Índice. Prefácio. Introdução 1

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3 Índice Prefácio Introdução 1 O uso apropriado de sangue e produtos 3 sangüíneos Transfusões apropriadas e inapropriadas 4 Segurança do sangue 5 Princípios da prática clínica transfusional 6 Fluidos de reposição 9 Terapia de reposição intravenosa 10 Fluidos de reposição intravenosos 10 Fluidos de manutenção 12 Segurança 13 Outras vias de administração de fluidos 13 Soluções cristalóides 15 Soluções colóides 17 Produtos sangüíneos 21 Sangue total 23 Componentes sangüíneos 24 Derivados plasmáticos 33 Procedimentos transfusionais clínicos 38 O sangue correto para o paciente correto no tempo correto 39 Solicitação de sangue 43 Testes de compatibilidade eritrocitária 48 Coleta de produtos sangüíneos antes da transfusão 52 Armazenamento de sangue antes da transfusão 53 Administração de produtos sangüíneos 55 Monitoração do paciente transfundido 60 Efeitos adversos da transfusão 65 Complicações agudas da transfusão 67 Complicações tardias da transfusão 77 Complicações tardias da transfusão: 80 infecções transmitidas por transfusões Transfusão maciça de sangue 81

4 Decisões clínicas na transfusão 86 Medicina geral 91 Sangue, oxigênio e circulação 92 Anemia 92 Malária 103 HIV/AIDS 106 Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) 106 Falência medular 106 Anemia falciforme 110 Talassemias 113 Distúrbios hemorrágicos e transfusão 118 Distúrbios hemorrágicos e trombóticos congênitos 119 Distúrbios hemorrágicos e trombóticos adquiridos 126 Obstetrícia 133 Alterações hematológicas na gravidez 134 Anemia na gravidez 134 Hemorragias obstétricas maiores 139 Doença hemolítica do recém nascido (DHRN) 144 Pediatria e neonatologia 148 Anemia pediátrica 149 Transfusão em situações clínicas específicas 155 Distúrbios hemorrágicos e trombóticos 157 Trombocitopenia 158 Transfusão neonatal 160 Cirurgia e anestesia 171 Transfusão em cirurgia eletiva 172 Preparo do paciente 172 Técnicas de redução da perda sangüínea operatória 175 Fluidos de substituição e transfusão 179 Reposição das perdas de outros fluidos 186 Transfusão autóloga de sangue 189 Cuidados no período pós-operatório 193 Cirurgia de urgência e trauma 196 Avaliação e ressuscitação 198 Reavaliação 208 Conduta definitiva 210 Outras causas de hipovolemia 211 Pacientes pediátricos 211

5 Queimaduras 216 Conduta imediata 217 Avaliação da gravidade da queimadura 218 Fluidos de ressuscitação 221 Cuidados contínuos de pacientes queimados 225 Glossário 229

6 Prefácio A transfusão de sangue é uma parte essencial da moderna assistência à saúde. Se usada corretamente, pode salvar vidas e melhorar a saúde. Contudo, a transmissão de agentes infecciosos pelo sangue e seus produtos sangüíneos têm criado uma atenção particular quanto aos potenciais riscos da transfusão. A Organização Mundial de Saúde (OMS) desenvolveu as seguintes estratégias integradas para promover a segurança global do sangue, e minimizar os riscos associados a transfusões. 1 O estabelecimento de serviços de transfusão sangüínea coordenados nacionalmente, com sistemas de qualidade em todas as áreas. 2 A coleta de sangue apenas de doadores voluntários e não remunerados de populações de baixo risco. 3 A triagem de todo sangue doado para infecções transmissíveis por transfusões, incluindo o vírus da imunodeficiência humana (HIV), sífilis e outros agentes infecciosos, assim como boas práticas de laboratório em todos os estágios da tipagem sangüínea, testes de compatibilidade, preparo de componentes e armazenamento e transporte do sangue e produtos sangüíneos. 4 Uma redução das transfusões desnecessárias, através da utilização clínica adequada de sangue e produtos sangüíneos, e a utilização de alternativas simples às transfusões, sempre que possível. Como suporte a estas estratégias, a OMS produziu uma série de recomendações, normas e materiais de aprendizagem, incluindo Recomendações sobre o Desenvolvimento de Normas e Política Nacional sobre a Utilização Clínica do Sangue. Este documento foi elaborado para auxiliar os Estados Membros no desenvolvimento e implementação de políticas e guias nacionais, assim como garantir uma colaboração ativa entre o serviço de transfusão sangüínea e os clínicos, através de cuidados aos pacientes que necessitem de transfusões. As Recomendações enfatizam a importância da educação e treinamento na utilização clínica do sangue para todos os clínicos e funcionários do banco de sangue envolvidos no processo transfusional.

7 Prefácio A equipe da OMS responsável pela Segurança da Transfusão Sangüínea (OMS/STS) desenvolveu um módulo de materiais de aprendizagem interativos, o Uso Clínico do Sangue, que pode ser utilizado em programas de graduação e pós-graduação, para treinamentos nos próprios serviços, em programas de educação médica continuada, ou para estudos independentes por clínicos ou especialistas em transfusão sangüínea. O módulo está disponível nos escritórios de vendas e distribuição da OMS. Este livro de bolso resume a informação contida no módulo e foi produzido como referência rápida pelos clínicos que necessitem tomar decisões urgentes sobre transfusões. O módulo e o livro de bolso foram escritos por um grupo internacional de clínicos e especialistas em medicina transfusional, tendo sido revistos por vários especialistas através do mundo. Também foram revistos pelos Departamentos de Saúde Reprodutiva e Pesquisa, Desenvolvimento da Saúde da Criança e Adolescente, Controle de Doenças Não-Comunicáveis (Genética Humana) e Malária. Apesar de tudo, a prática clínica transfusional deve ser, sempre que possível, baseada em normas nacionais. Portanto, tente adaptar as informações e guias contidos neste livro de bolso, de sorte a estar em conformidade com as normas nacionais e estabelecer procedimentos em seu próprio país. Dr Jean C. Emmanuel Diretor or,, Segurança do Sangue e Tecnologia Clínica Organização Mundial da Saúde

8 Introdução A Utilização Clínica do Sangue forma parte de uma série de materiais de aprendizagem, desenvolvidos pela OMS/STS como suporte à sua estratégia global de segurança transfusional. Concentra-se nos aspectos clínicos da transfusão de sangue e almeja mostrar como as transfusões desnecessárias podem ser reduzidas em todos os níveis de um sistema de saúde de qualquer país, sem comprometer os padrões de qualidade e segurança. Contém dois componentes: Um módulo de material de aprendizagem, designado para utilização para programas de educação e treinamento ou para estudos independentes por clínicos e especialistas em transfusão de sangue. Um livro de bolso para utilização na prática clínica. O módulo O módulo foi elaborado para os que prescrevem sangue em todos os níveis do sistema de saúde, especialmente clínicos e paramédicos sêniores em nível primário de referência (hospitais distritais) nos países em desenvolvimento. Fornece um guia abrangente para a utilização de sangue e produtos sangüíneos e, em particular, maneiras de se minimizar as transfusões desnecessárias. O livro de bolso O livro de bolso sumariza as informações-chave do módulo e fornece uma rápida referência quando for necessária uma decisão urgente sobre transfusão. É importante seguir as normas nacionais sobre a utilização clínica do sangue, se elas diferirem em algum aspecto dos guias contidos no módulo ou no livro de bolso. Portanto, você pode achar útil adicionar suas próprias anotações sobre as normas nacionais, ou mesmo a sua própria experiência na prescrição de sangue. 1

9 Introdução A base de evidências para a prática clínica A Utilização Clínica do Sangue foi preparada por um grupo internacional de clínicos e especialistas em medicina transfusional, tendo sido extensivamente revisto por departamentos da OMS ou por leitores criteriosos pertencentes a uma série de disciplinas clínicas de todas as seis regiões da OMS. O conteúdo reflete o conhecimento e experiência dos contribuintes e revisores. Todavia, como a evidência para uma prática clínica efetiva evolui constantemente, nós o encorajamos a consultar fontes atualizadas de informações, tais como a Biblioteca Cochrane, o banco de dados da Biblioteca Nacional de Medicina e a Biblioteca da Saúde Reprodutiva da OMS. Biblioteca Cochr hrane. Revisões sistemáticas dos efeitos das intervenções em saúde, disponíveis em disquete, CD-ROM ou via Internet. Existem centros Cochrane na África, Ásia, Australásia, Europa, América do Norte e América do Sul. Para informações, contacte: UK Cochrane Centre, NHS Research and Development Programme, Summertown Pavillion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK. Tel: Fax Biblioteca Nacional de Medicina. Uma biblioteca on-line, incluindo Medline, a qual contém referências e resumos de 4300 jornais biomédicos e Ensaios Clínicos (Clinical Trials), que fornecem informações sobre estudos de pesquisa clínica. Biblioteca Nacional de Medicina, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894, USA. Biblioteca da Saúde Repr eprodutiv odutiva da OMS. Um jornal eletrônico de revisões concentrando-se nas soluções baseadas em evidências de problemas da saúde reprodutiva em países em desenvolvimento. Disponível em CD-ROM pelo Departamento de Saúde Reprodutiva e Pesquisa, Organização Mundial de Saúde, 1211 Genebra 27, Suíça. 2

10 O uso apropriado do sangue e produtos sangüíneos Pontos chave 1 O uso apropriado de sangue e produtos sangüíneos significa a transfusão de produtos sangüíneos seguros para tratar apenas uma condição que possa ter uma morbidade ou mortalidade significativa, que não possa ser prevenida ou controlada efetivamente de outra maneira. 2 A transfusão apresenta um risco de reações adversas e de infecções transmitidas transfusionalmente. O plasma pode transmitir a maioria das infecções presentes no sangue total, existindo poucas indicações para a sua utilização. 3 O sangue doado por familiares ou por reposição apresenta um risco maior para infecções transmitidas transfusionalmente do que o sangue doado por doadores voluntários e não remunerados. Doadores pagos geralmente apresentam a maior incidência e prevalência de infecções transmitidas transfusionalmente. 4 O sangue não deve ser transfundido, a menos que tenha sido obtido de doadores selecionados adequadamente, triado para infecções transmitidas transfusionalmente, e compatibilizado para as hemácias do doador e os anticorpos presentes no plasma do receptor, de acordo com as requisições nacionais. 5 A necessidade de transfusões pode ser prevenida por: Prevenção ou diagnóstico precoce, e tratamento da anemia ou das condições que causem anemia A correção da anemia e a reposição dos depósitos depletados de ferro antes de cirurgias planejadas O uso de alternativas simples a transfusões, tais como fluidos de reposição intravenosos Boa conduta anestésica e cirúrgica. 3

11 O uso apropriado do sangue Transfusões apropriadas e inapropriadas A transfusão de sangue pode ser uma intervenção que salve vidas. Contudo, como todas as terapias, pode resultar em complicações agudas ou tardias, e carrega o risco de infecções transmitidas transfusionalmente, incluindo HIV, hepatites virais, sífilis, malária e doença de Chagas. A segurança e efetividade da transfusão dependem de dois fatores-chave: Um suprimento de sangue e produtos sangüíneos que seja seguro, acessível, com um custo razoável e adequado, a fim de suprir as necessidades nacionais. A utilização clínica apropriada de sangue e produtos sangüíneos. A transfusão é geralmente desnecessária pelas seguintes razões. 1 A necessidade para uma transfusão pode ser evitada ou minimizada pela prevenção ou diagnóstico precoce e tratamento das anemias e condições que causem anemia. 2 O sangue é geralmente desnecessariamente administrado para elevar o nível de hemoglobina de um paciente antes de uma cirurgia, ou para permitir a alta precoce do hospital. Estas são razões raramente válidas para transfusões. 3 As transfusões de sangue total, hemácias ou plasma são geralmente administradas quando outros tratamentos, tais como infusões de salina ou outros fluidos de reposição intravenosos poderiam ser mais seguros, menos onerosos e igualmente efetivos para o tratamento de perdas agudas de sangue. 4 As necessidades transfusionais dos pacientes podem ser minimizadas pelo bom controle anestésico ou cirúrgico. 5 Se for administrado o sangue quando este não for necessário, o paciente não recebe nenhum benefício, e se expõe a um risco desnecessário. 6 O sangue é um recurso caro e escasso. Transfusões desnecessárias podem causar falta de produtos sangüíneos para os pacientes com reais necessidades transfusionais. 4

12 Os riscos da transfusão Em algumas situações clínicas, a transfusão pode ser a única maneira de se salvar uma vida, ou melhorar rapidamente uma grave condição. Contudo, antes de se prescrever o sangue ou produtos sangüíneos para um paciente, é sempre essencial medir os riscos transfusionais contra os riscos de não se transfundir. Transfusão de hemácias 1 A transfusão de produtos eritrocitários apresenta risco de reações hemolíticas graves. 2 Os produtos sangüíneos podem transmitir agentes infecciosos, incluindo HIV, hepatite B, hepatite C, sífilis, malária e doença de Chagas ao receptor. 3 Qualquer produto sangüíneo pode se contaminar com bactérias, e ser muito perigoso se manufaturado ou armazenado incorretamente. O uso apropriado do sangue Transfusão de plasma 1 O plasma pode transmitir a maioria das infecções presentes no sangue total. 2 O plasma também pode causar reações transfusionais. 3 Existem poucas indicações clínicas precisas para a transfusão de plasma. Os riscos com freqüência suplantam qualquer benefício para o paciente. Segurança do sangue A qualidade e segurança do sangue e dos produtos sangüíneos deve ser assegurada em todo o processo, da seleção dos doadores de sangue até a sua administração ao paciente. Isto necessita: 1 O estabelecimento de um serviço de transfusão de sangue bem organizado, com sistemas de qualidade em todas as áreas. 2 A coleta de sangue apenas de doadores voluntários não remunerados de populações de baixo risco, e procedimentos rigorosos para a seleção de doadores. 3 A triagem de todo o sangue doado para infecções transmitidas transfusionalmente: HIV, hepatites virais, sífilis e, onde 5

13 O uso apropriado do sangue apropriado, outros agentes infecciosos, como doença de Chagas e malária. 4 Boas práticas laboratoriais em todos os aspectos da tipagem sangüínea, testes de compatibilidade, preparo de componentes, armazenamento e transporte do sangue e produtos sangüíneos. 5 Uma redução nas transfusões desnecessárias, através da utilização clínica apropriada do sangue e produtos sangüíneos, e o uso de alternativas simples à transfusão, sempre que possível. Exce ceto o para as situações com o risco de vida, o sangue não deve ser liberado para transfusões a menos que ue tenha sido obtido de doadores selecionados apropriadament opriadamente, e, e que ue tenha sido triado para as infecções transmitidas transfusionalmente, e, de acordo do com os regulamentos os nacionais. Qualquer que seja o sistema local para a coleta, triagem e processamento do sangue, os clínicos devem estar familiarizados com o mesmo, e compreender qualquer limitação que possa ser imposta sobre a segurança ou disponibilidade do sangue. Princípios da prática clínica transfusional 6 A transfusão é apenas uma parte da conduta do paciente. A necessidade para uma transfusão pode ser geralmente minimizada pelos seguintes meios: 1 A prevenção ou diagnóstico precoce e tratamento da anemia e as condições que causem anemia. O nível de hemoglobina do paciente pode ser geralmente elevado por suplementação de ferro e vitaminas sem a necessidade de transfusões. A transfusão de hemácias é necessária apenas se os efeitos da anemia crônica forem graves o suficiente para necessitar uma rápida elevação do nível de hemoglobina. 2 A correção da anemia e a reposição dos níveis depletados de ferro antes de uma cirurgia planejada. 3 A utilização de fluidos de reposição intravenosos com cristalóides ou colóides em casos de perdas agudas de sangue.

14 4 Boa conduta anestésica e cirúrgica, incluindo: Utilização da melhor técnica anestésica e cirúrgica para minimizarem as perdas sangüíneas durante a cirurgia Interrupção de anticoagulantes e drogas anti-plaquetárias antes de uma cirurgia planejada, sempre que seguro Minimizar a quantidade de sangue retirada para utilização laboratorial, especialmente em crianças Recuperação e reinfusão de perdas sangüíneas cirúrgicas Utilização de medidas alternativas tais como desmopressina, aprotinina ou eritropoetina. O uso apropriado do sangue PRINCÍPIOS DA A PRÁTICA A CLÍNICA A TRANSFUSIONAL AL 1 A transfusão é apenas uma parte do manuseio ao paciente. 2 A prescrição deve ser baseada em guias nacionais sobre a utilização clínica do sangue, levando-se em conta as necessidades individuais do paciente. 3 A perda sangüínea deve ser minimizada para reduzir a necessidade transfusional do paciente. 4 O paciente com perda sangüínea aguda deve receber ressuscitação efetiva (fluidos de reposição intravenosos, oxigênio, etc.), enquanto as necessidades transfusionais estiverem sob avaliação. 5 O valor da hemoglobina do paciente, embora importante, não deve ser o único fator de decisão para se iniciar a transfusão. Esta decisão deve ser amparada pela necessidade de se aliviar sinais e sintomas clínicos, e prevenção de morbidade e mortalidade significativa. 6 O clínico deve estar ciente dos riscos das infecções transmitidas transfusionalmente nos produtos sangüíneos disponíveis ao paciente 7 A transfusão deve ser prescrita apenas quando os benefícios ao paciente provavelmente suplantarem os riscos. 8 O clínico deve registrar claramente a razão para a transfusão. 9 Uma pessoa treinada deve monitorar o paciente transfundido e atendê-lo imediatamente se ocorrer qualquer efeito adverso. 7

15 O uso apropriado do sangue Notas 8

16 Fluidos de reposição Pontos chave 1 Os fluidos de reposição são utilizados para a reposição de perdas anormais de sangue, plasma ou outros fluidos extracelulares ao aumentarem o volume do compartimento vascular, principalmente no: Tratamento de pacientes com hipovolemia franca, p.ex. choque hemorrágico Manutenção da normovolemia em pacientes com perdas contínuas de fluidos, p.ex. perdas de fluidos em cirurgias. 2 Os fluidos de reposição intravenosos são a primeira linha de tratamento para a hipovolemia. O tratamento inicial com estes fluidos pode salvar a vida e fornecer algum tempo para o controle do sangramento, assim como para obtenção de sangue para transfusão, se esta se tornar necessária. 3 As soluções cristalóides com concentrações semelhantes ao plasma (solução salina normal ou soluções salinas balanceadas) são efetivas como fluidos de reposição. As soluções de dextrose (glicose) não contêm sódio, sendo fluidos de reposição inadequados. 4 Os fluidos de reposição cristalóides devem ser infundidos num volume pelo menos três vezes ao volume perdido para a correção da hipovolemia. 5 Todas as soluções colóides (albumina, dextrans, gelatinas e hidroxietilamido) são fluidos de reposição. Contudo, não demonstraram ser superiores aos cristalóides na ressuscitação. 6 As soluções colóides devem ser infundidas num volume igual ao perdido. 7 O plasma nunca deve ser utilizado como fluido de reposição. 8 Nunca se deve administrar água intravenosamente. Isto ocasionará hemólise, sendo provavelmente fatal. 9 Em adição à via intravenosa, as vias intra-óssea, oral, retal ou subcutânea podem ser utilizadas como vias para administração de fluidos. 9

17 Fluidos de reposição Terapia de reposição intravenosa A administração de fluidos de reposição intravenosos restaura o volume circulante de sangue e, portanto, mantém a perfusão tecidual e a oxigenação. Em hemorragias graves, o tratamento inicial (ressuscitação) com fluidos de reposição intravenosos pode salvar a vida e fornecer tempo para controle do sangramento e, se necessário, solicitação de sangue. Fluidos de reposição intravenosos Soluções cristalóides Contêm uma concentração semelhante ao sódio no plasma São excluídos do compartimento intracelular, pois a membrana celular geralmente é impermeável ao sódio Atravessam a membrana capilar do espaço vascular para o espaço intersticial Distribuem-se através de todo o espaço extracelular Normalmente, apenas um quarto do volume de cristalóides infundido permanece no espaço vascular. Para restaurar o volume sangüíneo circulante (volume intravascular), as soluções cristalóides devem ser infundidas num volume pelo menos três vezes ao volume perdido. COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES DE REPOSIÇÃO CRISTALÓIDES Solução Na+ K+ Ca++ meq/l meq/l meq/l (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) Cl- meq/l (mmol/l) Base- meq/l Pressão colóido- osmótica mmhg Salina normal (NaCl 0,9%) (154) (0) (0) (154) (0) Soluções salinas balanceadas ( ) (4-5) (4-6) ( ) (28-30) (Ringer/Hartmann) 10

18 As soluções de dextrose (glicose) não contêm sódio e são inadequadas como fluidos de reposição. Não as utilize para o tratamento de hipovolemia, a não ser que não exista alternativa. Soluções colóides Tendem, inicialmente, a permanecer no espaço vascular. Mimetizam as proteínas plasmáticas mantendo ou elevando a pressão colóido-osmótica do sangue. Proporciona uma maior duração na expansão volêmica do que as soluções cristalóides. Necessitam de menores volumes de infusão. Fluidos de reposição COMPOSIÇÃO DAS SOLUÇÕES DE REPOSIÇÃO COLÓIDES Solução Na+ K+ Ca++ meq/l meq/l meq/l (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) Cl- meq/l (mmol/l) Base- meq/l Pressão colóido- osmótica mmhg Gelatina: 145 5,1 12,5 145 traços 27 (ligada a uréia: (145) (5,1) (6,25) (145) (27) Hemacel) Gelatina Sucili- 154 <0,4 <0,4 125 traços 34 nada: Gelofusine (154) (<0,4) (<0,8) (125) (34) Dextran 70 (6%) (154) (0) (0) (154) (0) (58) Dextran 60 (3%) (130) (4) (2) (110) (30) (22) Hidroxietilamido /0,7 (6%) (154) (0) (0) (154) (0) (28) Albumina 5% <1 V V V 27 ( ) (<1) (27) Plasma ,5-5,5 2,2-2, normal ( ) (3,5-5,5) (2,2-2,6) (97-110) (38-44) (27) V = varia entre diferentes marcas. Os colóides necessitam de menor volume de infusão do que os cristalóides. São dados geralmente num volume igual ao déficit da volemia. 11

19 Fluidos de reposição Contudo, quando a permeabilidade capilar estiver aumentada, podem extravasar da circulação e produzirem apenas uma expansão volêmica de curta duração. Infusões suplementares podem ser necessárias em condições tais como: Trauma Sepsis aguda e crônica Queimaduras Picadas por cobras (hemotóxicas e citotóxicas). Vantagens Cristalóides Poucos efeitos colaterais Baixo custo Grande disponibilidade Desvantagens Pouco tempo de duração Pode causar edema Pesado e volumoso Colóides Maior tempo de duração Sem evidências que sejam mais eficazes clinicamente Menos fluido necessário para correção de hipovolemia Maior custo Podem causar sobrecarga circulatória Menos pesado e volumoso Podem interferir com a coagulação Risco de reações anafiláticas Não existem evidências de que as soluções colóides sejam superiores à salina normal (cloreto de sódio a 0,9%) ou soluções salinas balanceadas (SSB) para ressuscitação. Fluidos de manutenção Utilizados para substituir perdas fisiológicas normais através da pele, pulmão, fezes e urina O volume dos fluidos de manutenção necessário por um paciente varia, particularmente com a febre, alta temperatura ambiente ou umidade, quando aumentam as perdas 12

20 Compostos principalmente de água em solução de dextrose, podendo conter alguns eletrólitos Todos os fluidos de manutenção são soluções cristalóides. Exemplos de fluidos de manutenção: Dextrose a 5% (soro glicosado) Dextrose a 4% em cloreto de sódio a 0,18% (soro misto). Fluidos de reposição Segurança Antes de administrar qualquer infusão intravenosa: 1 Verifique se o selo do frasco ou bolsa de infusão não está rompido 2 Verifique a data de vencimento 3 Verifique se a solução está límpida e livre de partículas visíveis Outras vias de administração de fluidos Existem outras vias de administração de fluidos além da via intravenosa. Contudo, com exceção da intra-óssea, estas são geralmente inadequadas para o paciente com hipovolemia grave. Intra-óssea Pode fornecer o acesso mais rápido à circulação numa criança em choque, na qual a canulação venosa seja impossível Fluidos, sangue e algumas drogas podem ser administrados por esta via Adequada para pacientes com hipovolemia grave. Oral e nasogástrica Geralmente pode ser usada em pacientes com hipovolemia leve, em que a via oral não seja contra-indicada Não deve ser utilizada em pacientes se estiverem: - Com hipovolemia grave - Inconscientes 13

21 Fluidos de reposição - Com lesões gastrointestinais ou com motilidade intestinal reduzida - Em anestesia geral e risco de cirurgia iminente. Fórmula OMS/UNICEF para fluido de reidratação oral Dissolva em um litro de água potável Cloreto de sódio (sal de cozinha) 3,5 g Bicarbonato de sódio 2,5 g Cloreto de potássio ou substituto 1,5 g (banana ou refrigerantes cola degaseificados) Glicose (açúcar) 20,0 g Concentrações resultantes Na + 90 meq/l K + 20 meq/l Cl 80 meq/l Glicose 110 mmol/l (90 mmol/l) (20 mmol/l) (80 mmol/l) Retal Inadequada para o paciente com hipovolemia grave Fácil absorção de fluidos Absorção cessa, com os fluidos sendo ejetados quando a hidratação for completa Administrada através de enema por tubo de plástico ou de borracha inserido no reto e conectado a uma bolsa ou frasco do fluido A taxa do fluido pode ser controlada ao se utilizar um dispositivo controlador, se necessário Os fluidos utilizados não precisam ser estéreis; uma solução segura e eficiente para reidratação retal é composta por um (1) litro de água potável a qual se adicionou uma colher de chá de sal de cozinha. Subcutânea Pode ocasionalmente ser utilizada quando outras vias de administração de fluidos não forem disponíveis Inadequada para pacientes com hipovolemia grave Uma cânula ou agulha é inserida no tecido subcutâneo (de preferência a parede abdominal) e fluidos estéreis são administrados de maneira convencional Soluções contendo glicose podem causar desidratação dos tecidos, e não devem ser administradas subcutaneamente. 14

22 Soluções cristalóides SALINA NORMAL Risco de infecção Indicações Nenhum Reposição da volemia e outras perdas de fluidos extracelulares Precauções Cuidados em situações em que o edema local possa agravar uma patologia, p.ex. trauma craniano Podem precipitar sobrecarga volêmica e insuficiência cardíaca Efeitos Colaterais Pode ocorrer edema tecidual quando utilizados grandes volumes Dose Pelo menos três vezes o volume da perda sangüínea Fluidos de reposição SOLUÇÕES SALIN ALINAS AS BALANCEADAS AS Exemplos Ringer lactato Solução de Hartmann Risco de infecção Nenhum Indicações Reposição da volemia e outras perdas de fluidos extracelulares Precauções Cuidados em situações em que o edema local possa agravar uma patologia, p.ex. trauma craniano Podem precipitar sobrecarga volêmica e insuficiência cardíaca Efeitos Colaterais Pode ocorrer edema tecidual quando utilizados grandes volumes Dose Pelo menos três vezes o volume da perda sangüínea 15

23 Fluidos de reposição DEXTROSE E SOLUÇÕES DE ELETRÓLITOS Exemplos Dextrose a 4,3% em cloreto de sódio a 0,18% Dextrose a 2,5% em cloreto de sódio a 0,45% Dextrose a 2,5% em solução de Darrow ao meio Indicações Geralmente utilizada para a manutenção de fluidos, porém, as que contêm maiores concentrações de sódio podem, se necessário, ser utilizadas como fluidos de reposição. Nota A solução de dextrose a 2,5% em solução de Darrow ao meio é geralmente utilizada para corrigir desidratação e distúrbios eletrolíticos em crianças com gastroenterites. Vários produtos são manufaturados para este fim. Nem todos são adequados. Certifique-se que a preparação utilizada contenha: Dextrose 2,5% Sódio 60 mmol/l (meq/l) Potássio Cloreto Lactato 17 mmol/l (meq/l) 52 mmol/l (meq/l) 24 mmol/l (meq/l) 16

24 Soluções colóides derivadas do plasma Os colóides derivados do plasma são preparados do sangue ou plasma doado. Incluem: Plasma Plasma fresco congelado Plasma líquido Plasma liofilizado Albumina Estes produtos não devem ser utilizados simplesmente como fluidos de reposição. Podem ter um risco de infecções semelhante ao sangue, tal como HIV e hepatites. São geralmente mais caros do que cristalóides ou fluidos colóides sintéticos. Veja páginas Fluidos de reposição Soluções colóides sintéticas GELATIN TINAS AS (Hemacel, Gelofusine) Risco de infecção Nenhum conhecido até o momento Indicações Reposição da volemia Precauções Podem precipitar insuficiência cardíaca Cuidado em insuficiência renal Não misturar Hemacel com sangue citratado, devido à alta concentração de cálcio Contra-indicações Não utilize em pacientes com insuficiência renal Efeitos colaterais Reações alérgicas leves, devido à liberação de histamina Pode ocorrer aumento transitório no tempo de sangria Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, e raramente, reações anafiláticas Dose Não há limite de dose conhecida 17

25 Fluidos de reposição Dextran 60 e Dextran 70 Risco de infecção Nenhum Indicações Reposição da volemia Profilaxia da trombose venosa pós-operatória Precauções Podem ocorrer defeitos da coagulação Inibição da agregação plaquetária Alguns preparados podem interferir nas provas de compatibilidade sangüínea Contra-indicações Não utilizar em pacientes com distúrbios pré-existentes da hemostasia e coagulação Efeitos colaterais Reações alérgicas leves Pode ocorrer aumento transitório no tempo de sangria Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, e raramente, reações anafiláticas. Podem ser prevenidas com injeção de 20 ml de Dextran 1 imediatamente antes da infusão, quando disponível Dose Dextran 60: não deve exceder 50 ml/kg peso em 24 horas Dextran 70: não deve exceder 25 ml/kg peso em 24 horas DEXTRAN 40 e DEXTRAN 110 Não são recomendados como fluidos de reposição. 18

26 HIDROXIETILAMIDO (Hetastarch ou HES) Risco de infecção Nenhum Indicações Reposição da volemia Precauções Podem ocorrer defeitos da coagulação Podem precipitar sobrecarga volêmica e insuficiência cardíaca Contra-indicações Não utilizar em pacientes com distúrbios préexistentes da hemostasia e coagulação Não utilizar em pacientes com insuficiência renal franca Fluidos de reposição Efeitos colaterais Reações alérgicas leves por liberação de histamina Pode ocorrer aumento transitório no tempo de sangria Podem ocorrer reações de hipersensibilidade, e raramente, reações anafiláticas. Pode haver aumento dos níveis de amilase sérica (não significativo) Retenção do HES nas células do sistema retículoendotelial; os efeitos a longo prazo não são conhecidos Dose Não deve exceder 20 ml/kg peso em 24 horas 19

27 Fluidos de reposição Notas 20

28 Produtos sanguíneos Pontos chave 1 Os produtos sangüíneos seguros, se usados corretamente, podem salvar vidas. Contudo, mesmo com padrões de qualidade elevados, as transfusões apresentam alguns riscos. Se os padrões forem ruins ou inconsistentes, a transfusão pode ser extremamente arriscada. 2 Nenhum sangue ou produto sangüíneo deve ser administrado, a não ser que os testes exigidos nacionalmente tenham sido realizados. 3 Cada unidade deve ser testada e rotulada, de sorte a mostrar o grupo ABO e RhD. 4 O sangue total pode ser transfundido para reposição de hemácias em hemorragias agudas, quando houver também a necessidade de se corrigir hipovolemia. 5 O preparo de componentes sangüíneos permite que uma única doação de sangue proporcione tratamento para dois ou três pacientes, e também evita a transfusão de elementos do sangue total que o paciente não necessite. Os componentes sangüíneos também podem ser colhidos por aféreses. 6 O plasma pode transmitir a maioria das infecções presentes no sangue total, havendo poucas indicações para sua transfusão. 7 Os derivados plasmáticos são feitos por processos de fabricação farmacêutica, a partir de grandes volumes de plasma, compreendendo muitas doações individuais. O plasma utilizado neste processo deve ser testado individualmente antes do pool, para minimizar o risco de transmissão de doenças. 8 Os fatores VIII, IX e as imunoglobulinas também são feitos por tecnologia de DNA recombinante, sendo geralmente preferidos, pois não causam risco de transmissão de doenças ao paciente. Contudo, os custos são elevados, e alguns casos de complicações já foram relatados. 21

29 Produtos sanguíneos DEFINIÇÕES Produto sangüíneo Sangue total Qualquer substância terapêutica preparada do sangue humano Sangue não separado, colhido num recipiente aprovado, contendo solução de anticoagulação e preservação Componente sangüíneo 1 Um constituinte do sangue, separado do sangue total, tal como: Concentrado de hemácias Suspensão de hemácias Plasma Concentrado de plaquetas 2 Plasma ou plaquetas colhidas por aféreses 1 3 Crioprecipitado, preparado do plasma fresco congelado, rico em fator VIII e fibrinogênio Derivados plasmáticos 2 Proteínas do plasma humano preparadas sob condições de manufatura farmacêutica, tais como: Nota Albumina Concentrados de fatores de coagulação Imunoglobulinas 1 Aférese: um método de se colher plasma ou plaquetas diretamente do doador, geralmente por métodos mecânicos 2 Os processos de tratamento pelo calor ou químico dos derivados plasmáticos, para redução do risco de transmissão viral são eficientes contra os vírus que contenham envelope lipídico: HIV-1 e 2 Hepatite B e C HTLV-I e II A inativação de vírus não envelopados, tais como o da hepatite A e o parvovírus humano B19 é menos eficiente. 22

30 Sangue total SANGUE TOTAL (CPD-Adenina 1) Uma doação de 450 ml de sangue total contém: Descrição Um volume total de até 510 ml (o volume pode variar de acordo com políticas locais) 450 ml do sangue doado 63 ml da solução de anticoagulante-preservação Hemoglobina de aproximadamente 12 g/100ml Hematócrito de 35%- 45% Plaquetas não funcionais Sem fatores lábeis de coagulação (V e VIII) Unidade 1 doação, também denominada de unidade ou bolsa Risco infeccioso Não esterilizado, portanto, capaz de transmitir qualquer agente presente nas células ou plasma que não tenha sido detectado por triagem rotineira para infecções transmitidas transfusionalmente, incluindo: HIV-1 e HIV-2 Hepatite B e C Outros vírus de hepatites Sífilis Malária Doença de Chagas Armazenamento Entre +2 o C e +6 o C, em refrigerador aprovado para bancos de sangue, equipado com monitor de temperatura e alarme Durante o armazenamento entre +2 o C e +6 o C, ocorrem mudanças em sua composição, resultantes do metabolismo eritrocitário A transfusão deve ser iniciada dentro de 30 minutos após a remoção da unidade do refrigerador Indicações Reposição de hemácias em perdas sangüíneas agudas com hipovolemia Exsangüíneo-transfusão Pacientes necessitando transfusões de hemácias em que os concentrados ou suspensões de hemácias não estejam disponíveis Produtos sanguíneos 23

31 Produtos sanguíneos Contra-indicações Risco de sobrecarga circulatória em pacientes com: Anemia crônica Insuficiência cardíaca incipiente Administração Deve ser ABO e RhD compatível com o receptor Nunca adicionar medicações à unidade de sangue Completar a transfusão dentre 4 horas após o seu início Componentes sangüíneos CONCENTRADO DE HEMÁCIAS ( papa de hemácias ) Descrição Volume de ml, no qual a maior parte do plasma foi removida Hemoglobina de aproximadamente 20 g / 100 ml (não menos do que 45 g por unidade) Hematócrito de 55% - 75% Unidade Uma doação Risco infeccioso O mesmo do sangue total Armazenamento O mesmo do sangue total Indicações Reposição de hemácias em pacientes anêmicos Utilizados com soluções de reposição cristalóides ou colóides em perdas sangüíneas agudas Administração A mesma do sangue total Para melhorar o fluxo transfusional, pode se adicionar salina normal ( ml), utilizando-se um equipo de infusão em Y. 24

32 SUSPENSÃO DE HEMÁCIAS Descrição ml de glóbulos vermelhos, com um mínimo de plasma residual em 100 ml de salina normal, e adenina, glicose e manitol (SAG-M), ou uma solução nutriente eritrocitária equivalente tenha sido adicionada Hemoglobina de aproximadamente 15 g / 100 ml (não menos do que 45 g por unidade) Hematócrito de 50% - 70% Unidade Uma doação Risco infeccioso O mesmo do sangue total Armazenamento O mesmo do sangue total Indicações As mesmas do sangue total Contra-indicações Não aconselhada para exsangüíneo-transfusões em neonatos. A solução aditiva pode ser substituída por plasma, albumina a 45% ou uma solução cristalóide isotônica, tal como a salina normal Administração A mesma do sangue total Fluxo transfusional melhor do que os concentrados de hemácias ou sangue total. Produtos sanguíneos 25

33 Produtos sanguíneos HEMÁCIAS LEUCODEPLETADAS Descrição Concentrado ou suspensão de hemácias contendo <5 x 10 6 leucócitos por unidade, preparado por filtração com o uso de filtro de depleção leucocitária A concentração de hemoglobina depende se o produto original for sangue total, concentrado ou suspensão de hemácias A depleção leucocitária reduz significativamente o risco de transmissão do citomegalovírus (CMV) Unidade Uma doação Risco infeccioso O mesmo do sangue total para todas as infecções transmitidas transfusionalmente Armazenamento Depende do método de produção: consultar o banco de sangue Indicações Diminui a imunização a leucócitos em pacientes que recebam transfusões repetidas, porém, para que se obtenha este efeito, todos os componentes dados aos pacientes devem ser leucodepletados Reduz o risco de transmissão do CMV em situações especiais (ver pág. 107 e 161) Pacientes que tenham apresentado duas ou mais reações febris prévias a transfusões de hemácias Contra-indicações Não previne a reação enxerto versus hospedeiro: para este fim, os componentes devem ser irradiados em locais com equipamentos disponíveis (dose de irradiação: 25-30Gy) Administração A mesma do sangue total Pode ser utilizado um filtro de leucócitos no momento da transfusão se hemácias ou sangue total leucodepletados não forem disponíveis Alternativa A remoção do buffy-coat do sangue total ou da suspensão de hemácias é geralmente eficiente em se evitar reações febris não hemolíticas O pessoal do banco de sangue deve transferir o buffycoat para um recipiente estéril imediatamente antes de transportar o componente ao leito do paciente Inicie a transfusão em até 30 minutos após a entrega do componente e use um filtro de leucócitos Complete a transfusão em até 4 horas após o seu início. 26

34 CONCENTRADOS DE PLAQUET QUETAS (Preparados ados de uma unidade de sangue tot otal) Descrição Unidade proveniente de uma única doação, num volume de ml de plasma; deve conter: Pelo menos 55 x 10 9 plaquetas < 1,2 x 10 9 hemácias < 0,12 x 10 9 leucócitos Unidades Podem ser fornecidos como: Unidade de doação única: plaquetas preparadas de uma doação Unidades em pool: plaquetas preparadas de 4 a 6 doadores e unidas num pool, contendo uma dose adulta com pelo menos 240 x 10 9 plaquetas Risco infeccioso Mesmo do sangue total, porém uma dose normal para adultos envolve de 4 a 6 exposições a doadores A contaminação bacteriana afeta cerca de 1% das unidades em pool Armazenamento Até 72 horas entre 20 o C a 24 o C (com agitação), salvo se colhidos em bolsas especiais, validadas para períodos mais longos; não armazenar entre 2 o C e 6 o C Períodos maiores de armazenamento aumentam o risco de proliferação bacteriana e septicemia no receptor Indicações Tratamento de sangramentos devido a: - Trombocitopenia - Defeitos da função plaquetária Prevenção de sangramento devido a trombocitopenias, tais como em falência medular Contra-indicações Geralmente não indicados para a profilaxia de sangramentos em pacientes cirúrgicos, salvo se já for conhecida a existência de uma deficiência préoperatória significante Não indicados em: - Púrpura trombocitopênica auto-imune (PTI) - Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) - Coagulação intravascular disseminada não tratada (CIVD) - Trombocitopenia associada à septicemia, até que o tratamento tenha se iniciado, ou em casos de hiperesplenismo Produtos sanguíneos 27

