AMANDA CEZÁRIO A DISPLASIA COXOFEMORAL EM CÃES ABORDAGEM CLÍNICA E CIRUGICA NA ROTINA CLÍNICA DE PEQUENOS ANIMAIS. Leme

Transcrição

1 AMANDA CEZÁRIO A DISPLASIA COXOFEMORAL EM CÃES ABORDAGEM CLÍNICA E CIRUGICA NA ROTINA CLÍNICA DE PEQUENOS ANIMAIS Leme 2017

2 AMANDA CEZÁRIO A DISPLASIA COXOFEMORAL EM CÃES ABORDAGEM CLÍNICA E CIRUGICA NA ROTINA CLÍNICA DE PEQUENOS ANIMAIS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Centro Universitário Anhanguera Educacional - Leme, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Medicina Veterinária. Orientador: Luciana Barrozo Leme 2017

3 AMANDA CEZÁRIO A DISPLASIA COXOFEMORAL EM CÃES ABORDAGEM CLÍNICA E CIRUGICA NA ROTINA CLÍNICA DE PEQUENOS ANIMAIS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade Anhanguera Educacional, como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Medicina Veterinária. BANCA EXAMINADORA Prof. (ª). Titulação Nome do Professor (a) Prof. (ª). Titulação Nome do Professor (a) Prof. (ª). Titulação Nome do Professor (a) Leme 2017

4 CEZÁRIO, Amanda. A displasia coxofemoral em cães: Abordagem clínica e cirúrgica na rotina clínica de pequenos animais. 41 folhas. Trabalho de Conclusão de Curso Medicina Veterinária Centro Universitário Anhanguera Educacional, Leme, RESUMO A Displasia Coxofemoral (DCF) se caracteriza por ser uma doença articular degenerativa, de origem multifatorial, relatada em cães e gatos, em maior frequencia em cães de porte médio a grande. O presente trabalho específica os graus da doença e o melhor tipo de tratamento para cada um, levando em conta o peso, idade, grau da doença e condições financeiras do tutor. Os sinais clínicos podem variar desde claudicação a paresia do membro. O diagnostico é feito por radiografias além de testes ortopédicos aos quais por meio destes do médico veterinário decide qual tratamento prosseguir, seja ele de prevenção, conservador ou cirúrgico. Palavras-chave: Doença Articular; Cão; Claudicação; Displasia Coxofemoral; cirurgico

5 CEZÁRIO, Amanda. Coxofemoral Dysplasia em dogs: clinical and surgical approach the clinical rout of small animals pages. Course Completion Work Veterinary Medicine University Center Anhanguera Educacional, Leme, ABSTRACT Hip Dysplasia is called a degenerative joint disease, with multifactorial origin reported in dogs and cats, but it s most frequently in medium or large dogs. The treatment varies according to the animal, for example, weight, age, severity of disease and financial condition of the tutor. The clinical signs may change, they can show lameness and paresis of limbs. The diagnosis is made by radiographs and orthopedic tests, through this the veterinarian decides which treatment is better, can be preventive, conservative or surgical. Key-words: Articular Disease; Dog; Claudication; Coxofemoral Dysplasia; surgical.

6 SUMÁRIO INTRODUÇÂO DISPLASIA COXOFEMORAL ETIOLOGIA SINAIS CLINICOS CLASSIFICAÇÕES DA ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL DIAGNOSTICO SINAIS RADIOLÓGICOS EXAMES FÍSICOS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL TRATAMENTO TERAPIA CONSERVADORA TERAPIA CIRÚRGICA Osteotomia pélvica tripla Osteotomia intertrocantérica Alongamento do colo femoral Ostectomia da cabeça e colo femoral Sinfisiodese púbica juvenil Denervação acetabular Substituição total do quadril CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS... 40

7 7 INTRODUÇÃO A displasia coxofemoral é uma doença ortopédica localizada na região do quadril que se resulta pela incongruência entre a cabeça femoral ao se articular com o acetábulo, causando frouxidão de tecidos moles e instabilidade local, além de doença articular degenerativa. A anomalia é ocasionada por uma combinação de genes, portanto será determinada por mais de um par de genes. Sua transmissão é hereditária, recessiva, intermitente e poligênica. Fatores como a nutrição, biomecânica e de meio ambiente, agregado à hereditariedade, agravam as condições da displasia (SOMMER, 1998). A doença manifesta-se em muitas raças caninas e em alguns casos felinos, sendo mais comuns em cães de grande porte. O animal acometido sofrerá desequilíbrio entre a articulação do fêmur com o acetábulo resultando em um desgaste na cartilagem, que levará a diversos sintomas que se diferenciam de acordo com o grau da doença. Esse trabalho de conclusão de curso tem como objetivo analisar a displasia coxofemoral em cães e apresentar a relação entre o grau da lesão e o tratamento. A partir dessa análise, pretende-se identificar as prováveis causas da anomalia; avaliar e identificar os sinais clínicos; apresentar a classificação da doença e os melhores métodos para diagnóstico e tratamento. A metodologia adotada se baseia em pesquisas de caráter exploratório e descritivo. Desta forma, os resultados serão descritos por meio de pesquisas bibliográficas em livros e artigos encontrados a partir de coleta de informações primárias e secundárias (Google acadêmico, SciELO, Biblioteca Anhanguera) com dados de maio à Outubro de O tratamento realizado a partir de estudos da displasia coxofemoral é importante não apenas para o melhoramento da vida do animal mas também para o médico veterinário, pois é a partir desses estudos que se tem a difusão de informações, possibilitando assim novas pesquisas e conhecimentos, fazendo com que a Medicina avance e melhore cada dia mais.

