5): Siqueira ASP. Condições Particulares de Transmissão de Dengue na Região Oceânica de Niterói, Estado do Rio de Janeiro. [Dissertação de Mestrado]. Rio de Janeiro. Escola Nacional de Saúde Pública.ENSP/FIOCRUZ Torres EM. Dengue. Editora FIOCRUZ; Rio de Janeiro;

57 25. Vasconcelos PFC, Travassos da Rosa ElS, Freitas RB, Degallier N, Rodrigues SC, Travassos da Rosa APA. Epidemia de febre clássica de dengue causada pelo tipo 2 em Araguaína, Tocantins, Brasil. Rev Inst Med Trop São Paulo. 1993; 35(2): Vasconcelos PFC, Lima JWO, Rosa APAT, Timbó MJ, Rosa EST, Lima HR et al. Epidemia de dengue em Fortaleza, Ceará: inquérito soroepidemiológico aleatório. Rev Saude Publica. 1998;32(5): Agrupamento Ano Ruas Setores Censitários Tipo de setor Nº de casos Incidência /100hab Período Interepidêmico Rua do Cruzeiro Travessa Manoel Pedro Travessa José de Souza favela plana favela morrro favela morrro 118 4,9 Rua Nossa Senhora da 429 favela plana Conceição Rua Professora Zuleika 429 favela plana Rua Mário Neves: 428 favela plana Ano epidêmico 2001 Travessa José de Souza: Travessa Manoel Pedro: favela morro favela morro ,2 Ano epidêmico 2002 Rua Nossa Senhora da 429 favela plana Conceição ,5 Rua Professora Zuleika 429 favela plana Travessa Manuel Pedro 427 favela morrro Período Rua Nossa Senhora da 429 favela plana 61 3,1 Interepidêmico Conceição Rua Mário Neves 428 favela plana Ano epidêmico 2006 Rua Nossa Senhora da 429 favela plana Conceição ,8 Rua Professora Zuleika 429 favela plana Tabela 1 - Ruas e setores censitários da Ilha da Conceição, Niterói, com concentração de casos de dengue , segundo períodos epidêmicos e endêmicos. 47

58 Setores Casos População Incidência /100hab. Domicílios censitários Estaleiro , ,5 477 Total Favela Morro , ,5 220 Total ,8 449 Favela Plana , ,4 256 Total ,8 535 Urbano , ,7 220 Total ,7 522 Total Geral , Tabela 2 - Casos e incidência por setores censitários Ilha da Conceição Niterói 48

59 Brasil Município de Niterói Classificação Situação e Tipo da Ilha da Conceição Estaleiro Favela Morro Favela Plana Urbano Estado do Rio de Janeiro Outros bairros de Niterói N B a í a 425 d e G u a n a b a r a Barreto Santana 0,5 0,25 0 0,5 Km Digitalização dos mapas: IBGE e LABGEO/FIOCRUZ Fonte de dados: IBGE e PMF-Niterói Estruturação dos mapa:labgeo/fiocruz Ponta da Areia 432 Figura 1. Classificação, situação e tipo de setores censitários. Ilha da Conceição, Niterói, RJ 49

60 Concentração baixa N Concentração média Concentração alta ,5 0 0,5 Km Figura 2. Kernel da distribuição dos casos de dengue por períodos e setores censitários. Ilha da Conceição, Niterói, 1998 a

61 2002 Concentração baixa N Concentração média Concentração alta 0,5 0 0,5 Km Figura 3. Kernel da distribuição dos casos de dengue por períodos e setores censitários. Ilha da Conceição, Niterói, 2002 a

62 2006 Concentração baixa Concentração média Concentração alta N 0,5 0 0,5 Km Figura 4. Kernel da distribuição dos casos de dengue por períodos e setores censitários. Ilha da Conceição, Niterói,