35 Produtos sanguíneos Dose Uma unidade de concentrado de plaquetas / 10 kg de peso: num adulto de 60 ou 70 kg, 4 a 6 unidades contendo pelo menos 240 x 10 9 plaquetas devem elevar a contagem plaquetária em x 10 9 / L A elevação será menor se houver: - Esplenomegalia - Coagulação intravascular disseminada - Septicemia Administração Após o preparo do pool, os concentrados de plaquetas devem ser infundidos o mais precocemente possível, geralmente dentro de 4 horas, devido ao risco de proliferação bacteriana Não devem ser refrigerados antes da infusão, pois isto reduz a função plaquetária 4 a 6 unidades de concentrados plaquetários (os quais podem ser fornecidos em pool), devem ser infundidos através de um equipo padrão de administração Não são necessários equipos especiais de infusão Devem ser infundidos num período de cerca de 30 minutos Não administrar concentrados de plaquetas preparados de doadores RhD positivo em mulheres RhD negativo com potencial de gestação Sempre que possível, administre concentrados plaquetários ABO compatíveis Complicações Reações febris não hemolíticas, alérgicas e urticariformes não são incomuns, especialmente em pacientes recebendo múltiplas transfusões (para manuseio, ver pág 68-69) 28

36 CONCENTRADOS DE PLAQUET QUETAS (Preparados ados por plaquetaférese) aférese) Descrição Volume de ml Conteúdo de x 10 9 plaquetas, equivalentes a 3-10 doações únicas O conteúdo de plaquetas, volume de plasma e contaminação leucocitária depende do procedimento de coleta Unidades Uma bolsa contendo plaquetas colhidas por aférese por processador celular a partir de um único doador Risco infeccioso O mesmo do sangue total Armazenamento Até 72 horas entre 20 o C a 24 o C (com agitação), salvo se colhidos em bolsas especiais, validadas para períodos mais longos; não armazenar entre 2 o C e 6 o C Indicações Geralmente equivalentes à mesma dose de concentrados plaquetários preparados do sangue total Se for necessário, a partir de um doador compatível tipado especialmente para um receptor, podem ser obtidas várias doses deste doador selecionado Dose Administração Uma bolsa de concentrado plaquetário colhido de um doador único por aférese é geralmente equivalente a uma dose terapêutica A mesma dos concentrados plaquetários, porém a compatibilidade ABO é mais importante: altos títulos de anti-a ou anti-b no plasma do doador utilizado para a suspensão das plaquetas podem ocasionar hemólise nas hemácias do receptor Produtos sanguíneos 29

37 Produtos sanguíneos PLASMA FRESCO CONGELADO Descrição Bolsa contendo o plasma separado de uma doação de sangue total dentro de 6 horas após a coleta, e a seguir, rapidamente congelado a -25 o C ou menos Contém níveis plasmáticos normais dos fatores estáveis da coagulação, albumina e imunoglobulina Nível de fator VIII de pelo menos 70% do nível plasmático normal Unidades Volume de cada bolsa geralmente entre ml Bolsas contendo volumes menores podem ser disponíveis para crianças Risco infeccioso Se não tratado, o mesmo do sangue total Risco muito baixo se tratado com azul de metileno/ inativação com luz ultravioleta (ver inativação viral do plasma) Armazenamento A -25 o C ou inferior, válido por até um ano Antes da utilização, deve ser descongelado no banco de sangue em água entre 30 o C a 37 o C. Temperaturas superiores poderão destruir fatores de coagulação e proteínas Uma vez descongelado, deve ser armazenado em refrigerador entre + 2 o C e + 6 o C Indicações Reposição de deficiências de múltiplos fatores de coagulação, por exemplo: - Doenças hepáticas - Doses excessivas de warfarínicos (anticoagulantes) - Depleção de fatores de coagulação em pacientes recebendo grandes volumes transfusionais Coagulação intravascular disseminada (CIVD) Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) Precauções Reações agudas alérgicas não são incomuns, especialmente em infusões rápidas Reações anafiláticas graves com risco de vida podem ocorrer ocasionalmente A hipovolemia isolada não é uma indicação ao seu uso Dose Dose inicial de 15 ml/kg 30

38 Administração Deve ser geralmente ABO compatível, a fim de se evitar o risco de hemólise no receptor Não são necessários testes de compatibilidade Infundir com a utilização de um equipo padrão de administração logo após o descongelamento Os fatores lábeis de coagulação se degradam rapidamente; utilizar dentro de 6 horas após o descongelamento Produtos sanguíneos PLASMA LÍQUIDO Descrição Plasma separado de uma doação de sangue total e armazenado a + 4 o C Não contém fatores lábeis da coagulação (Fatores V e VIII) PLASMA LIOFILIZADO Descrição Plasma oriundo de pool de vários doadores antes da liofilização Risco infeccioso Sem etapas de inativação viral, de sorte que o risco de transmitir infecções é, portanto, multiplicado várias vezes Este é um produt oduto o obsoleto, o, não devendo ser utilizado PLASMA POBRE EM CRIOPRECIPITADO Descrição Plasma em que cerca de metade do fibrinogênio e Fator VIII foram removidos como crioprecipitado, mas que contém todos os outros constituintes do plasma 31

39 Produtos sanguíneos PLASMA COM INATIVAÇÃO VIRAL Descrição Plasma tratado pela inativação com azul de metileno/ luz ultravioleta, a fim de reduzir o risco de HIV, hepatite B e hepatite C O custo deste produto é consideravelmente maior do que o plasma fresco convencional Risco de infecção A inativação de outros vírus, tais como o da hepatite A e parvovírus humano B19 é menos eficiente CRIOPRECIPITADO Descrição Preparado do plasma fresco congelado pela coleta do crioprecipitado formado durante o descongelamento controlado a +4 o C e ressuspenso em ml de plasma Contém cerca de metade dos níveis de Fator VIII e fibrinogênio do sangue total: por exemplo: Fator VIII UI/bolsa; fibrinogênio mg/bolsa Unidades Geralmente fornecido como uma bolsa única, ou uma bolsa contendo 6 ou mais unidades provenientes de doações individuais em forma de pool Risco infeccioso Igual ao plasma, mas uma dose normal de um adulto envolve pelo menos 6 exposições a doadores Armazenamento A -25 o C ou inferior, válido por até um ano Indicações Como uma alternativa ao concentrado de Fator VIII no tratamento de deficiências hereditárias do: - Fator de von Willebrand (doença de von Willebrand) - Fator VIII (hemofilia A) - Fator XIII Como fonte de fibrinogênio em coagulopatias adquiridas, por exemplo, coagulação intravascular disseminada (CIVD) Administração Se possível, usar um produto ABO compatível Não são necessários testes de compatibilidade Após o descongelamento, infundir assim que possível com a utilização de um equipo padrão de administração Deve ser infundido dentro de 6 horas após o descongelamento 32

40 Derivados plasmáticos SOLUÇÕES DE ALBUMINA A HUMANA Descrição Preparado pelo fracionamento de grandes pools de plasma doado Preparações Albumina a 5%: contém 50 mg/ml de albumina Albumina a 20%: contém 200 mg/ml de albumina Albumina a 25%: contém 250 mg/ml de albumina Solução protéica estável do plasma (SPEP) e fração protéica do plasma (FPP): concentrações de albumina semelhantes à albumina a 5% Risco infeccioso Sem risco de transmissão de doenças virais se produzida corretamente Indicações Fluido de reposição em plasmaférese terapêutica: usar albumina a 5% Tratamento de edema resistente a diuréticos em pacientes hipoproteinêmicos: por exemplo, síndrome nefrótica ou ascite. Utilizar albumina a 20% com diurético Embora a albumina a 5% esteja atualmente licenciada para uma grande variedade de indicações (por exemplo, reposição de volume, queimaduras e hipoalbuminemia), não há evidências que ela seja superior à solução de salina ou outro fluido de reposição cristalóide para a reposição aguda do volume plasmático Precauções A administração de albumina a 20% pode ocasionar expansão aguda do volume intravascular com risco de edema pulmonar Contra-indicações Não utilizar para nutrição parenteral: trata-se de um recurso caro e ineficiente como fonte de aminoácidos Administração Não são necessários testes de compatibilidade Não há a necessidade de filtros Produtos sanguíneos 33

41 Produtos sanguíneos FATORES DA COAGULAÇÃO Concentrado de Fator VIII Descrição Fator VIII parcialmente purificado, preparado a partir de grandes pools de plasma doado A concentração de Fator VIII varia de 0,5-20 UI/mg proteína. São disponíveis preparados com maior atividade Os produtos que são licenciados em alguns países (por exemplo, EUA e União Européia) são todos aquecidos e/ou quimicamente tratados, de sorte a reduzir o risco de transmissão viral Preparações Frascos contendo proteína liofilizada rotulados com o seu conteúdo, geralmente em torno de 250 UI de fator VIII Risco infeccioso Os produtos atualmente inativados parecem não transmitir o HIV, HTLV, hepatite C ou outros vírus que tenham envelope lipídico: a inativação de vírus não envelopados tais como a hepatite A e parvovírus é menos eficiente Armazenamento +2 o C a +6 o C até a data definida do vencimento, salvo indicado de outra maneira pelo fabricante Indicações Tratamento da hemofilia A Tratamento da doença de von Willebrand: usar apenas preparados que contenham Fator de von Willebrand Dose Veja página 124 Administração Reconstituir de acordo com as normas do fabricante Uma vez que o liofilizado esteja dissolvido, remover a solução utilizando agulha e filtro e infundir com equipo padrão de infusão em até 2 horas Alternativas Crioprecipitado, plasma fresco congelado Fator VIII preparado in vitro, utilizando-se métodos de DNA recombinante é disponível comercialmente Equivalente clínico ao fator VIII derivado do plasma e não tem o risco de transmissão de patógenos derivados de doadores de plasma. 34

42 DERIVADOS PLASMÁTICOS CONTENDO FATOR IX Concentrado do complexo protrombínico (CCP) Concentrado de Fat ator IX Descrição Contém: CCP Fat ator or IX Fator II, IX e X a a Fator IX (somente) a Alguns preparados também a contêm Fator VII Preparações Frascos contendo proteína liofilizada rotulados com o seu conteúdo, geralmente de UI de fator IX Risco infeccioso Igual ao Fator VIII Armazenamento Igual ao Fator VIII Indicações Tratamento da a a hemofilia B (doença de Christmas) Correção imediata de a tempo de protrombina prolongado Contra-indicações O CPP não é aconselhado em pacientes com doença hepática ou tendência trombótica Dose Veja página 125 Administração Igual ao fator VIII Alternativas Plasma O Fator IX produzido por métodos de DNA recombinante in vitro será logo disponível para o tratamento da hemofilia B Produtos sanguíneos FATORES DE COAGULAÇÃO PARA PACIENTES COM INIBIDORES AO FATOR VIII Descrição Fração plasmática tratada pelo calor contendo fatores da coagulação parcialmente ativados Risco infeccioso Provavelmente o mesmo que outros fatores tratados pelo calor Indicações Utilizar apenas em pacientes com inibidores ao Fator VIII Administração Deve ser usado apenas com o aconselhamento de especialistas 35

43 Produtos sanguíneos IMUNOGLOBULINAS Imunoglobulina para uso intramuscular Descrição Solução concentrada de anticorpos IgG componentes do plasma Preparados Imunoglobulina padrão ou normal: preparada a partir de grandes pools de doações, contendo anticorpos contra agentes infecciosos aos quais a população de doadores f o i exposta Risco infeccioso A transmissão de infecções virais não foi relatada com a imunoglobulina intramuscular Indicações Imunoglobulina hiperimune ou específica: proveniente de pacientes com altos níveis de anticorpos específicos a agentes infecciosos: por exemplo, hepatite B, raiva, tétano Prevenção de infecções específicas Tratamento de infecções específicas Administração Não administrar intravenosamente, pois reações graves podem ocorrer Imunoglobulina anti-rhd (anti-d RhIG) Descrição Preparada a partir de plasma contendo altos níveis de anticorpos anti-rhd de pessoas previamente imunizadas Indicações Prevenção da doença hemolítica do recém nascido de mães RhD negativo (ver página ) Imunoglobulina para uso intravenoso Descrição Assim como a preparação intramuscular, mas com processamento subseqüente, de forma a produzir um produto seguro para administração IV Indicações Púrpura trombocitopênica auto-imune idiopática e algumas outras doenças imunes Tratamento de estados de imunodeficiência Hipergamaglobulinemia Doença relacionado ao HIV 36

44 Notas Produtos sanguíneos 37

45 Procedimentos transfusionais clínicos Pontos chave 1 Cada hospital deve ter procedimentos operacionais padrão para cada etapa do processo clínico transfusional. Toda a equipe deve ser treinada para seguí-los adequadamente. 2 A comunicação clara e cooperação entre a equipe clínica e transfusional é essencial para se garantir a segurança do sangue liberado para transfusão. 3 O banco de sangue não deve liberar sangue para transfusão a não ser que uma requisição tenha sido preenchida corretamente. A requisição deve incluir a razão para a transfusão, de sorte que o produto mais adequado possa ser selecionado para os testes de compatibilidade. 4 Os produtos sangüíneos devem ser mantidos dentro das condições corretas de armazenamento durante o transporte e no local onde ocorrerá a transfusão, a fim de se evitar perda de função ou contaminação bacteriana do produto. 5 A transfusão de um componente sangüíneo incompatível é a causa mais freqüente de reações transfusionais agudas, as quais podem ser fatais. A administração segura do sangue depende de: Identificação única e correta do paciente Identificação e rotulação correta da amostra para os testes pré-transfusionais Ume verificação final da identidade do paciente e da unidade de sangue, a fim de garantir a administração do sangue correto ao paciente correto. 6 Para cada unidade transfundida, o paciente deve ser monitorado por um membro treinado da equipe antes, durante e ao término da transfusão. 38

46 Transfundindo o sangue correto para o paciente correto no tempo correto Uma vez que a decisão de se transfundir tenha sido feita, todos envolvidos no procedimento transfusional clínico têm a responsabilidade de garantir que o sangue correto seja administrado no paciente correto no tempo correto. As normas nacionais sobre a utilização clínica do sangue devem ser sempre seguidas em todos os hospitais em que ocorram transfusões. Se nenhuma norma nacional existir, cada hospital deverá desenvolver normas locais e, como ideal, estabelecer um comitê de transfusão hospitalar para monitorar a utilização clínica do sangue e investigar qualquer reação transfusional aguda ou tardia. Cada hospital deve assegurar que os seguintes itens estejam no local. 1 Um formulário de requisição transfusional 2 Um esquema de solicitação transfusional para procedimentos cirúrgicos comuns Procedimentos trasfusionais clínicos 3 Normas sobre indicações clínicas e laboratoriais para a utilização do sangue e seus produtos, e alternativas simples a transfusões, incluindo fluidos de reposição intravenosos, e aparelhos médicos e farmacêuticos que possam minimizar a necessidade transfusional 4 Os procedimentos operacionais padrão para cada etapa no procedimento clínico transfusional, incluindo: Solicitação de sangue e produtos sangüíneos para cirurgias eletivas/ planejadas Solicitação de sangue e produtos sangüíneos em emergência Completar um formulário de requisição transfusional Colher e rotular uma amostra sangüínea pré-transfusional Armazenar e transportar sangue e produtos sangüíneos, incluindo armazenamento na área de transfusão Administrar sangue e produtos sangüíneos, incluindo a verificação final da identidade do paciente Registrar as transfusões no registro do paciente Monitorar o paciente antes, durante e após a transfusão Gerenciar, investigar e registrar as reações transfusionais 39

47 Procedimentos trasfusionais clínicos 5 O treinamento de toda a equipe envolvida no processo transfusional a fim de seguir os procedimentos operacionais padrão A segurança do paciente necessitando de transfusão depende da cooperação e efetiva comunicação entre a equipe clínica e transfusional. TRANSFUNDINDO O SANGUE CORRETO O PARA O PACIENTE CORRETO O NO TEMPO CORRETO 1 Avalie a necessidade clínica do paciente, quando e quanto de sangue será necessário. 2 Informe ao paciente e/ou familiares sobre a transfusão proposta e registre no prontuário do paciente o que foi feito. 3 Registre as indicações para transfusões no registro do paciente 4 Selecione o produto e a quantidade requerida. Utilize um esquema padrão de solicitação de sangue para os procedimentos cirúrgicos comuns. 5 Complete a requisição de transfusão correta e legivelmente. Escreva as razões para a transfusão, de sorte que o banco de sangue possa selecionar o produto mais apropriado para os testes de compatibilidade. 6 Se for necessário sangue urgentemente, contacte o banco de sangue por telefone imediatamente. 7 Obtenha e rotule corretamente uma amostra de sangue para os testes de compatibilidade. 8 Envie a amostra e o formulário de requisição ao banco de sangue. 9 O laboratório do banco de sangue irá realizar a triagem de anticorpos irregulares pré-transfusionalmente, os testes de compatibilidade e selecionar unidades compatíveis. 10 Libere os produtos sangüíneos pelo banco de sangue ou pela equipe clínica. 11 Armazene as unidades sob condições apropriadas de armazenamento se os produtos não forem necessários imediatamente para transfusão. 12 Verifique a identidade do: Paciente Produto sangüíneo Documentação do paciente 40

48 13 Administre o produto sangüíneo 14 Registre no prontuário do paciente: Tipo e volume de cada componente transfundido Número único de doação de cada unidade transfundida Grupo sangüíneo de cada unidade transfundida Tempo em que a transfusão de cada unidade se iniciou A assinatura da pessoa que administrou o sangue. 15 Monitore o paciente antes, durante e ao término da transfusão. 16 Registre o término da transfusão 17 Identifique e atue imediatamente frente a qualquer efeito adverso. Registre qualquer reação transfusional no prontuário do paciente. Para cada paciente que necessite de transfusão, é responsabilidade do clínico: 1 Completar corretamente o formulário de requisição Procedimentos trasfusionais clínicos 2 Colher a amostra de sangue do paciente correto no tubo de amostra correto e rotulá-lo corretamente 3 Solicitar, sempre que possível, a unidade antecipadamente 4 Fornecer ao banco de sangue informações precisas sobre: Os produtos e o número de unidades requeridas A razão da transfusão A urgência da necessidade do paciente a ser transfundido Quando e onde será necessário o sangue Quem irá entregar ou pegar a unidade. 5 Garantir o armazenamento correto do sangue e produtos sangüíneos no local antes da transfusão. 6 Verificar formalmente a identidade do paciente, o produto e a documentação na cabeceira do paciente antes do início da transfusão 7 Descartar ou retornar ao banco de sangue para um descarte seguro a unidade que tenha estado à temperatura ambiente por mais de 4 horas (ou qualquer tempo se estiver assim designado) ou uma unidade que tenha sido aberta ou mostre sinais de deterioração. 41

49 Procedimentos trasfusionais clínicos 8 Registrar corretamente as transfusões no prontuário do paciente as: Razões para transfusão Produto e volume transfundido Tempo de transfusão Monitoragem do paciente antes, durante e após a transfusão Qualquer reação adversa. Identidade do paciente Cada paciente deve ser identificado por meio de uma pulseira de identificação ou algum meio que esteja firmemente fixado e que tenha um número único de identificação Este número deve ser sempre usado no tubo de coleta de amostras e no formulário de requisição para identificação do paciente. Informações ao paciente Sempre que possível, explique a transfusão proposta ao paciente ou familiares e registre no prontuário do mesmo o que foi feito. 42

50 Solicitação de sangue Emergência Sangue necessário em até uma hora Solicite com urgência unidades ABO e Rh compatíveis. O banco de sangue pode selecionar unidades O Avalie a necessidade transfusional do paciente Necessidade definida de sangue Por exemplo: cirurgias eletivas Solicite unidades ABO e Rh compatíveis que estejam disponíveis num determinado período de tempo Possíveis utilizações do sangue Por exemplo: obstetrícia e cirurgia Solicite tipagem e pesquisa de anticorpos irregulares e aguarde. Procedimentos trasfusionais clínicos Solicitação de unidades para cirurgias eletivas O tempo para as requisições de sangue para cirurgias eletivas deve ser compatível com as regras locais, e a quantidade requisitada deve ser guiada pelo esquema de requisição de unidades para cirurgias eletivas. O esquema de requisição de unidade Cada hospital deve desenvolver um esquema de requisição de unidades, o qual é um guia para requisições transfusionais normais para procedimentos cirúrgicos comuns. O esquema de requisição de unidades deve refletir a maneira usual da equipe para transfusões em procedimentos comuns, dependendo da sua complexidade e perda esperada de sangue, do estoque de sangue e produtos sangüíneos, assim como de alternativas disponíveis às transfusões. Um exemplo de um esquema de requisição de unidades é dado na página A disponibilidade e uso de soluções cristalóides e colóides intravenosas é essencial em todos os hospitais que tenham procedimentos obstétricos e cirúrgicos. 43

51 Procedimentos trasfusionais clínicos Muitas das operações não necessitam transfusões, mas se existir uma chance de um sangramento maior, é essencial que o sangue esteja disponível prontamente. Ao utilizar-se da tipagem e pesquisa de anticorpos irregulares e aguardar (ver página 52), o sangue pode estar disponível rapidamente, sem que haja a necessidade de se comprometer unidades de sangue para um paciente, e, portanto, tornálo indisponível para outros no caso de necessidade. Solicitação de sangue em emergência É essencial que os procedimentos de solicitação de sangue numa emergência sejam simples e claros, e que todos os conheçam e os sigam adequadamente. SOLICITAÇÃO DE SANGUE EM EMERGÊNCIA 1 Inserir uma cânula IV. Utilize-a para colher uma amostra de sangue para testes de compatibilidade, e depois instale um equipo de infusão endovenosa com salina normal ou solução salina balanceada (Ringer lactato ou solução de Hartmann). Envie ao banco de sangue a amostra de sangue o mais rapidamente possível. 2 Rotule corretamente o tubo de amostra de sangue e o formulário de requisição transfusional. Se o paciente não tiver identificação, utilize alguma forma de número de admissão na emergência. Utilize o nome do paciente apenas se estiver certo da informação correta. 3 Se tiver que mandar uma outra requisição de sangue para o mesmo paciente dentro de um curto período, use os mesmos identificadores utilizados no primeiro formulário de requisição e da amostra de sangue, de sorte que o banco de sangue saiba que está lidando com o mesmo paciente. 4 Se houver vários profissionais trabalhando em casos de emergência, uma pessoa deve ser responsável em solicitar sangue e comunicar ao banco de sangue sobre o incidente. Isto é especialmente importante se vários pacientes feridos estiverem envolvidos num mesmo momento. 5 Certifique-se que tanto você como o banco de sangue saibam: Quem irá trazer o sangue para o paciente Onde estará o paciente: por exemplo, na sala de cirurgia, na sala obstétrica. 44

52 6 O banco de sangue pode fornecer unidades do grupo O (e possivelmente RhD negativo), especialmente se houver algum risco de erros na identificação do paciente. Durante a emergência, talvez seja a maneira mais segura de se evitar uma transfusão incompatível. O formulário de requisição de sangue Quando se requisita sangue para transfusão, o médico que o prescreve deve completar e assinar um formulário de requisição que forneça as informações mostradas no exemplo da página 46. Todos os detalhes requisitados no formulário de requisição devem estar completos e legíveis. Se o sangue for necessário urgentemente, também contacte o banco de sangue por telefone. É essencial que qualquer requisição para sangue, assim como a amostra do paciente que a acompanhe sejam rotuladas com clareza quanto a: Identificação única do paciente Indicação do tipo e número de unidades do produto sangüíneo requisitado Indicação do tempo e local em que seja necessário. Procedimentos trasfusionais clínicos 45

53 Procedimentos trasfusionais clínicos EXEMPLO DE UM FORMULÁRIO DE REQUISIÇÃO DE SANGUE Hospital Data da requisição Detalhes do Paciente Sobrenome Nome Idade Nascimento Enfermaria Registro nº Gr. Sangüíneo ABO RhD Endereço Histórico Diagnóstico Anticorpos S/N Causa da transfusão Transf. prévias S/N Anemia Reações S/N História clínica Gravidez anterior S/N Requisição Tipagem e pesquisa Sangue total unidades de anticorpos Produto solicitado Hemácias unidades Data requisição Plasma unidades Hora requisição Plaquetas unidades Fornecer a Outro unidades Nome do médico Assinatura 46

54 Amostras de sangue para testes de compatibilidade É fundamental al que a amostr tra de sangue do paciente e seja colocada num tubo corretament amente e identificado icado e com a identificação icação única do paciente. e. COLHENDO AMOSTRAS PARA TESTES TES DE COMPATIBILID TIBILIDADE 1 Se o paciente estiver consciente no momento da coleta da amostra, pergunte o seu nome, ou identifique-o pelo nome próprio, o sobrenome, data de nascimento e qualquer outra informação apropriada. 2 Verifique o nome do paciente com: A identidade do paciente em sua pulseira ou rótulo de identificação Os prontuários médicos Formulário de requisição completo. 3 Se o paciente estiver inconsciente, pergunte a um familiar ou outro membro da equipe médica quanto à identificação correta do paciente, 4 Colha a amostra no tubo de amostra utilizado pelo banco de sangue. Para adultos, este volume é usualmente de 10 ml, sem anticoagulante. 5 Identifique o tubo clara e corretamente com as seguintes informações obtidas na cabeceira do paciente no momento em que a amostra for colhida: Nome e sobrenome do paciente Data de nascimento do paciente Número de referência do hospital Enfermaria do paciente Data Assinatura do responsável pela coleta Certifique-se que o nome do paciente seja soletrado corretamente. Não identifique o tubo de amostra antes da coleta do sangue, devido ao risco de se colocar o sangue do paciente no tubo errado. 6 Se o paciente necessitar de mais transfusões, mande uma nova amostra para testes de compatibilidade. Isto é muito importante se o paciente tiver tido uma recente transfusão de hemácias realizada há mais de 24 horas. Anticorpos contra hemácias podem aparecer rapidamente como resultado de um estímulo imunológico originado por hemácias transfundidas anteriormente. Uma amostra fresca de sangue é essencial para garantir que o paciente receba uma transfusão que seja incompatível com esta amostra. Procedimentos trasfusionais clínicos 47

55 Procedimentos trasfusionais clínicos É fundamental que todos os detalhes de identificação do tubo da amostra de sangue sejam iguais ao formulário de requisição, e que estejam identificados com a identificação única do paciente. Qualquer falha em se seguir os procedimentos corretos podem levar a transfusões incompatíveis. Os funcionários do banco de sangue estão agindo corretamente se recusarem a receber um formulário de requisição para testes de compatibilidade se tanto o formulário, ou a amostra do paciente estiverem identificados inadequadamente, ou se os detalhes não etiverem corretos. Se houver discrepâncias, devem requisitar uma nova amostra e um novo formulário de requisição. Testes de compatibilidade eritrocitária É essencial que todo o sangue seja testado antes da transfusão para: Garantir que as hemácias transfundidas sejam compatíveis com os anticorpos presentes no plasma do receptor. Evitar a estimulação da produção de novos anticorpos eritrocitários no receptor, especialmente o anti-rhd Todos os procedimentos pré-transfusionais devem fornecer as seguintes informações sobre as unidades e o paciente: Grupo ABO Tipo RhD Presença de anticorpos eritrocitários que possam causar hemólise no receptor. Antígenos e anticorpos do grupo sangüíneo ABO O grupo sangüíneo ABO é o mais importante na prática clínica transfusional. Existem quatro tipos principais: O, A, B e AB. Todas as pessoas adultas sadias e normais do grupo A, B e O apresentam anticorpos em seu plasma contra os tipos eritrocitários (antígenos) que não tenham herdado: Indivíduos do grupo A apresentam anticorpos contra o grupo B Indivíduos do grupo B apresentam anticorpos contra o grupo A Indivíduos do grupo O apresentam anticorpos contra o grupo A e B Indivíduos do grupo AB não apresentam anticorpos contra o grupo A ou B 48

56 Estes anticorpos são geralmente da classe IgM e IgG e são normalmente capazes de hemolisar (destruir) hemácias transfundidas. Incompatibilidade ABO: reações hemolíticas Anticorpos anti-a ou anti-b em receptores são quase sempre capazes de causarem uma rápida destruição (hemólise) de hemácias incompatíveis transfundidas assim que entrarem na circulação do receptor. Uma transfusão de hemácias que não seja testada para compatibilidade apresenta um alto risco de ocasionar uma reação hemolítica aguda. Da mesma forma, se o sangue for dado a um paciente errado, poderá haver incompatibilidade. O risco exato depende da composição dos grupos ABO na população. Tipicamente, pelo menos um terço das transfusões não compatibilizadas serão incompatíveis e pelo menos 10 % delas levarão a reações graves ou fatais. Em algumas circunstâncias, é também importante que os anticorpos dos doadores sejam compatíveis com as hemácias do receptor. Contudo, não é sempre essencial administrar sangue do mesmo grupo ABO. Procedimentos trasfusionais clínicos COMPONENTES ERITROCITÁRIOS Nas transfusões de hemácias, deve sempre haver compatibilidade ABO e RhD entre as hemácias do doador e o plasma do receptor. 1 Indivíduos do grupo O podem receber apenas sangue do grupo O 2 Indivíduos do grupo A podem receber sangue do grupo A e O 3 Indivíduos do grupo B podem receber sangue do grupo B e O 4 Indivíduos do grupo AB podem receber sangue do grupo AB, e também do grupo O, A e B Nota: São preferíveis concentrados de hemácias que tiveram o plasma removido quando for transfundido sangue que não seja grupo específico. A transfusão segura depende em se evitar a incompatibilidade entre as hemácias do doador e anticorpos presentes no plasma do receptor. 49

57 Procedimentos trasfusionais clínicos PLASMA E COMPONENTES PLASMÁTICOS Na transfusão de plasma, o plasma do grupo AB pode ser dado a qualquer paciente de outro grupo ABO, pois não contém anticorpos anti-a ou anti-b. 1 Plasma do grupo AB (sem anticorpos) pode ser dado a qualquer grupo ABO 2 Plasma do grupo A (anti-b) pode ser dado a pacientes do grupo O e A 3 Plasma do grupo B (anti-a) pode ser dado a pacientes do grupo O e B 4 Plasma do grupo O (anti-a+anti-b) pode ser dado apenas a pacientes do grupo O 1 As reações hemolíticas agudas graves são invariavelmente ocasionadas pela transfusão de hemácias incompatíveis com o tipo ABO do receptor. Estas reações podem ser fatais. Geralmente resultam de: Erros de identificação da amostra sangüínea do receptor Erros na coleta da unidade para a transfusão Falhas em se avaliar a identificação final do receptor e a unidade a ser transfundida antes da sua infusão. 2 Em algumas doenças, pode ser difícil detectar o anti-a e anti-b em testes laboratoriais. 3 Recém-nascidos apresentam anticorpos IgG que foram transferidos da mãe pela placenta. Após o nascimento, a criança passa a produzir seus próprios anticorpos. Antígeno eritrocitário RhD e anticorpos As hemácias apresentam muitos outros antígenos, mas em contraste com o sistema ABO, raramente os indivíduos produzem anticorpos contra estes antígenos, a não ser que tenham sido expostos aos mesmos ( imunizados ) por transfusões prévias, por gestações ou partos. 50

58 O antígeno RhD é o mais importante. Uma única unidade de sangue RhD positivo transfundida a uma pessoa RhD negativo irá geralmente provocar a produção de anticorpos anti-rhd. Isto pode causar: Doença hemolítica perinatal numa gestação subseqüente Rápida destruição de hemácias RhD quando transfundidas posteriormente. Outros antígenos e anticorpos eritrocitários Existem muitos outros antígenos nas hemácias humanas, cada um podendo estimular a produção de anticorpos se transfundidos em receptores susceptíveis. Estes sistemas antigênicos incluem: Sistema Rh: C, c, E, e Kidd Kell Duffy Lewis Estes anticorpos também podem ocasionar graves reações transfusionais. Procedimentos trasfusionais clínicos Testes pré-transfusionais (testes de compatibilidade) Um teste direto de compatibilidade (prova cruzada) é geralmente realizado antes da infusão do sangue. Este, detecta uma reação entre: Soro do paciente (receptor) As hemácias do doador. O laboratório realiza: Tipagem ABO e RhD do receptor Testes diretos de compatibilidade, ou provas cruzadas. Estes procedimentos normalmente levam uma hora para serem realizados. Procedimentos mais rápidos podem ser efetuados, mas podem falhar na detecção de algumas incompatibilidades. Problemas de compatibilidade 1 Se a amostra do receptor apresentar um anticorpo eritrocitário clinicamente significativo, o laboratório pode necessitar de mais tempo ou mesmo requisitar mais amostra sangüínea para selecionar uma unidade compatível. 51

59 Procedimentos trasfusionais clínicos Transfusões e cirurgias não urgentes capazes de necessitar de transfusões devem ser adiadas até que unidades compatíveis sejam encontradas. 2 Se for necessária uma transfusão com urgência, o banco de sangue e o médico responsável pelo paciente devem pesar os riscos de se adiá-la até se obter um teste totalmente compatível contra o risco de se transfundir sangue que não seja completamente compatível. Tipagem, pesquisa de anticorpos e aguardo. 1 Determina-se o tipo ABO e RhD do receptor 2 O soro do receptor é analisado para a presença de anticorpos eritrocitários clinicamente significativos 3 A amostra do paciente é mantida congelada e armazenada no laboratório a 20 o C por geralmente sete dias. 4 Se for requisitado sangue neste período, a amostra é congelada e utilizada para a realização de um teste de compatibilidade de urgência. 5 O banco de sangue deve assegurar que o sangue seja fornecido rapidamente, quando este for necessário Ao se utilizar este método: O sangue pode ser entregue em minutos Não é necessário manter unidades compatibilizadas como garantia ao paciente que tenha pouca probabilidade de utilizá-lo Irá reduzir a carga de trabalho e diminuir o desperdício de unidades. Coleta de produtos sangüíneos antes da transfusão Uma causa freqüente de reações transfusionais é a transfusão de uma unidade incorreta de sangue direcionada a um diferente receptor. Isto geralmente ocorre por erros ao se trazer as unidades do banco de sangue para o paciente. 52

60 COLETA DE UNIDADES PROVENIENTES DO BANCO DE SANGUE 1 Trazer documentação escrita para identificação do receptor 2 Verifique se os seguintes detalhes no rótulo de compatibilidade fixado na bolsa de sangue estão perfeitamente compatíveis com a documentação do paciente: Nome e sobrenome do receptor Número de referência hospitalar do receptor Enfermaria, centro cirúrgico ou clínicas Grupo ABO e RhD do receptor. 3 Preencha as informações exigidas no registro de coleta de unidades Armazenamento de produtos sangüíneos antes da transfusão Procedimentos trasfusionais clínicos Todos os refrigeradores do banco de sangue devem ser específicos para armazenamento o de sangue. Uma vez liberado pelo banco de sangue, a transfusão de sangue total, hemácias ou plasma fresco congelado deve se iniciar em até 30 minutos da sua retirada do refrigerador. Se a transfusão não puder se iniciar dentro deste período, deve ser armazenada num refrigerador validado e aprovado, sob temperatura entre 2 o C e 6 o C. A temperatura dentro de cada refrigerador utilizada para o armazenamento de sangue nas enfermarias ou centro cirúrgico deve ser monitorada e registrada diariamente, de sorte a garantir que permaneça entre 2 o C e 6 o C. Se a enfermaria ou centro cirúrgico não tiver um refrigerador que seja adequado para armazenamento de sangue, este não deve ser liberado do banco de sangue até imediatamente antes da transfusão. Todos os produtos não utilizados devem ser devolvidos ao banco de sangue, de forma que a sua devolução, nova liberação ou descarte seguro possam ser registrados. 53

61 Procedimentos trasfusionais clínicos Sangue total e hemácias Devem ser liberados do banco de sangue numa caixa térmica ou meio de transporte refrigerado que mantenha a temperatura entre 2 o C e 6 o C se a temperatura ambiente for maior do que 25 o C ou se houver uma possibilidade que o sangue não seja transfundido imediatamente. Devem ser armazenados no refrigerador da enfermaria ou centro cirúrgico entre 2 o C e 6 o C até a necessidade da transfusão. O limite superior de 6 o C é essencial para minimizar o crescimento de qualquer contaminação bacteriana na unidade de sangue O limite inferior de 2 o C é essencial para se prevenir a hemólise, que pode causar problema de sangramentos fatais ou insuficiência renal. O sangue tot otal al e hemácias devem ser infundidos dentre 30 minutos os da sua retir tirada ada do refrigerador ador. Concentrados de plaquetas Devem ser liberados pelo banco de sangue em caixas térmicas ou meio de transporte refrigerado que mantenha a temperatura entre 20 o C e 24 o C. Os concentrados de plaquetas que são mantidos a temperaturas mais baixas perdem a sua capacidade hemostática; não devem ser nunca colocados em refrigeradores. Os concentrados plaquetários devem ser transfundidos o mais rapidamente possível. Plasma fresco congelado e crioprecipitado O plasma fresco congelado deve ser armazenado no banco de sangue a uma temperatura de 25 o C ou menos, até que seja descongelado antes da transfusão. Deve ser descongelado no banco de sangue, de acordo com procedimentos aprovados, e liberado numa caixa de transporte em que a temperatura seja mantida entre 2 o C e 6 o C. O plasma fresco congelado deve ser infundido dentro de 30 minutos após o descongelamento. 54

62 Se não for necessário para uso imediato, deve ser mantido num refrigerador sob temperatura entre 2 o C e 6 o C e transfundido dentro de 24 horas. Assim como para sangue total e hemácias, as bactérias podem proliferar no plasma mantido em temperatura ambiente Vários dos fatores de coagulação são estáveis nas temperaturas de refrigeração, excepto o Fator V e Fator VIII. - Se o plasma não for armazenado congelado a 25 o C ou menos, o Fator VIII decai rapidamente por 24 horas. Plasma com níveis reduzidos de Fator VIII não tem utilidade para o tratamento de hemofilia, embora possa ser utilizado para outros problemas de coagulação. - O fator V decai mais lentamente. Administração de produtos sangüíneos Procedimentos trasfusionais clínicos Cada hospital deve ter procedimentos operacionais padrão escritos para a administração dos produtos sangüíneos, especialmente para a verificação final do receptor, da bolsa de sangue, os rótulos de compatibilidade e a documentação. Para cada unidade de sangue fornecida, o banco de sangue deve fornecer documentação definindo: Nome e sobrenome do receptor Grupo ABO e RhD do receptor Número único de doação da bolsa Grupo sangüíneo da bolsa. Rótulo de compatibilidade Um rótulo de compatibilidade deve ser firmemente afixado em cada unidade de sangue mostrando as seguintes informações. Verificando a bolsa de sangue A bolsa de sangue deve ser sempre inspecionada para sinais de deterioração: Na chegada à enfermaria ou ao centro cirúrgico Antes da transfusão, se não for utilizada imediatamente. 55

63 Procedimentos trasfusionais clínicos ESTA UNIDADE É COMPATÍVEL PARA: N º da unidade Nome do paciente: Registro hospitalar ou data de nascimento: Enfermaria: ABO e RhD (paciente) Data de vencimento: Data do teste de compatibilidade: Grupo sangüíneo da unidade: RETORNAR AO BANCO DE SANGUE SE NÃO USADA A descoloração ou sinais de vazament azamento o podem ser o único aviso que o sangue esteja eja contaminado por bactérias e que pode causar uma reação grave ave ou fat atal al quando utilizado. Verifique por: 1 Qualquer sinal de hemólise no plasma, indicando que o sangue tenha se contaminado, congelado ou se aquecido demais. 2 Qualquer sinal de hemólise na linha entre as hemácias e o plasma. 3 Qualquer sinal de contaminação, tal como mudança da cor das hemácias, que geralmente ficam mais escuras ou púrpura/negras quando contaminadas. 4 Qualquer coágulo, o que pode significar que o sangue não foi bem misturado com o anticoagulante durante a coleta, ou pode também indicar contaminação bacteriana devido à utilização do citrato pelas bactérias proliferantes. 5 Quaisquer sinais que mostrem um vazamento na bolsa, ou que a mesma tenha sido aberta. 56

64 Não administrar a transfusão da bolsa que parecer anormal ou lesada, ou que tenha estado (ou possa ter estado) fora do refrigerador por mais de 30 minutos. Informar imediatamente ao banco de sangue. Procedimentos trasfusionais clínicos Verificação da identidade do paciente e da bolsa antes da transfusão Antes de iniciar a infusão, é vital fazer a verificação final da identificação de acordo com o procedimento operacional padrão do seu hospital. A verificação final da identidade deve ser realizada ao lado da cabeceira do paciente imediatamente antes de se iniciar a administração do produto sangüíneo. Deve ser realizada por duas pessoas, pelo menos uma delas sendo uma enfermeira ou médico. A verificação final na cabeceira do paciente é a última oportunidade de se detect ectar um erro de identificação icação e prevenir uma transfusão de sangue potencialmente incompatível, que pode ser fatal. Limites de tempo para a infusão Existe um risco de prolif olifer eração bacteriana ou perda de função dos produtos sangüíneos, uma vez que tenham sido removidos das condições corretas de armazenamento. 57

65 Procedimentos trasfusionais clínicos A VERIFICACAO FINAL DO PACIENTE 1 Peça ao paciente que se identifique de acordo com o nome, sobrenome, data de nascimento ou qualquer outra informação pertinente. Se o paciente estiver inconsciente, peca a um parente ou a um segundo membro da equipe para avaliar a identificação do paciente. 2 Verifique a identidade do paciente pela: Identificação na pulseira Registro do paciente 3 Verifique se os seguintes detalhes no rótulo de compatibilidade fixado à bolsa de sangue combinam perfeitamente com a identificação do paciente e com a pulseira de identificação: Sobrenome e nome do paciente Número de registro hospitalar do paciente Enfermaria ou centro cirúrgico Grupo sangüíneo do paciente 4 Verifique se não há discrepâncias entre o grupo ABO e RhD na: Bolsa de sangue Rótulo de compatibilidade. 5 Verifique se não há discrepâncias entre o número único de doação na: Bolsa de sangue Rótulo de compatibilidade. 6 Verifique se a data de vencimento da bolsa não expirou. LIMITES DE TEMPO PARA INFUSÃO Iniciar a infusão Completar a infusão Sangue total/hemácias Dentro de 30 minutos Dentro de 4 horas (ou após a remoção da menos em ambientes bolsa do refrigerador com alta temperatura) Concentrados de plaquetas Imediatamente Dentro de 20 minutos Plasma fresco congelado O mais cedo possível Dentro de 20 minutos ou crioprecipitado 58

66 Equipamentos descartáveis para a administração de sangue As cânulas para a infusão de produtos sangüíneos: Devem ser estéreis e nunca reutilizadas Utilizar cânulas plásticas, se possível, pois são mais seguras e preservam as veias A duplicação do diâmetro da cânula aumenta o fluxo da maioria dos fluidos por uma razão de 16. Sangue total, hemácias, plasma e crioprecipitado Utilize um equipo novo, estéril e que contenha um filtro de micras Mude o equipo pelo menos a cada 12 horas durante infusões contínuas de componentes sangüíneos Num clima muito quente, mude o equipo mais freqüentemente e geralmente a cada quatro unidades de sangue, se administrados num período de 12 horas Procedimentos trasfusionais clínicos Concentrado de plaquetas Utilize um equipo de administração novo, ou equipo específico de plaquetas, previamente preenchido com salina. Pacientes pediátricos Utilize um equipo especial para pacientes pediátricos, se possível Isto permite que o sangue, ou outro fluido de infusão tenha um fluxo num recipiente graduado presente no equipo de infusão Isto permite que o volume administrado, assim como a taxa de infusão, possam ser controlados com simplicidade e acurácia. Aquecimento do sangue Não existem evidências que o aquecimento de sangue seja benéfico ao paciente quando a infusão for lenta. A taxas de infusão superiores a 100 ml/minuto, o sangue gelado pode ser um fator que contribua para arritmias cardíacas. Todavia, manter o paciente aquecido é, provavelmente, mais importante do que aquecer o sangue. O sangue aquecido é geralmente necessário em: 59

67 Procedimentos trasfusionais clínicos Transfusões de grandes volumes - Adultos: acima de 50 ml/kg/hora - Crianças: acima de 15 ml/kg/hora Exsanguíneo-transfusões em recém-nascidos Pacientes com crio-aglutininas clinicamente significativas O sangue deve ser aquecido somente num aquecedor de sangue. Estes devem ter um termômetro visível e um sistema de alarme audível, que deve ser mantido adequadamente. Tipos mais antigos de aquecedores de sangue podem retardar a taxa de infusão dos fluidos. O sangue não deve ve ser aquecido num recipiente e de água quente, e, pois isto o pode levar ar à hemólise das hemácias, o que pode ser letal. al. Produtos farmacêuticos e sangue 1 Não adicione nenhum medicamento ou soluções de infusão a não ser a salina normal (cloreto de sódio a 0,9%) a qualquer componente sangüíneo. 2 Use uma linha endovenosa separada se um fluido intravenoso que não a salina tenha que ser administrado no mesmo momento que os componentes sangüíneos. Registro da transfusão Antes de administrar produtos sangüíneos, é importante escrever a razão para a transfusão no prontuário do paciente. Se o paciente posteriormente tiver um problema que possa ser relacionado à transfusão, os registros devem indicar quem solicitou a transfusão e o por quê. Esta informação também é útil ao se conduzir casos de auditoria transfusional. O registro que você fez no prontuário do paciente é a sua melhor proteção se houver qualquer problema médico-legal posterior. Monitorização do paciente transfundido É essencial ter observações sobre dados vitais do paciente e garantir que o mesmo seja monitorado durante e após a transfusão, de maneira a 60

68 REGISTRO DA TRANSFUSÃO As seguintes informações devem estar registradas no prontuário do paciente. 1 Se o paciente ou parentes foram informados sobre o tratamento transfusional proposto. 2 A razão para a transfusão. 3 A assinatura do médico que a prescreveu 4 A verificação pré-transfusional de Identidade do paciente Bolsa de sangue Rótulo de compatibilidade Assinatura da pessoa que realizou a verificação pré-transfusional 5 Sobre a transfusão: Tipo e volume de cada produto transfundido Número único de doação de cada unidade transfundida Tempo em que começou cada unidade transfundida Assinatura da pessoa que administrou o componente Monitorização do paciente antes e após a transfusão. 6.Qualquer reacão transfusional Procedimentos trasfusionais clínicos detectar qualquer efeito adverso o mais rapidamente possível. Isto irá garantir que ações que possam salvar vidas possam ser aplicadas rapidamente. Antes de se iniciar uma transfusão, é essencial: Encorajar o paciente a notificar o médico ou enfermeira imediatamente se ele ou ela perceber qualquer reação, tal como calafrios, rubor, falta de ar ou ansiedade. Garantir que o paciente esteja num local em que possa ter uma observação direta. As reações graves apresentam-se am-se geralment almente e durant ante os primeiros 15 minutos da transfusão. Todos os pacientes, es, especialmente e os inconscientes, es, devem ser monitor orados durant ante este e período e nos primeiros 15 minutos de cada transfusão subseqüente. e. 61

69 Procedimentos trasfusionais clínicos MONITORIZACAO DO PACIENTE TRANSFUNDIDO 1 Para cada unidade transfundida, monitore o paciente: Antes de iniciar a transfusão Assim que começar a transfusão 15 minutos após o início da transfusão Ao término da transfusão 4 horas após o fim da transfusão. 2 Para cada uma destas etapas, registre as seguintes informações no prontuário do paciente: Aparência geral do paciente Temperatura Pulso Pressão sangüínea Respiração Balanço de fluidos - Ingesta de fluidos oral e ei.v. - Débito urinário. 3 Registre: Horário que a transfusão se iniciou Horário que a transfusão terminou Volume e tipo de todos os produtos transfundidos Número único de doação de todos os produtos transfundidos Qualquer efeito adverso A transfusão de cada unidade de sangue ou componente deve ser finalizada em 4 horas após a perfuração do lacre da bolsa. Se uma unidade não se finalizar em 4 horas, termine a sua utilização e descarte o remanescente no sistema de descarte hospitalar. 62

70 Reações transfusionais agudas Se o paciente aparenta estar passando por uma reação adversa, interrompa a transfusão e procure assistência médica urgente. Registre os sinais vitais regularmente até que o médico tenha avaliado o paciente. Veja as páginas para as características clínicas e manuseio de reações agudas adversas. No caso de uma suspeita de reação transfusional, não descarte a bolsa de sangue e o equipo de infusão, mas retorne-os para investigação no banco de sangue. Registre os detalhes clínicos e as ações tomadas no prontuário do paciente. Procedimentos trasfusionais clínicos 63

71 Procedimentos trasfusionais clínicos Notas 64

72 Efeitos adversos da transfusão Pontos chave 1 Toda oda suspeita a de reação transfusional aguda deve ve ser reportada ada imediatamente amente ao banco de sangue e ao médico responsável pelo paciente. Procure auxílio junto o a colegas experientes. 2 As reações agudas podem ocorrer em 1% a 2% dos pacientes transfundidos. O reconhecimento o rápido e manuseio da reação pode salvar ar a vida do paciente. Uma vez que ações imediatas as for oram am tomadas, a avaliação aliação cuidadosa e contínua do paciente é essencial para a a identificação icação e trat atament amento o dos principais problemas do paciente. 3 Erros e falhas na aderência a procedimentos corretos são as causas mais freqüentes de reações agudas hemolíticas potencialmente letais. 4 A contaminação bacteriana nas hemácias ou concentrados plaquetários é uma causa sub-reconhecida de reações agudas transfusionais. 5 Os pacientes que recebam transfusões regulares estão particularmente em risco de reações febris agudas. Com a experiência, estas podem ser reconhecidas, de maneira que as transfusões não sejam postergadas ou interrompidas desnecessariamente. 6 As infecções transmitidas por transfusões são as complicações tar ardias mais impor portantes das transfusões. Como uma reação tar ardia pode ocorrer dias, semanas ou meses após a transfusão, a associação com transfusões pode ser facilmente não reconhecida. 65

73 Efeitos adversos da transfusão Portanto, é essencial manter registros de todas as transfusões corretamente no prontuário do paciente e considerar a transfusão no diagnóstico diferencial. 7 A infusão de grandes volumes de sangue e fluidos intravenosos pode ocasionar problemas hemostáticos ou distúrbios metabólicos. 66

74 Complicações agudas da transfusão As reações transfusionais agudas ocorrem durante ou logo após (dentro de 24 horas) a transfusão. Conduta e investigação inicial Quando ocorre uma reação aguda, pode ser difícil decidir sobre o tipo e gravidade, pois no início, os sinais e sintomas podem não ser específicos e de fácil diagnóstico. Contudo, com exceção das reações febris não hemolíticas, urticariformes e alérgicas, todas são potencialmente fatais e requerem tratamento urgente. Num um paciente e inconsciente e ou anestesiado, esiado, a hipotensão e sangrament amento incontrolável olável podem ser os únicos sinais de uma transfusão incompatível. Num paciente consciente que apresenta uma reação hemolítica transfusional, os sinais e sintomas podem aparecer dentro o de poucos minutos os após a infusão de apenas ml de sangue. É essencial uma observação mais atent enta a no início da infusão de cada unidade. Efeitos adversos da transfusão Se ocorrer uma reação aguda transfusional, verifique primeiro os rótulos da bolsa e a identidade do paciente. Se houver uma discrepância, interrompa imediatamente a transfusão e consulte o banco de sangue. De maneira a descartar qualquer erro possível de identificação na área clínica ou no banco de sangue, interrompa todas as transfusões na mesma unidade ou centro cirúrgico até que todas tenham sido cuidadosamente checadas. Além disso, requisite ao banco de sangue que interrompa a liberação de qualquer transfusão até que a causa da reação tenha sido totalmente investigada, e verifique se algum outro paciente está recebendo transfusões, especialmente se estiver na mesma unidade ou no centro cirúrgico no mesmo momento. Veja as páginas para os sinais e sintomas, possíveis causa e conduta das três principais categorias de reações transfusionais agudas e como conduzir imediatamente os pacientes. A página 72 resume as drogas e dosagens que podem ser necessárias na condução de reações transfusionais agudas. 67

75 Efeitos adversos da transfusão Normas para o reconhecimento e conduta frente às reações agudas transfusionais CATEGORIA 1: REAÇÕES LEVES Sinais Sintomas Possível causa Reações Prurido (coceira) Hipersensibilidade (leve) cutâneas localizadas: - Urticária - Rash CATEGORIA 2: REAÇÕES MODERADAMENTE GRAVES Sinais Sintomas Possível causa Rubor Ansiedade Hipersensibilidade Urticária Prurido (coceira) (moderada-grave) Tremores Palpitações Reações transfusionais Febre Dispnéia leve febris não-hemolíticas Impaciência Cefaléia - Anticorpos contra Taquicardia leucócitos ou plaquetas - Anticorpos contra proteínas, incluindo IgA Possível contaminação com pirógenos ou bactérias 68

76 CATEGORIA 1: REAÇÕES LEVES Conduta imediata 1 Interrompa a transfusão 2 Administre anti-histamínicos IM (p. ex. clorfeniramina 0,1 mg/kg, ou equivalente) 3 Se não houver melhora clínica em 30 minutos, ou se os sinais e sintomas piorarem, trate ate como Categoria 2. CATEGORIA 2: REAÇÕES MODERADAMENTE AMENTE GRAVES VES Conduta a imediata Efeitos adversos da transfusão 4 Interrompa a transfusão. Substitua o equipo de infusão e mantenha a via aberta com salina. 5 Notifique o médico responsável pelo paciente e o banco de sangue imediatamente 6 Mande a unidade com o equipo de infusão, uma amostra de urina recente e novas amostras sangüíneas (anticoagulada e em tubo seco) de uma veia diferente do local da infusão, juntamente com o formulário de requisição para investigações no laboratório e no banco de sangue. 7 Administre anti-histamínicos IM (p. ex. clorfeniramina 0,1 mg/kg, ou equivalente) e um antipirético oral ou retal (p. ex. paracetamol 10 mg/kg: 500 mg a 1,0 g em adultos). Evitar aspirina em pacientes trombocitopênicos. 8 Administre corticosteróides IV e broncodilatadores se houver características anafilactóides (p. ex. broncospasmo, sibilos). 9 Colha a urina das próximas 24 horas para evidências de hemólise e envie-a para o laboratório. 10 Se houver melhora clínica, reinicie a transfusão lentamente com uma nova unidade de sangue, e observe o paciente atentamente. 11 Se não houver melhora clínica dentro de 15 minutos ou se os sinais e sintomas piorarem, trate como Categoria 3. 69

77 Efeitos adversos da transfusão CATEGORIA 3: REAÇÕES POTENCIALMENTE FATAIS Sinais Sintomas Possíveis causas Tremores Ansiedade Hemólise aguda Febre Dor torácica intravascular Impaciência Dor próximo ao Contaminação Hipotensão (queda local da infusão bacteriana ou de 20% na pressão Desconforto choque séptico sistólica) respiratório/ Sobrecarga Taquicardia (aumento falta de ar circulatória de 20% no batimento Dor nas costas Anafilaxia cardíaco) ou lombar Lesão pulmonar Hemoglobinúria Dispnéia aguda associada (urina vermelha) a transfusão (TRALI) Sangramento inexplicado (CIVD) Conduta a imediata 1 Interrompa a transfusão. Substitua o equipo de infusão e mantenha a via aberta com salina. 2 Infundir salina (inicialmente, ml/kg) para manter a pressão sistólica. Se hipotenso, administre este volume em 5 minutos e eleve as pernas do paciente. 3 Mantenha as vias aéres abertas, e administre oxigênio por máscara. 4 Administre adrenalina (solução 1:1000), 0,01 mg/kg por via intramuscular ou subcutânea 5 Administre corticóides IV e broncodilatadores se houver características anafilactóides (p. ex. broncospasmo, sibilos) 6 Administre diuréticos: p. ex. furosemide 1 mg/kg IV ou equivalente. 7 Notifique imediatamente o médico responsável pelo paciente e o banco de sangue. 8 Mande a unidade de sangue com o equipo de infusão, uma amostra de urina recente e novas amostras de sangue (uma anticoagulada e outra em tubo seco) de uma veia diferente do local da infusão, juntamente com o formulário de requisição para investigações no laboratório e no banco de sangue. 9. Verifique visualmente uma nova amostar de urina para sinais de hemoglobinúria 70

78 10 Inicie a coleta de urina por 24 horas, e anote o balanço hídrico, registrando todas as entradas e saídas. Mantenha o balanço de fluidos 11 Avalie locais de punção ou feridas quanto à presença de sangramentos. Se houver evidências clínicas ou laboratoriais de CIVD (ver página ), administre plaquetas (adulto: 5-6 unidades) e crioprecipitado (adulto: 12 unidades) ou plasma fresco congelado (adulto: 3 unidades) 12 Reavalie. Se hipotenso: Administre mais salina ml/kg em 5 minutos Administre inotrópicos, se disponíveis. 13 Se o débito urinário estiver caindo, ou evidências laboratoriais de insuficiência renal aguda (elevação de K +, uréia e creatinina): Mantenha o balanço de fluidos com precisão Administre mais furosemida Considere a infusão de dopamina, se disponível Procure por ajuda especializada: o paciente pode precisar de diálise renal 14 Se bacteremia for suspeitada (tremores, febre, choque, ausência de evidências de reação hemolítica) inicie antibióticos de largo espectro IV. Not ota 1 Se ocorrer uma reação transfusional aguda, verifique inicialmente os rótulos da bolsa e a identidade do paciente. Se houver alguma discrepância, interrompa a transfusão imediatamente e consulte o banco de sangue. 2 Num paciente inconsciente ou anestesiado, a hipotensão e sangramento incontrolável podem ser os únicos sinais de uma transfusão incompatível. 3 Num paciente consciente que sofra uma reação hemolítica grave, os sinais e sintomas podem aparecer rapidamente dentro de minutos após a infusão de apenas 5-10 ml de sangue. Uma observação mais próxima no início de cada transfusão é fundamental. Efeitos adversos da transfusão 71

79 Efeitos adversos da transfusão TIPO DE DROG OGA EFEITOS RELEVANTES Nome EXEMPLOS Via / Dose NOTAS Fluido de Expansão Salina Se paciente Evitar reposição da volemia hipotenso, soluções intravenoso ml/kg colóides em 5 minutos Antipirético Redução Paracetamol Oral ou retal Evitar da febre e 10 mg/kg produtos que resposta inflamatória contenham aspirina se a contagem plaquetária for baixa Anti- Inibição da Clorfenira- IM ou IV histamínico resposta mina 0,1 mg/kg mediada por histamina Broncodila- Inibição do Adrenalina 0,01 mg/kg Dose pode ser tador broncospasmo (como solução repetida a mediado por 1:1000) por cada 10 resposta via IM lenta ou minutos, de imune SC. Conside- acordo com a rar salbutamol PA e pulso, Aminofilina Por nebuliza- até que haja dor 5 mg/kg melhora Inotrópico Aumento da Dopamina Infusão IV Baixas doses contratilidade 1mg/kg/min induzem vasomiocárdica dilatação e melhoram a perfusão renal Dobutamina Infusão IV Dose acima de 1-10mg/kg/ min Diurético Inibição da Furosemida Injeção IV reabsorção lenta 1 mg/kg de fluidos na alça ascendente de Henle 5 mg/kg/ min causam vasoconstrição e pioram insuficiência cardíaca 72

80 INVESTIGACAO DE REAÇÕES TRANSFUSIONAIS AGUDAS 1 Notifique imediatamente todas as reações transfusionais agudas com excepção das de hipersensibilidade leve (Categoria 1) ao médico responsável pelo paciente e ao banco de sangue que forneceu a unidade Se você suspeitar de uma reação grave e potencialmente fatal, procure ajuda imediatamente com o anestesista de plantão, equipe de emergência ou quem quer que esteja disponível e capacitado a atender o paciente 2 Registre as seguintes informações no prontuário do paciente: Horário da reação transfusional Período de tempo entre o início da transfusão e a reação transfusional Volume, tipo e número da unidade dos produtos sangüíneos transfundidos. 3 Colha as seguintes amostras e encaminhe-as ao banco de sangue para investigações laboratoriais: Amostras sangüíneas pós-transfusionais imediatas (uma em tubo seco e outra anticoagulada: EDTA/sequestreno) de uma veia diferente do local de infusão para: - Retipagem ABO e RhD - Pesquisa de anticorpos irregulares e provas de compatibilidade - Contagem de células sangüíneas - Testes de coagulação - Teste direto da antiglobulina - Uréia e creatinina - Eletrólitos Hemocultura em frascos especiais de cultura Unidade do sangue e equipo de infusão contendo hemácias ou resíduos plasmáticos do sangue transfundido A primeira amostra de urina após a reação transfusional 4 Preencha o formulário de registro de reação transfusional 5 Após a investigação inicial, mande as seguintes amostras para o banco de sangue para investigações laboratoriais: Amostras sangüíneas (uma em tubo seco e outra anticoagulada: EDTA/sequestreno) de uma veia diferente do local de infusão 12 e 24 horas após o início da reação transfusional Amostra da urina de 24 horas. 6 Registre os resultados das investigações no registro do paciente para acompanhamento futuro, se necessário. Efeitos adversos da transfusão 73

81 Efeitos adversos da transfusão Hemólise aguda intravascular 1 As reações hemolíticas intravasculares são causadas pela infusão de hemácias incompatíveis. Anticorpos no plasma do paciente hemolisam as hemácias incompatíveis transfundidas. 2 Mesmo um pequeno volume (10-50 ml) de sangue incompatível pode causar uma reação grave e volumes maiores aumentam mais o risco. 3 A causa mais comum é a transfusão ABO incompatível. Esta geralmente decorre de: Erros no formulário de requisição de sangue Coleta do sangue do paciente errado num tubo previamente identificado Anotação incorreta do tubo de amostra de sangue enviado ao banco de sangue Verificações inadequadas do sangue a ser transfundido contra a identidade do paciente antes do início da transfusão. 4 Anticorpos no plasma do paciente contra outros antígenos eritrocitários presentes no sangue transfundido, tais como do sistema Kidd, Kell ou Duffy, podem também causar hemólise aguda intravascular. 5 No paciente consciente, os sinais e sintomas geralmente aparecem dentro de alguns minutos do início da transfusão, algumas vezes quando menos do que 10 ml já foram transfundidos. 6 Num paciente inconsciente ou anestesiado, a hipotensão e sangramento incontrolável decorrente da coagulação intravascular disseminada podem ser os únicos sinais de uma transfusão incompatível. 7 Portanto, é essencial monitorar o paciente ao início da transfusão de cada unidade. Prevenção 1 Identificação correta das amostras de sangue e dos formulários de requisição. 2 Colocar a amostra sangüínea do paciente no tubo correto. 74

82 3 Sempre verificar o sangue contra a identidade do paciente na sua cabeceira antes da transfusão. Contaminação bacteriana e choque séptico 1 A contaminação bacteriana afeta cerca de 0,4% dos concentrados de hemácias e 1-2% dos concentrados plaquetários. 2 O sangue pode se contaminar por: Bactérias da pele do doador durante a coleta do sangue (geralmente estafilococos) Bacteremia presente no sangue de um doador no momento da coleta (p. ex. Yersinia) Manuseio inadequado durante o processamento do sangue Defeitos ou lesões da bolsa plástica de coleta de sangue Descongelamento de plasma fresco congelado ou crioprecipitado em banho-maria (geralmente contaminado). 3 Alguns contaminantes, particularmente da espécie Pseudomonas, crescem entre 2 o C e 6 o C, podendo, portanto, sobreviver ou multiplicar nas unidades refrigeradas de hemácias. O risco aumenta portanto, de acordo com o tempo fora de refrigeração. 4 Os estafilococos crescem melhor em condições mais quentes, e proliferam-se em concentrados de plaquetas armazenados entre 20 o C e 24 o C, limitando seu tempo de armazenamento. 5 Os sinais geralmente aparecem rapidamente após o início da transfusão, mas podem se retardar por algumas horas. 6 Uma reação grave pode se caracterizar pelo início súbito de febre alta, tremores e hipotensão. 7 Cuidados de suporte urgente e antibióticos intravenosos em altas doses são necessários. Efeitos adversos da transfusão Sobrecarga circulatória 1 A sobrecarga circulatória pode resultar na insuficiência cardíaca e edema pulmonar. 2 Pode ocorrer quando: 75

83 Efeitos adversos da transfusão Transfunde-se muito volume A transfusão é muito rápida Há insuficiência renal 3 A sobrecarga circulatória é particularmente propensa a ocorrer em pacientes com: Anemia grave e crônica Doença cardiovascular subjacente. Reações anafiláticas 1 Uma complicação rara da transfusão de componentes sangüíneos ou de derivados plasmáticos 2 O risco aumenta com a infusão rápida, especialmente quando se utiliza plasma fresco congelado como fluido de reposição na plasmaférese terapêutica. 3 As citoquinas no plasma podem ser a causa da broncoconstrição e vasoconstrição em receptores ocasionais. 4 A deficiência de IgA no receptor é uma causa rara de anafilaxia muito grave. Esta pode ser ocasionada por qualquer produto sangüíneo, pois muitos contêm traços de IgA. 5 Ocorre dentro de minutos do início da transfusão, e se caracteriza por: Insuficiência cardiovascular Desconforto respiratório Ausência de febre 6 A anafilaxia é passível de ser fatal se não conduzida de forma rápida e agressiva. Lesão pulmonar aguda associada a transfusão (TRALI) 1 Geralmente ocasionada pelo plasma do doador que contém anticorpos contra os leucócitos do receptor 2 A insuficiência rápida da função pulmonar geralmente se apresenta dentro de 1 a 4 horas do início da transfusão, com opacidade difusa ao Rx de pulmão. 3 Não existe terapia específica. Suporte respiratório e geral numa terapia intensiva se faz necessário. 76

84 Complicações tardias da transfusão: reações hemolíticas transfusionais tardias Sinais e sintomas 1 Os sinais aparecem 5-10 dias após a transfusão: Febre Anemia Icterícia Ocasionalmente hemoglobinúria. 2 As reações hemolíticas tardias graves potencialmente fatais, com choque, insuficiência renal e CIVD são raras. Efeitos adversos da transfusão Conduta 1 Geralmente nenhum tratamento é necessário. 2 Tratar como se fosse hemólise intravascular se ocorrer hipotensão e insuficiência renal. 3 Investigações: Verifique novamente o grupo sangüíneo do paciente O teste direto da antiglobulina é geralmente positivo Aumento da bilirrubina não conjugada. Prevenção 1 Triagem laboratorial cuidadosa para anticorpos eritrocitários no plasma do paciente e seleção de hemácias compatíveis para estes anticorpos 2 Algumas reações são devidas a antígenos raros (p. ex. anticorpos anti-jk a, que são difíceis de serem detectados prétransfusionalmente). Púrpura pós-transfusional 1 Uma rara, porém potencialmente fatal complicação da transfusão de concentrado de hemácias ou plaquetas, ocasionada por anticorpos dirigidos contra antígenos plaquetários específicos presentes no receptor. 2 Mais comumente encontrada em pacientes do sexo feminino. 77

85 Efeitos adversos da transfusão COMPLICAÇÃO APRESENTAÇÃO TRATAMENTO Reações 5-10 dias após Geralmente sem hemolíticas a transfusão: tratamento tardias Febre Se hipotensão, Anemia tratar como Icterícia hemólise aguda intravascular Púrpura pós dias após Altas doses de transfusional a transfusão: esteróides Tendência aumentada Altas doses de de sangramento imunoglobulina Trombocitopenia intravenosa Plasmaférese Doença enxerto dias após a Geralmente fatal x hospedeiro transfusão: Terapia de Febre suporte Rash cutâneo Sem terapia e descamação específica Diarréia Hepatite Pancitopenia Sobrecarga de ferro Insuficiência cardíaca Prevenção com e hepática em quelantes de pacientes dependentes ferro: p. ex. de transfusão desferrioxamina Sinais e sintomas Sinais de sangramento Trombocitopenia aguda, grave, 5-10 dias após a transfusão, definida por contagem plaquetária inferior a 100 x 10 9 /L. Conduta A conduta se torna clinicamente importante numa contagem de 50 x 10 9 /L, com o risco de sangramento oculto se for de 20 x 10 9 /L. 78

86 1 Administre altas doses de corticosteróides. 2 Administre altas doses de gamaglobulina IV, 2g/kg ou 0,4g/kg por 5 dias. 3 Plasmaférese 4 Monitore a contagem plaquetária do paciente: os limites normais variam entre 150 x 10 9 /L a 440 x 10 9 /L. 5 É preferível dar concentrados de plaquetas do mesmo tipo ABO do paciente. 6 Se disponível, dê concentrados de plaquetas que sejam negativos para o antígeno específico plaquetário contra os anticorpos a ele dirigido. 7 As transfusões de plaquetas não compatibilizadas são geralmente ineficazes. É comum a recuperação da contagem plaquetária após 2-4 semanas. Efeitos adversos da transfusão Prevenção É essencial o aconselhamento de especialista, edevem ser utilizadas apenas transfusões de concentrados plaquetários que sejam compatíveis com os anticorpos do receptor. Doença enxerto versus hospedeiro 1 Uma complicação rara e potencialmente fatal da transfusão. 2 Ocorre em pacientes tais como; Receptores imunodeficientes de transplantes de medula óssea Pacientes imunocompetentes transfundidos com sangue de indivíduos que tenham um antígeno de histocompatibilidade compatível (HLA: antígenos leucocitários humanos), geralmente parentes. Sinais e sintomas 1 Ocorre tipicamente dias após a transfusão. 2 Caracterizado por: Febre Rash cutâneo e descamação Diarréia 79

87 Efeitos adversos da transfusão Conduta Hepatite Pancitopenia Geralmente fatal. Tratamento de suporte; não há terapia específica. Prevenção Irradiação gama dos componentes celulares, a fim de interromper a proliferação dos linfócitos transfundidos. Sobrecarga de ferro Não existem mecanismos fisiológicos para eliminar o excesso de ferro, e assim, os pacientes dependentes de transfusão podem, ao longo do tempo, acumular ferro nos tecidos, resultando em hemossiderose. Sinais e sintomas Falência de órgãos, particularmente coração e fígado em pacientes dependentes de transfusão. Conduta e prevenção 1 Agentes quelantes de ferro, tais como desferrioxamina, são largamente utilizados para minimizar o acúmulo de ferro em pacientes dependentes de transfusão (ver página ). 2 Manter níveis séricos de ferritina < 2000 mg/litro. Complicações tardias da transfusão: infecções transmitidas por transfusões As seguintes infecções podem ser transmitidas por transfusões: HIV-1 e HIV-2 HTLV-I e HTLV-II Hepatite B e C Sífilis (Treponema pallidum) Doença de Chagas (Trypanosoma cruzi) Malária Citomegalovírus (CMV) 80

88 Outras infecções raras transmissíveis por transfusões, incluindo parvovírus humano B-19, brucelose, vírus Epstein-Barr, toxoplasmose, mononucleose infecciosa e doença de Lyme. Como uma reação transfusional tardia pode ocorrer dias, semanas ou meses após a transfusão, a associação com a transfusão pode ser facilmente não percebida. É essencial registrar todas as transfusões corretamente no prontuário do paciente, e considerar a transfusão no diagnóstico diferencial. Transfusões maciças de sangue A transfusão maciça é a reposição das perdas sangüíneas equivalente ou maiores à volemia total do paciente num período inferior a 24 horas: 70 ml/kg em adultos ml/kg em crianças ou recém-nascidos. A morbidade e mortalidade tendem a ser maior em tais pacientes, não por causa do grande volume infundido, mas sim devido ao trauma inicial e as lesões em tecidos e órgãos secundárias à hemorragia e hipovolemia. Efeitos adversos da transfusão Geralment almente e as complicações resultam am da causa subjacente e e das conseqüências das grandes hemorragias do que da própria transfusão. Contudo, a administração de grandes volumes de sangue e fluidos intravenosos pode gerar as seguintes complicações: Acidose A acidose num paciente que receba grandes volumes é mais provável de ser o resultado de um tratamento inadequado da hipovolemia, do que dos efeitos da transfusão. Sob circunstâncias normais, o organismo pode neutralizar a carga ácida resultante da transfusão. O uso rotineiro de bicarbonato ou outro agente alcalinizante, baseado no número de unidades transfundidas, é desnecessário. 81

89 Efeitos adversos da transfusão Hipercalemia O armazenamento do sangue resulta num pequeno aumento da concentração de potássio extracelular, que será maior quanto mais longo o período de armazenamento. Esta elevação é raramente de importância clínica, salvo em exsangüíneo-transfusões em neonatos. Veja as páginas para exsangüíneo-transfusões em neonatos. Utilize a unidade de sangue mais fresca disponível no banco de sangue, e que tenha menos do que 7 dias de coleta. Toxicidade ao citrato e hipocalcemia A toxicidade ao citrato é rara, mas é mais provável de ocorrer durante a transfusão de grandes volumes de sangue total. A hipocalcemia, particularmente em combinação com a hipotermia e acidose, pode causar uma redução no débito cardíaco, bradicardia e outras disritmias. O citrato é geralmente metabolizado rapidamente em bicarbonato. Portanto, é desnecessário tentar neutralizar a carga ácida da transfusão. Existe muito pouco citrato nos concentrados de hemácias ou suspensões eritrocitárias. Depleção de fibrinogênio e fatores de coagulação O plasma passa por uma perda progressiva de fatores de coagulação durante o armazenamento, particularmente os fatores V e VIII, salvo se armazenado a -25 o C ou abaixo disso. Os concentrados eritrocitários ou unidades com redução de plasma não apresentam os fatores de coagulação encontrados nos componentes plasmáticos. A diluição dos fatores de coagulação e das plaquetas pode ocorrer após a administração de grandes volumes de fluidos de reposição. Portanto, as transfusões maciças ou de grandes volumes podem resultar em desordens da coagulação. 82

90 Conduta 1 Se houver prolongamento do tempo de protrombina (TP), administre plasma fresco congelado ABO compatível na dose de 15 ml/kg. 2 Se o TTPA estiver prolongado, recomenda-se o uso de concentrados de fibrinogênio/fator VIII em adição ao plasma fresco congelado. Se não forem disponíveis, administre unidades de crioprecipitado ABO compatível, que contém fator VIII e fibrinogênio. Depleção de plaquetas A função plaquetária é rapidamente perdida durante o armazenamento do sangue total e não há, virtualmente, nenhuma função plaquetária após 24 horas. Efeitos adversos da transfusão Conduta 1 Administre concentrados plaquetários apenas quando: O paciente apresentar sinais clínicos de sangramento microvascular, p. ex. sangramento em membranas mucosas, feridas, superfícies cruentas ou locais de cateterização. A contagem plaquetária cair abaixo de 50 x 10 9 /L. 2 Utilize um número de concentrado de plaquetas suficiente para parar o sangramento microvascular e para manter uma contagem plaquetária adequada. 3 Considere a transfusão de plaquetas nos casos em que a contagem plaquetária cair abaixo de 50 x 10 9 /L, mesmo que não haja evidências clínicas de sangramento, pois existe o risco de um sangramento oculto, tal como o cerebral. 4 Não é recomendado o uso profilático de plaquetas em pacientes que recebam grandes volumes transfusionais. Coagulação intravascular disseminada A coagulação intravascular disseminada (CIVD) é a ativação anormal do sistema da coagulação e fibrinolítico, resultando no consumo dos fatores da coagulação e das plaquetas. 83

91 Efeitos adversos da transfusão A CIVD pode se desenvolver durante uma transfusão maciça, embora sua causa seja menos provavelmente decorrente da transfusão do que da razão subjacente para a transfusão, tal como: Choque hipovolêmico Trauma Complicações obstétricas Conduta O tratamento deve ser direcionado para a correção da causa subjacente, e para a correção dos problemas de coagulação à medida que aparecem. Veja as páginas e Hipotermia A administração rápida de grandes volumes de sangue ou de fluidos de reposição diretamente a partir do refrigerador podem resultar numa redução significativa da temperatura corporal. Veja a página 184. Conduta Se houver evidências de hipotermia, deve-se tomar cuidado durante as transfusões de grandes volumes de sangue ou fluidos intravenosos. Micro-agregados Os leucócitos e plaquetas podem se agregar durante o armazenamento do sangue total, formando micro-agregados. Durante a transfusão, particularmente numa transfusão maciça, estes micro-agregados se embolizam no pulmão e a sua presença tem sido implicada no desenvolvimento da síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA). Contudo, a SARA decorrente da transfusão é mais provavelmente causada pela lesão tecidual decorrente do choque hipovolêmico. Conduta 1 São disponíveis filtros que removem micro-agregados, mas existem poucas evidências que o seu uso previna esta síndrome. 2 A utilização de concentrados de hemácias leucodepletadas irá diminuir a probabilidade da SARA. 84

92 Notas Efeitos adversos da transfusão 85

93 Decisões clínicas na transfusão Pontos chave 1 Se utilizada corretamente, a transfusão pode salvar ar vidas. O uso inadequado pode pôr em risco a vida. 2 A decisão de transfundir sangue ou seus produt odutos os deve ve ser sempre pre baseada numa avaliação aliação cuidadosa das indicações clínicas e laborat atoriais de que a transfusão é necessária para a salvar ar vidas e prevenir uma morbidade significativ icativa. a. 3 A transfusão é apenas um elemento o na condução clínica do paciente. 4 A decisão da prescrição deve ve ser baseada em normas nacionais sobre o uso clínico de sangue, levando-se em conta a as necessidades individuais do paciente. Contudo, a responsabilidade pela decisão de transfundir cabe, no final, ao médico do paciente. 86

94 Avaliando a necessidade de transfusão A decisão de se transfundir sangue ou seus produtos deve ser sempre baseada numa avaliação cuidadosa das indicações clínicas e laboratoriais de que a transfusão seja necessária para salvar vidas ou prevenir uma significativa morbidade. A transfusão é apenas um elemento na conduta clínica do paciente. Veja abaixo um sumário dos principais fatores que determinam se a transfusão pode ser necessária em conjunto a outras terapias de suporte e tratamento da causa subjacente. FATORES DETERMINANTES DA NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO Perdas sangüíneas Sangramento externo Sangramento interno não traumático: p. ex. - Úlcera péptica - Varizes - Prenhez ectópica - Hemorragia pré-parto - Ruptura uterina Sangramento interno traumático: - Tórax - Baço - Pélvis - Fêmur Destruição eritrocitária: p. ex. malária, sepsis, HIV Decisões Clínicas na transfusão Hemólise: p. ex. Malária Sepsis Coagulação intravascular disseminada Estado cárdio-respir dio-respiratório e oxigenação tissular Pulso Pressão sangüínea Freqüência respiratória Preenchimento capilar (Continua) 87

95 Decisões Clínicas na transfusão Pulsos periféricos Temperatura das extremidades Dispnéia Insuficiência cardíaca Angina Nível de consciência Débito urinário Avaliação da anemia Clínica Língua Palmas Olhos Unhas Laboratório atório Hemoglobina ou hematócrito Tolerância do paciente à perda da sangüínea e/ou anemia Idade Outras condições clínicas: p. ex. - Toxemia da pré-eclâmpsia - Insuficiência renal - Doença cárdio-respiratória - Infecção aguda - Diabete - Tratamento com beta-bloqueadores Necessidade previs vista de sangue A cirurgia ou anestesia está prevista? O sangramento continua, parou ou tem probabilidade de recomeçar? A hemólise persiste? As decisões de se prescrever sangue devem ser baseadas em normas nacionais sobre a utilização clínica de sangue, tomando-se em conta as necessidades individuais do paciente. Elas devem ser baseadas também no conhecimento das características locais da doença, dos recursos 88

96 disponíveis para o tratamento do paciente e a segurança e disponibilidade do sangue e dos fluidos de reposição intravenosos. Contudo, a responsabilidade pela decisão de se transfundir cabe, no final, ao médico do paciente. PRESCRIÇAO O DE SANGUE: UMA LISTA A DE VERIFICACAO O PARA CLÍNICOS Antes de prescrever sangue ou seus produtos para um paciente, perguntese as seguintes questões: 1 Que melhora na condição clínica do paciente eu desejo atingir? 2 Posso minimizar a perda sangüínea e reduzir a necessidade transfusional do paciente? 3 Existem outros tratamentos que possa dar antes de decidir sobre a transfusão, tais como reposição de fluidos intravenosos e oxigênio? 4 Quais as indicações específicas clínicas e laboratoriais para a transfusão neste paciente? 5 Quais os riscos de transmissão de HIV, hepatites, sífilis ou outros agentes infecciosos através dos produtos sangüíneos disponíveis para o paciente? 6 Os benefícios da transfusão suplantam os riscos para este paciente em particular? 7 Quais as outras opções existentes se não houver sangue disponível a tempo? 8 Uma pessoa treinada irá monitorar este paciente, e responder imediatamente se ocorrer qualquer reação aguda transfusional? 9 Registrei a minha decisão e as razões para a transfusão no prontuário do paciente e preenchi o formulário de requisição? Finalmente, se ainda estiver em dúvida, pergunte-se a seguinte questão: 10 Se este sangue fosse para mim, ou meu filho, aceitaria a transfusão sob estas circunstâncias? Decisões Clínicas na transfusão 89

97 Decisões Clínicas na transfusão Notas 90

98 Medicina geral Pontos chave 1 A prevenção e tratamento da anemia é um dos meios mais impor portantes de se evit vitar ar transfusões desnecessárias. 2 A transfusão é raramente necessária para anemia crônica, embora ela possa causar aumento da necessidade transfusional em pacientes que tenham perda súbita de hemácias a partir de sangramentos, hemólise, gravidez ou parto. 3 Os princípios do tratamento da anemia são: Trat atament amento o da causa subjacente da anemia Otimizar todos os componentes do sistema de oxigenação para melhorar ar o fluxo de oxigênio aos tecidos Transfundir apenas se a anemia for grave o suficiente, que reduza a oferta de oxigênio a um ponto insuficiente para cobrir as necessidades do paciente. 4 Tratar as suspeitas de malária como urgência. O início imediato do tratamento pode salvar a vida do paciente. 5 Desde que o suprimento de sangue seja seguro, os níveis de hemoglobina na β talassemia major devem ser mantidos entre g/dl por intermédio de transfusões periódicas. Precauções específicas contra infecções e sobrecarga de ferro devem ser tomadas. 6 Nos casos de coagulação intravascular disseminada, é essencial o tratamento imediato ou remoção da causa, juntamente com a terapia de suporte. A transfusão pode ser necessária até que a causa subjacente tenha sido controlada. 91

99 Medicina geral Sangue, oxigênio e circulação De maneira a garantir a constância do suprimento de oxigênio aos tecidos e órgãos, devem ocorrer quatro etapas importantes no organismo. 1 Transferência de oxigênio dos pulmões para o plasma sangüíneo. 2 Armazenamento de oxigênio na molécula de hemoglobina presente nas hemácias. 3 Transporte de oxigênio aos tecidos do corpo, via circulação. 4 Liberação de oxigênio do sangue aos tecidos, onde poderá ser utilizado. O suprimento geral de oxigênio aos tecidos depende de: Concentração de hemoglobina Grau de saturação da hemoglobina com oxigênio Débito cardíaco. Os limites normais de hemoglobina O limite normal de hemoglobina é a concentração de hemoglobina em indivíduos normais. Isto é: Um indicador de boa saúde Um padrão mundial que varia apenas com a idade, sexo, gestação e altitude. Os valores de hemoglobina mostrados na página 193 simplesmente definem anemia. São geralmente usados como limites para investigação e tratamento, mas não são indicações para transfusão. A concentração de hemoglobina é alterada por: Quantidade de hemoglobina circulante Volemia 92 Anemia A velocidade pela qual se desenvolve a anemia geralmente determina a gravidade dos sintomas. A anemia moderada pode não produzir sintomas, especialmente se devido a processos crônicos. Todavia, reduz a reserva do paciente a

100 Critérios para a anemia, baseados no limite normal de hemoglobina ao nível do mar Idade/sexo Hb normal Anêmico se Hb menor do que: (g/dl) Nascimento (término) 13,5-18,5 13,5 (Ht 34,5) Crianças: 2-6 meses 9,5-13,5 9,5 (Ht 28,5) Crianças: 6 meses 2 anos Crianças: 2-6 anos 11,0-14,0 11,0 (Ht 33,0) Crianças: 6-12 anos 11,5-15,5 11,5 (Ht 34,5) Adultos masculinos 13,0-17,0 13,0 (Ht 39,0) Adultos femininos: não grávidas 12,0-15,0 12,0 (Ht 36,0) Adultos femininos: grávidas 1 o trimestre: 0-12 semanas 11,0-14,0 11,0 (Ht 33,0) 2 o trimestre: semanas 10,5-14,0 10,5 (Ht 31,5) 3 o trimestre: 29 semanas-término 11,0-14,0 11,0 (Ht 33,0) Medicina geral ajustes frente a eventos agudos, tais como hemorragia, infecção ou parto. A anemia grave, aguda ou crônica, é um importante fator na redução do suprimento de oxigênio aos tecidos sob níveis críticos. Nesta situação, o tratamento urgente se faz necessário, e a necessidade para transfusão deve ser avaliada. Anemia crônica Causas Em perdas sangüíneas crônicas, perdem-se pequenas quantidades de sangue da circulação ao longo de um longo período de tempo, mantendose a normovolemia. Efeitos A perda crônica de sangue resulta na anemia por redução de ferro, a qual reduz a capacidade transportadora de oxigênio do sangue. Hemoglobina x Saturação ação x Débito cardíaco = Aporte de oxigênio aos tecidos 93

101 Medicina geral CAUSAS DE ANEMIA Perda aumentada de hemácias Perda sangüínea aumentada: hemorragia por traumas, cirurgia ou obstétrica Perda sangüínea crônica, geralmente pelo trato gastrointestinal, urinário ou reprodutivo: infestações parasitárias, tumores malignos, doenças inflamatórias, menorragia. Produção diminuída de hemácias normais Deficiências nutricionais: ferro, B 12, folato, desnutrição, má-absorção Infecções virais: HIV Falência medular: anemia aplástica, infiltração da medula óssea, leucemia Produção reduzida da eritropoetina: insuficiência renal crônica Doenças crônicas Envenenamento por chumbo Destruição aumentada ada das hemácias (hemólise) Infecções: bactérias, vírus, parasitas Drogas: p. ex. dapsona Doenças auto-imunes: anemia falciforme, talassemia, deficiência de G6PD, esferocitose Doença hemolítica do recém nascido (DHRN) Outras doenças: coagulação intravascular disseminada, síndrome hemolítico-urêmico, púrpura trombocitopênica trombótica Demanda elevada por hemácias Gestação Lactação Respostas compensatórias Aumento do débito cardíaco Desvio da curva de dissociação da hemoglobina para aumentar a liberação de oxigênio Redução da viscosidade sangüínea: fluxo aumentado Retenção de fluidos 94

102 Características clínicas A anemia crônica pode ocasionar poucos sintomas ou sinais até que se atinja uma baixa concentração de hemoglobina. Contudo, as características clínicas da anemia se tornam aparentes em fases mais precoces quando houver: Capacidade limitada de se montar uma resposta compensatória: p. ex. doença cardiovascular ou respiratória acentuada Aumento na demanda por oxigênio: p. ex. infecção, dor, febre, exercício Redução acentuada da oferta de oxigênio: p. ex. hemorragia, pneumonia. Medicina geral Anemia aguda Causas Perdas sangüíneas agudas: hemorragia por: Trauma Cirurgia Causas obstétricas Efeitos Queda do volume sangüíneo (volemia) Queda na hemoglobina total circulante Levando a: Transporte reduzido de oxigênio Armazenamento reduzido de oxigênio Liberação reduzida de oxigênio. Hemoglobina x Saturação ação x Débito cardíaco = Aporte de oxigênio aos tecidos Respostas compensatórias Restauração do volume plasmático Restauração do débito cardíaco Compensação circulatória Estimulação da ventilação Mudanças na curva de dissociação da hemoglobina Alterações hormonais Síntese de proteínas plasmáticas. 95

103 Medicina geral Características clínicas As características clínicas de hemorragia são determinadas principalmente por: Quantidade e velocidade da perda sangüínea Respostas compensatórias do paciente. Grandes hemorragias Sede Pele fria, pálida e sudorese Taquicardia Freqüência respiratória aumentada Diminuição da pressão Diminuição do débito urinário Diminuição do pulso Agitação ou confusão Nota: Alguns pacientes podem apresentar uma grande perda sangüínea antes de apresentar as manifestações clínicas típicas. Avaliação clínica A avaliação clínica deve determinar o tipo de anemia, sua gravidade e a provável causa ou causas. Um paciente pode ter várias causas de anemia, tais como deficiência nutricional, HIV, malária, infestação parasitária. Investigações laboratoriais Uma contagem de células, exame do esfregaço periférico e dos índices eritrocitários irá, geralmente, permitir que a causa de anemia seja determinada (veja página 100): Investigações adicionais podem ser necessárias para a distinção entre deficiência de ferro e folato de outras condições com características similares, tais como β talassemia Pode ser necessária a triagem para deficiência de G6PD ou hemoglobinas anormais O achado físico, exame do esfregaço periférico, teste de falcização e eletroforese de hemoglobina irá detectar os tipos mais comuns de hemoglobinopatias congênitas A presença de reticulócitos (hemácias jovens) no esfregaço indica que houve uma rápida produção de hemácias 96

104 HISTÓRIA Sintomas inespecíficos de anemia História e sintomas relacionados à causa subjacente Cansaço/perda de energia Deficiência nutricional Tontura História de uso de fármacos Falta de ar Baixo nível sócio-econômico Edema de tornozelos História familiar, origens Cefaléia étnicas (hemoglobinopatia) Piora de estados pré- História sugerindo alto risco de existentes: p. ex. angina exposição para infecção por HIV Exame físico pág. 98. Febre, suores noturnos História de episódios de malária; residência ou viagens a zonas endêmicas para malária História obstétrica/ginecológica, menorragia ou outro sangramento vaginal, tipo de contracepção Sangramento do trato urinário Gengivas sangrantes, epistaxe, púrpura (falência medular) Distúrbios gastrointestinais: melena, sangramento de TGI alto, diarréia, perda de peso, indigestão. Medicina geral A ausência de reticulócitos num paciente anêmico deve indicar uma investigação de disfunção medular por infiltração, disfunção, falência primária ou déficit de hematínicos. Conduta O tratamento da anemia varia de acordo com a causa, velocidade de desenvolvimento e grau de compensação da anemia. Isto exige uma avaliação detalhada do paciente. Contudo, os princípios do tratamento da anemia se encontram abaixo: 1 Trate a causa subjacente da anemia, e monitore a resposta (veja página 101). 97

105 Medicina geral 2 Se o paciente tiver uma oxigenação inadequada aos tecidos, otimize todos os componentes do sistema de liberação de oxigênio, a fim de melhorar a oferta de oxigênio aos tecidos. 3 Transfundir apenas se a anemia for grave o suficiente para reduzir a oferta de oxigênio a um ponto inadequado às necessidades do paciente: A transfusão na anemia megaloblástica pode ser perigosa, pois a baixa função miocárdica pode, provavelmente, levar à insuficiência cardíaca no paciente. Restringir transfusões em pacientes com hemólise imune aqueles com anemia potencialmente fatal: os anticorpos no soro do paciente podem hemolisar as hemácias transfundidas e a transfusão pode piorar a destruição das próprias hemácias do paciente. EXAME FÍSICO Sinais de anemia ou Sinais de doença subjacente descompensação clínica Perda de peso/ peso abaixo da Palidez de membranas relação peso/altura mucosas Estomatite angular, ceiloníquia, Aumento da respiração (deficiência de ferro) Taquicardia Icterícia (hemólise) Pressão venosa jugular Petéquias e púrpura (insuficiência elevada de medula óssea, distúrbio Sopros cardíacos plaquetário) Edema de tornozelo Lifadenomegalia, Hipotensão postural hepatosplenomegalia, (infecção, Alteração do estado mental doença linfoproliferativa, HIV/ AIDS) Úlceras de membro inferior (anemia falciforme) Deformidades esqueléticas (talassemia) Sinais neurológicos (deficiência de vitamina B 12 ) 98

106 Avaliação clínica História Exame Determinação de Hb/Ht Medicina geral Anêmico Investigações iniciais adicionais Hemograma (Hb, Ht, esfregaço) + contagem leucocitária e outros índices relevantes Contagem de reticulócitos Gota espessa e fina para parasitas ou testes diagnósticos rápidos Teste de sangue oculto nas fezes Diagnóstico provisório: Anemia por deficiência de ferro Tratar a causa da anemia Administrar ferro, se indicado Não anêmico Identificar outras causas de queixas do paciente Diagnóstico incerto Identificações adicionais para identificar a causa e o tipo de anemia Continue terapia com ferro por pelo menos 3 meses Verificar hemoglobina a cada 4-8 semanas Paciente respondendo, hemoglobina subindo, reticulócitos presentes no esfregaço. Diagnóstico provavelmente correto Paciente não responde: rever o diagnóstico Paciente está tomando ferro por via oral? Reavalie o diagnóstico para confirmar e identificar a causa e o tipo de anemia Sim Não Reforçar recomendações tomar ferro por via oral 99

107 Medicina geral ESFREGAÇO INDICES CAUS USA ERITROCITÁRIOS Hipocrômico, Baixo volume corpuscular Adquirida microcítico médio (VCM) Deficiência de ferro com hemácias Baixa hemoglobina Anemia sideroblástica anormais corpuscular média (HCM) Anemia de doenças Baixa concentração de crônicas hemoglobina corpuscular Congênita média (CHCM) Talassemia Anemia sideroblástica Normocrômica Aumento de VCM Com medula macrocítica megaloblástica Deficiência de vitamina B 12 ou ácido fólico Com medula normoblástica Excesso de álcool Mielodisplasia Policromasia Aumento de VCM Anemia hemolítica macrocítica Normocrômica VCM, HCM, CHCM Doença crônica normocítica normais - Infecção - Malignidade - Doença auto-imune Insuficiência renal Hipotireoidismo Hipopituitarismo Anemia aplástica Aplasia de células vermelhas Infiltração medular Leuco Índices podem ser anormais Mielodisplasia eritroblástica devido a formas precursoras Leucemia e numerosas formas de Câncer metastático hemácias e leucócitos Mielofibrose Infecções graves Not ota: o VCM é confiável apenas se calculado utilizando-se contadores celulares eletrônicos bem calibrados 100

108 TRATAMENT AMENTO DA ANEMIA CRÔNICA 1 Exclua a possibilidade de hemoglobinopatia 2 Corrija qualquer causa não identificada de perdas sangüíneas: Trate helmintos ou outras infecções Cuide de qualquer fonte local de sangramento Interrompa terapia anticoagulante, se possível Interrompa drogas que sejam irritantes da mucosa gástrica: p,.ex. aspirina, drogas anti-inflamatórias não esteróides (AINH) Interrompa drogas anti-plaquetárias: p. ex. aspirina, AINH 3 Administre ferro oral (sulfato ferroso 200 mg três vezes ao dia para um adulto; sulfato ferroso 15 mg/kg/dia para crianças). Continue este tratamento por três meses, ou um mês após a concentração de hemoglobina tiver voltado ao normal. O nível de hemoglobina deve se elevar cerca de 2 g/dl dentro de 3 semanas. Se não aumentar, reveja o diagnóstico e tratamento. 4 Corrija deficiências identificadas de vitaminas com ácido fólico (5 mg diariamente) e vitamina B 12 (hidroxicobalamina) por injeção. 5 Comprimidos combinados de ferro e ácido fólico são úteis se houver deficiência de ambos. Outros preparados com vários componentes para anemia não apresentam vantagens e são, geralmente, muito caros. 6 Trate a malária com drogas antimaláricas eficientes, levando-se em conta as características de resistência local. Administre profilaxia antimalárica apenas quando houver indicações específicas. 7 Se houver evidência de hemólise, reveja as drogas usadas no tratamento e, se possível, interrompa as drogas que possam ser a causa. 8 Verifique se o paciente está sob drogas mielossupressoras e interrompaas, se possível. Medicina geral Anemia grave (descompensada) Um adulto com anemia compensada apresentará poucos ou nenhum sintomas ou sinais. Causas de descompensação 1 Doença cardíaca ou pulmonar que limite as respostas compensatórias. 101

109 Medicina geral 2 Demanda elevada por oxigênio Infecção Dor Febre Exercício. 3 Redução da oferta de oxigênio: Perdas sangüíneas agudas/ hemólise Pneumonia. Sinais de descompensação aguda O paciente descompensado desenvolve características clínicas de aporte inadequado de oxigenação tecidual, apesar das medidas de suporte e tratamento da causa subjacente da anemia: Alterações do estado mental Diminuição dos pulsos periféricos Insuficiência cardíaca congestiva Hepatomegalia Baixa perfusão periférica (preenchimento capilar maior do que 2 segundos). Um paciente com estes sinais clínicos necessita de tratamento urgente, pois há um risco de óbito devido à insuficiente capacidade carreadora de oxigênio. Os sinais clínicos de hipóxia com anemia grave podem ser semelhantes aos de outras causas de desconforto respiratório, tais como uma infecção aguda ou ataque asmático. As outras causas, se presentes, devem ser identificadas e tratadas, antes de se decidir pela transfusão. TRATAMENT AMENTO DE ANEMIA GRAVE (DESCOMPENSAD ADA) A) 1 Trate infecções bacterianas torácicas agressivamente. 2 Administre oxigênio por máscara. 3 Corrija o balanço de fluidos. Se estiver dando fluidos intravenosos, tome cuidado para não causar ao paciente insuficiência cardíaca. 4 Decida se a transfusão de hemácias é ou não necessária 5 Utilize concentrado de hemácias, se disponíveis, ao invés de sangue total, a fim de se minimizar o volume e os efeitos oncóticos da infusão. 102

110 A transfusão de sangue deve ser apenas considerada quando a anemia for a provável causa, ou já tenha causado uma redução na ofer erta de oxigênio a um nível que seja inadequado às necessidades do paciente. e. TRANSFUSÃO EM ANEMIA GRAVE VE (DESCOMPENSAD ADA) A) 1 Não transfunda mais do que o necessário. Se uma unidade de concentrado de hemácias for suficiente para corrigir os sintomas, não administre duas unidades. Lembrar que: O objetivo é dar ao paciente uma quantidade suficiente de hemoglobina para alívio da hipóxia A dose deve ser adequada ao tamanho e volemia do paciente O conteúdo de hemoglobina em uma unidade de 450 ml de sangue pode variar de 45g a 75g. 2 Pacientes com anemia grave podem precipitar uma insuficiência cardíaca por meio de infusões de sangue ou outros fluidos. Se for necessária a transfusão, dê apenas uma unidade, de preferência concentrado de hemácias, por um período de 2 a 4 horas, e administre um agente diurético de ação rápida (p. ex. furosemida 40 mg IM). 3 Reavalie o paciente, e se os sintomas da anemia grave ainda persistirem, dê mais 1-2 unidades. 4 Não é necessário restaurar a concentração de hemoglobina a níveis normais. Eleve-a o suficiente para aliviar as condições clínicas. Medicina geral Malária O diagnóstico e trat atament amento da malária e qualquer complicação associada é um caso de urgência, pois a morte pode ocorrer dentro de 48 horas em indivíduos não imunes. A malária se apresenta como uma doença febril aguda e inespecífica, e não pode ser facilmente distinguida de muitas outras causas de febre dentro de critérios clínicos. 103

111 Medicina geral O diagnóstico diferencial deve, portanto, considerar outras infecções e causas de febre. As manifestações clínicas podem ser modificadas por imunidade parcial adquirida por infecções prévias ou doses sub-terapêuticas de drogas antimaláricas Como a febre é geralmente irregular ou intermitente, é importante a história de febre nas 48 horas prévias CARA ARACTERÍS CTERÍSTIC TICAS AS CLÍNICAS AS DA MALÁRIA GRAVE VE POR P.. FALCIP ALCIPAR ARUM UM DIAGNÓS GNÓSTICO Pode ocorrer isoladamente, ou Alto índice de suspeita mais comumente em combina- História de viagem indicativa ção no mesmo paciente de exposição em área Malária cerebral, definida como endêmica ou possível infecção coma não responsível e não através de injeção e transfusão atribuível a qualquer outra causa Exame de gota espessa ou Convulsões generalizadas fina do sangue periférico por Anemia normocítica grave microscopia Hipoglicemia Teste do antígeno por Acidose metabólica, com dipstick, se disponível: p. ex. desconforto respiratório - ParasightF teste (malária Distúrbios eletrolíticos por falciparum apenas) e de fluidos - ICT teste (malária por Insuficiência renal aguda falciparum e vivax) Edema pulmonar agudo e Alta densidade parasitária em síndrome do desconforto pessoas não imunes indica respiratório do adulto doença grave, mas a malária Colapso circulatório, choque, grave também pode se septicemia (malária álgida) desenvolver mesmo em baixas Sangramento anormal parasitemias; raramente. o Icterícia esfregaço pode ser negativo Hemoglobinúria Repita contagens celulares e Febre alta esfregaço a cada 4-6 horas Hiperparasitemia Um mau prognóstico é indicado pela presença de confusão ou torpor, com extrema fraqueza (prostração) 104

112 A malária na gravidez é mais grave e perigosa à mãe e feto; gestantes parcialmente imunes, especialmente primigestas, são também susceptíveis à anemia grave decorrente da malária. Crianças pequenas que ainda não desenvolveram alguma imunidade ao parasita são um grupo de risco em especial. Medicina geral Em áreas endêmicas para malária, existe um alto índice de se transmitir malária por transfusão. Dê ao paciente transfundido tratamento rotineiro para malária. CONDUTA TRANSFUSÃO 1 Inicie prontamente o tratamento Adultos, incluindo gestantes e qualquer complicação Considere a transfusão se a associada, seguindo-se as hemoglobina for < 7g/dl (veja normas locais de tratamento. página 138 para transfusão em 2 Se houver suspeita, trate anemia crônica em gestações) urgentemente, baseando-se apenas em dados clínicos, Crianças se for provável haver demora Transfunda se hemoglobina laboratorial. < 4 g/dl 3 Corrija desidratação e Transfunda se hemoglobina hipoglicemia: evite edema entre 4-6 g/dl e pulmonar por sobrecarga características clínicas de: de fluidos. - Hipóxia 4 Tratamentos específicos das - Acidose complicações graves: - Alteração da consciência Transfusão para correção de - Hiperparasitemia (>20%) anemia potencialmente fatal Hemofiltração ou diálise para insuficiência renal Anticonvulsivantes para as convulsões. 105

113 Medicina geral HIV/AIDS A infecção por HIV se associa com anemia devido a uma série de causas. Cerca de 80% dos pacientes com AIDS apresentam níveis de hemoglobina menor do que 10 g/dl. O tratamento da anemia pela infecção por HIV baseia-se no tratamento das condições associadas. Transfusão Quando a anemia é grave, a decisão de transfundir deve ser feita utilizando-se os mesmos critérios para outros pacientes. Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD) A deficiência de G6PD é geralmente assintomática e pode causar icterícia e anemia quando precipitada por infecções, drogas ou agentes químicos. A hemólise se interrompe uma vez que as células deficientes de G6PD tenham sido destruídas. É importante remover ou tratar qualquer causa identificada. Transfusão 1 A transfusão não é necessária na maioria dos casos de deficiência de G6PD. 2 A transfusão pode salvar a vida nos casos de hemólise grave, quando a hemoglobina continua a cair rapidamente. 3 Exsangüíneo-transfusões são indicadas para neonatos em risco de kernicterus ou que não respondam à fototerapia (veja páginas ). Falência medular A falência medular se apresenta quando a medula óssea for incapaz de produzir células adequadamente para manter contagens normais no sangue periférico. Geralmente se manifesta por pancitopenia níveis reduzidos de dois ou três elementos celulares do sangue (hemácias, leucócitos, plaquetas). A anemia devido à doença subjacente e ao tratamento pode se tornar sintomática e necessitar de transfusão de concentrados de hemácias. 106

114 CONDUTA NA FALÊNCIA MEDULAR OU MIELOSSUPRESSÃO 1 Trate a infecção 2 Mantenha o balanço de fluidos 3 Dê tratamento de suporte: p. ex. nutrição, controle da dor. 4 Interrompa tratamentos com drogas potencialmente tóxicas Medicina geral 5 Garanta boa nutrição 6 Trate a condição subjacente: Quimioterapia para leucemia ou linfoma mais Radioterapia para as mesmas condições Transplante de medula óssea para as mesmas condições. Transfusão de pacientes com insuficiência de medula óssea ou mielossupressão por quimioterapia A quimioterapia, radioterapia e transplante de medula óssea geralmente suprimem a medula óssea e aumentam a necessidade de suporte transfusional com hemácias e plaquetas até que ocorra a remissão. 1 Se transfusões repetidas forem prováveis, utilize hemácias e plaquetas leuco-reduzidas, sempre que possível, a fim de reduzir o risco de reações e alo-imunização. 2 Evite transfundir componentes de qualquer parente, para prevenir o risco de doença enxerto versus hospedeiro (DEVH) em pacientes imunossuprimidos (veja página 79). 3 Alguns pacientes imunossuprimidos estão sob risco de infecções por citomegalovírus (CMV), transmitidas por transfusão. Isto pode ser evitado ou diminuído ao se transfundir sangue que seja testado e que não contenha anticorpos anti- CMV ou pela utilização de componentes leuco-reduzidos. Transfusão de hemácias A anemia devido a uma causa subjacente e ao tratamento pode se tornar sintomática e necessitar de transfusão de hemácias. Um componente eritrocitário é preferível ao sangue total, pois o paciente está em risco de desenvolver sobrecarga circulatória. 107

115 Medicina geral Possíveis causas Drogas Venenos Infecção Malignidade Desconhecido História Exposição a: Drogas tóxicas Químicos ambientais Infecção Irradiação Exame físico Anemia Equimoses Sangramentos Febre Linfadenomegalia Esplenomegalia Insuficiência de medula óssea com produção reduzida de: Hemácias Leucócitos Plaquetas Sintomas devido à anemia ou trombocitopenia e infecção Investigação laborat atorial Contagem celular e esfregaço mostram: Anemia Leucócitos diminuídos ou anormais Diminuição de plaquetas Exame da medula óssea mostra características de: Anemia Sangramento Infecção Leucemia Linfoma Aplasia ou hipoplasia Infiltração maligna Infiltração infecciosa Maiores investigações Necessita avaliação, exames e equipamentos de especialistas 108

116 Transfusão de plaquetas A transfusão de plaquetas pode ser dada tanto para o controle como para a prevenção de sangramento. A dose adulta de plaquetas deve conter, no mínimo, 240 x 10 9 plaquetas. Isto pode ser obtido mediante a infusão de plaquetas obtidas de 4-6 unidades de sangue total ou de um único doador de aférese. Medicina geral Transfusão de plaquetas para o controle de sangramento 1 Estabeleça um regime transfusional para cada paciente. O objetivo é pesar o risco da hemorragia contra os riscos de repetidas transfusões de plaquetas (infecção e alo-imunização) 2 Sinais clínicos tais como hemorragia de mucosas ou retiniana, ou púrpura em pacientes com baixa contagem plaquetária, geralmente indicam a necessidade de transfusão plaquetária para o controle de sangramento. Isto deve também levar a uma rápida avaliação das suas causas, tais como infecções. 3 Geralmente, uma transfusão de plaquetas irá controlar o sangramento, porém transfusões repetidas ao longo de vários dias poderão ser necessárias. 4 A falha no controle do sangramento pode decorrer de: Infecção Esplenomegalia Anticorpos contra antígenos plaquetários ou leucocitários Falha no controle da condição primária. 5 O aumento na freqüência de transfusões plaquetárias e ocasionalmente a utilização de concentrados plaquetários HLA compatíveis pode ajudar no controle do sangramento. Transfusão de plaquetas para prevenção de sangramento 1 As plaquetas não são geralmente utilizadas para pacientes afebris e estáveis, desde que a contagem esteja acima de 10 x 10 9 /L. 2 Se o paciente tiver febre e uma possível infecção, muitos clínicos adotam um limiar maior, de 20 x 10 9 /L. 3 Se o paciente for estável, as transfusões de plaquetas devem ser dadas para manter a contagem plaquetária num nível determinado; a transfusão a cada 2 ou 3 dias é, geralmente, suficiente. 109

117 Medicina geral Anemia falciforme Crises agudas As crises agudas incluem: Crises vaso-oclusivas, levando à dor e infartos Crises de seqüestro esplênico Crises aplásticas devido a infecções: p.ex. parvovírus, deficiência de folato Crises hemolíticas (raramente ocorrem). Complicações crônicas As complicações crônicas são resultado de uma isquemia prolongada ou repetida, levando ao infarto. Incluem: Anomalias esqueléticas e puberdade retardada Perdas neurológicas devido ao infarto Hipoesplenismo Insuficiência renal crônica Impotência após priapismo Perda da função pulmonar Perda visual. Investigações laboratoriais As investigações laboratoriais para a detecção da anemia, anomalias características das hemácias e a presença de hemoglobina anormal incluem: Concentração de hemoglobina: Hb de 5-11 g/dl (geralmente baixa em relação aos sintomas da anemia) Esfregaço para detecção de hemácias falciformes, células em alvo e reticulocitose Teste de solubilidade ou slide test para identificação de células falciformes Quantificação da HbF para detecção de elevação de HbF Eletroforese de hemoglobina para identificação de hemoglobinas anormais. Em pacientes homozigotos para HbSS, não se detecta nenhuma HbA normal. Conduta Os principais objetivos são: Prevenir as crises Minimizar os danos a longo prazo quando ocorrer a crise 110

118 PREVENÇÃO DAS CRISES FALCÊMIC ALCÊMICAS AS 1 Evite fatores precipitadores Desidratação Hipóxia Infecção Frio Diminuição da circulação. 2 Administre ácido fólico, 5 mg diariamente por via oral, por tempo po prolongado olongado. 3 Administre penicilina: 2,4 milhões de penicilina benzatina IM por tempo po prolongado ou Penicilina V 250 mg diariamente por via oral, por tempo po prolongado olongado. 4 Vacine contra pneumococcus e, se possível, hepatite B. 5 Diagnostique e trate prontamente a malária. A hemólise por malária pode precipitar uma crise falcêmica. 6 Trate imediatamente outras infecções 7 Considere se há indicação de transfusões regulares. TRATAMENT AMENTO O DA A CRISE FALCÊMIC ALCÊMICA 1 Reidrate com fluidos orais e, se necessário, salina intravenosa. 2 Trate acidose sistêmica com bicarbonato IV, se necessário. 3 Corrija a hipóxia: dê oxigênio suplementar, se necessário. 4 Administre medicamentos que aliviem a dor: analgésicos potentes, incluindo opiáceos (p.ex.. morfina), provavelmente serão necessários. 5 Trate a malária, se infectado. 6 Trate infecções bacterianas com o melhor antibiótico disponível, em dose completa. 7 Dê transfusões, se necessário. Medicina geral 111

119 Medicina geral Transfusão e exsangüíneo-transfusão na prevenção e tratamento da crise falcêmica Prevenção da crise e disfunções a longo prazo 1 A transfusão rotineira de hemácias tem o papel de reduzir a freqüência de crises (em homozigotos) em pacientes falcêmicos, e prevenir ataques cerebrais recorrentes. Pode também auxiliar na prevenção da síndrome pulmonar aguda e recorrente ou na doença pulmonar crônica do falcêmico. 2 A transfusão não está indicada apenas para se elevar uma baixa taxa de hemoglobina. Pacientes com anemia falciforme são bem adaptados a níveis de hemoglobina entre 7-10 g/dl e estão em risco de hiperviscosidade se a hemoglobina se elevar significativamente acima do nível basal normal sem uma redução na proporção de células falcêmicas. 3 Mantenha uma proporção de HbA normal (cerca de 30% ou mais) na circulação, suprimindo a produção de hemácias contendo HbS, e minimizando o risco de episódios de falcização. 4 Os derrames ocorrem em 7-8% das crianças com anemia falciforme, e são causa principal de morbidade. As transfusões rotineiras podem reduzir a taxa de recorrência de derrames de 46-90% para menos do que 10%. 5 Pacientes rotineiramente transfundidos estão sob o risco de sobrecarga de ferro (veja página 117), infecções transmitidas por transfusões e alo-imunização. Tratamento de crises e anemia grave 1 A transfusão está indicada na anemia grave e aguda (concentração de hemoglobina <5g/dl ou >2g/dl abaixo do nível normal do paciente). 2 A transfusão imediata nas crises de seqüestro e aplásticas podem salvar a vida. Tenha como objetivo manter a hemoglobina num nível de apenas 7-8 g/dl. Crises de seqüestro 1 O paciente apresenta o equivalente a um choque hipovolêmico devido à perda de sangue da circulação para o baço. 112

120 2 O volume de sangue circulante deve ser restaurado urgentemente com fluidos intravenosos. 3 A transfusão de sangue é geralmente necessária. Crises aplásticas A crise aplástica é geralmente desencadeada por infecção: p. ex. parvovírus. Existe uma insuficiência aguda da medula óssea e as transfusões podem ser necessárias até que ocorra a recuperação medular. Medicina geral Conduta em gravidez e anestesia em pacientes com anemia falciforme 1 As transfusões de rotina durante a gravidez podem ser consideradas em pacientes com má história obstétrica, ou com crises freqüentes. 2 O preparo para o parto ou cirurgia com anestesia pode incluir transfusões, a fim de baixar a proporção de HbS inferior a 30%. 3 As técnicas anestésicas e medidas de suporte devem garantir que a perda de sangue, hipóxia, desidratação e acidose sejam minimizadas. Trato falcêmico 1 Pacientes com trato falcêmico (HbAS) podem ser assintomáticos, ter um nível normal de hemoglobina e as hemácias podem parecer normais ao esfregaço. 2 As crises podem ser provocadas por desidratação e hipóxia. 3 Anestesia, gravidez e parto devem ser conduzidos com cuidado nos portadores conhecidos. Talassemias A diferenciação durante a apresentação inicial entre a talassemia intermédia e major é essencial para se determinar um tratamento apropriado. Uma análise cuidadosa dos dados clínicos, hematológicos, genéticos e moleculares (ver página 114) pode auxiliar no diagnóstico diferencial. 113

121 Medicina geral Condição Defeito genético Características clínicas Talassemia β Supressão ou deleção Anemia grave: Hb <7g/dl homozigoto da cadeia β Dependente de (β talassemia major) transfusões Talassemia β Deleção da cadeia β Assintomático: anemia heterozigoto leve: Hb> 10g/dl (traço β talassemia minor) Talassemia Supressão ou deleção Heterogêneo: varia de intermédia da cadeia β assintomático a semelhante à β talassemia major: Hb 7-10g/dl Talassemia Deleção de todas as 4 O feto não sobrevive α homozigoto cadeias da cadeia α (hidrópsia fetal) α-talassemia minor Perda de 2 ou 3 Geralmente leve ou genes α moderado Traço α-talassemia Perda de 1 ou 2 Assintomático: anemia genes α microcítica hipocrômica leve Major Intermédia Minor Hemoglobina (g/dl) < >10 Reticulócitos (%) <5 Hemácias nucleadas ++/++++ +/+++ 0 Morfologia eritrocitária Icterícia +++ +/++ 0 Esplenomegalia /+++ 0 Mudanças esqueléticas ++/+++ +/

122 Características clínicas Talassemia major 1 A talassemia β major se apresenta dentro do primeiro ano de vida, com déficit de crescimento e anemia. Sem um tratamento efetivo, geralmente leva à morte antes dos 10 anos de idade. 2 Os pacientes são dependentes de transfusão para manter um nível de hemoglobina suficiente para oxigenação dos tecidos. 3 O acúmulo de ferro no organismo é devido à destruição das hemácias, aumento da absorção e transfusões. Isto leva à insuficiência cardíaca, déficit hormonal, cirrose e eventualmente a morte, a não ser que a terapia de quelação de ferro seja instaurada (veja página 118). Medicina geral Achados laboratoriais Talassemia major 1 Anemia microcítica hipocrômica grave 2 Esfregaço: hemácias microcíticas e hipocrômicas com células em alvo, ponteado basofílico e células nucleadas. 3 Eletroforese de hemoglobina: ausência de HbA e aumento de HbF e HbA 2. Talassemia intermédia, minor ou traço talassêmico 1 Anemia microcítica hipocrômica: ferro e TIBC normais. 2 Eletroforese de hemoglobina: depende da variante. 115

123 Medicina geral CONDUTA NA TALASSEMIA MAJOR 1 Transfusão. 2 Terapia quelante. 3 Vitamina C: 200 mg por dia, para promover a excreção de ferro, apenas no dia da administração do quelante. 4 Ácido fólico: 5 mg por dia, por via oral 5 A esplenectomia pode ser necessária para redução das necessidades transfusionais. Não deve ser feita em crianças com menos de 6 anos de idade, devido ao alto risco de infecções. 6 Penicilina a longo prazo 7 Vacinação contra: Hepatite B Pneumococcus 8 Reposição endócrina para diabetes e insuficiência pituitária. 9 Vitamina D e cálcio para a insuficiência de paratireóide. TRANSFUSÃO NA A TALASSEMIA MAJOR 1 Transfusões planejadas podem salvar a vida e melhorar a qualidade por ajudar a evitar complicações decorrentes da hipertrofia medular e insuficiência cardíaca precoce 2 Administre apenas transfusões que sejam essenciais, a fim de minimizar a sobrecarga de ferro, a qual leva, eventualmente, ao acúmulo de ferro, lesões cardíacas, hepáticas e endócrinas. 3 Tente transfundir hemácias numa quantidade e freqüência suficiente para suprimir a eritropoiese. 4 Quando os riscos de transfusão forem considerados pequenos, e a quelação com ferro disponível, tente manter a hemoglobina em níveis de g/dl. Não se aconselha exceder os níveis de hemoglobina além de 15 g/dl. 5 Transfusões em volumes pequenos são preferíveis, pois necessitam de menos sangue e suprimem mais efetivamente a produção eritrocitária. 6 A esplenectomia pode ser necessária e irá reduzir as necessidades transfusionais. 116

124 PROBLEMAS ASSOCIADOS COM TRANSFUSÕES ROTINEIRAS DE HEMÁCIAS Alo-imunização Se possível, dê hemácias compatíveis com o fenótipo eritrocitário, especialmente Kell, RhD e RhE, que estimulam rapidamente a produção de anticorpos clinicamente significativos no receptor Reações febris Uso consistente de transfusões leucodepletadas não hemolíticas pode postergar o início ou a gravidade Diminua os sintomas com pré-medicação com paracetamol: - Adultos: 1 g oral, uma hora antes da transfusão. Repita se necessário, após o início da transfusão - Crianças com mais de 1 mês: mg/kg/ 24 horas em 4 doses Hiperviscosidade Pode precipitar oclusão vascular: Infecção Mantenha o volume de sangue circulante Transfunda apenas até atingir um máximo nível de hemoglobina de 12 g/dl Exsangüíneo-transfusões podem ser necessárias para se atingir uma redução da HbS sem aumentar a viscosidade Se o sangue não foi testado para hepatite: Administre vacina para hepatite B em pacientes não imunes Administre vacina para hepatite A para todos ao talassêmicos anti-hcv Sobrecarga Dê apenas as transfusões essenciais de ferro Dê desferrioxamina (veja página 118) Esplenectomia Não realizar em crianças com menos de 6 anos Acesso venoso Administração anual da vacina contra influenza é recomendada em pacientes esplenectomizados Vacinar contra pneumococcus 2-4 semanas antes da esplenectomia A eficácia e utilidade da vacinação contra N. meningitidis não é clara ainda, como é para S. pneumoniae Necessária administração profilática de penicilina. Veja página 200 para a preservação de acesso venoso Medicina geral 117

125 Medicina geral QUELAÇÃO DE FERRO PARA PACIENTES DEPENDENTES DE TRANSFUSÃO 1 Administre desferrioxamina por via sub-cutânea: mg/kg/dia por 8-12 horas, 5-7 dias por semana. O ajuste de dose deve ser feito em base individual. Crianças pequenas devem iniciar com uma dose de mg/kg/ dia, aumentando-se a um máximo de 40 mg/kg/dia após os 5 anos de idade, e aumento adicional até 50 mg/kg/dia quando o crescimento pleno tiver sido atingido. 2 Administre vitamina C até 200 mg/dia por via oral após o início da quelação. 3 Realize esplenectomia, se indicada (mas não antes dos 6 anos de idade) Em casos excepcionais, sob cuidadosa monitor oração Administre desferrioxamina 60 mg/kg/dia por infusão endovenosa por 24 horas, utilizando a bomba de infusão contínua sub-cutânea, com o butterfly inserido na tubulação da bomba. Não coloque a desferrio errioxamina na bolsa de sangue. Ou Administre desferrioxamina mg/kg/dia em infusão contínua endovenosa via cateter endovenoso. Este método deve ser apenas utilizado para pacientes com altos níveis de ferro e/ou outras complicações relacionadas ao ferro. Recomenda-se a monitoração de perto dos pacientes, para toxicidade ocular e auditiva. Alguns pacientes são incapazes de tomar a desferrioxamina por razões médicas. Distúrbios hemorrágicos e transfusão Pacientes que tenham uma anomalia das plaquetas ou do sistema da coagulação/fibrinólise podem sofrer sangramento grave devido a partos, cirurgias ou traumas. O reconhecimento que um paciente possa ter um distúrbio hemorrágico e o correto diagnóstico e tratamento podem influenciar o momento e tipo de cirurgias eletivas, reduzindo-se a necessidade de transfusão e evitando-se os riscos ao paciente devido ao sangramento. 118

126 Uma tendência hemorrágica pode decorrer de: Distúrbios congênitos (herdados ou hereditários) dos vasos sangüíneos, plaquetas ou fatores da coagulação Uso de drogas farmacêuticas Trauma Hemorragia Complicações obstétricas Deficiências nutricionais Distúrbios imunológicos Medicina geral Avaliação clínica Veja a página 120. A história clínica é talvez o componente individual mais importante na investigação da função hemostática. Quando uma história familiar sugerir um distúrbio hereditário, construa, se possível, uma árvore familiar. Investigações laboratoriais As investigações laboratoriais devem ser realizadas quando um problema hemorrágico for suspeitado. Isto é particularmente importante se for planejada uma cirurgia. A investigação de um problema hemorrágico deve ser a mais metódica possível. Veja a página 122 para um diagrama para a interpretação dos testes de rotina para distúrbios hemorrágicos. Distúrbios hemorrágicos e trombóticos congênitos Deficiências de Fator VIII e IX Características clínicas As características clínicas das deficiências dos fatores VIII e IX são idênticas. Ambas são doenças recessivas ligadas ao cromossomo X, afetando pessoas do sexo masculino quase que exclusivamente. A gravidade clínica da doença é determinada pela quantidade do fator de coagulação disponível. Nos casos graves, existe um sangramento intenso e espontâneo profundo nos tecidos moles, particularmente nas articulações e músculos. A sinovite crônica eventualmente sobrevém, causando dor, deformidades ósseas e contraturas. 119

127 Medicina geral HISTÓRIA Sintomas sugestivos de distúrbiosoutros sintomas de sangrament amento Perda de peso Equimoses freqüentes Anorexia Desenvolvimento de púrpura Febre e suores noturnos Epistaxes Sangramento excessivo após Exposição a drogas ou remédios circuncisão, extração dentária Ingestão de álcool ou outra cirurgias Todas as drogas atuais ou já Menorragia, freqüentemente utilizadas pelo paciente acompanhada por saída de Qualquer exposição a drogas coágulos ou remédios no trabalho ou em Hemorragia perinatal casa Fezes escuras ou sanguinolentas Urina avermelhada História familiar Músculos ou articulações Parentes com condições edemaciadas e dolorosas semelhantes Sangramento excessivo após Parentes com qualquer pequenos arranhões história sugestiva de doença Sangramento recorrente horas ou hemorrágica dias após o trauma original Cicatrização deficiente EXAME FÍSICO Sinais de hemorragia ou perdas Outros sinais sangüíneas Esplenomegalia Mucosas pálidas Hepatomegalia Petéquias Icterícia Púrpura ou equimose Febre Sangramento em membranas Edemaciamento e mucosas Linfadenopatia Hematomas musculares Hemartroses ou articulações deformadas Teste de sangue oculto nas fezes positivo Presença de sangue durante exame retal 120

128 INTERPRETAÇÃO Fonte de sangramento geralmente Nota: as manifestações de sugere a causa mais provável: distúrbios hemorrágicos (p. ex. Sangramento de mucosa sugere petéquias ou equimoses) baixa contagem plaquetária ou podem ser difíceis de serem anomalias plaquetárias, doença de observadas em pacientes com von Willebrand ou defeitos pele escura. O exame das vasculares mucosas, incluindo Sangramentos musculares, de conjuntivas, mucosa oral ou articulações ou equimoses fundo de olho para evidências sugerem hemofilia A ou B de sangramento é, portanto, muito importante. Medicina geral O sangramento após a circuncisão é uma forma freqüente de apresentação em bebês. A hemofilia moderada ou leve pode ocasionar sangramentos graves quando os tecidos são lesados por cirurgias ou trauma. Achados laboratoriais Prolongamento do tempo parcial de tromboplastina ativado (TTPA) Tempo de protrombina normal O TTPA anormal se corrige com a adição de plasma normal. Conduta num sangramento agudo 1 Evite agentes anti-plaquetários como aspirina ou drogas antiinflamatórias não esteróides. 2 Não apliquer injeções intramusculares. 3 Administre concentrados de fatores de coagulação para tratar episódios hemorrágicos o mais rapidamente possível. As hemartroses necessitam de intensa analgesia, banhos de gelo e imobilização inicial. Nunca faça uma incisão local para uma hemartr trose ose. 4 Não faça incisões em edemas nos hemofílicos 5 Inicie a fisioterapia precocemente, para minimizar a perda da função articular. 121

129 Medicina geral Teste de triagem Petéquias Características clínicas de tendência hemorrágica Gengivas sangrantes Sangramento excessivo em pontos de venopunção Hemorragias retinianas Sangramento excessivo de locais de venopunção ou feridas cirúrgicas associadas a: Sepsis Hipotensão prolongada Trauma Parto Sangramento excessivo após: Circuncisão, extração dentária ou outra cirurgia Episódios de sangramento nas articulações Baixa contagem plaquetária ou função plaquetária anormal? CIVD? Dose excessiva de warfarina (cumarínico)? Hemofilia A ou B? Investigações laborat atoriais: resultados típicos Trombocitopenia Heparina CIVD Terapia fibrinolítica Doença de von Willebrand Doença hepática Warfarina Hemofilia A Hemofilia B Transfusão maciça Contagem plaquetária N N N/ N/ N N N Tempo de protrombina N N N N N Tempo de tromboplastina parcial ativado N N/ Tempo de trombina N N N N N N/ Concentração de fibrinogênio N N N N N N N/ Produtos de degradação da fibrina N N N N/ N N N N/ N = Normal Reversão do tempo de trombina prolongado pela protamina indica presença de heparina 122

130 Desmopressina (DDAVP) Pode ser útil nos casos leves e moderados de hemofilia A Não indicada para a deficiência de fator IX. Reposição com concentrados de fatores Use concentrados de fatores inativados para vírus, para a prevenção do risco de transmissão de HIV e hepatite B e C Se os concentrados de fatores de coagulação não forem disponíveis, utilize: - Hemofilia A: crioprecipitado - Hemofilia B: plasma fresco congelado ou plasma líquido. Medicina geral Doença de von Willebrand Características clínicas A deficiência do fator de von Willebrand (vwf) é uma condição hereditária autossômica dominante. Acomete tanto homens como mulheres. A maior manifestação clínica é o sangramento muco-cutâneo, tal como: Epistaxe Equimoses Menorragia Sangramento após extração dentária Sangramento pós-traumático. Investigações laboratoriais A anormalidade da função plaquetária é melhor detectada pela demonstração do tempo de sangramento prolongado (método do template) e um TTPA prolongado. Conduta na doença de von Willebrand Tente normalizar o tempo de sangramento mediante: Aumento dos níveis endógenos de vwf com desmopressina ou Reposição de vwf utilizando concentrados de fator VIII de pureza intermediária que seja sabido conter algum nível de vwf, ou pelo crioprecipitado, que também contém o vwf. 123

131 Medicina geral DOSAGEM DO FATOR VIII E ALTERN TERNATIV TIVAS PARA TRATAMENT AMENTO DA HEMOFILIA A Gravidade do Dosagem Fornecido como: sangrament amento Concentrado ado ou Crioprecipitado* de fator or VIII (frasco de (500 UI/frasco) UI) Sangramento leve: 14 UI/kg 1-2 frascos 1 bolsa/6 kg nariz, gengivas, etc. (adulto) Sangramento moderado: 20 UI/kg 2-4 frascos 1 bolsa/4 kg articulações, músculos, (adulto) trato gastrointestinal, cirurgias Sangramento grave: 40 UI/kg 4-6 frascos 1 bolsa/ 2 kg p. ex cérebro (adulto) Profilaxia para grandes 60 UI/kg 6-10 frascos 1 bolsa/ 1 kg cirurgias (adulto) Not ota* a* Crioprecipitado contendo UI de Fator VIII, geralmente obtido de 250 ml de plasma fresco congelado. 1 Para sangramentos leves, moderados ou graves, repita a dose a cada 12 horas se o sangramento persistir ou se o inchaço aumentar. Com sangramentos mais graves, geralmente é necessário continuar o tratamento com metade da dose total diária por 2-3 dias, ou ocasionalmente, por tempo mais prolongado. 2 Para profilaxia em cirurgias de grande porte, inicie a terapia 8 horas antes da cirurgia. Continue a cada 12 horas por 48 horas após a cirurgia. Se não houver sangramento, diminua progressivamente nos próximos 3-5 dias. 3 Como adjunto ao fator de reposição nos sangramentos e cirurgias de mucosa ou gastrointestinais, administre inibidor de fibrinólise: Ácido tranexâmico (oral): mg 3 vezes/dia. Não utilize para hematúria. 4 Numa emergência, utilize plasma fresco congelado para tratar sangramento em hemofílicos (dar 3 bolsas inicialmente) se nenhum dos itens acima for disponível. 5 A avaliação cuidadosa da ingestão de fluidos pelo paciente é importante para se evitar sobrecarga de fluidos quando se estiver utilizando plasma fresco congelado ou muitas doses de crioprecipitado. 124

132 DOSAGEM DO FATOR IX PARA TRATAMENT AMENTO DA HEMOFILIA B Gravidade do Dosagem Fornecido como: sangrament amento Concentrado ou Plasma fresco de fator VIII congelado (500 UI/frasco) Medicina geral Sangramento moderado: 15 UI/kg 2 frascos 1 bolsa/15 kg (adulto) Sangramento grave: UI/kg 3-6 frascos 1 bolsa/7,5 kg (adulto) Not ota 1 Repita em 24 horas se o sangramento persistir. 2 O concentrado de Fator VIII e o crioprecipitado não são úteis para a hemofilia B, logo, o diagnóstico correto é essencial. 3 Como adjunto na terapia de reposição: Ácido tranexâmico (oral): mg 3 vezes/dia, assim como para hemofilia A. Regime de dose Tratar como sangramento leve ou moderado da hemofilia A, exceto que a dose hemostática pode ser repetida não a cada 12 horas, mas após horas, pois o fator de von Willebrand tem uma meia-vida maior do que o fator VIII. 1 Desmopressina (DDAVP) 0,3-0,4 mg/kg EV dura 4-8 horas e evita a necessidade de uso de produtos plasmáticos. A dose pode ser repetida a cada 24 horas, mas o efeito se reduz após alguns dias de tratamento. 2 Concentrados de Fat ator VIII Reserve para pacientes não responsivos à desmopressina. É essencial utilizar produtos inativados que contenham vwf. 3 Crioprecipitado O crioprecipitado é eficaz, mas não é disponível sob a forma inativada na maioria dos países. 125

133 Medicina geral Distúrbios hemorrágicos e trombóticos adquiridos Coagulação intravascular disseminada Na coagulação intravascular disseminada (CIVD), o sistema da coagulação e fibrinolítico estão ambos ativados, levando a deficiências dos fatores da coagulação, fibrinogênio e plaquetas. Causas As causas comuns de CIVD são: Infecção Malignidade Trauma Leucemia aguda Eclâmpsia Descolamento prematuro de placenta (placenta abruptio) Embolia do fluido amniótico Produtos retidos da concepção Feto morto retido. Características clínicas Nos casos graves de CIVD, existe um sangramento excessivo e incontrolável. A falta de plaquetas e fatores da coagulação causam: Hemorragia Equimoses Sangramento dos pontos de venopunção. Os trombos microvasculares podem causar múltiplas disfunções dos órgãos, levando a: Desconforto respiratório Coma Insuficiência renal Icterícia. O quadro clínico vai desde uma grande hemorragia, com ou sem complicações trombóticas, a um estado clínico estável que pode ser detectado apenas por testes laboratoriais. 126

134 Achados laboratoriais A CIVD se caracteriza por: Redução dos fatores da coagulação (logo, todos os testes estão prolongados) Redução da contagem plaquetária (trombocitopenia) Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) aumentado Tempo de protrombina aumentado (TP) Tempo de trombina elevado: particularmente útil em se estabelecer presença ou ausência de CIVD Concentração diminuída de fibrinogênio Quebra dos produtos do fibrinogênio: produtos da degradação da fibrina (PDF) Hemácias fragmentadas no esfregaço. Em formas menos agudas de CIVD, há a formação suficiente de plaquetas e fatores de coagulação para manter a hemostasia, mas os testes laboratoriais revelam evidências de fibrinólise (PDF) Se os testes laboratoriais não são disponíveis, utilize o seguinte teste de coagulação para a CIVD. 1 Pegue 2-3 ml de sangue venoso num tubo de vidro limpo (10 x 75mm) 2 Segure o tubo em sua mão fechada, para mantê-lo aquecido (temperatura corporal) 3 Após 4 minutos, vire o tubo lentamente para ver se há a formação de coágulo. A seguir, vire o tubo a cada minuto até que o sangue coagule e o tubo possa ser colocado de cabeça para baixo. 4 O coágulo geralmente se forma entre 4 e 11 minutos, mas na CIVD, o sangue permanece fluido bem acima de 15 a 20 minutos. Medicina geral Conduta O rápido tratamento ou remoção da causa subjacente é imperativo. Se houver a suspeita de CIVD, não poster ergue o trat atament amento enquanto estiver esperando os resultados laborat atoriais. Trat ate a causa e utilize produt odutos os sangüíneos para a ajudar a controlar olar a hemorragia. 127

135 Medicina geral Transfusão O suporte transfusional deve ser dado para ajudar a controlar o sangramento até que a causa subjacente tenha sido controlada, e para manter uma contagem plaquetária e níveis de fatores de coagulação adequados. CONDUTA A NA A COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR ASCULAR DISSEMINAD ADA 1 Monitore: Tempo de tromboplastina parcial ativado Tempo de protrombina Tempo de trombina Contagem plaquetária Fibrinogênio. 2 Identifique e trate ou remova a causa da CIVD. 3 Forneça cuidados de suporte: Fluidos Agentes vasopressores Assistência cardíaca, renal ou ventilatória. TRANSFUSÃO NA A COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR ASCULAR DISSEMINAD ADA 1 Se o TP ou TTPA estiver prolongado e o paciente sangrando: Substitua as perdas sangüíneas com hemácias e Dê plasma fresco congelado, pois contém fatores lábeis da coagulação: 1 bolsa/15 kg de peso (4-5 bolsas num adulto) Repita o PFC de acordo com a resposta clínica. 2 Se o fibrinogênio estiver baixo ou o TTPA ou tempo de trombina prolongados, dê também crioprecipitado (para fornecer fibrinogênio e Fator VIII): 1 bolsa/6 kg (8-10 bolsas num adulto). 3 Se a contagem plaquetária for menor do que 50 x 10 9 /L e o paciente estiver sangrando, dê também concentrados de plaquetas: 4-6 bolsas (adulto). 4 A utilização de heparina não é recomendada em pacientes com sangramento em CIVD. Not ota: As doses se baseiam no preparo de plasma fresco congelado, crioprecipitado e concentrado de plaquetas provenientes de uma doação de 450 ml. 128

136 Distúrbios dos fatores de coagulação vitamina K dependentes A vitamina K é um cofator para a síntese dos Fatores II, VII, IX e X, o que ocorre no fígado. A deficiência dos fatores de coagulação vitamina K dependentes pode estar presente nas seguintes condições: Doença hemorrágica do recém-nascido (veja página 158) Ingestão de anticoagulantes cumarínicos (warfarina) Medicina geral Nota: quando o paciente estiver tomando cumarínicos, a administração de outras drogas (como alguns antibióticos) pode promover o sangramento, pelo deslocamento da warfarina ligada a proteínas plasmáticas Deficiência de vitamina K por dieta inadequada ou por máabsorção Doença hepática, levando à baixa produção dos fatores II, VII e IX: um tempo de protrombina prolongado é geralmente uma característica de doença hepática grave, com acentuada perda de hepatócitos. Características clínicas Clinicamente, estes distúrbios geralmente se apresentam com sangramento dos tratos gastrointestinal e urogenital. Achados laboratoriais O tempo de protrombina está aumentado, geralmente de forma acentuada Para os pacientes com doenças hepáticas, a trombocitopenia e fibrinólise geralmente complicam o diagnóstico e tratamento. Conduta 1 Remova a causa subjacente de deficiência de vitamina K Interrompa os anticoagulantes (warfarina) Trate a má-absorção ou deficiência dietética. 2 Reponha os fatores de coagulação com plasma fresco congelado, se necessário. 3 Reverta a warfarina com vitamina K intravenosa se o paciente estiver sangrando e se o INR for >4,5. As doses de vitamina K que excedam 1 mg podem tornar o paciente refratário à warfarina adicional por até 2 semanas. Se ainda for necessária a anticoagulação, considere doses de 0,1-0,5 mg. 129

137 Medicina geral Sangramentos associados a cirurgias Veja páginas Sangramento gastrointestinal O sangramento gastrointestinal é comum e tem um risco de mortalidade significativo. Características clínicas 1 O sangramento gastrointestinal alto pode se apresentar como anemia, por sangramento crônico, hematêmese (vômitos com sangue) ou melena (sangue escurecido e modificado eliminado pelas fezes). 2 O sangramento intestinal baixo se apresenta com anemia e com um teste de sangue oculto nas fezes positivo, ou com sangue fresco nas fezes. 3 Úlcera péptica (gástrica, duodenal). 4 Varizes esofágicas 5 Carcinoma gástrico. Os pacientes com varizes esofágicas, geralmente devido a doença hepática crônica, também apresentam úlceras pépticas ou erosões. Conduta 1 Ressuscite o paciente (veja página 131). 2 Encontre a fonte de sangramento (se possível, por endoscopia). 3 Administre bloqueadores do receptor H 2 (p.ex.. cimetidina, ranitidina) 4 Interrompa o sangramento contínuo ou persistente por meios endoscópicos ou cirúrgicos. Muitos pacientes param o sangramento sem intervenção cirúrgica ou endoscópica. Um novo sangramento tem uma alta mortalidade e é mais provável no paciente que: Seja idoso Esteja chocado à admissão hospitalar Tenha um sangramento agudo visível na endoscopia Tenha uma úlcera gástrica (mais do que a duodenal) Tenha doença hepática. 130

138 RESSUSCITAÇÃO E TRANSFUSÃO NO SANGRAMENTO AGUDO GAS ASTR TROINTES OINTESTIN TINAL Gravidade do Caracterís acterísticas ticas Transfusão / Meta sangrament amento clínicas infusão EV Sangramento Pulso e hemoglobina Manter acesso leve normais intravenoso até que o diagnóstico seja estabelecido Garanta disponibilidade de sangue Medicina geral Sangramento Pulso: >100 / min Reponha fluidos Mantenha moderado e/ou Solicite 4 Hb >9 g/dl* Hemoglobina unidades < 10g/dl de hemácias Sangramento História de colapso Reponha fluidos Mantenha grave e/ou rapidamente débito choque Garanta 0,5ml/kg/ PA sistólica disponibilidade hora <100 mmhg de sangue Pulso >100/min Transfunda Mantenha hemácias de PA sistólica acordo com a > 100 mmhg avaliação Mantenha clínica Hb >9 g/dl* e Hb/Ht *Até que se esteja seguro que o paciente não tenha possibilidade de apresentar um novo grande sangramento. O paciente pode necessitar ser encaminhado para uma intervenção cirúrgica após a ressuscitação. 131

139 Medicina geral Notas 132

140 Obstetrícia Pontos chave 1 Anemia na gravidez é considerada ada quando a concentração de hemoglobina for menor que 11 1 g/dl no primeiro o e terceir ceiro o trimestre tre e menor que 10,5 g/dl no segundo trimestre. 2 O diagnóstico e tratamento efetivo da anemia crônica na gravidez é um importante meio de redução da necessidade de transfusões futuras. A decisão de transfundir sangue não deve ser baseada somente nos níveis de hemoglobina, mas sim nas necessidades clínicas do paciente. 3 A perda sangüínea durante o parto normal ou cesárea não produz habitualmente a necessidade de transfusão sangüínea, a menos que a hemoglobina materna esteja abaixo de 10,0 g/dl antes do parto. 4 Sangramento obstétrico pode ser imprevisível e maciço. Toda unidade obstétrica deve ter um prot otocolo ocolo de grandes hemorragias obstétricas, e toda a equipe deve estar treinada para a utilizá-lo. 5 Se houver suspeita de coagulação intravascular ascular disseminada, não se deve poster tergar o trat atament amento aguardando-se os resultados dos exames laborat atoriais. 6 A administr tração de imunoglobulina anti-rhd para a todas as mães RhD negativas as em até 72 horas após o parto é a maneira a mais comum de prevenção da doença hemolítica do recém nascido. 133

141 Obstetrícia Alterações hematológicas na gravidez Podem ocorrer as seguintes mudanças hematológicas durante a gravidez: Aumento de 40 a 50% do volume plasmático, com pico máximo na 32 a. semana de gestação, com aumento semelhante do débito cardíaco. Aumento do volume de hemácias em aproximadamente 18 a 25%, acompanhando de maneira mais lenta o aumento do volume plasmático. Redução natural na concentração de hemoglobina: hemoglobina normal ou elevada pode ser um sinal de préeclâmpsia com volume plasmático reduzido. Aumento das necessidades de ferro, principalmente no terceiro trimestre. Aumento da ativação plaquetária e dos níveis de fatores de coagulação, principalmente fibrinogênio, Fator VIII e Fator IX. Supressão do sistema fibrinolítico Aumento da suscetibilidade a tromboembolismo. Perda sangüínea durante o parto Cerca de 200 ml de sangue durante o parto normal. Acima de 500 ml durante uma cesárea A perda sangüínea rar arament amente e produz a necessidade de transfusão sangüínea, a menos que a hemoglobina esteja eja menor que 10 g/dl antes do parto. São necessárias investigações posteriores se a concentração de hemoglobina não retornar ao normal 8 semanas depois do parto. Anemia na gravidez Fase da gravidez Anêmica se Hb menor que: (g/dl) Primeiro trimestre 11,0 Segundo trimestre 10,5 Terceiro trimestre 11,0 134

142 As gestantes apresentam risco especial para anemia devido a: Aumento das necessidades de ferro durante a gravidez Intervalos menores entre nascimentos (perda sangüínea) Amamentação prolongada (perda de ferro). Obstetrícia Principalmente quando associada a: Infestação parasitária ou helmíntica Malária Anemia falciforme Infecção pelo HIV Levando a: Deficiência de ferro Deficiência de folato. Prevenção da anemia na gravidez Freqüentemente, a necessidade de transfusão pode ser evitada pela prevenção da anemia através de: Educação sobre nutrição, preparação de alimentos e amamentação Cuidados da saúde materna e infantil adequados Acesso a informações, educação e serviços de planejamento familiar Suprimento de água potável Instalações adequadas para despejo de resíduos humanos A administração profilática de ferro e ácido fólico é indicada principalmente nas gestações que ocorrem em países onde é comum a deficiência de ferro e folato. Exemplos deste regime são: 1. Dose diária ótima para prevenir anemia nutricional em gestantes: 120 mg de ferro elementar 1 mg de folato. 2. Quando já há anemia instalada, principalmente se grave, doses diárias mais altas são mais eficientes: 180 mg de ferro elementar 2 mg de folato. 135

143 Obstetrícia Avaliação clínica Quando é detectada anemia, é importante determinar a causa e avaliar sua gravidade, inclusive evidências clínicas de descompensação. A avaliação deve ser baseada na: História clínica do paciente Avaliação física Investigações laboratoriais para determinar a causa específica da anemia, por exemplo: vitamina B 12 sérica, folato ou ferritina. HISTÓRIA Sintomas não específicos de anemia História e sintomas relacionados à doença Cansaço/perda de energia História nutricional de deficiência Fraqueza Intervalo curto entre partos Dificuldade de respiração História prévia de anemia Edema no tornozelo Sangrament amento o durante a gravidez Cefaléia atual Piora de sintomas pré-existentes, por exemplo: angina EXAME FÍSICO Sinais de anemia e Sinais da doença desencadeante descompensação clínica (veja página 97) Pele e mucosas pálidas Evidência de sangramento (palmas, leito ungueal) Respiração rápida Taquicardia Aumento da pressão jugular venosa Sopro cardíaco Edema de tornozelo Hipotensão postural Alteração do estado mental 136

144 Transfusão A decisão de se transfundir ou não o sangue não deve ser baseada somente no nível da hemoglobina, mas sim da associação desta com a necessidade clínica do paciente. Devem ser levados em consideração os seguintes fatores: Fase da gravidez (veja página 138) Evidência de falência cardíaca Presença de infecção: pneumonia, malária. História obstétrica Parto prematuro: - Vaginal - Cesárea Nível de hemoglobina Obstetrícia A transfusão não deve ser utilizada para tratar anemia ou corrigir efeitos não hematológicos da deficiência de ferro. 137

145 Obstetrícia EXEMPLOS DE MANUAIS TRANSFUSIONAIS PARA ANEMIA CRÔNICA NA GRAVIDEZ Duração da gravidez menor que 36 semanas 1 Hemoglobina igual ou menor que 5,0 g/dl, sem qualquer sinal de falência cardíaca ou hipóxia. 2 Hemoglobina entre 5,0 e 7,0 g/dl na presença das seguintes condições: Falência cardíaca estabelecida ou incipiente ou evidência clínica de hipóxia Pneumonia ou outra infecção bacteriana grave Malária Doença cardíaca pré-existente, não relacionada à causa da anemia. Duração da gravidez maior que 36 semanas 1 Hemoglobina igual ou maior que 6,0 g/dl. 2 Hemoglobina entre 6,0 e 8,0 g/dl na presença das seguintes condições: Falência cardíaca estabelecida ou incipiente Pneumonia ou outra infecção bacteriana grave Malária Doença cardíaca pré-existente, não relacionada à causa da anemia. Cesárea eletiva Quando está planejada uma cesárea eletiva e há história de: Hemorragia antes do parto Hemorragia pós-parto Cesárea prévia 1 Hemoglobina entre 8,0 e 10,0 g/dl: realizar tipagem sangüínea e pesquisa de anticorpos irregulares. 2 Hemoglobina menor que 8,0 g/dl: duas unidades compatibilizadas devem estar disponíveis. Not ota: Estas normas são simples exemplos. Indicações específicas para transfusão em casos de anemia crônica na gravidez devem ser desenvolvidas a nível local. 138

146 Hemorragias obstétricas maiores A perda sangüínea aguda é uma das principais causas de mortalidade materna. Pode ser resultado de sangramento excessivo do sítio placentário, trauma no trato gênito-urinário e estruturas adjacentes, ou ambos. O aumento de partos aumenta a incidência de hemorragia obstétrica. A hemorragia grave pode ocorrer a qualquer momento durante a gravidez e puerpério. Veja a página 140 para as condições clínicas em que há um risco para a perda aguda sangüínea. A hemorragia obstétrica maior pode ser definida quando ocorre qualquer perda sangüínea visível ou oculta durante o período periparto, o que aumenta o risco de vida. Obstetrícia A termo, o flux luxo o da placenta a é de aproximadament oximadamente e 700 ml/min. O volume tot otal al sangüíneo da paciente e pode ser perdido em 5 a 10 0 minutos. os. A menos que a contração do miométrio no sítio placentário seja apropriada, a perda da sangüínea rápida irá continuar,, até que o ter erceir ceiro estágio do trabalho de parto o esteja eja completo. o. Sangramento obstétrico pode ser maciço e imprevisível Grandes hemorragias obstétricas podem produzir choque hipovolêmico, mas Devido às mudanças fisiológicas induzidas pela gravidez, pode haver poucos sinais de hipovolemia, a despeito de considerável perda sangüínea. Sinais de hipovolemia olemia Taquipnéia Sede Hipotensão Taquicardia Aumento do tempo de preenchimento capilar Diminuição do débito urinário Diminuição do nível de consciência. É essencial monitorar e investigar a paciente com hemorragia obstétrica, mesmo na ausência de choque hipovolêmico. Deve se estar preparado para uma possível ressuscitação, se necessário. 139

147 Obstetrícia CAUSAS DE PERDA SANGÜÍNEA AGUDA EM PACIENTE OBSTÉTRICO Perda fetal na gravidez Aborto incompleto Aborto séptico Gravidez ectópica Tubária Abdominal Hemorragia pré-parto Placenta prévia Descolamento prematuro da placenta Ruptura uterina Vasa previa Hemorragia cervical ou vaginal Lesões traumáticas, Episiotomia inclusive Laceração de períneo ou vagina Laceração de cérvix Ruptura uterina Hemorragia primária Atonia uterina pós-parto (HPP): Retenção de produtos da concepção hemorragia do trato Lesões traumáticas genital excedendo Anormalidades aderentes da placenta: 500 ml dentro de placenta acreta 24 horas após o parto Distúrbios da coagulação Inversão aguda uterina Hemorragia secundária Sepsis puerperal pós-parto: qualquer Retenção de produtos da concepção hemorragia do trato Lesão tecidual devido a uma obstrução do genital, depois de 24 parto horas e dentro de 6 Laceração da incisão uterina após parto semanas após o parto cesariano Coagulação intravascular Morte intra-uterina disseminada (CIVD) Embolia do líquido amniótico induzida por: Sepsis Pré-eclâmpsia Descolamento prematuro da placenta Retenção de produtos de concepção Aborto induzido Sangramento excessivo Degeneração hepática gordurosa aguda 140

148 CONDUTA NA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE RESSUSCITAÇÃO 1 Administre altas concentrações de oxigênio 2 Abaixe a cabeça e eleve as pernas 3 Estabeleça um acesso intravenoso com uma cânula de duas vias (14G ou 16G) 4 Infunda soluções cristalóides ou colóides tão rápido quanto possível. Restaurar a normovolemia é prioridade. 5 Informe o banco de sangue que se trata de uma emergência Administre sangue O RhD negativo ou grupo específico não compatibilizado, até que a compatibilização esteja completa. Em áreas onde existam poucas mulheres RhD negativa, utilize sangue do grupo O 6 Utilize aparelhos pressurizados de infusão e aquecimento, se possível. 7 Peça ajuda de equipe auxiliar: Obstetrícia Obstetra sênior Anestesista sênior Instrumentadores Enfermeiras Alertar o hematologista (se houver disponível) Assegurar que os assistentes estejam disponíveis em curto espaço de tempo. MONITORAR ORAR / INVESTIG TIGAR 1 Envie amostra ao banco de sangue para compatibilizar sangue, se necessário, mas não espere por sangue compatibilizado se houver uma hemorragia grave. 2 Peça hemograma completo 3 Peça coagulograma completo 4 Monitore continuamente o pulso e a pressão sangüínea 5 Insira catéter urinário e meça o débito a cada hora 6 Monitore a freqüência respiratória 7 Monitore o nível de consciência 8 Monitore o tempo de preenchimento capilar 9 Insira um acesso central, se disponível e monitore a PVC. 10 Monitore continuamente a hemoglobina ou hematócrito 141

149 Obstetrícia CONDUTA NA HEMORRAGIA OBSTÉTRICA GRAVE (continuação) INTERROMP OMPA O SANGRAMENT ANGRAMENTO 1 Identifique a causa 2 Examine a cérvix e a vagina em busca de lacerações 3 Se houver retenção de produtos de concepção e sangramento incontrolável, trate como uma coagulação intravascular disseminada. 4 Se o útero estiver atônico ou hipotônico: Assegure que a bexiga esteja vazia Administre 20 unidades de ocitocina EV Administre 0,5 mg de ergometrina EV Infusão de ocitocina (40 unidades em 500ml) Eleve o fundo para estimular contração Compressão bi-manual do útero (veja abaixo) Se houver sangramento continuado, administre prostaglandina intramuscular ou intramiometrial (Carboprost 250 mg) diretamente no útero (diluir 1 ampola em 10 ml de solução salina). 5 Considere precocemente uma cirurgia, se necessário. 6 Considere a histerectomia, antes cedo do que tardiamente. Compressão bi-manual no útero Pressione os dedos de uma mão no fórnix anterior. O dedo indicador pode ser inserido se não for obtida uma boa pressão quando a vagina estiver relaxada. Coagulação intravascular disseminada Na coagulação intravascular disseminada (CIVD), o sistema de coagulação e fibrinólise estão ativados, levando a deficiências nos fatores de coagulação, fibrinogênio e plaquetas. Nos casos obstétricos, a CIVD pode ser causa de graves hemorragias. Veja a página 140 para outras causas. 142

150 CONDUTA NA COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR ASCULAR DISSEMINAD ADA Veja página 126 a Tratar a causa Retire o feto e placenta Esvazie o útero, retirando, se indicado, tecido necrótico ou retido. 2 Administre estimulantes uterinos para promover contração, por exemplo: ocitocina, ergometrina e/ou prostaglandina. 3 Utilize hemocomponentes para auxiliar o controle de hemorragia. Em muitos casos de perda sangüínea aguda, o desenvolvimento de CIVD pode ser prevenido se houver restauração do volume sangüíneo com solução salina balanceada: p. ex. Solução de Hartmann ou de Ringer. Se houver necessidade de aumentar a perfusão de oxigênio, administre sangue ou concentrado de hemácias disponível mais fresco. 4 Evite o uso de crioprecipitado e concentrado de plaquetas, a menos que o sangramento seja incontrolável. Se o sangramento não estiver controlado e os testes de coagulação mostrarem plaquetopenia, diminuição do fibrinogênio, prolongamento do TP ou do TTPA, deve ser realizada a reposição de fatores de coagulação e de plaquetas com: Crioprecipitado: pelo menos 15 bolsas, preparadas a partir de doações individuais, contendo 3-4 g de fibrinogênio, no total. Se não houver crioprecipitado disponível, administre: Plasma fresco congelado (15 ml/kg): 1 unidade a cada 4 a 6 unidades de sangue para prevenir defeitos de coagulação, devido ao uso de concentrado de hemácias. Se houver plaquetopenia administre: Concentrados de plaquetas: raramente necessários para controlar hemorragia obstétrica quando ocorrer CIVD numa mulher com contagem plaquetária prévia normal. Se não houver disponibilidade de hemocomponentes, administre sangue total mais fresco disponível (ideal com menos de 36 horas de coleta). 5. Administre antibióticos de amplo espectro, se indicados, para cobrir aeróbios e anaeróbios. Obstetrícia Se houver suspeita de CIVD, não atrase ase o trat atament amento aguardando resultados de t estes laborat atoriais. 143

151 Obstetrícia Doença hemolítica do recém nascido (DHRN) A doença hemolítica do recém-nascido é causada por anticorpos produzidos pela mãe. Estes anticorpos são IgG e podem atravessar a barreira placentária, destruindo hemácias do feto. A mãe pode desenvolver estes anticorpos: Se as hemácias fetais atravessarem a placenta (hemorragia feto-materna) durante a gravidez ou parto Como resultado de uma transfusão prévia. A doença hemolítica do recém nascido devido à incompatibilidade ABO entre a mãe e o feto não afeta o feto no útero, mas é uma importante causa de icterícia neonatal. A DHRN devido à incompatibilidade RhD é uma importante causa de anemia fetal grave em países onde a proporção de pessoas RhD negativas é alta. A mãe RhD negativa desenvolve um anticorpo contra o RhD do feto, principalmente se a mãe e o feto são do mesmo tipo ABO. As hemácias fetais são hemolisadas causando grave anemia. Na maioria dos casos de DHRN: O feto pode morrer dentro do útero O feto pode nascer com grave anemia, que requer reposição de hemácias através de exsangüíneo-transfusão Pode haver dano neurológico após o nascimento, como resultado de altas concentrações de bilirrubinas, a menos que estas sejam corrigidas através da exsangüíneo-transfusão (páginas ). A DHRN devido a outros anticorpos sangüíneos também pode ocorrer, principalmente anti-c (outro elemento do sistema Rh) e anti-kell. Com raras exceções, estes dois anticorpos, junto ao anti-d, são as maiores causas de necessidade de transfusão intra-uterina. Triagem na gravidez 1 Deve ser realizada a tipagem ABO e RhD em todas as gestantes no primeiro atendimento do pré-natal. O sangue da mãe também deve ser testado para presença de anticorpos eritrocitários IgG que possam causar DHRN. 2 Se não forem encontrados anticorpos, a verificação posterior deve ser realizada entre 28 a 30 semanas de gestação. 144

152 3 Se forem detectados anticorpos na primeira visita pré-natal, os níveis devem ser monitorados freqüentemente durante a gravidez, para o caso de aumentarem. Este aumento pode ser indicativo de desenvolvimento de DHRN no feto. A amniocentese e os níveis de bilirrubinas no líquido amniótico podem ser um guia para avaliar a gravidade da doença. Obstetrícia Imunoglobulina anti-rhd A imunoglobulina anti-rhd previne a sensibilização e produção de anticorpos em uma mãe RhD negativa se hemácias RhD positivas entrarem em sua circulação. Profilaxia pós-parto A profilaxia pós-parto é a maneira mais comum de se prevenir a doença hemolítica do recém nascido. 1 Administre imunoglobulina anti-rhd na dose de 500 mg/im à mãe RhD negativa nas 72 horas após o parto se o feto for RhD positivo. Esta dose é protetora para cerca de 4 ml de hemácias fetais. 2 Administre Imunoglobulina anti-rhd na dose de 125 mg/ ml de hemácias fetais se o teste de Kleihauer, ou outro similar, demonstrar presença de mais de 4 ml de hemácias fetais na circulação materna. Profilaxia seletiva Se ocorrer qualquer evento sensibilizante no período pré-natal administre: mg de imunoglobulina anti-rhd até a 20º semana de gestação mg de imunoglobulina anti-rhd da 20º semana até o parto. Profilaxia pré-natal Alguns países recomendam que toda gestante RhD negativa receba profilaxia rotineira anti-rhd. Há duas opções para o esquema intramuscular, ambos parecem igualmente efetivos mg entre a 28 e 34º semana 2 Uma dose maior: 1200 mg no início do terceiro trimestre. 145

153 Obstetrícia PROFILAXIA SELETIVA NO PERÍODO PRÉ-NATAL Procedimentos durante a gravidez: - Amniocentese - Cordocentese - Amostra do vilo coriônico Aborto (principalmente terapêutico) Hemorragia pré-parto (placenta prévia, descolamento prematuro de placenta) Trauma abdominal Versão cefálica externa Óbito fetal Gestação múltipla Cesárea Gravidez ectópica 146

154 Notas Obstetrícia 147

155 Pediatria e neonatologia Pontos chave 1 A prevenção e o trat atament amento o precoce são partes tes vitais ais na estr tratégia de redução das necessidades transfusionais pediátricas. 2 Se ocorrer hipóxia a despeito o da resposta a compensatória normal à anemia, é necessário trat atament amento o de suporte te imediato. o. Se a criança continuar instável clinicamente, pode ser indicada uma transfusão. 3 A decisão de se transfundir não deve ve ser baseada somente pelo nível de hemoglobina, mas também após a avaliação aliação da condição clínica da criança. 4 Se houver risco de sobrecarga ga circulatória, culatória, a transfusão de hemácias é preferível erível em relação ao sangue tot otal. al. Devem ser utilizadas bolsas pediátricas, se disponíveis, para a diminuir a exposição a múltiplos doadores. 5 Em algumas condições, tais como hemoglobinopatias (anemia falciforme e talassemia) podem ser necessárias transfusões sangüíneas repetidas. 6 Há poucas indicações para a transfusão de plasma fresco congelado. O uso ineficaz icaz e inapropriado pode transmitir agentes infecciosos, devendo ser evit vitado. 148

156 Anemia pediátrica A anemia pediátrica é definida como a diminuição da concentração de hemoglobina ou do volume eritrocitário abaixo dos valores considerados normais em crianças saudáveis. A concentração de hemoglobina e hematócrito varia de acordo com a idade da criança. Idade Concentração de hemoglobina (g/dl) Sangue de cordão (a termo) ±16,5 g/dl Neonato (dia 1) ±18,0 g/dl 1 mês ±14,0 g/dl 3 meses ±11,0 g/dl 6 meses a 6 anos ±12,0 g/dl 7-13 anos ±13,0 g/dl > 14 anos Igual a do adulto, variando conforme o sexo Pediatria e neonatologia Causas As crianças muito novas têm um risco particular de anemia grave. A maioria das transfusões pediátricas se realiza em crianças com menos de 3 anos de idade. Isto se deve a uma combinação dos seguintes fatores que ocorrem durante a fase de crescimento rápido quando há expansão do volume sangüíneo: Dietas pobres em ferro Infecção recorrente ou crônica Episódios hemolíticos em áreas com malária. A gravidade da anemia em uma criança com outra patologia (por exemplo, emplo, infecção aguda) traz um alto risco de mortalidade. Além da anemia, é essencial verificar icar e trat atar ar outras condições, por exemplo: emplo: diarréia, pneumonia e malária. Prevenção As medidas mais eficientes e custo-efetivas de se prevenir a mortalidade associada a anemias e o uso de transfusões sangüíneas, é a prevenção da anemia grave através de: 149

157 Pediatria e neonatologia CAUSAS DE ANEMIAS EM PEDIATRIA Diminuição na produção normal de hemácias Deficiência nutricional devido a absorção ou ingesta inadequada (ferro, vitamina B 12, folato) Infecção por HIV Doença ou inflamação crônica Envenenamento Doença renal crônica Neoplasias (leucemia, invasão de medula óssea por neoplasias) Aument umento o da destruição de hemácias Malária Hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemia) Deficiência de G6PD Incompatibilidade ABO ou RhD no recém nascido Doenças auto-imunes Esferocitose Perda da de hemácias Infecção parasitária Trauma Cirurgia Coleta de amostras sangüíneas repetidas Detecção precoce da anemia Tratamento efetivo e profilaxia das causas desencadeantes da anemia. Monitorização clínica da criança com anemia leve ou moderada. Avaliação clínica A avaliação clínica do grau da anemia deve ser realizada junto à determinação da hemoglobina ou hematócrito. O reconhecimento precoce e tratamento da malária (página 103 a 105) e das complicações associadas pode salvar vidas, uma vez que a morte pode ocorrer em 48 horas. 150

158 Tratamento da anemia compensada Em crianças, assim como em adultos, os mecanismos de compensação a uma anemia crônica tornam toleráveis níveis baixos de hemoglobina, com pouca ou nenhuma sintomatologia, se a mesma for se instalando ao longo de semanas ou meses. Uma criança com anemia compensada pode apresentar: Aumento da freqüência respiratória Aumento dos batimentos cardíacos Mas também estará: Alerta Apta a beber e amamentar Com a respiração normal, sem movimentos abdominais Com movimento torácico mínimo. Pediatria e neonatologia Tratamento de anemia descompensada Muitos fatores podem precipitar a descompensação em uma criança anêmica, levando à hipóxia de órgãos e tecidos. Causas da descompensação 1. Aumento da demanda por oxigênio: Infecção Dor Febre Exercício 2. Redução na oferta de oxigênio Perda sangüínea aguda Pneumonia Sinais precoces da descompensação Respiração rápida e difícil com retração intercostal, subcostal e supra-esternal (desconforto respiratório) Aumento do uso da musculatura abdominal na respiração Batimento das asas do nariz Dificuldade de se alimentar Sinais de descompensação aguda Expiração forçada / desconforto respiratório Mudanças de estado mental Diminuição dos pulsos periféricos 151

159 Pediatria e neonatologia Insuficiência cardíaca congestiva Hepatomegalia Má perfusão periférica (tempo de preenchimento capilar maior que 2 segundos) Tratamento de suporte O tratamento de suporte imediato é necessário se a criança estiver gravemente anêmica com: Desconforto respiratório Dificuldade de se alimentar Insuficiência cardíaca congestiva Mudanças no estado mental. CONDUTA A NA A ANEMIA GRAVE VE DESCOMPENSAD ADA 1 Posicione a criança de maneira a aumentar a ventilação: p. ex. sentando-a 2 Administre altas concentrações de oxigênio para aumentar a oxigenação 3 Colete amostras sangüíneas para determinação da concentração de hemoglobina, compatibilização de bolsas sangüíneas e outros testes necessários. 4 Controle a temperatura ou febre para reduzir a demanda de oxigênio Utilize o esfriamento local Administre antipiréticos, por exemplo paracetamol. 5 Trate a sobrecarga de volume e insuficiência cardíaca com diuréticos: p. ex. furosemida, 2 mg/kg oral ou 1 mg/kg EV na dose máxima de 20 mg em 14 horas. 6 Pode ser necessária a repetição da dose se a insuficiência cardíaca persistir. 7 Trate a infecção bacteriana aguda e malária. REAVALIAÇÃO ALIAÇÃO 1 Deve-se reavaliar antes da administração de sangue, pois as crianças freqüentemente se estabilizam com diuréticos, mudança posicional e oxigênio. 2 Avaliação clínica da necessidade de aumentar a capacidade de transporte de oxigênio. 3 Verifique a concentração de hemoglobina para determinar a gravidade da anemia. 152

160 Uma criança com estes sinais clínicos precisa de trat atament amento urgente, com alto risco de morte devido à insuficiente iciente capacidade de transpor ansportar ar oxigênio. Crianças gravemente anêmicas, ao contrário do que se acredita, raramente apresentam insuficiência cardíaca congestiva e dispnéia devido à acidose. Quanto mais doente a criança, mais rapidamente é necessário o início da transfusão. Transfusão Pediatria e neonatologia A decisão de se transfundir não deve ve ser baseada somente e no nível de hemoglobina, mas sim de uma avaliação aliação cuidadosa das condições clínicas da criança. Tanto as avaliações laboratoriais, como a clínica, são essenciais. Uma criança com anemia moderada e pneumonia precisa de uma maior capacidade de transporte de oxigênio do que uma com nível de hemoglobina mais baixo, porém estável. Se a criança estiver estável, for monitorada e tratada efetivamente para outras condições, tais como infecção aguda, a oxigenação pode ser melhorada sem haver a necessidade de transfusões. INDICAÇÕES DE TRANSFUSÃO 1 Concentração de hemoglobina igual ou menor que 4 g/dl ( ou hematócrito de 12%), qualquer que seja a condição clínica da paciente. 2 Concentração de hemoglobina de 4-6 g/dl (ou hematócrito de 13-18%) se houver presença dos seguintes sinais clínicos: Sinais clínicos de hipóxia: - Acidose (geralmente causa dispnéia) - Diminuição do nível de consciência Hiperparasitemia (> 20%). O procedimento nas transfusões pediátricas está mostrado na página

161 Pediatria e neonatologia PROCEDIMENTO TRANSFUSIONAL 1 Se a transfusão for necessária, administre sangue suficiente para a estabilização da criança. 2 5 ml/kg de concentrado de hemácias, ou 10 ml/kg de sangue total geralmente são suficientes para aliviar uma diminuição aguda da capacidade de transportar oxigênio. Isto aumentará a concentração de hemoglobina em aproximadamente 2-3 g/dl, a menos que continue o sangramento ou hemólise. 3 É preferível uma transfusão de concentrado de hemácias a uma de sangue total em um paciente com sobrecarga circulatória, que pode precipitar ou piorar uma insuficiência cardíaca. 5 ml/kg de concentrado de hemácias aumentam a capacidade de transporte de oxigênio da mesma forma que 10 ml/kg de sangue total, contendo menos proteínas plasmáticas e fluidos para sobrecarga circulatória. 4 Quando possível, utilize equipos especiais pediátricos para controlar a velocidade e o volume infundido. 5 Embora a infusão rápida de fluido aumente o risco de sobrecarga circulatória e insuficiência cardíaca, administre os primeiros 5 ml/ kg de hemácias para aliviar os sinais agudos de hipóxia tecidual. A transfusão subseqüente deve ser administrada lentamente: por exemplo 5 ml/kg de hemácias em um período superior a 1 hora. 6 Administre furosemida, 1 mg/kg oral ou 0,5 mg/kg endovenoso lento, em uma dose máxima de 20 mg/kg, se o paciente estiver predisposto a desenvolver insuficiência cardíaca e edema pulmonar. Não adicione a droga ao sangue. 7 Monitore durante a transfusão sinais de: Insuficiência cardíaca Febre Desconforto respiratório Taquipnéia Hipotensão Reações transfusionais agudas Choque Hemólise (icterícia, hepatoesplenomegalia) Sangramento devido a CIVD. 154

162 8 Reavalie a hemoglobina ou hematócrito do paciente e condições clínicas depois da transfusão. 9 Se o paciente se mantiver anêmico, com sinais de hipóxia ou nível crítico de hemoglobina, administre uma segunda transfusão com 5 a 10 ml/kg de hemácias ou 10 a 15 ml/kg de sangue total. 10 Continue o tratamento da anemia para auxiliar a recuperação hematológica. Equipamento especial para transfusões pediátricas e neonatais Pediatria e neonatologia Nunca reutilize uma unidade de sangue adulto o em um paciente pediátrico, devido ao risco de contaminação bacteriana durant ante e a infusão da primeira a transfusão e posterior prolif olifer eração enquanto o o sangue estiver for ora a do refrigerador ador. Quando possível, utilize bolsas pediátricas que possibilitem transfusões repetidas a partir de uma única doação, reduzindose o risco de infecção As crianças necessitam de pequenos volumes de fluidos e podem sofrer facilmente de sobrecarga circulatória se a infusão não estiver bem controlada. Se possível, utilize dispositivos que controlem facilmente a velocidade e volume infundido. Transfusão em situações clínicas específicas Anemia falciforme Crianças com anemia falciforme não desenvolvem sintomas até que estejam com 6 meses de vida. Não são necessárias transfusões para corrigir o nível de hemoglobina. Após os 6 meses de idade, os falciformes possuem longos períodos de bom estado, entremeados por crises. O principal objetivo do tratamento é reduzir as crises falcêmicas. 155

163 Pediatria e neonatologia PREVENÇÃO DAS CRISES FALCÊMICAS 1 Administre profilaxia de infecção bacteriana durante a vida: 2 Penicilina oral V 1 ano 62,5 mg/dia 1 a 3 anos 125 mg > 3 anos 250 mg/dia 3 Vacinação contra infecção pneumocócica. 4 Tratamento precoce de infecções 5 Administre ácido fólico: 1-5 mg/dia 6 Mantenha a hidratação de fluidos por via oral, nasogástrica ou intravenosa durante episódios de vômitos e/ou diarréia. TRATAMENT AMENTO O DE CRISES FALCÊMIC ALCÊMICAS AS 1 Mantenha hidratação através de fluidos por via oral, nasogástrica ou intravenosa. 2 Administre oxigênio suplementar por máscara, para manter a oxigenação adequada. 3 Administre analgésicos efetivos imediatamente. 4 Administre antibióticos: Se o organismo causador não for identificado, administre antibiótico de amplo espectro: p. ex. amoxacilina mg/ 3 vezes ao dia. Se o organismo causador for identificado, administre o antibiótico mais específico disponível. 5 Transfusão ou exsangüíneo-transfusão. A exsangüíneo-transfusão é indicada no tratamento de crises vaso-oclusivas e priapismo que não responderam a terapia de fluidos (veja página 162 para os cálculos). Talassemia Crianças com formas mais graves de talassemia não podem manter a oxigenação tecidual, e a hemoglobina deve ser corrigida através de transfusões regulares 156

164 A sobrecarga de ferro somente pode ser prevenida por tratamento regular com agentes quelantes, tais como desferrioxamina, o mais eficiente, que deve ser administrado de forma parenteral (veja a página 118). Patologias malignas A leucemia e outras patologias malignas podem causar anemia e trombocitopenia. Se uma criança necessita de transfusões repetidas após um período de meses, considere um diagnóstico de patologia maligna; um hemograma completo é o primeiro exame laboratorial essencial. Pediatria e neonatologia O tratamento com quimioterapia freqüentemente causa anemia grave e trombocitopenia. Estas crianças podem necessitar de transfusões de hemácias e plaquetas durante várias semanas, durante e após a quimioterapia, até a recuperação medular. Distúrbios hemorrágicos e trombóticos Distúrbios da hemostasia devem ser suspeitados em crianças com história de problemas de sangramento. Crianças com problemas de coagulação (tais como hemofilia) podem apresentar: - Episódios de sangramento interno em articulações e músculos - Grandes equimoses e hematomas Crianças com contagem plaquetária baixa ou defeitos de função plaquetária são mais propensas a apresentar: - Petéquias - Diversas pequenas equimoses - Sangramento de membrana mucosa (gengiva, nariz e gastrintestinal). Defeitos congênitos Veja página119 a 125 para hemofilia A, hemofilia B e Doença de von Willebrand. 157

165 Pediatria e neonatologia Distúrbios adquiridos Deficiência de vitamina K no neonato Uma diminuição transitória dos fatores dependentes da vitamina K (II< VII< IX< X) normalmente ocorre no neonato, 48 a 72 horas após o nascimento Há um retorno gradual aos níveis normais em torno dos 7 a 10 dias de vida A administração profilática de 1 mg de vitamina K lipossolúvel intramuscular ao nascimento, previne doença hemorrágica do recém nascido, a termo, e na maioria dos prematuros. A despeito da profilaxia, alguns recém nascidos prematuros e a termo podem desenvolver doença hemorrágica do recém nascido: Filhos de mães que tomam anticonvulsivantes têm risco aumentado (fenobarbital e fenitoína) Uma criança afetada possui prolongamento de TP e TTPA, enquanto que os níveis de fibrinogênio e das plaquetas estão normais. Trate o sangramento como resultado da deficiência de fatores da coagulação vitamina K dependentes com administração de 1 a 5 mg de vitamina K endovenosa. Pode ser necessária a transfusão de plasma fresco congelado para corrigir uma tendência a sangramento Distúrbios de aparecimento mais tardio (geralmente uma semana após o nascimento), geralmente estão associados à má-absorção de vitamina K. Esta pode ser causada por máabsorção intestinal ou doença hepática. Pode ser tratada com vitamina K oral solúvel em água. Trombocitopenia Uma contagem plaquetária normal de um neonato é de /mm 3 a /mm 3 Depois de uma semana de vida, alcança os níveis de uma adulto de /mm 3 a /mm 3 Contagem plaquetária abaixo deste nível é considerada trombocitopenia. Um paciente com trombocitopenia apresenta os seguintes sangramentos típicos: 158

166 Petéquias Hemorragia retiniana Sangramento gengival Sangramento em locais de punção. Conduta O tratamento da trombocitopenia varia de acordo com a causa: A púrpura trombocitopênica idiopática geralmente é autolimitada, mas pode ser tratada com imunoglobulinas e corticosteróides; a transfusão de sangue ou plaquetas pode estar indicada se houver hemorragia importante Outros distúrbios devem ser conduzidos com tratamento de suporte, da infecção, e interrupção das drogas que possam estar causando o distúrbio Trombocitopenia neonatal alo-imune: pode ser útil a gamaglobulina intravenosa. Se disponível, a transfusão de plaquetas compatíveis (p. ex. plaquetas lavadas e irradiadas coletadas da mãe da criança) é efetiva. Pediatria e neonatologia Transfusão de plaquetas em sangramento devido a trombocitopenia O objetivo da terapia plaquetária é controlar ou interromper o sangramento. A resposta clínica é mais importante que a contagem plaquetária. TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUET QUETAS Dose da unidade: O concentrado de plaquetas, obtido a partir de uma bolsa de sangue total (450 ml), contém cerca de 60 X 10 9 /L plaquetas Peso Dose Volume Concentrado de plaquetas < 15 Kg 1 concentrado de plaquetas ml* 60 x 10 9 /L kg 2 concentrados de plaquetas ml 120 x 10 9 /L > 30 Kg 4 concentrados de plaquetas ml 240 x 10 9 /L * Para crianças menores, o banco de sangue pode remover parte do volume do plasma antes da transfusão 159

167 Pediatria e neonatologia ADMINISTRAÇÃO DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS 1 Transfunda imediatamente ao receber o concentrado de plaquetas 2 Não refrigere 3 Utilize um equipo de infusão novo, com priming em salina Transfusão profilática de plaquetas Indicada em pacientes estáveis trombocitopênicos sem evidência de sangramento, quando a contagem de plaquetas estiver menor que /mm 3 Alguns clínicos são a favor de um gatilho transfusional mais alto, com contagem de 10 a /mm 3 em um paciente estável. Em pacientes febris ou infectados, um gatilho de 20 a /mm 3 pode ser apropriado. Transfusão neonatal Exsangüíneo-transfusão A principal indicação para exsangüíneo-transfusão em neonatos é prevenir complicações neurológicas (kernicterus), causadas pela elevação rápida dos níveis de bilirrubina indireta sérica Isto ocorre devido à imaturidade do fígado, que não consegue metabolizar rapidamente os produtos da degradação da hemoglobina. A causa desencadeante geralmente é uma hemólise (destruição de hemácias), devido a anticorpos direcionados às hemácias do neonato. Se for necessária a exsangüíneo-transfusão: 1 Utilize unidades de sangue grupo O que não contenham o antígeno contra o qual os anticorpos da mãe estejam direcionados: Para DHRN devido a anti-d: utilize grupo O RhD negativo Para DHRN devido a anti-c: utilize grupo O RhD positivo que não possua o antígeno c (R 1 R 1, CDe/CDe). 2 Uma exsangüíneo-transfusão com troca de cerca de duas vezes o volume sangüíneo do neonato (cerca de 170 ml/kg) é mais 160

168 SELEÇÃO DE PRODUT ODUTOS OS PARA TRANSFUSÃO NEONATAL AL Produto Indicação Cuidados especiais Sangue total Exsangüíneo-transfusões Use o sangue mais para DHRN fresco disponível (menos do que 5 dias de coleta), livre de anticorpos significativos Hemácias Transfusões top-up para Pequenas doses elevar a concentração da (bolsas pediátricas hemoglobina na anemia a partir de uma crônica sintomática, doação única) para geralmente devido à coleta minimizar a de amostras de sangue em exposição a partir prematuros doentes de doadores distintos Pediatria e neonatologia Componentes Transfusões intra-uterinas: Evitar a doença celulares Risco de DEVH pode ser enxerto versus especialmente maior em prematuros hospedeiro: processados Risco de DEVH é maior se Irradiação: 25Gy o doador for um parente Não use doações de parentes Doações A infecção pelo CMV, ou a Evitar a infecção de CMV-negativas reativação podem complicar CMV no receptor e/ou a conduta frente a crianças componentes enfermas.o CMV pode ser leuco-depletados transmitido pelo sangue ou a infecção reativada por transfusões de leucócitos 161

169 Pediatria e neonatologia CÁLCULOS PARA EXSANGÜÍNEO-TRANSFUSÃO Exsangüíneo-transfusão parcial para tratamento de policitemia sintomática Reposição do volume sangüíneo removido com solução salina ou albumina a 5% Volume a ser trocado (ml): Volume sangüíneo estimado x ( Ht do paciente Ht desejado) Ht do paciente Exsangüíneo-transfusão de duas volemias para tratamento de crise falcêmica e hiperbilirrubinemia Reposição do volume sangüíneo calculado com sangue total ou concentrado de hemácias suspensos em albumina a 5% Volume a ser trocado (ml): Volume sangüíneo estimado x (Ht do paciente (%) X 2) Ht da unidade transfundida (%)* * Hematócrito Sangue total 35 a 45% Concentrado de hemácias 55 a 75% Suspensão de hemácias 50 a 70% PROCEDIMENT OCEDIMENTO O TRANSFUSIONAL AL 1 Não administre nada por via oral à criança por pelo menos 4 horas antes da exsangüíneo-transfusão. Esvazie o estômago se a criança tiver se alimentado em até 4 horas. 2 Monitore os sinais vitais, a glicose sérica e a temperatura. Tenha o equipamento de ressuscitação pronto para uso. 3 Para o recém nascido, catéter venoso e umbilical inseridos através de técnicas estéreis podem ser utilizados (o sangue é retirado através do catéter arterial e infundido através do catéter venoso). De forma alternativa, dois acessos periféricos podem ser utilizados. 4 Pré-aquecer o sangue somente se o aquecedor de sangue controlado for disponível. Não improvise utilizando banho-maria aquecido. 5 Troque paulatinamente 15 ml no recém nascido a termo, e um volume menor para recém nascidos menores e menos estáveis. Não permita que as células da unidade se sedimentem. 162

170 6 Retire e infunda sangue 2-3 ml/kg/min, para evitar trauma mecânico ao paciente e às células do doador. 7 Administre 1-2 ml de solução de gluconato de cálcio endovenoso lento, na evidência de hipocalcemia no eletrocardiograma (prolongamento de intervalo QT). Lave com solução salina o equipo antes e depois da infusão de cálcio. Observe se há bradicardia durante a infusão. 8 Para completar a exsangüíneo-transfusão com troca de dois volumes, transfunda 170 ml/kg em um recém nascido a termo e 170 a 200 ml/kg para prematuros. 9 Envie a última amostra retirada no procedimento para determinação laboratorial de hemoglobina ou hematócrito, esfregaço sangüíneo, glicose, bilirrubina, potássio, cálcio e tipagem sangüínea e pesquisa de anticorpos irregulares. Pediatria e neonatologia 10 Previna a hipoglicemia depois da exsangüíneo-transfusão, mediante infusão contínua de cristalóide contendo glicose. PRECAUÇÕES 1 Quando a exsangüíneo-transfusão for realizada para tratar doença hemolítica do recém nascido, as hemácias transfundidas devem ser compatíveis com o soro materno, uma vez que a hemólise é causada pelos anticorpos maternos IgG que atravessam a placenta e destroem as hemácias fetais. Portanto, o sangue deve ser compatibilizado com o soro materno utilizando o método de antiglobulina que detecte anticorpos IgG. 2 Não há necessidade de ajustar o hematócrito da unidade de sangue total. COMPLICAÇÕES DA EXSANGÜÍNEO-TRANSFUSÃO Cardiovascular Tromboembolismo ou embolismo aéreo Trombose da veia porta Arritmias Sobrecarga de volume Parada cardio-respiratória Distúrbios hidro-eletr o-eletrolíticos olíticos Hipercalemia Hipernatremia 163

171 Pediatria e neonatologia Hipocalcemia Hipoglicemia Acidose Hematológicas Trombocitopenia Coagulação intravascular disseminada Heparinização (pode-se utilizar 1 mg de protamina a cada 100 unidades de heparina da unidade de sangue Reação transfusional Infecção Hepatite HIV Sepsis Mecânicas Lesão às células doadas (principalmente por calor) Lesão a vasos Perda sangüínea efetiva para reduzir a bilirrubina e restaurar o nível de hemoglobina; isto pode ser obtido a partir de uma unidade de sangue total. 3 Uma unidade de sangue total geralmente possui hematócrito de 37 a 45%, que é mais adequado às necessidades do neonato. 4 Não há necessidade de ajustar o hematócrito da unidade; se ele estiver em torno de 50 a 60%, há risco de policitemia e sua conseqüências, principalmente se o neonato estiver recebendo fototerapia. Idade Volume sangüíneo tot otal Prematuros 100 ml/kg Nascidos a termo 85 a 90 ml/kg > 1 mês 80 ml/kg > 1 ano 70 ml/kg As páginas 162 a 164 mostram um guia de cálculos e procedimentos para exsangüíneo-transfusão, precauções e possíveis complicações. 164

172 Doença Hemolítica do Recém Nascido devido à incompatibilidade ABO (DHRN-ABO) Veja a página 144. Em muitas partes do mundo, a DHRN devido à incompatibilidade ABO é a causa mais freqüente de icterícia neonatal grave, e a indicação mais freqüente de exsangüíneo-transfusão do recém nascido. O diagnóstico de DHRN por incompatibilidade ABO geralmente é realizado em crianças nascidas a termo que não estão gravemente anêmicas, mas que desenvolvem icterícia durante as primeiras 24 horas de vida Incompatibilidade ABO não está presente no útero, e nunca causa hidrópsia O neonato deve receber fototerapia e tratamento de suporte; o tratamento deve ser iniciado rapidamente quando a icterícia for grave suficiente para o desenvolvimento do kernicterus Unidades de sangue utilizadas na exsangüíneo-transfusão devem ser do grupo O, com baixos títulos de anti-a e anti-b, e sem hemolisinas IgG. Uma exsangüíneo-transfusão com troca de dois volumes (aproximadamente 170 ml/kg) é a mais efetiva para remover a bilirrubina Se houver elevação das bilirrubinas a níveis perigosos, devese realizar uma exsangüíneo-transfusão posterior de dois volumes. Hiperbilirrubina indireta (não conjugada) Crianças nascidas a termo e saudáveis podem tolerar níveis de bilirrubina sérica de 25 mg/dl. As crianças que estão mais propensas aos efeitos tóxicos da bilirrubina apresentam: Acidose Prematuridade Septicemia Hipóxia Hipoglicemia Asfixia Hipotermia Hipoproteinemia Exposição a drogas que dissociem a bilirrubina da albumina Hemólise O objetivo da terapia é a prevenção da concentração de bilirrubina indireta a níveis neurotóxicos. A exsangüíneo-transfusão é necessária quando: Pediatria e neonatologia 165

173 Pediatria e neonatologia - Os níveis de bilirrubina indireta depois da fototerapia, se aproximam daqueles considerados críticos nos dois primeiros dias de vida - Um aumento posterior é previsto A exsangüíneo-transfusão pode não ser necessária depois do 4º dia de vida em crianças a termo, ou após o 7º dia de vida em prematuros, quando os mecanismos de conjugação hepática se tornam mais efetivos, e a queda de bilirrubina pode ser prevista CONCENTRAÇÃO MÁXIMA DE BILIRRUBINA INDIRETA ACEITÁVEL (mg/dl) EM CRIANÇAS A TERMO E PREMATURAS Peso ao nascimento (g) Não complicada Complicada* < a a a a a a a a a a a 17 >2000 / termo 20 a a 20 * Complicada refere-se àquela que apresenta os fatores de risco associados ao aumento do risco de kernicterus, enumerados acima. TRATAMENTO DE NEONATOS COM HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA 1 Tratar as causas precipitantes de hiperbilirrubinemia e fatores que aumentem o risco de kernicterus (sepsis, hipóxia, etc.). 2 Hidratação 3 Iniciar fototerapia quando os níveis de bilirrubinas estiverem abaixo da indicação de exsangüíneo-transfusão. 4 A fototerapia pode necessitar de 6 a 12 horas, antes de apresentar um efeito mensurável. 5 Monitore os níveis de bilirrubina em prematuros e nascidos a termo 6 Realize exsangüíneo-transfusão quando os níveis de bilirrubinas estiverem no máximo permitido. 7 Monitore continuamente os níveis de bilirrubinas, até que a queda da bilirrubina seja observada na ausência de fototerapia. 166

174 Uma exsangüíneo-transfusão deve ser realizada com troca de pelo menos uma volemia A exsangüíneo-transfusão deve ser repetida se os níveis de bilirrubinas indireta não se mantiverem em níveis seguros. Exsangüíneo-transfusão parcial A exsangüíneo-transfusão parcial geralmente é utilizada no tratamento de policitemia sintomática e hiperviscosidade. 1 Recém nascidos a termo saudáveis parecem ter pouco risco de policitemia e hiperviscosidade, não precisando ser rotineiramente pesquisados. 2 Nos neonatos com policitemia com pouca ou nenhuma sintomatologia, mantê-los aquecidos e bem hidratados é, provavelmente, tudo o que precisam para se prevenir microtrombose na circulação periférica. 3 A pesquisa mais aceita é a determinação do hematócrito do sangue venoso central maior que 65%. 4 Em crianças com suspeita de hiperviscosidade, é recomendado que o hematócrito seja medido por microcentrifugação, uma vez que os testes de viscosidade não estão disponíveis para a maioria dos médicos. 5 Valores falsamente baixos podem ocorrer em análises automatizadas. Todas as crianças com sintomas significativos devem sofrer exsangüíneotransfusões parciais com reposição por albumina a 4,5% para diminuir o hematócrito a níveis seguros de 50 a 55%. Pediatria e neonatologia CÁLCULOS PARA SANGRIA TERAPÊUTICA A ISOVOLÊMICA Volume a ser trocado: Volume sangüíneo estimado* x ( Ht do paciente Ht desejado) Ht do paciente *Assumindo o volume sangüíneo neonatal como 85 ml/kg 1 Volume trocado geralmente é de 20 ml/kg 2 A exsangüíneo-transfusão deve ser realizada em alíquotas com 10ml 167

175 Pediatria e neonatologia Transfusão de hemácias A maioria das transfusões é administrada em recém nascidos prematuros que não estejam bem: Para repor amostras de sangue utilizadas para exames laboratoriais Tratar hipotensão e hipovolemia Tratar os efeitos combinados da anemia da prematuridade e perda de sangue em coleta de amostras. Um neonato que necessite de uma transfusão sangüínea geralmente irá necessitar de outra em um período de dias, devido à ausência de resposta efetiva da eritropoetina à anemia. Situações clínicas específicas (neonatais) Neonatos críticos 1 Registrar o volume de sangue retirado a cada coleta de exames. Se houver remoção de mais de 10% do volume sangüíneo em 24 a 48 horas, deve-se realizar a reposição com concentrado de hemácias. 2 Neonatos críticos podem necessitar de manutenção dos níveis de hemoglobina em torno de g/dl, para garantir uma adequada perfusão tecidual. Recém nascidos de baixo peso convalescentes 1 Determine a concentração de hemoglobina a cada semana. Na média, o nível irá diminuir 1 g/dl por semana. 2 Não transfunda somente pela análise da hemoglobina. Os níveis de hemoglobina em torno de 7 g/dl necessitam de investigação, porém nem sempre de transfusão. Neonatos com anemia tardia Considere a transfusão se a anemia for a causa provável de: 1 Baixo ganho de peso. 2 Fadiga ao amamentar. 3 Taquipnéia e taquicardia. 4 Outros sinais de descompensação. 168

176 Minimizando os riscos e aumentando a eficácia da transfusão neonatal As seguintes medidas práticas podem ser utilizadas para diminuir os riscos da transfusão em neonatos e aumentar sua eficácia. 1 Para as crianças que precisem de diversas transfusões em um período de dias ou semanas, utilize hemácias em soluções aditivas, preparadas em bolsas pediátricas a partir de uma unidade de sangue. 2 Reduza a perda de sangue em coleta de amostras: Evite a repetição desnecessária de testes de compatibilidade Evite testes laboratoriais não essenciais Quando possível, o laboratório deve usar micro-métodos e deve selecionar tubos de amostras menores. 3 Evitar a transfusão de sangue doado por familiares devido ao aumento do risco de doença enxerto versus hospedeiro. Pediatria e neonatologia Trombocitopenia neonatal alo-imune A trombocitopenia neonatal alo-imune é causa de hemorragia cerebral intra-uterina. Transfusões de plaquetas lavadas e irradiadas podem auxiliar a criança no período perigoso da trombocitopenia. Plasma fresco congelado O plasma fresco congelado deve ser utilizado somente nas indicações clínicas específicas em que foi provada sua eficácia: A correção de tendência a sangramento importante devido à deficiência de fatores de coagulação plasmáticos - e somente quando produto com inativação viral não for disponível Para infusão ou exsangüíneo-transfusão de raras condições como a púrpura trombocitopênica trombótica ou síndrome hemolítica urêmica. 169

177 Pediatria e neonatologia Notas 170

178 Cirurgia e anestesia Pontos chave 1 A maioria das cirurgias eletivas não produz perda sangüínea suficient iciente e para a necessitar ar de transfusão sangüínea. Rarament amente e há justif tificativ icativa a para a o uso de transfusão pré-cirúrgica simplesmente para a facilit acilitar ar o procediment ocedimento o eletivo. 2 A avaliação cuidadosa e a conduta dos pacientes antes da cirurgia gia reduzem a mortalidade e morbidade dos pacientes: es: Identificar e tratar anemia antes da cirurgia Identificar e tratar condições médicas antes da cirurgia Identificar distúrbios da coagulação e interromper medicações que alterem a hemostasia. 3 Minimizar a perda sangüínea cirúrgica através: Técnica cirúrgica meticulosa Uso da postura Uso de vasoconstritores Uso de torniquetes Técnicas anestésicas Uso de drogas antifibrinolíticas 4 Uma perda significativa de sangue no ato cirúrgico pode ocorrer de forma segura antes que seja necessária uma transfusão, desde que haja a manutenção da normovolemia, através do uso de fluidos de reposição intravenosa. 5 Utilize a transfusão autóloga quando apropriada, para reduzir ou eliminar a necessidade de transfusão. No entanto, esta só deve ser considerada quando houver uma expectativa de perda sangüínea suficiente para necessitar de transfusão alogeneica. 6 Perda sangüínea e hipovolemia também podem se desenvolver no período pós-operatório. A monitorização dos sinais vitais e do sítio cirúrgico são partes essenciais na conduta do paciente. 171

179 Cirurgia e anestesia Transfusão em cirurgia eletiva O uso de transfusão em procedimentos cirúrgicos eletivos varia muito entre hospitais e equipes médicas. Estas diferenças são causadas em parte devido às variações das condições médicas, mas também por: Diferenças nas técnicas cirúrgicas e anestésicas Atitudes diferentes quanto ao uso de sangue Diferenças nos custos e disponibilidade dos produtos sangüíneos e alternativas à transfusão. Em alguns pacientes, a necessidade de transfusão é óbvia, mas, freqüentemente, há dúvidas quanto à necessidade desta. Não há uma medida simples isolada que mostre se a oxigenação tecidual está se tornando inadequada, ou se já se implantou. Diversos fatores devem ser levados em consideração durante a avaliação do paciente, como: Idade Anemia pré-existente Distúrbios médicos Anestesia (pode mascarar sinais clínicos) Concentração de hemoglobina Normo, hipo ou hipervolemia Muitos procedimentos cirúrgicos raramente necessitam de transfusão. No entanto, em procedimentos maiores, o sangue deve estar disponível rapidamente. Preparação do paciente A avaliação cuidadosa e a conduta do paciente antes da cirurgia podem reduzir em muito a morbidade e mortalidade dos pacientes. O cirurgião que avalia inicialmente o paciente deve garantir que o mesmo esteja adequadamente preparado para cirurgia e anestesia. O anestesista deve auxiliar o cirurgião na preparação. Uma boa comunicação entre o cirurgião e o anestesista é vital antes, durante e após a cirurgia. 172

180 Classificação da cirurgia As cirurgias podem ser classificadas como pequenas ou grandes. Outros fatores também influenciam a probabilidade de complicação, tais como sangramento. Fat atores que afet etam am o risco de hemorragia Experiência do cirurgião ou anestesista Duração da cirurgia Condição do paciente Técnica cirúrgica e anestésica Previsão de perda sangüínea Cirurgia e anestesia Anemia pré-cirúrgica 1 Os pacientes devem ser analisados no pré-operatório para detecção de anemia. Se esta existir, deve ser tratada e, se possível, sua causa deve ser pesquisada e tratada antes da cirurgia eletiva. 2 Em pacientes que já estejam anêmicos, uma redução posterior na liberação de oxigênio devido à perda aguda sangüínea ou pelos efeitos dos anestésicos pode levar a uma descompensação. 3 Um nível adequado pré-cirúrgico de hemoglobina para cada paciente que será submetido à cirurgia eletiva deve ser determinado, baseado nas suas condições clínicas e no procedimento que está sendo planejado. 4 Garantir um nível adequado de hemoglobina antes do ato cirúrgico reduz a necessidade de transfusão sangüínea, se houver perda sangüínea durante o ato. Raramente há justificativa para o uso de transfusão pré-cirúrgica simplesmente para facilitar uma cirurgia eletiva. Nível de hemoglobina pré-cirúrgica Muitos médicos aceitam um gatilho de 7-8 g/dl de hemoglobina em pacientes compensados num procedimento cirúrgico pequeno. No entanto, é necessário um aumento deste nível para cirurgias nas seguintes situações. 173

181 Cirurgia e anestesia 1 Compensação inadequada da anemia 2 Doença cardio-respiratória coexistente 3 Cirurgia maior ou previsão de perda sangüínea significativa Distúrbios cárdio-respiratórios Distúrbios coexistentes, principalmente os que afetam os sistemas respiratório ou cardíaco, podem apresentar influência significativa na liberação de oxigênio.tratando e otimizando estes distúrbios no préoperatório irá: Aumentar a oferta total de oxigênio aos tecidos Reduzir a possibilidade da transfusão se tornar necessária na cirurgia. Distúrbios da coagulação Distúrbios da coagulação não diagnosticados e não tratados em pacientes cirúrgicos predispõem a perdas sangüíneas cirúrgicas excessivas. Isto pode levar a hemorragias não controladas e morte do paciente. É essencial uma investigação pré-cirúrgica cuidadosa quanto à tendência de sangramento não usual do paciente e de seus familiares, associado a história de drogas. Se possível, obtenha uma avaliação de um especialista em todos os pacientes com distúrbios da coagulação. Cirurgia e distúrbios adquiridos da coagulação Algumas vezes, o sangramento durante ou após a cirurgia é difícil de se avaliar. Pode ser simplesmente causado por um problema após a intervenção cirúrgica, em que a re-operação possa ser necessária. De forma alternativa, pode ser devido a qualquer um dos seguintes problemas hemostáticos, incluindo: Transfusão maciça: reposição de perda sangüínea equivalente à volemia do paciente ou maior volume que esta em menos de 24 horas, levando à diluição dos fatores de coagulação e plaquetas Coagulação intravascular disseminada que causa: - Hipofibrinogenemia - Depleção de fatores da coagulação - Trombocitopenia. 174

182 Cirurgia e distúrbios congênitos da coagulação Veja a página 124 para as medidas profiláticas que podem ser usadas para que a cirurgia seja realizada de forma segura, dependendo da disponibilidade das drogas e produtos sangüíneos. O tratamento deve ser iniciado pelo menos 1-2 dias antes da cirurgia, e continuado por 5-10 dias, dependendo do risco de sangramento póscirúrgico. A avaliação regular do paciente no período pré-cirúrgico é essencial para se detectar sangramento inespecífico. Cirurgia e anestesia Trombocitopenia Diversos distúrbios podem levar à redução da contagem plaquetária. Medidas profiláticas e a disponibilidade de concentrado de plaquetas para transfusão são invariavelmente necessárias para a cirurgia neste grupo de pacientes: p. ex. esplenectomia em um paciente com púrpura trombocitopênica idiopática (PTI). As transfusões de plaquetas devem ser administradas se houver evidência clínica de grave sangramento microvascular e contagem de plaquetas inferior a /mm 3. Anticoagulantes: warfarina (cumarínico), heparina Em pacientes que estejam sendo tratados com anticoagulantes (oral ou parenteral), o tipo de cirurgia e o risco trombótico deve ser levado em conta no planejamento do controle de anticoagulante no pré-operatório. Para a maioria das cirurgias, o INR e/ou TTPA deve ser menor que 2,0 antes do início da cirurgia. Outras drogas e sangramento Interrompa as drogas que interfiram na função plaquetária (p. ex. aspirina e drogas não esteróides anti-inflamatórias) dez dias antes da cirurgia. Isto pode reduzir de forma significante a perda sangüínea cirúrgica. Técnicas de redução da perda sangüínea operatória O treinamento, a experiência e o cuidado do cirurgião realizando o procedimento são os fatores mais cruciais na redução da perda cirúrgica. 175

183 Cirurgia e anestesia PACIENTES ANTICOAGULADOS COM WARF ARFARIN ARINA Cirurgia eletiva 1 Interrompa a warfarina três dias antes da cirurgia, e monitore o INR diariamente. 2 Administre heparina através de infusão EV ou subcutânea se o INR for > 2,0. 3 Interrompa a heparina 6 horas antes da cirurgia. 4 Inicie a cirurgia se o INR e TTPA estiverem < Reinicie a warfarina assim que possível no período pós-cirúrgico. 6 Reinicie a heparina ao mesmo tempo e continue até que o INR esteja na fase terapêutica. Cirurgia gia de emergência 1 Administre vitamina K, 0,5 a 2,0 mg através de infusão EV lenta. 2 Administre plasma fresco congelado, 15 ml/kg. Pode ser necessário repetir a dose para elevar os níveis dos fatores de coagulação a uma faixa aceitável. 3 Checar INR e TTPA imediatamente antes da cirurgia. 4 Inicie a cirurgia se o INR ou TTPA estiverem menor que 2,0. PACIENTES ANTICOAGULADOS COM HEPARINA Cirurgia eletiva 1 Interrompa a heparina 6 horas antes da cirurgia. 2 Cheque o TTPA imediatamente antes da cirurgia. 3 Inicie a cirurgia se o TTPA estiver menor que 2,0. 4 Reinicie heparina assim que possível no período pós-operatório. Cirurgia de emergência Considere a reversão com sulfato de protamina EV. 1 mg de protamina neutraliza 100 UI de heparina. PACIENTES RECEBENDO HEPARIN ARINA A DE BAIXO PESO MOLECULAR Raramente é necessário interromper antes da cirurgia as injeções de heparina de baixo peso molecular, utilizadas na prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar. 176

184 A técnica anestésica pode influenciar de forma importante a perda sangüínea cirúrgica. Técnica cirúrgica 1 Verifique pontos de sangramento 2 Utilize eletrocoagulação, se disponível. 3 Utilize hemostáticos locais: p. ex. colágeno, cola de fibrina ou bolsas aquecidas. Cirurgia e anestesia Postura do paciente 1 Assegure que o local da cirurgia esteja um pouco acima do nível cardíaco. 2 Para procedimentos em membros inferiores, pelve e abdome, utilize a posição de Trendelenburg. 3 Para cirurgias de cabeça e pescoço, utilize a elevação da cabeça. 4 Evitar embolismo aéreo se uma grande veia acima do nível cardíaco for aberta durante a cirurgia. Vasoconstritores 1 Infiltre a pele no local da cirurgia com vasoconstritor para minimizar o sangramento de pele quando a incisão for feita. Se o vasoconstritor também contiver anestésico local, podese esperar alguma contribuição na analgesia pós-cirúrgica a partir desta técnica. 2 Reduza o sangramento dos enxertos de pele de doadores, deslocando áreas e incisões tangenciais a partir da aplicação direta de swabs embebidos em solução salina com vasoconstritor. 3 A adrenalina (epinefrina) é o vasoconstritor mais usado e efetivo. Não se deve exceder a dose total de 0,1 mg em um adulto, equivalente a 20 ml de uma solução 1/ ou 40 ml de uma solução 1/ Não exceda os níveis recomendados de vasoconstritores e anestésicos locais devido a suas profundas ações sistêmicas. 177

185 Cirurgia e anestesia Assegure-se que estas drogas permaneçam no local de incisão, e que não sejam injetadas na circulação. 5 De todos os agentes anestésicos inalatórios, o halotano é o mais propenso a causar arritmias quando utilizado junto a um vasoconstritor. 6 Não utilize vasoconstritores em áreas com artérias terminais, como: dedos das mãos, dos pés e pênis. Torniquetes 1 Quando se está realizando uma cirurgia em extremidades, pode-se reduzir a perda sangüínea cirúrgica através do uso de torniquete. 2 Exsangüine a perna, através da utilização de bandagem ou pela sua elevação, antes de se insuflar um torniquete de tamanho apropriado devidamente ajustado. A pressão de inflação do torniquete deve ser de, aproximadamente, mmhg acima da pressão sistólica do paciente. 3 Ao final do procedimento, desinsufle o torniquete de forma temporária, para identificar pontos de sangramento, e assegure a completa hemostasia antes do fechamento final do campo. 4 Não utilize torniquetes em : Pacientes com anemia falciforme ou traço falcêmico (HbSS, HbAS, HbSC) devido o risco de precipitar uma crise de falcização. Quando o suprimento sangüíneo do membro já for tênue: p. ex. na arteriosclerose grave. Técnicas anestésicas 1 Previna episódios de hipertensão e taquicardia devido a hiperatividade simpática, através da garantia de níveis adequados de anestesia e analgesia. 2 Evite tosse, força e manobras do paciente que aumentem a pressão venosa central. 178

186 3 Controle a ventilação para evitar a retenção excessiva de dióxido de carbono, ou hipercapnia, que causa uma grande vasodilatação e aumento da perda sangüínea cirúrgica. 4 Utilize técnicas anestésicas locais, principalmente a raqui e peridural, para reduzir a perda cirúrgica, quando apropriada. 5 Não utilize anestesia hipotensora para reduzir a perda sangüínea cirúrgica quando não houver um anestesista experiente e aparelhos de monitorização disponíveis. Cirurgia e anestesia Antifibrinolíticos e outras drogas Diversas drogas, incluindo a aprotinina e o ácido tranexâmico, que inibem o sistema fibrinolítico e aumentam a estabilidade do coágulo, são utilizadas para reduzir a perda sangüínea em cirurgias cardíacas. Outras indicações não estão bem definidas. A desmopressina (DDAVP) pode ser efetiva na prevenção de sangramento excessivo em hemofílicos e em alguns distúrbios adquiridos de coagulação, tais como a cirrose hepática. Ela age no aumento da produção do Fator VIII. Fluidos de substituição e transfusão Desde que o volume sangüíneo seja mantido com soluções cristalóides ou colóides, o paciente freqüentemente pode tolerar perdas sangüíneas significativas antes da transfusão de hemácias, devido às seguintes razões. 1 A oferta de oxigênio em um adulto saudável com concentração normal de hemoglobina é 3 a 4 vezes maior que o necessário para o metabolismo tecidual. A margem entre a oferta de oxigênio e a demanda permite a redução da hemoglobina sem conseqüências sérias. 2 Quando há perda sangüínea significativa, a resposta compensatória ocorre para auxiliar a manutenção da oferta de oxigênio aos tecidos. 179

187 Cirurgia e anestesia 3 Estes mecanismos compensatórios são mais efetivos e a oxigenação tecidual melhor preservada se o volume sangüíneo normal for mantido com soluções de reposição assim que ocorrer a perda sangüínea. Isto permite um aumento do débito cardíaco e mantém o suprimento de oxigênio se a concentração de hemoglobina estiver caindo. 4 A reposição da perda sangüínea com solução colóide ou cristalóide dilui o sangue (hemodiluição). Isto reduz a viscosidade, e aumenta o fluxo capilar e o débito cardíaco, aumentando a oferta de oxigênio aos tecidos. Um objetivo tivo principal é garantir antir a normovolemia em todos as etapas do procediment ocedimento. o. Estimativa de perda sangüínea De maneira a manter o volume sangüíneo correto, é essencial uma avaliação contínua da perda sangüínea durante o procedimento. Isto é especialmente importante em cirurgias de neonatos e crianças, em que uma pequena perda significa uma grande proporção do volume sangüíneo. Volume sangüíneo Neonatos Crianças Adultos ml/kg de peso corpóreo 80 ml/kg de peso corpóreo 70 ml/kg de peso corpóreo Exemplo: um adulto com 60 Kg possui um volume sangüíneo de 70 x 60 ou 4200ml. 1 Pese as compressas enquanto ainda estiverem secas em suas embalagens estéreis 2 Pese as compressas embebidas em sangue assim que possível, e descarte o seu peso seco (1 ml de sangue pesa aproximadamente 1 g). 3 Pese os drenos e frascos de sucção não graduados, e subtraia seu peso vazio. 180

188 4 Estime a perda sangüínea junto às compressas cirúrgicas, que estão próximas e no chão. 5 Anote o volume de irrigação utilizado durante a cirurgia, e que tenha contaminado compressas e frascos de sucção. Subtraia este volume da medida de perda sangüínea cirúrgica durante a estimativa final. Monitorando os sinais de hipovolemia 1 Muitos dos sinais do sistema nervoso central e autônomo, oriundos de uma significativa hipovolemia, podem ser mascarados pelos efeitos da anestesia geral. 2 O quadro clássico de falta de ar ou paciente confuso que está hiperventilando, com sudorese fria e sede não estão presentes sob anestesia geral. 3 Muitos destes sinais irão aparecer em pacientes submetidos à anestesia local ou regional, e naqueles que se recuperam de uma anestesia geral. Cirurgia e anestesia Pacient acientes es sob anestesia esia geral al podem mostr trar ar poucos sinais que está tá se desenvolvendo a hipovolemia. Palidez de mucosas, redução no volume do pulso e taquicardia podem ser os únicos sinais iniciais. Monitorando os sinais de hipovolemia Cor das membranas mucosas Freqüência cardíaca Freqüência respiratória Tempo de preenchimento capilar Nível de consciência Pressão sangüínea Débito urinário Temperatura periférica ECG Saturação de hemoglobina PVC, se disponível ou apropriado Reposição de perda sangüínea Os seguintes métodos são comumente utilizados para estimar o volume sangüíneo esperado perdido na cirurgia, antes que uma transfusão sangüínea seja necessária. 181

189 Cirurgia e anestesia MÉTODO DE ESTIMATIVA DA PERDA SANGUINEA ATRAVÉS DE PORCENT CENTAGEM Este método envolve a estimativa do volume de sangue perdido como uma porcentagem do volume sangüíneo do paciente. 1 Calcule o volume sangüíneo do paciente 2 Decida a porcentagem de volume de sangue que possa ser perdido, mas tolerado de maneira segura, se a normovolemia for mantida. Por exemplo, se for escolhido 10%, a quantidade de sangue que pode ser perdida em um paciente com 60 kg pode ser de 420 ml. 3 Durante este procedimento, reponha o sangue perdido até os limites aceitáveis com solução colóide ou cristalóide para manter a normovolemia. 4 Se esta quantidade de sangue for excedida, a reposição posterior deve ser feita com transfusão de sangue. MÉTODO DE ESTIMA TIMATIV TIVA A DA A PERDA A SANGUINEA ATRA TRAVÉS DA HEMODILUIÇÃO Este método envolve a estimativa da perda sangüínea aceitável através da análise do nível de hemoglobina mais baixo (ou hematócrito) que possa ser tolerado pelo paciente enquanto estiver ocorrendo a hemodiluição com soluções de reposição. 1 Calcule o volume sangüíneo do paciente, e determine o nível de hemoglobina pré-cirúrgico. 2 Decida o nível mais baixo de hemoglobina (ou hematócrito) que o paciente tolere de forma segura. 3 Aplique a seguinte fórmula para calcular o volume aceitável de perda sangüínea que possa ocorrer antes de uma transfusão se tornar necessário. Perda aceitável = Volume sangüíneo x ( Hb pré- Hb mais baixa aceitável) (Média entre a Hb pré e a Hb aceitável) 4 Durante o procedimento, reponha a perda sangüínea com volume semelhante de solução colóide ou cristalóide para manter a normovolemia. 5 Se a perda aceitável de sangue for excedida, a reposição posterior deve ser feita com transfusão de sangue. 182

190 Estes métodos são simples guias para soluções de reposição e transfusão. Durante a cirurgia, a decisão de se transfundir deve ser avaliada cuidadosamente através: Volume de sangue perdido Velocidade de perda sangüínea (real ou prevista) Resposta clínica do paciente a perdas sangüíneas e terapias de soluções de reposição Sinais indicando oxigenação tecidual inadequada. Portanto, você deve estar preparado para mudar qualquer norma e transfundir em um estágio precoce se a situação exigir isto. Cirurgia e anestesia É vital al garantir antir que a porcent centagem de sangue perdido, e o nível de hemoglobina mais baixo o aceitável reflit litam am a quantidade de sangue perdido que o paciente e possa toler olerar ar de forma segura. a. Este julgamento deve ser baseado nas condições clínicas de cada paciente. A capacidade do paciente compensar a redução da oferta de oxigênio será limitada por: Evidência de doença cardio-respiratória Tratamento com drogas, como betabloqueadores Anemia pré-existente Aumento da idade. MÉTODO SAUDÁVEL CONDIÇÃO CLÍNICA MEDIANA CONDIÇÃO CLÍNICA RUIM Método da porcent centagem Perda aceitável de volume sangüíneo 30% 20% Menos de 10% Método da hemodiluição Hemoglobina mais baixa 9 g/dl 10 g/dl 11 g/dl aceitável (ou Ht) (Ht 27%) (Ht 30%) (Ht 33%) 183

191 Cirurgia e anestesia Escolha do fluido de reposição Há uma contínua controvérsia sobre a escolha da solução utilizada para a reposição inicial da perda sangüínea para se manter a normovolemia. 1 Soluções cristalóides, como salina normal ou Ringer lactato, deixam a circulação mais rapidamente que as colóides. Utilize pelo menos três vezes o volume de sangue perdido: 3 ml de cristalóides para cada ml de sangue perdido. 2 Se utilizar soluções colóides, infunda um volume igual ao volume de sangue perdido. Mantendo a normovolemia É essencial que o volume sangüíneo seja mantido todo tempo. Mesmo se a perda sangüínea aceitável for excedida, e não houver sangue disponível para a transfusão rapidamente, continue a infundir soluções cristalóides ou colóides para garantir a normovolemia. Evitando a hipotermia Uma queda na temperatura corpórea pode causar efeitos adversos, incluindo: Desequilíbrio da resposta compensatória normal à hipovolemia Aumento do sangramento cirúrgico Aumento na demanda de oxigênio pós-operatório, mesmo quando a normovolemia estiver restabelecida, o que pode levar a uma hipóxia Aumento da infecção da ferida Manter a temperatura corpórea normal no período peri-operatório, inclusive o aquecimento de soluções intravenosas. A perda de calor ocorre mais rapidamente em crianças. Paciente Soluções Cubra com cobertores Estoque as soluções em cabines Utilize a manta térmica aquecidas (37ºC) Umidifique os gases Faça imersão das bolsas de solução anestésicos em água aquecida Utilize os aquecedores de equipo 184

192 MANUTENÇÃO NORMAL DE NECESSIDADE HIDRO-ELETROLÍTICA Peso Solução Sódio Potássio ml/kg/24 hs mmol/kg/24 hs mmol/kg/24 hs (meq/kg/24 hs) (meq/kg/24 hs) Crianças < 10kg 100 (4*) a 20 Kg 50 (2*) 1,5 1 kg subseqüentes 20 (1*) 0,75 0,5 Cirurgia e anestesia Adultos Todos os pesos 35 (1,5*) 1 0,75 (kg) * necessidades de fluidos em ml/kg/hora REPOSIÇÃO DE NECESSIDADES DE VOLUME PARA ADULTOS OS QUE ESTÃO TÃO EM CIRUR URGIA GIA Tipo ipo de perda da Volume Tipo ipo de solução Sangue Até o volume 3 x volume perdido Cristalóide aceitável ou 1 x volume perdido Colóide Acima do volume 1 x volume perdido Sangue aceitável + Outros fluidos Fluidos de manutenção 1,5 ml/kg/hora Cristalóide Déficit de manutenção 1,5 ml/kg/hora Cristalóide Perda de cavidades 5 ml/kg/hora Cristalóide Perdas contínuas Medidas Cristalóide / colóide Reposição de volume de um adulto = perda sangüínea + outras perdas 185

193 Cirurgia e anestesia Reposição das perdas de outros fluidos Mantenha a normovolemia pela reposição da perda de outros fluidos além da perda sangüínea ocorrida durante o ato cirúrgico. Mantendo as necessidades de fluidos A perda normal de fluidos através da pele, trato respiratório, fezes e urina é, em média de 2,5 a 3 litros por dia em um adulto, ou aproximadamente 1,5 ml/kg/hora. É proporcionalmente maior em crianças. A necessidade de fluidos de manutenção é aumentada: Em climas quentes Se o paciente estiver febril Se o paciente estiver com diarréia Durante o jejum pré-operatório: nada por boca. Jejum pré-operatório Adicione o volume do déficit de manutenção que ocorre durante o jejum pré-cirúrgico ao volume das soluções de reposição. Perdas nas cavidades do corpo Durante uma laparotomia ou toracotomia, reponha a evaporação de água com 5 ml/kg/hora para cada cavidade aberta, além dos fluidos de manutenção. Perdas contínuas Meça qualquer perda contínua, tais como aspirados de sonda nasogástrica ou de drenagem, e adicione o volume ao de reposição. Estratégias de transfusão de sangue Previsão cirúrgica O esquema de previsão cirúrgica tem como objetivo auxiliar os clínicos a decidir sobre o número de bolsas de sangue que devem ser compatibilizadas (ou realização de tipagem sangüínea e pesquisa de anticorpos irregulares) em pacientes que serão submetidos a cirurgias (veja exemplo na página ). Os esquemas de previsão cirúrgica devem ser sempre desenvolvidos localmente, e usados como guia para a utilização esperada normal de sangue (veja página 43). 186

194 EXEMPLO DE PREVISÃO CIRÚRGIC GICA DE SANGUE: UM GUIA DE USO NORMAL ESPERADO DE SANGUE PARA PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS EM PACIENTES ADULTOS Procedimento Ação Cirurgia geral Colecistectomia TS + PAI Laparotomia exploradora planejada TS + PAI Biópsia de fígado TS + PAI Hérnia de hiato 2 UI Gastrectomia parcial TS + PAI Colectomia 2 UI Mastectomia simples TS + PAI Mastectomia radical 2 UI Tiroidectomia: parcial/total 2 UI (+ 2) Cardiot diotorácicas orácicas Angioplastia TS + PAI Cirurgia cardíaca aberta 4 UI (+ 4) Broncoscopia TS + PAI Biópsia pleural ou pulmonar a céu aberto TS + PAI Lobectomia/ pneumectomia 2 UI Vascular Endarterectomia aorto-ilíaca 4 UI Bypass fêmuro-poplíteo TS + PAI Bypass Ílio-femural 2 UI Ressecção do aneurisma aórtico abdominal 6 UI (+ 2) Neurocirur ocirurgia Craniotomia, craniectomia TS + PAI Meningioma 4 UI Lesão de encéfalo, hematoma extra-dural TS + PAI Cirurgia vascular (aneurisma, má-formações A-V) 3 UI Urologia Ureterolitotomia TS + PAI Cistostomia TS + PAI Ureterolitotomia e cistostomia TS + PAI Cistectomia 4 UI Cirurgia e anestesia 187

195 Cirurgia e anestesia Procedimento Ação Nefrolitotomia a céu aberto 2 UI Prostatectomia a céu aberto 2 UI RTU de prostáta TS + PAI Transplante renal 2 UI Obstetrícia e ginecologia Interrupção de gravidez TS + PAI Parto normal TS + PAI Cesárea TS + PAI Placenta prévia/ retida 4 UI Hemorragia pré-parto/ pós-parto 2 UI Dilatação e curetagem TS + PAI Histerectomia simples abdominal ou vaginal TS + PAI Histerectomia estendida abdominal ou vaginal 2 UI Miomectomia 2 UI Mola hidatiforme 2 UI Ooforectomia (radical) 4 UI Ortopedia Cirurgia de disco TS + PAI Laminectomia TS + PAI Remoção da articulação do quadril ou cabeça de TS + PAI fêmur Reposição total de quadril 2 UI (+ 2) Ostectomia/biópsia óssea (exceto cabeça de TS + PAI fêmur) Fratura de cabeça de fêmur TS + PAI Laminectomia TS + PAI Fixação interna de fêmur 2 UI Fixação interna: tíbia ou tornozelo TS + PAI Artroplastia total de quadril 3 UI Fusão espinhal (escoliose) 2 UI Descompressão espinhal 2 UI Cirurgia de nervo periférico TS + PAI TS + PAI = ABO/Rh D e pesquisa de anticorpos irregulares (+ ) indica unidades adicionais que possam ser necessárias, dependendo de complicações cirúrgicas 188

196 Cada comitê transfusional hospitalar deve estar de acordo com o procedimento prescrito pelo clínico para ultrapassar o esquema de previsão quando houver necessidade maior de sangue do que o estipulado: p. ex. se o procedimento for mais complexo que o habitual, ou se o paciente possuir uma coagulopatia. Nestes casos, unidades adicionais de sangue devem ser compatibilizadas conforme pedido pelo clínico. Sangue O RhD negativo A disponibilidade no hospital de duas unidades de sangue O RhD negativo, reservadas para urgências, pode ser uma estratégia de importância vital. Unidades não utilizadas devem ser regularmente repostas antes de sua data de vencimento, de sorte que possam entrar no estoque disponível do banco de sangue. Cirurgia e anestesia Controle de sangramento Quando uma transfusão for feita para aumentar a capacidade de transporte de oxigênio para maximizar os seus benefícios, deve-se aguardar, se possível, até que o sangramento cirúrgico esteja controlado. Transfusão maciça Pacientes com necessidades de grandes volumes de sangue e soluções intravenosas podem apresentar problemas especiais. Veja as páginas Transfusão autóloga de sangue A transfusão autóloga envolve a coleta e subseqüente reinfusão do próprio sangue do paciente ou seus produtos sangüíneos. Deve ser considerada quando houver perda sangüínea já ocorrida ou antecipada que possa ocorrer, embora numa emergência possa ser a única fonte disponível de sangue. Peça informações no banco de sangue. Diferentes métodos de transfusão autóloga podem ser usados de forma isolada ou combinados para reduzir ou eliminar a necessidade de sangue alogênico. 189

197 Cirurgia e anestesia Doação de sangue pré-operatória A doação de sangue pré-operatória envolve a coleta e estocagem do próprio paciente antes da cirurgia eletiva. 1 Uma unidade de sangue do próprio paciente é coletada a cada cinco ou mais dias no período anterior à cirurgia. 2 O sangue é testado, rotulado e estocado com o mesmo padrão utilizado para o sangue alogênico, e o paciente recebe suplementos de ferro oral. 3 Na data da cirurgia, entre 4 a 5 unidades de sangue estocado estarão disponíveis se a transfusão se tornar necessária durante o procedimento. Desvantagens Necessita de planejamento e organização consideráveis. Os custos iniciais podem ser mais altos que a transfusão alogênica Os critérios para eleição devem ser definidos: alguns pacientes não possuem disponibilidade, ou moram muito longe do hospital para realizarem doações repetidas. Não evita o risco de contaminação bacteriana devido a problemas de coleta e estocagem Não diminui o risco de erros de procedimento que possam causar incompatibilidade de sangue. Unidades não utilizadas de sangue não devem ser transferidas para o estoque de sangue normal, a menos que estejam testadas e negativas para os marcadores sorológicos, como HBsAg e anti-hiv. Hemodiluição aguda normovolêmica A hemodiluição aguda normovolêmica pre-operatória envolve: A remoção de um volume pré-determinado do sangue do paciente antes do início da cirurgia É reposta simultaneamente com solução colóide ou cristalóide suficiente para manter o volume sangüíneo. Durante a cirurgia, o paciente hemodiluído irá perder menos hemácias pelo sangue perdido, e o sangue autólogo coletado pode ser reinfundido 190

198 subseqüentemente, de preferência quando o sangramento cirúrgico tiver sido controlado. As unidades frescas de sangue autólogo irão conter todos os fatores de coagulação e as plaquetas. Precauções 1 Excluir pacientes não adequados, tais como os que não podem compensar a redução de oxigênio devido à hemodiluição. 2 Avalie cuidadosamente o volume de sangue removido, e a reposição com cristalóides (pelo menos 3 ml para cada ml de sangue coletado) ou colóides (1: 1). 3 Monitore cuidadosamente o paciente, e mantenha o volume sangüíneo e o suprimento de oxigênio a todo momento, principalmente quando ocorrer perda sangüínea cirúrgica. Cirurgia e anestesia Recuperação de sangue autólogo A recuperação de sangue autólogo é a coleta do sangue perdido no campo cirúrgico, cavidades do corpo e espaços articulares e sua subseqüente reinfusão no mesmo paciente. Pode ser utilizada em cirurgias eletivas (p. ex. procedimentos cardiotorácicos) e em cirurgias de trauma e emergência (p. ex. ruptura de gravidez ectópica ou ruptura esplênica). Contra-indicações 1 Sangue contaminado com conteúdo intestinal, bactérias, gorduras, líquido amniótico, urina, células malignas ou soluções irrigantes: no entanto, quando a recuperação for realizada em uma emergência, deve-se pesar o risco e benefício da posterior reinfusão. 2 Reinfusão de sangue recuperado que tenha sido estocado por mais de 6 horas: a transfusão está mais propensa a ser prejudicial devido à hemólise, hipercalemia e risco de contaminação bacteriana. 191

199 Cirurgia e anestesia Métodos de recuperação de sangue Filtração com gaze Este método é barato e adequado para recuperação de sangue de cavidades do corpo. 1 Na cirurgia, utilizando técnicas assépticas, colete o sangue da cavidade utilizando um pequeno frasco. 2 Misture o sangue com anticoagulante 3 Filtre o sangue através da gaze e reinfunda no paciente. Sistema de coleta ta com sucção manual Os sistemas de sucção comercialmente disponíveis incorporam um tubo de sucção conectado a um frasco de estocagem com anticoagulante. 1 Na cirurgia, o sangue é aspirado da cavidade ou do campo diretamente para o frasco. 2 Em certas circunstâncias, o sangue também pode ser coletado no período pós-operatório através de drenos com este método. 3 A pressão de sucção deve ser a mais baixa possível, para evitar a hemólise. Sistema de coleta com sucção automatizada Estes sistemas de sucção comercialmente disponíveis, freqüentemente chamados cell-savers, coletam, anticoagulam, lavam, filtram e ressuspendem as hemácias em soluções cristalóides antes da reinfusão. 192

200 Embora uma quantidade significativa de automação esteja presente neste processo, um operador treinado é freqüentemente necessário. O alto custo do equipamento, junto ao custo significativo dos itens descartáveis para cada paciente, pode limitar a sua disponibilidade. Cuidados no período pós-operatório Monitorização Monitore principalmente para sinais clínicos de hipovolemia e de perda sangüínea Cheque regularmente a ferida e os drenos para hematomas e sangramento Cheque as medidas de circunferência abdominal. Cirurgia e anestesia Oxigênio pós-cirúrgico Administre oxigênio suplementar a todos os pacientes que estejam se recuperando de uma anestesia geral. Soluções para manter a normovolemia Administre soluções intravenosas para repor perdas e necessidades de manutenção Continue até que a ingesta oral esteja adequada, e o sangramento pós-cirúrgico não seja esperado. Analgesia A dor após a cirurgia é a maior causa de hipertensão e dispnéia, e pode agravar o sangramento e aumentar a perda de sangue: Administre analgesia adequada durante o período pós-cirúrgico Quando a cirurgia envolver a perna, eleve-a no período póscirúrgico para reduzir o edema, controlar a perda sangüínea venosa e diminuir a dor. Re-exploração cirúrgica Considere precocemente a necessidade de re-exploração cirúrgica onde houver perda sangüínea contínua e não houver distúrbios tratáveis da coagulação. 193

201 Cirurgia e anestesia Transfusões no pós-operatório O uso de soluções intravenosas pode causar hemodiluição, e diminuir a concentração de hemoglobina. Isoladamente, isto não é uma indicação de transfusão. A transfusão só deve ser considerada se o paciente possuir sinais e sintomas clínicos de hipóxia e/ou perda sangüínea continuada. Elementos precursores Administre suplementos de ferro (sulfato ferroso: 200 mg) no pósoperatório para auxiliar a normalização do nível de hemoglobina. 194

202 Notas Cirurgia e anestesia 195

203 Cirurgia de urgência e trauma Pontos chave A conduta a imediata a para a todos os pacientes es gravement avemente e doentes es deve ve ser feit eita a seguindo-se as três fases seguintes. es. Fase 1 : AVALIAÇÃO E RESSUCITAÇÃO Siga a seqüência ABCDE. A B C D Controle de vias aéreas Avaliação do paciente Garantir apresença de via aérea Estabilizar a coluna cervical Respiração Avaliar o paciente Administrar altas concentrações de oxigênio Auxiliar a ventilação, se necessário Aliviar pneumotórax hipertensivo ensivo ou hemotórax maciço Tamponar pneumotórax aberto Circulação e controle de hemorragia Pressão direta no local da hemorragia Avaliar o paciente Acesso intravenoso e amostras de sangue Soluções de ressuscitação Transfusão, se indicada Distúrbios do sistema nervoso central Determinar o nível de consciência Avaliar sinais localizados neurológicos 196

204 E Exposição Tir irar todas as roupas do paciente Cateteres eres urinário e nasogástrico Fase ase 2: REAVALIAÇÃO ALIAÇÃO Avalie alie a resposta a à ressuscitação Avalie alie pulso, pressão sangüínea, tempo de preenchiment himento capilar Avalie alie o débito o urinário Avalie alie mudanças da pressão venosa central al Avalie alie o equilíbrio ácido-base Planeje uma estr tratégia de conduta, a, baseada na velocidade de resposta à administr tração inicial de fluidos Rápida resposta Respos esposta a transitória Sem resposta Realize um exame detalhado Se o paciente e estiver estabilizado, realize um exame da cabeça aos pés Fase ase 3 : TRATAMENT AMENTO O DEFINITVO Implemente e a estr tratégia de conduta, a, e prepare o paciente e para trat atament amento definitivo Cirurgia Trat atament amento conservador Os princípios de ressuscitação e conduta aplicam-se também aos pacientes es pediátricos. Cirurgia de urgência e trauma 197

205 Cirurgia de urgência e trauma Avaliação e ressuscitação A Controle das vias aéreas 1 Assegure que as vias aéreas estejam livres e desobstruídas. 2 Respiração barulhenta, difícil ou paradoxal indica obstrução de vias aéreas 3 Remova vômitos, sangue ou corpo estranho da boca. 4 Eleve o queixo de um paciente inconsciente, para prevenir obstrução das vias aéreas pela língua. 5 Outras medidas que podem ser utilizadas se necessário: Posicionar a mandíbula para frente Insira catéter naso/orofaríngeo Intubação orotraqueal Punção da cricotireóide Traqueostomia. 6 Imobilize o pescoço com um colar rígido se houver suspeita de lesão de coluna cervical, ou coloque a cabeça numa posição neutra. 7 Estabilize o pescoço enquanto as vias aéreas são desobstruídas, ou durante a inserção de um tubo. B Respiração 1 Verifique lesões no tórax. 2 Meça a freqüência respiratória 3 Administre ventilação assistida se o paciente não estiver respirando, ou estiver com a respiração inadequada. 4 Administre altas concentrações de oxigênio. 5 Examine o sistema respiratório para excluir um pneumotórax hipertensivo ou hemotórax maciço. 6 Se presente, trate-o imediatamente através de drenagem pleural com frasco com nível de água. 7 Tampone feridas torácicas abertas. 198

206 C Circulação e controle de hemorragia 1 Controle de hemorragia Controle sangramento através de compressão do local hemorrágico Não são recomendados torniquetes, devido ao aumento da destruição tecidual Deixe os objetos penetrantes in-situ, até a exploração cirúrgica. 2 Avalie o sistema cardiovascular Freqüência do pulso Tempo de preenchimento capilar (o tempo que leva o retorno da coloração normal no dedo depois de uma breve compressão; se maior que 2 segundos é considerado anormal) Nível de consciência Pressão sangüínea 3 Avalie a hipovolemia Estime a perda de fluidos e sangue a partir dos sinais clínicos do paciente, da natureza da lesão, ou da condição cirúrgica. Sangramentos ocultos são de difícil avaliação. Não subestime a perda sangüínea: - Fratura de fêmur: acima de 2000 ml - Fratura de pelve: acima de 3000 ml - Ruptura esplênica ou gravidez ectópica: a volemia total pode ser perdida rapidamente Lesão de partes moles e edema tecidual contribuem para a hipovolemia. Cirurgia de urgência e trauma D Distúrbios do sistema nervoso central 1 Verifique o nível de consciência: perda sangüínea > 30% reduz a perfusão cerebral e provoca inconsciência. 2 Verifique a resposta das pupilas a estímulos luminosos. 3 Classifique o paciente da seguinte maneira: A Alerta V Responde a comando verbais D Responde a estímulos dolorosos N Não responsivo 199

207 Cirurgia de urgência e trauma E Exposição e exame de todo o corpo 1 Remova todas as roupas em casos de trauma, para avaliar as lesões 2 Mantenha o paciente aquecido 3 Insira um catéter urinário 4 Considere uma sonda nasogástrica, principalmente em crianças, a menos que haja suspeita de fratura da fossa anterior do crânio. Hipovolemia A hipovolemia pode ser classificada em quatro classes, baseando-se nos sinais clínicos do paciente, e assumindo-se que o volume sangüíneo normal de um adulto seja de 70 ml/kg. Isto é um guia útil, mas os pacientes podem não se classificar adequadamente, podendo também, ocorrer variações. A resposta do paciente à hipovolemia é influenciada por: Idade Patologias: diabetes, doença coronária isquêmica, falência renal, pré-eclâmpsia Medicações. 200 Acesso venoso 1 Insira duas cânulas (14 G ou 16 G em um adulto, ou de tamanho apropriado em crianças) na fossa antecubital, ou qualquer outra veia periférica grande (veja página ). Sempre utilize luvas ao realizar uma punção venosa. 2 Não instale acessos venosos em membros lesados. 3 Se não for possível um acesso venoso periférico, instale-o na veia jugular externa ou femoral. 4 Como forma alternativa, considere uma flebotomia (veja página ). 5 Um acesso venoso central raramente é indicado para a ressuscitação inicial, porém num período posterior, pode ser utilizado para reposição de fluidos. A cateterização da veia jugular interna deve ser realizada somente por uma profissional treinado. 6 Colete amostras de sangue para testes de compatibilidade, hematológicos e bioquímicos.

208 CLASSIFICAÇÃO AÇÃO DA HIPOVOLEMIA NO ADULTO Classe I Classe II Classe III Classe IV Leve Moderada Grave Estágio final % de volume <15% 15 a 30% 30 a 40% >40% de sangue perdido Volume perdido em < 750ml ml ml > 2000ml um adulto com 70 kg Freqüência do pulso Normal >100 >120 >140, mas variável em estágios finais do choque Pressão do pulso Normal Reduzida Muito Muito reduzida reduzida/ ausente Pressão sangüínea Normal Normal Reduzida Muito sistólica reduzida Preenchimento Normal Prolongado Muito Ausente capilar prolongado Freqüência Normal > 45, ou respiratória sutis movimentos Estado mental Alerta Ansioso Confuso Comatoso/ inconsciente Débito urinário > 30ml/ 20-30ml/ 5-20ml/ < 5 ml/h hora hora hora Cirurgia de urgência e trauma Ressuscitação com fluidos 1 Administre soluções intravenosas já na admissão ao hospital, a fim de restaurar o volume sangüíneo circulante de forma rápida e manter a perfusão dos órgãos. 2 Infunda solução de salina normal (cloreto de sódio a 0,9%) ou balanceada o mais rapidamente possível, num volume pelo menos três vezes o volume perdido para a correção da hipovolemia. 201

209 Cirurgia de urgência e trauma Canulação intravenosa Veia cefálica Veia basílica Veia do antebraço 1 Oclua a drenagem venosa com torniquete ou pressão digital. Isto permitirá verificar a veia esvaziarse e encher-se novamente. Escolha a veia para os procedimentos a seguir. Veia safena magna Veias do escalpo 2 Identifique a veia, de preferência com uma junção tipo Y. Estique a pele abaixo da veia. Isto irá impedir a sua mobilidade. 3 Gentilmente, coloque a agulha através da junção Y. Sempre utilize luvas quando realizar a punção. 4 Interrompa o movimento quando o sangue aparecer na cânula. 202

210 5 Segure a agulha e empurre a cânula na veia 6 Quando a cânula estiver completamente inserida na veia, libere o torniquete e retire o guia. Cirurgia de urgência e trauma 7 Conecte o equipo 8 Fixe a cânula com esparadrapo. 203

211 Cirurgia de urgência e trauma Locais de dissecação venosa Veia cefálica Veia basílica Veia safena minor Veia safena magna Veia femoral Fossa antecubital al Veia eia safena ena Veia eia femor emoral al 1 Infiltre a pele com anestésico local. 2 Realize uma incisão transversa 3 Exponha a veia 4 Inserir suturas frouxamente nas porções distal e proximal da veia. 204

212 5 Realize uma pequena incisão na veia. 6 Exponha a veia aberta e insira a cânula. Cirurgia de urgência e trauma 7 Costure acima da sutura para segurar a cânula. 8 Feche a incisão. 205

213 Cirurgia de urgência e trauma Locais de cateterização venosa central Veia jugular externa Veia jugular interna Veia subclávia externa Veias antecubitais Veia femoral Veias antecubitais Veia subclávia Veia axilar Veia cefálica Veias braquiais Veia basílica Veia mediana do cotovelo 206

214 Ligamento inguinal Nervo femoral Artéria femoral Veia femoral Veia Femoral Cirurgia de urgência e trauma Deve se entrar na pele em um ângulo de 45º, cerca de 3 cm abaixo do ligamento inguinal e 1 cm medialmente à pulsação da artéria femoral. Veia jugular interna Identifique o ponto médio entre a linha que liga o mastóide ao esterno. Insira a agulha em um ângulo de 45º lateral a este ponto, em direção ao mamilo. Veia jugular externa Na posição de cabeça para baixo, a veia jugular enche e se torna visível. Pode ser canulada da maneira tradicional. Esta veia é extremamente útil para ressuscitação com fluidos, e pode ser encontrada quando todas as outras estiverem colabadas. Fúrcula Veia subclávia externa Clavícula Veia jugular interna Veia jugular externa Mastóide 207

215 Cirurgia de urgência e trauma 3 Como forma alternativa, administre soluções colóides em volume igual ao da perda sangüínea, pois estes se mantêm mais tempo na circulação. 4 Não utilize soluções com dextrose ou de baixa concentração de sódio, a menos que não haja alternativa. 5 Administre um bolo inicial de ml/kg de cristalóide, ou ml/kg de colóide, num espaço de 5 minutos, para qualquer paciente que mostrar sinais de perda superior a 15% da volemia (hipovolemia classe II ou acima). Quando possível, a solução deve ser aquecida, para prevenir resfriamento do paciente. 6 Avalie a resposta do paciente para orientação das infusões posteriores. 7 Se a transfusão for urgente devido a risco de vida, não aguarde as provas de compatibilidade, e utilize sangue O RhD negativo não compatibilizado, ou o mesmo grupo sangüíneo do paciente. Reavaliação Avalie a resposta à ressuscitação 1 Reavalie a condição clínica do paciente 2 Detecte qualquer alteração na condição do paciente. 3 Avalie a resposta do paciente à ressuscitação. Sinais que a normovolemia está sendo restabelecida Diminuição da freqüência cardíaca Diminuição do tempo de preenchimento capilar Retorno dos pulsos periféricos Aumento do débito urinário Normalização do ph arterial Retorno aos níveis normais da pressão sangüínea Aumento do nível de consciência Pequeno aumento da PVC 208

216 Estratégia de conduta A estratégia de conduta deve ser baseada na resposta do paciente à ressuscitação inicial, e à administração de fluidos. 1 Aumento rápido Alguns pacientes respondem rapidamente ao bolo inicial de fluido, e permanece estável depois do término. Estes pacientes perderam menos que 20% do volume sangüíneo circulante. 2 Aumento transitório Pacientes que perderam de 20 a 40% do volume sangüíneo, ou ainda estão sangrando, irão melhorar após a administração inicial de fluidos, mas a circulação piora quando o fluido for diminuído. Cirurgia de urgência e trauma ESTRA TRATÉGIA TÉGIA DE CONDUTA A EM UM ADULTO, O, BASEADA A NA A VELOCID OCIDADE DE RESPOSTA A A ADMINISTRAÇÃO INICIAL DE FLUIDOS Hipovolemia estabelecida Classe II e acima ( > 750 ml em um adulto o de 70 kg) g) Resposta rápida Infunda 20 a 30 ml/kg de cristalóide Resposta transitória Sem resposta Poucos fluidos Administração Administração para manter os rápida de fluidos rigorosa níveis de de fluidos manutenção Iniciar transfusão sangüínea Sem transfusão Reavaliação regular Transfusão imediata: urgente compatibilização Exame detalhado Reavaliação regular Cirurgia precoce Cirurgia imediata Exame detalhado Tratamento definitivo 209

217 Cirurgia de urgência e trauma 3 Sem melhora Falência na resposta a volumes adequados de fluidos e sangue, necessitando de imediata intervenção cirúrgica para o controle da hemorragia. No trauma, a falência na resposta pode ser devido à insuficiência cardíaca provocada pela contusão miocárdica ou tamponamento cardíaco. Pacient acientes es que não mostr tram am melhora a após a administr tração inicial, ou que apresentem hemorragia franca, requerem cirurgia urgente junto com a ressuscitação. Exame detalhado Realize um exame detalhado assim que o paciente estiver estabilizado. 1 Obtenha a história com o paciente ou seus familiares. 2 Realize um exame detalhado da cabeça aos pés. 3 Realize Rx e outras investigações necessárias. 4 Administre imunização contra tétano. 5 Decida sobre a necessidade de antibióticos. 6 Faça o diagnóstico. Somente pode ser possível conduzir um interrogatório secundário depois do controle cirúrgico da hemorragia. Conduta definitiva A conduta definitiva da hemorragia geralmente necessita de uma cirurgia. O objetivo é realizá-la em até uma hora da apresentação, utilizando-se técnicas para conservar e manejar a perda sangüínea cirúrgica que ocorreu durante a cirurgia. A administração de grandes volumes de sangue e soluções pode aumentar as complicações (página 77-80). 210

218 Outras causas de hipovolemia A hipovolemia devido a outras causas médicas ou cirúrgicas que não a hemorragia deve ser inicialmente conduzida de um modo similar, com tratamento específico (insulina, antibióticos) para a causa desencadeante. A necessidade de transfusão sangüínea e intervenção cirúrgica irá depender do diagnóstico. Outras as causas de hipovolemia Médicas Cirúrgicas Cólera Trauma maior Cetoacidose diabética Queimadura grave Choque séptico Peritonite Insuficiência adrenal aguda Lesão por trauma Cirurgia de urgência e trauma Pacientes pediátricos Os princípios de conduta e ressuscitação são os mesmos utilizados para adultos. Valores normais de sinais vitais pediátricos e volume sanguíneo Idade Freqüência do pulso bat/min Pressão sangüínea mmhg Freqüência respiratória insp/ min Volume sangüíneo ml/kg < 1 ano 120 a a a a anos 100 a a a anos 80 a a a > 12 anos 60 a a a O volume sangüíneo normal é proporcionalmente maior em crianças, sendo calculado com 80 ml/kg, e ml/kg no caso de neonatos. 211

219 Cirurgia de urgência e trauma Utilizar uma tabela de peso e altura; freqüentemente, é o método mais simples de se deduzir o peso aproximado de uma criança muito doente. Acesso venoso 1 O acesso venoso é dificultado em crianças, principalmente se ela está hipovolêmica. 2 Os locais úteis para canulação são: A veia safena, atrás do tornozelo Veia jugular externa Veias femorais Infusão intra-óssea 1 A via intra-óssea pode fornecer o acesso mais rápido à circulação numa criança chocada, se for impossível um acesso venoso. 2 Fluidos, sangue e muitas drogas podem ser administradas através desta via. 3 Coloque a agulha intra-óssea no platô tibial anterior, 2 a 3 cm abaixo da tuberosidade tibial. Evite o platô epifisial de crescimento. 4 Pode ser necessária a infusão de fluidos sob pressão, ou por seringa, quando for necessária uma reposição rápida. 5 Se agulhas intra-ósseas especiais não forem disponíveis, utilize as agulhas de raqui, peridural ou de biópsia de medula óssea. 6 A via intra-óssea pode ser usada em todas as faixas etárias, mas tem mais sucesso em crianças com menos de 6 anos. Hipovolemia 1 Reconhecer a hipovolemia pode ser mais difícil do que num adulto. 212

220 2 Os sinais vitais podem mudar pouco, mesmo quando for perdido um volume sangüíneo superior a 25%. 3 A taquicardia geralmente é a resposta mais precoce à hipovolemia, mas também pode ser causada por medo ou dor. CLASSIFICAÇÃO DA HIPOVOLEMIA EM CRIANÇAS Classe I Classe II Classe III Classe IV Volume sangüíneo < 15% 15 a 25% 25 a 40% > 40% perdido Freqüência do Aumentado > 150 > 150 Aumentado pulso ou bradicardia Pressão do Normal Reduzida Muito Ausente pulso reduzida Pressão sistólica Normal Reduzida Muito Não registrável reduzida Tempo de Normal Prolongado Muito Ausente preenchimento prolongado capilar Freqüência Normal Aumentada Aumentada Respiração respiratória difícil, lenta Estado mental Normal Irritável Letárgico Comatoso Débito urinário < 1 ml/kg/h < 1 ml/kg/h < 1 ml/kg/h < 1 ml/kg/h Cirurgia de urgência e trauma Soluções de reposição 1 A reposição inicial da criança deve representar 25% do volume sangüíneo, porque os sinais de hipovolemia podem se tornar aparentes somente depois desta quantidade ser perdida. 2 Administre 20 ml/kg de cristalóides a uma criança que demonstrar sinais de hipovolemia Classe II ou maior 3 Dependendo da resposta, repita três vezes este procedimento (até 60ml/kg), se necessário. Transfusão 1 Crianças que apresentarem resposta transitória, ou não apresentarem resposta à reposição inicial com soluções 213

221 Cirurgia de urgência e trauma cristalóides, necessitam de outras reposições e transfusão sangüínea. 2 Transfunda inicialmente 20 ml/kg de sangue total ou 10 ml/kg de concentrado de hemácias. Hipotermia 1 A perda de calor pode ocorrer rapidamente em uma criança, devido à maior razão superfície/ massa: 2 Uma criança que esteja hipotérmica pode se tornar refratária ao tratamento. 3 Mantenha a temperatura corpórea Dilatação gástrica 1 A dilatação gástrica geralmente é vista em crianças gravemente doentes ou traumatizadas. 2 Realize a descompressão gástrica por sonda nasogástrica. Analgesia 1 Administre analgésicos depois da ressuscitação inicial com fluidos, exceto nos casos de lesão de encéfalo. 2 Administre 50 mg/kg de morfina intravenosa em bolo, seguida de mg/kg com intervalos de 10 minutos, até que seja obtida uma resposta adequada. 214

222 Notas Cirurgia de urgência e trauma 215

223 Queimaduras Pontos chave 1 A conduta inicial de um grave queimado é semelhante à conduta de outros pacientes politraumatizados. 2 Em comum com outras formas de hipovolemia, o objetivo principal do tratamento é restaurar o volume sangüíneo circulant culante, e, de maneira a a manter er a perfusão tecidual e oxigenação. 3 Administre tre soluções intravenosas se a superfície queimada for maior que 15% em um adulto ou maior que 10% em crianças. 4 O uso isolado de soluções cristalóides é seguro e efetivo para ressuscitação de queimados. Utilizar a quantidade correta a de fluidos em queimados graves é mais important ante e que o tipo de fluido. 5 O melhor indicador de ressuscitação é a monitorização orização do débito urinário a cada hora. Na ausência de glicosúria e diuréticos, o objetivo é manter o débito urinário em 0,5 ml/kg/hora nos adultos e 1 ml/kg/h em crianças. 6 Considere a transfusão somente se houver sinais de oxigenação tecidual inadequada. 216

224 Conduta imediata A conduta imediata em grandes queimados é semelhante à conduta de outros pacientes com politrauma (Vias aéreas, respiração, circulação, etc.) Queimaduras Pontos especiais 1 As primeiras pessoas a socorrerem os pacientes devem proteger a si mesmas da fonte do perigo: calor, fumaça, alteração química ou elétrica. 2 Interrompa o processo de queimadura: Retire do paciente a causa de lesão Remova as roupas Lave queimaduras químicas com grande quantidade de água. 3 Avalie lesões em vias aéreas: Lesões em vias aéreas superiores podem causar obstrução, que podem não se desenvolver imediatamente. Administre altas concentrações de oxigênio, realize intubação orotraqueal e ventilação mecânica, se necessário. É essencial a avaliação freqüente das vias aéreas e da ventilação. A intubação endotraqueal pode causar danos, principalmente quando houve inalação de ar quente. Considere o uso de máscara laríngea para evitar trauma. 4 Pacientes inconscientes com queimaduras elétricas podem apresentar fibrilação ventricular. A massagem cardíaca externa ou desfibrilação pode salvar vidas. 5 Esfrie as áreas queimadas com grandes quantidades de água fria, assim que possível, depois da queimadura. 6 Feche queimaduras por fósforo com parafina suave (vaselina), ou coloque-as em água para prevenir sua reignição. 217

225 Queimaduras FATORES DE LESÃO DE VIAS AÉREAS Definidos Suspeitos Queimaduras em faringe História de confinamento em área Escarro enegrecido de incêndio Estridor Fuligem nas pálpebras e pelos Rouquidão nasais Obstrução aérea Tosse Aumento do nível de Suspiro carboxihemoglobina Crepitações respiratórias 7 Lembre-se: Pode haver outras lesões Condições médicas, como acidente cerebrovascular, podem ter provocado uma queda no fogo. 8 Soluções intravenosas são necessárias para queimaduras: 15% da superfície corpórea em adultos com menos de 50 anos 10% em crianças ou idosos. Avaliação da gravidade da queimadura A taxa de morbidade e mortalidade se eleva com o aumento da superfície queimada. Também aumenta com a idade, de sorte que mesmo pequenas queimaduras em idosos podem ser fatais. As queimaduras são consideradas sérias se forem: > 15% em adultos > 10% em crianças O paciente for muito novo ou muito velho. Estimando a superfície queimada Adultos A Regra dos 9 é utilizada comumente para estimar a superfície de área queimada em adultos. O corpo é dividido em regiões anatômicas que representam 9% (ou múltiplos de 9) da superfície corpórea total. 218

226 Estimando a superfície queimada em adultos Frente Atrás Queimaduras Estimando a superfície queimada em crianças Frente Atrás Área Idade (anos) Cabeça (A/D) 10% 9% 7% 6% Braço (B/E) 3% 3% 4% 5% Pernas (C/F) 2% 3% 3% 3% 219

227 Queimaduras A palma das mãos e os dedos representam aproximadamente 1% da superfície corpórea. Se a área queimada for pequena, avalie quantos dedos cobririam a mesma. Crianças A Regra dos 9 é muito imprecisa para estimar a área queimada em crianças, devido às diferentes proporções que representam a cabeças e as extremidades inferiores. Utilize uma tabela para calcular a superfície de área queimada em uma criança. Estimando a profundidade da queimadura As queimaduras podem ser divididas em três tipos. É comum se encontrar os três tipos em uma mesma área queimada, e a profundidade pode variar com o tempo, principalmente se houver infecção secundária. Qualquer queimadura de terceiro grau é considerada séria. Profundidade da queimadura Caracterís acterísticas ticas Causa Primeiro grau Eritema Queimadura solar (queimadura superficial) Dor Ausência de bolhas Segundo grau Avermelhada Contato com (queimadura moderada) Edema e bolhas líquidos aquecidos Dor Queimaduras com luz Terceiro grau Escurecida Fogo (queimadura profunda) Seca Exposição Sensação prolongada a de degraus líquidos aquecidos/ objetos eletricidade Outros fatores considerados na avaliação da gravidade das queimaduras Localização da queimadura Queimaduras na face, pescoço, mãos, pés, períneo e queimaduras de circunferências (que abrangem toda a circunferência de perna, pescoço, etc.) são classificadas como graves. 220

228 Outras lesões Inalação, trauma ou doença significativa pré-existente aumentam o risco. Critério de hospitalização > 15% de área queimada em adultos > 10% de área queimada em crianças Qualquer queimadura em paciente muito jovem, muito velho, ou enfermo Qualquer queimadura de terceiro grau Queimaduras em regiões especiais: face, pescoço, mãos, pés, períneo Queimaduras circunferenciais Lesão inalatória Trauma associado ou doença pré-existente. Queimaduras Fluidos de ressuscitação As queimaduras danificam os capilares Perda de líquidos em espaço intersticial, causando edema O aumento da permeabilidade capilar não é limitado à área queimada, mas afeta todo o corpo. Sem tratamento, a hipovolemia irá causar redução do débito cardíaco, hipotensão, oligúria e choque O rompimento capilar a partir de um local queimado é maior nas primeiras 8 horas após a lesão, e se recupera cerca de 18 a 36 horas. O trat atament amento deve restaur aurar ar o volume sangüíneo circulant culante de maneira a manter a perfusão tecidual e a oxigenação. Calculando as necessidades hídricas 1. Avalie a gravidade da queimadura Verifique há quanto tempo ocorreu a lesão Estime o peso do paciente Estime a % de superfície queimada. 221

229 Queimaduras 2 A menos que outras lesões ou condições requeiram reposição intravenosa de fluidos, inicie a reposição por via oral somente se a % de superfície queimada for: < 15% em um adulto < 10% em uma criança. 3 Administre soluções intravenosas se a área queimada for: > 15% em um adulto > 10% em uma criança. 4 Não superestime a área queimada, pois isto pode causar risco de sobrecarga volêmica. 5 Calcule as necessidades hídricas a partir do horário da lesão. 6 Durante as primeiras 48 horas, o uso de um acesso de pressão venosa central não confere uma vantagem particular a mais na monitorização do processo. Isto pode ser revisto mais tarde, se a nutrição parenteral for utilizada. Fluidos de ressuscitação utilizados em queimaduras 1 Reposição de perdas devido a queimaduras com fluidos de reposição, tais como solução normal de salina ou balanceada: solução de Hartmann ou Ringer Lactato. 2 Mantenha o balanço hídrico do paciente com fluido de manutenção como dextrose a 4,3% em cloreto de sódio a 0,18%. 3 Soluções cristalóides isolado são seguras e efetivas na ressuscitação de queimados. 4 Soluções colóides não são necessárias. Não há clara evidência que aumentam de forma significativa a sobrevida, ou reduzam a formação de edema quando utilizadas como alternativa aos cristalóides. 5 Utilizar a quantidade correta de fluidos nos queimados graves é muito mais importante do que o tipo de fluido utilizado. Não há justificativa para o uso de sangue na conduta inicial de queimados, a menos que outras lesões necessitem de reposição de hemácias. 222

230 FÓRMULAS PARA CÁLCULO DE NECESSIDADES HÍDRICAS EM PACIENTES QUEIMADOS Adultos Primeiras 24 horas as Fluidos necessários devido a queimaduras (ml) = 3 x peso (kg) x % de área queimada Mais Fluido necessário para manutenção (ml) = 35 x peso (kg) Administre metade deste volume nas primeiras 8 horas e o restante nas outras 16 horas horas as posteriores Fluido necessário devido a queimaduras (ml) = 1 x peso (kg) x % de área queimada Mais Fluido necessário para manutenção (ml) = 35 x peso (kg) Administre este volume em 24 horas Not ota O limite superior da superfície queimada de 45% em adultos deve ser considerado com cuidado, para se evitar sobrecarga hídrica. Este limite pode ser aumentado, se necessário, com uma monitorização global do processo. Crianças Primeiras 24 horas Fluidos necessários devido a queimaduras (ml) = 3 x peso (kg) x % área queimada Mais Fluidos necessários para manutenção (ml): Primeiros 10 kg = 100 x peso (kg) 10 a 20 kg = 75 x peso (kg) cada kg subseqüente = 50 x peso (kg) Administre metade deste volume nas primeiras 24 horas e a outra metade em 16 horas. Not ota 1 O limite superior de área queimada é de 35% em crianças, como um cuidado em se evitar sobrecarga hídrica. Este limite pode ser Queimaduras 223

231 Queimaduras aumentado, se necessário, desde que haja uma monitorização global do processo. 2 Em crianças, um guia aproximado é: Peso (kg) = (idade em anos + 4) x 2 De forma alternativa, pode-se utilizar a tabela peso/altura. 3 Crianças compensam o choque muito bem, mas podem entrar em colapso rapidamente. 4 Não superestime a área queimada, pois isto pode resultar em sobrecarga hídrica. EXEMPLOS OS DE NECESSIDADES DE FLUIDOS A PAR ARTIR TIR DO HORÁRIO DA A LESÃO: Pacientes adultos os pesando 60 kg g com 20% da área queimada Primeiras as 24 4 horas as Reposição de fluidos: 3 x 60 (kg) x 20 (%) Mais 3600 ml Fluidos de manutenção: 35 x 60 (kg) 2100 ml Necessidade total 5700 ml Administre metade do volume nas primeiras 8 horas e a outra metade nas 16 horas remanescentes 24 horas posteriores Reposição de fluidos: 1 x 60 (kg) x 20 (%) Mais Fluidos de manutenção Total de fluidos necessários Administre este volume em 24 horas 1200 ml 2100 ml 3300 ml 224 Monitorização 1 Deve-se utilizar somente fórmulas de cálculos de necessidades de fluidos. 2 Monitore regularmente, e reavalie as condições clínicas do paciente. 3 Se necessário, ajuste o volume de fluido para manter a normovolemia.

232 4 O indicador mais útil na ressuscitação com fluidos é a monitorização do débito urinário de hora em hora. 5 Na ausência de glicosúria e diuréticos, mantenha o objetivo de débito urinário em 0,5 ml/kg/hora em adultos, e 1 ml/kg/hora em crianças. Queimaduras 6 A pressão sangüínea pode ser difícil de se avaliar num queimado grave, e pode ser não registrável. Monitorização orização de pacientes queimados Pressão sangüínea Freqüência cardíaca Entrada e saída de fluidos (hidratação) Temperatura Nível de consciência e estado de ansiedade Freqüência respiratória/ profundidade Cuidados contínuos de pacientes queimados 1 Administre toxóide antitetânico: essencial para pacientes queimados 2 Administre analgesia: Bolo inicial de 50 mg/kg de morfina intravenosa Incrementos de 10 a 20 mg/kg em intervalos de 10 minutos, até que a dor seja controlada. Não administre analgésicos por via intramuscular por até 36 horas depois que o paciente tenha sido ressuscitado. Eleve as pernas e cubra parcialmente as queimaduras com gazes estéreis para evitar correntes de ar e reduzir a dor. 3 Insira a sonda nasogástrica: Se o paciente tiver náuseas e vômitos Se o paciente estiver com distensão abdominal Se as queimaduras envolverem mais de 20% de área corpórea 225

233 Queimaduras Utilize para alimentação somente se o paciente não se alimentar por via oral. Administre anti-ácidos para proteger a mucosa gástrica 4 Insira catéter urinário para medir débito urinário. 5 Mantenha a temperatura da sala abaixo de 28º C para reduzir a perda de calor. 6 Controle de infecções: Queimaduras graves deprimem o sistema imune Infecções e sepsis são comuns Utilize estritamente técnicas assépticas quando trocar as vestes e durante os procedimentos invasivos Administre antibióticos somente em queimaduras contaminadas. 7 Mantenha a nutrição: Queimaduras graves aumentam a taxa de metabolismo do corpo e o catabolismo protéico. Perda de peso e baixa cicatrização da ferida como resultados A morbidade e mortalidade podem ser reduzidas por dieta altamente protéica e altamente calórica. Administrar nutrição oral ou por sonda nasogástrica é mais seguro As necessidades diárias nutricionais de pacientes gravemente queimados são de cerca de 3 g/kg de proteína e 90 calorias/kg. 8 Anemia: Diminua a anemia e a hipoproteinemia com dieta hipercalórica e hiperproteica com suplementos vitamínicos e hematínicos. Considere transfusão sangüínea somente quando houver sinais de oxigenação tecidual inadequada. 9 Cirurgia Debridamento e enxerto de pele freqüentemente são necessários em queimaduras graves, e podem resultar em considerável perda sangüínea 226

234 Limite a área a ser debridada em cada procedimento, e utilize técnicas para reduzir a perda sangüínea cirúrgica Administre hematínicos entre os procedimentos cirúrgicos A escarotomia (cortes longitudinais em queimaduras circunferenciais para aliviar edema e pressão e restaurar a circulação distal) pode ser necessária urgentemente para aliviar a compressão de vias aéreas resultantes de queimaduras circunferenciais do tórax. O procedimento é indolor e, se necessário, pode ser realizado em ambientes com condições adequadas de esterilidade. 10 Transfira os pacientes gravemente queimados a unidades especializadas, se possível: Transfira somente após estabilização, após 36 horas ou mais. 11 A fisioterapia é vital para prevenir pneumonia, contratura e não mobilidade. Deve ser iniciada em um estágio precoce. Queimaduras 227

235 Queimaduras Notas 228

236 Glossário Albumina Anemia descompensada Coagulação intravascular disseminada (CIVD) Componentes eritrocitários Derivados plasmáticos Desferrioxamina Dextran Fibrinogênio Fluidos de manutenção Fluidos de reposição A principal proteína do plasma humano. Anemia clinicamente grave: anemia com um nível tão baixo que o transporte de oxigênio se torna inadequado, mesmo com todas as respostas compensatórias normais já ativadas. Ativação dos sistemas da coagulação e fibrinolítico, levando a deficiências dos fatores de coagulação, fibrinogênio e plaquetas. Encontram-se também os produtos de degradação da fibrina no sangue. Podem também causar lesões teciduais, por falta de oxigênio e obstrução dos pequenos vasos. Clinicamente, caracteriza-se geralmente por sangramento microvascular. Qualquer componente que contenha hemácias: p. ex. concentrado de hemácias, hemácias em solução aditiva. Proteína plasmática humana preparada sob condições farmacêuticas de manufatura. Incluem a albumina, imunoglobulinas e fatores da coagulação VIII e IX. Um agente quelante (que se liga) de ferro, que aumenta a excreção do ferro. Uma macromolécula que consiste numa solução de glicose, utilizada em algumas soluções colóides sintéticas. A principal proteína coagulante do plasma. Convertido em fibrina (insolúvel) pela ação da trombina. Soluções cristalóides utilizadas para reposição das perdas fisiológicas através da pele, pulmões, fezes e urina. Fluidos utilizados para reposição de perdas anormais de sangue, plasma ou outros fluidos extracelulares. Utilizados para tratar hipovolemia e manter o volume normal de sangue. 229

237 Glossário Gelatina Hematócrito (Ht) Hipocromia Hipovolemia HLA Imunoglobulina (Ig) Imunoglobulina anti-d Índices eritrocitários Kernicterus Macrocitose Megaloblastos Microcitose Normovolemia Um polipeptídeo de origem bovina que é utilizado em algumas soluções colóides sintéticas. Uma medida equivalente ao volume eritrocitário, derivada da análise de aparelhos automatizados de hematologia a partir dos índices eritrocitários. Ver volume eritrocitário. Conteúdo reduzido de ferro nas hemácias, indicado pela redução da cor da hemácia. Uma característica da anemia por deficiência de ferro. Ver microcitose. Redução do volume de sangue circulante. Antígeno leucocitário humano. Proteína produzida pelos linfócitos B e plasmócitos. Todos os anticorpos são imunoglobulinas. As principais classes de imunoglobulinas são IgG, IgM (principalmente no plasma), IgA (protege as superfícies mucosas) e IgE (causa reações alérgicas). Preparado de imunoglobulina G humana contendo um alto nível de anticorpos contra o antígeno D. Volume corpuscular médio (VCM); hemoglobina corpuscular média (HCM), concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM). Lesão dos gânglios da base cerebral, ocasionada pela bilirrubina lipossolúvel. Causa espasticidade. Pode ser ocasionada pela doença hemolítica do recém nascido. Hemácias maiores do que o normal. Uma característica das hemácias, por exemplo, na anemia por deficiência de ácido fólico ou vitamina B 12. Precursores de hemácias anormais. Geralmente decorrem da deficiência de vitamina B 12 e/ou folato, desenvolvendo-se em hemácias macrocíticas (aumentadas). Hemácias menores do que o normal. Uma característica da anemia por deficiência de ferro. Ver também Hipocromia. Volume circulante normal de sangue. 230

238 Produtos da degradação fibrina Fragmentos da molécula de fibrina formados pela de ação de enzimas fibrinolíticas. Níveis elevados no sangue são uma característica da coagulação intravascular disseminada. Razão normatizada Mede o efeito anticoagulante da warfarina. internacional (INR) Algumas vezes denominado de tempo de protrombina (TP) Refratário Uma baixa resposta à transfusão plaquetária. A contagem plaquetária do paciente não se eleva em pelo menos 10 x 10 9 /L horas após uma transfusão de plaquetas. Geralmente devido a fatores clínicos: p. ex. febre, infecção, CIVD, esplenomegalia, antibióticos. Também ocorre se os componentes plaquetários transfundidos forem de má qualidade. Reticulócitos Hemácias jovens que ainda contêm RNA. Indicam taxa elevada de produção eritrocitária pela medula óssea. RhD O antígeno mais imunogênico do sistema Rh. Anticorpos ao RhD são uma causa importante de doença hemolítica do recém nascido. Salina normal Uma solução salina isotônica a 0,9%. Solução aditiva (solução de Fórmulas patenteadas destinadas à reconstituição hemácias) das suspensões de hemácias após a separação do plasma, conferindo condições ideais de armazenamento. São soluções salinas com alguns aditivos: p. ex. adenina, glicose e manitol. Solução colóide Uma solução contendo grandes moléculas, que têm uma passagem restrita através das membranas capilares. Utilizada como fluido de reposição intravenoso. As soluções colóides incluem gelatinas, dextrans e hidroxietilamido. Solução cristalóide Solução aquosa de pequenas moléculas, que facilmente atravessam as membranas capilares: p. ex. solução salina, solução salina balanceada. Solução salina balanceada Geralmente uma solução salina com uma composição eletrolítica que se assemelha ao fluido extra-celular: p. ex. Ringer lactato, solução de Hartmann. Glossário 231

239 Glossário Tempo de protrombina (PT) Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) Tempo parcial de tromboplastina ativado pelo caolim (K-TTP) Teste de Kleihauer Volume eritrocitário Um teste do sistema de coagulação. Aumentado pelas deficiências dos fatores de coagulação VIII, X, V e fibrinogênio. Ver também razão normatizada internacional (INR). Um teste do sistema de coagulação. Aumentado nas deficiências plasmáticas dos fatores de coagulação XII, XI, IX, VIII, X, V, II e fibrinogênio. Também conhecido como tempo de tromboplastina parcial ativado pelo caolim (K-TTP). Ver tempo parcial de tromboplastina ativado (TTPA). Eluição ácida nas hemácias num esfregaço, permitindo a contagem de hemácias fetais no sangue materno. Determinado pela centrifugação de um pequeno volume de sangue num tubo capilar anticoagulado, medindo-se o volume das hemácias como uma porcentagem do volume total. Ver também Hematócrito. 232

240 Índice remissivo A Acesso intravenoso 200, 202 crianças 212 Ácido tranexâmico 124, 125 Acidose 81 Adenina 23, 25 Aférese 21, 22, 109 plaquetaférese 29 plasmaférese 33, 76, 78, 79 Agentes infecciosos transmissíveis pelo sangue 4, 80 AIDS ver também HIV Albumina 33, 166, 167 Aldosterona Aloimunização 117 Analgesia 193 em crianças 214 Anemia 92 aplástica 100 características no esfregaço sangüíneo 96, 97 causas 94 cirurgia e anemia 173 crônica 95 falciforme 110 normocítica, normocrômica 104 por perda sangüínea aguda 95 queimaduras 226 Anemia falciforme 110 Antígeno D 79 Aprotinina 7, 179 Aquecimento de sangue 59 Armazenamento de sangue 53 concentrado de plaquetas 54 hemácias e glóbulos brancos 54 plasma fresco congelado (PFC) 54 Aspirina 175 Avaliação de necessidades transfusionais 87, 138 B Beta-bloqueadores 88 Brucelose 81 Buffy coat 26 C Cirurgia cirurgia e anemia 173 nível de hemoglobina 173 pacientes anticoagulados 175 perda de fluídos 186 perda sangüínea cirúrgica estimativa 180 técnicas de redução de 175 Citomegalovírus (CMV) 80, 107, 161 Citrato 56 toxidade 82 CIVD ver coagulação Cloreto de sódio 0,9% 60 Coagulação Coagulação intravascular disseminada (CIVD) 126 causas 126, 140 situação obstétrica 142 transfusão maciça 128, 143 tratamento 127, 143 Coágulo 56 Coleta de sangue 5 Colóides albumina 11 dextran 18 derivados de plasma 17 gelatinas 17 hidroxi-etil-start 19 soluções 11 Comitê transfusional hospitalar 189 Compartimentos ver fluidos Compatibilidade, provas de 47, 48 Concentração de bilirrubina em crianças

241 Índice remissivo Concentrado de complexo protrombínico 35 Concentrado de plaquetas 27, 29 Contagem plaquetária 122 Contaminação bacteriana de hemocomponentes 75 Crianças acesso venoso 212 analgesia 214 anemia 149 anemia falciforme 156 concentração normal de hemoglobina 93, 149 deficiência de vitamina K 158 equipos de transfusão 155 perda de calor 214 perda sanguinea cirurgica estimativa 181 sinais vitais normais pela idade 211 transfusão 153 tratamento de hipovolemia 213 volume sanguineo 164, 180 Crioprecipitado 32 na doença de Von Willebrand 123 na hemofilia A 124 Cuidados pós cirúrgicos 193 D Débito cardíaco 92 na gravidez 134 reestabelecimento após perda sanguinea 180 Débito urinário 62, 71, 88 Deficiência de G6PD 106 Desmopressina (DDAVP) 7, 123 Dextran 18 Dextrose e soluções eletrolíticas 16 Doação de sangue 21 pré-cirúrgico 190 Doadores de sangue 5 Doença de Chagas 6, 80 Doença de Lyme 81 Doença de Von Willebrand 32, 34, 123 Doença enxerto-versus-hospedeiro (GVHD) 26, 79, 107 Doença hemolítica do recém nascido 144, 165 Drogas anti-fibrinolíticas 179 E Eletrólitos 16 necessidades 16 Epstein-Barr, vírus 81 Eritropoietina 7 Esfregaço sanguineo 100 na anemia 96 Esplenectomia 117 Etiqueta de compatibilização 55 F Falência cardíaca 137, 138 Falência da medula óssea 106 Fator IX 35, 125 deficiência de fator IX 119 Fator V 55 Fator VIII 34, 35, 119, 124, 125 e DDAVP 31 deficiência 119 Fatores de coagulação ver Fator VIII e Fator IX dependentes da vitamina K 129 depleção de 82 desordens congênitas 30, 119 Ferritina 136 Ferro deficiência 93 sobrecarga 80, 116, 117, 157 Fibrina 122 Fibrinogênio 122 depleção de 82 na CIVD 128 Fibrinólise na CIVD 127 Filtros de microagregados 84 Fluídos aquecimento de soluções 10 intravenosas 184 necessidades cirurgia 193 queimaduras 222 ressucitação 201, 213 soluções intra-ósseas 13, 212 soluções de manutenção 12 necessidade

242 soluções de reidratação oral 14 soluções de reposição 10 características 10, 11 escolhas 12 soluções retais 14 soluções subcutâneas 14 Fluídos de reposição 10 Fluídos retais 14 Fluídos subcutâneos 14 Folato crianças 150 deficiência 110 deficiência na gravidez 135 tratamento da deficiência 135 tratamento com ácido fólico 135 Formulário de requisição de transfusão 44 G Gelatinas 17 Gelofusine 17 Glóbulos vermelhos concentrado 24 leuco-reduzidos 26 macrocítica 100 microcítica 114 riscos 5 suspensão 25 teste de compatibilidade 48 Gravidez anemia 134, 138 ectópica 146 mudanças fisiológicas 134 transfusão 137 Grupo sanguineo 52 Grupos sanguineos ABO 48 H Haemaccel 17 Hemartrose 121 Hematócrito nível mais baixo aceitável 181 Hemocomponentes leuco-reduzidos 107 Hemodiluição aguda normovolêmica 190 Hemofilia crianças 157 hemofilia A e B 121, 124, 125 Hemoglobina concentração durante a gravidez 93, 134 normal de neonatos 93 normal em crianças 93, 149 falciforme 110, 155 fetal 149 nível mais baixo aceitável 149 período pós-cirúrgico 194 Hemoglobina A (HbA) 110 Hemoglobina F (HbF) 110 Hemorragia aguda 95 CIVD 127 deficiência de vitamina K 129 resposta compensatória 179 sangramento gastrintestinal 130 sinais clínicos 95 tratamento em coagulopatias 121 distúrbios da hemostasia 157 estimativa de perda sanguinea 180 obstétrica com CIVD 142 perda sanguinea cirúrgica técnicas para redução 175 período peri-parto 139 tolerância a perda sanguinea 88 Hemorragia obstétrica 139 Heparina 128 Hepatite 5, 80 Hepatite, vacina para 116 HES 19 Hetastarch 19 Hipercalemia 82 Hiperviscosidade 117 Hipocalemia 82 Hipotermia 84, 184, 214 Hipovolemia causas 211 classificação adultos 200 crianças 213 crianças 212 período pós-cirúrgico 193 sinais 139, 181 Hipóxia 153 HIV 97 Índice remissivo 235

243 Índice remissivo HIV-1 e HIV-2 80 I Icterícia 98 neonatal 144, 165 Imunoglobulina anti-rh D 36 Infecções transmissíveis por transfusão 65 K Kernicterus 106, 160 L Leucócitos 84 Lista de verificação para sangue prescrito 89 M Malária 5, 80, 103, 136 Manuais anemia na gravidez 138 Mielofibrose 100 Monitorização de pacientes queimados 224 monitorização do paciente transfundido 60 no período pós cirúrgico 193 N Necessidade de sódio 185 Neonato 148 Normovolemia 184 sinais de reestabelecimento 193 P Pacientes pediátricos ver crianças Pancitopenia 106 Perda sanguinea aguda 95 CIVD 126 deficiência de vitamina K 117 desordens de sangramento e de coagulação 118 gastrointestinal 130, 131 resposta compensatória 96 sinais clínicos 95 crônica estimativa 182 resposta compensatória 94 sinais clínicos 95, 96 perda sanguinea aceitável 182 Pesquisa na gravidez 138 pesquisa no sangue 52 Plaquetas depleção de 83 pool 27 risco de transmissão de doenças 27 separação por aférese 29 Plasma 30 derivados 33, 35 definição 22 freeze-died 31 fresco congelado 30 riscos 5, 17, 30 volume na gravidez 134 Plasma fresco congelado 30 Plasmaférese 33, 78 Policitemia crianças 164 Polítca nacional de uso clínico do sangue ver prefácio Posição de Trendelenburg 177 Potássio 185 Pré-eclâmpsia 134 Preenchimento capilar 201, 213 Pressão do pulso 201, 213 Pressão venosa central 178, 222 Prevalência de infecções 3 Prevenção da doença de Rhesus 145 Produtos sanguineos 21 Produtos sanguineos sintéticos 17 Protrombina 122 Púrpura pós transfusional 77 Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) 175 Púrpura trombocitopenica trombótica 27, 30 Q Queimaduras anemia

244 área da suprfície queimada 218 avaliando a gravidade da 218 critérios de queimaduras graves 221 fluídos intravenosos 222 lesão de vias aéreas 217 lesão inalatória 217 profundidade da queimadura 220 queimaduras por fósforo 217 regra dos ressucitação por fluídos 221 Quelação de ferro em politransfundidos 118 R Reação anafilática a componentes sanguineos 76 Reações transfusionais 69 aguda 67 anafilática 76 febril não hemolítica 68 hemolítica 50, 62, 70, 73 injúria pulmonar aguda associada a transfusão 73 monitorização para 60 tardia 77 Reações transfusionais febris nãohemolíticas 68 Reações transfusionais hemolíticas 50, 62, 70, 73 Recuperação de sangue 191 Regra dos Regras transfusionais glóbulos vermelhos 49 plasma 50 Reidratação oral 13 Reposição de fluídos 10 período pós-cirúrgico 192 trauma 200, 213 Reposição de sangue 191 planejamento 166 Requisição de transfusão 60 na emergência 44 esquema 43, 187, 188 política 43 Ressucitação de fluídos 200 Reticulócitos 144 RhD incompatibilidade 144 Ringer lactato ver sluções salinas S Soluções salinas normais 15 Sangue componente 22 concentrado de hemáceas 24 concentrado de plaquetas 27 definição 22 glóbulos brancos ver leucócitos plasma ver plasma suspenção de hemáceas 25 o uso apropriado do 4 Sangue aquecido 59 Sangue total 23 Segurança do sangue 5 Sepsis 12 Sífilis 5 Sistema cardiovascular avaliação 199 Sistema fibrinolítico 142 Sistema nervoso central avaliação 199 Sobrecarga de fluídos 75 Solução aditiva 25 Solução de Darrow 16 Solução de Hartmann ver solucções salinas balanceadas Soluções cristalóides 10, 15 Soluções salinas balanceadas 15 Sulfato de protramina 176 Sulfato ferroso 101 Suspensão de hemácias 25 T Talassemia 113 Tamponamento cardíaco 210 Tempo de protrombina (PT) 128 Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) 128, 212, 176 Tendência a sangramento 118 Testes de compatibilidade 45 Tipagem e pesquisa 43 Toxoplasmose 81 Traço falcêmico 178 TRALI 76 Índice remissivo 237

245 Índice remissivo 238 Transfusão anemia falciforme 100 crianças 155 anemia grave crônica 93 anemia hemolítica 103 anemia na gravidez 137 autóloga 189 CIVD 126, 143 crianças 155 determinação das necessidades 87 doença hemolítica do recém nascido 144, 165 efeitos adversos 65 estratégias 87 glóbulos vermelhos 49 crianças 168 hemorragia obstétrica com CIVD 143 HIV/AIDS 106 incisão da cesárea 138 indicações crianças 153 infecções transmissíveis 74 intra-uterina 161 maciça 189 malária 103 crianças 153, 154 monitorização 60 neonatal 160 período pós cirúrgico 194 plaquetas cirurgia 172 CIVD 126, 143 crianças 159 falência de medula óssea 106 prática clínica transfusional 7 riscos 5 sangue O RhD negativo 186 supressão de medula óssea 106 talassemia 113 talassemia major 115 Transfusão de plaquetas 106, 126, 143, 159 Transfusão maciça 81 Transfusão neonatal 106, 160, 168 Tratamento do sangramento gastrintestinal 157 Trauma Trombocitopenia cirurgia 175 em crianças 157, 160, 169 Trombose 163 U Uso apropriado do sangue 4 Uso de torniquete em cirurgia 178 V Varizes esofágicas 130 Vasodilatação 179 Venosecção 204 Via intraóssea para infusão 212 Vírus da imunodeficiência humana (HIV) 5, 80, 106 Viscosidade sanguinea 94 Vitamina C 116, 118 Vitamina D 116 Vitamina K 158, 176 deficiência 129 neonatos 158 Volume de concentrado de hemácias 162 Volume sanguineo 211 W Warfarina 176 problemas de sangramento 126 cirurgia 176

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