8 8 1. DISPLASIA COXOFEMORAL 1.1 ETIOLOGIA Por volta de 1930, Schnelle descreveu a displasia como algo incomum. Ao qual designava na época como subluxação congênita bilateral da articulação coxofemoral (SMITH, 1997). E foi em 1935 que Schnelle diagnosticou a doença como displasia coxofemoral, e a partir desse período a doença foi uma das patológias mais diagnosticadas nas clínicas veterinárias de pequenos animais (RETTENMAINER et al. 2002). O conceito da displasia coxofemoral se da pela má formação das articulações coxofemorais, a qual acomete todas as raças, principalmente as de grande porte ou as que apresentem crescimento rápido. A doença pode atingir qualquer sexo podendo comprometer uma articulação ou ambas. Essa afirmação ainda é reforçada por Thomas (1992) que descreve que a doença se caracteriza por desenvolvimento ou crescimento anormal da articulação coxofemoral, acometendo com maior freqüência em cães que sejam de porte grande, apresentando parâmetros de 93% de lesão bilateral podendo se agravar para uma doença articular degenerativa. Sommer (1998) completa conceitualização afirmando que a transmissão da doença é: Tabela 1- Transmissão da etiologia Transmissão da doença Hereditária Definição Por definição são as características transmitidas dos ascendentes aos descendentes, ou seja, o filhote herdou o gene de um dos pais que apresentavam a doença Recessiva Intermitente Poligênica Fonte: Sommer 1998 Fatores de biomecânica Ocasionado pelo meio em que vive Fatores de nutrição Será dado na ausência do gene contrário, dito dominante Podem se manifestar em tempos diferente Caracteriza pela determinação pela relação ou ação de vários genes Como alimentação indevida causando má formação dos ossos ou sobrepeso

9 9 Portanto a partir das informações dadas aos autores entende-se que a doença pode ser causada por vários fatores que agregado à hereditariedade, agravam as condições da displasia. Primeiramente antes que sejam apresentados os referenciais teóricos associados aos temas é importante destacar que a definição bem estar animal está se referindo ao animal que apresente uma satisfatória qualidade de vida, ou seja, que tenha saúde, felicidade e longevidade, além de saúde física e mental, por fim, que demonstre um equilíbrio com ambiente e fácil adaptação ao meio que vive. Portanto qualquer que seja a alteração desses parâmetros estará interferindo no bem estar do animal. Segundo Olmstad (1998) os animais acometidos com a displasia coxofemoral terão seu bem estar prejudicados, pois a doença ocasiona um desenvolvimento falho da articulação coxofemoral a qual se caracteriza por frouxidão de tecidos moles, instabilidade e ma formação de cabeça femoral e acetábulo, com consequente dor e desequilíbrio. Portanto o animal está diante de uma patologia, que afetará sua qualidade de vida. Diante da afirmação do autor, é possível observar a importância de um bom diagnóstico para restabelecer a qualidade de vida do animal acometido. O médico veterinário terá a função de reverter o caso, associando exames, tratamentos alternativos e cirurgias. Olmstead (1998) relata que a patologia pode se enquadra em todos os tipos de raça, entretanto observa-se mais em cães de raças grande e gigantes. Essa teoria ainda é reforçada por Smith (1997) que descreve que as raças mais acometidas são de grande porte como o São Bernardo, Golden Retrievers e Rottweillers. Lust (1985) afirma que a doença é ocasionada por influências ambientais, má alimentação, excesso de exercício e a genética, originando um desequilíbrio entre a massa muscular e o desenvolvimento esquelético, resultando numa falta de conformidade entre o acetábulo e a cabeça do fêmur. A também as perspectivas de Haan et al (1993) afirmam que a anormalidade é causada por uma frouxidão da articulação coxofemoral que ira progredir para uma doença articular degenerativa. Sendo que a etiologia se caracteriza por fatores multifatoriais, genética o ambiente e a nutrição.

10 10 Outros fatores que podem causar a displasia coxofemoral é o hiperestrogenismo materno, ou seja, um excesso de estrógeno passado pela mãe na gestação. O estrógeno antagoniza o hormônio do crescimento e com isso inibe a mitose dos condrócitos gerando o comprometimento do crescimento ósseo. Isso ira resultar, portanto em uma instabilidade articular. Diante do exposto pelos autores, entende-se que a doença apresenta um caráter não só hereditário, ou seja, passado de geração, mas também pode ser gerado por fatores externos e hormonais. Aqueles que acometidos pela genética irão repassar o gene da anomalia para a prole e assim recessivamente. Para o efeito do desenvolvimento desse trabalho tornam-se como base os conceitos de Sommer (1998) que se refere à doença displasia coxofemoral sendo uma anomalia caracterizada pelo desenvolvimento ou crescimento anormal da articulação coxofemoral, onde em geral é acometido bilateralmente. A doença podese manifestar em qualquer cão, porém ocorre mais em cães de raça grande. Sua transmissão é hereditária, recessiva, intermitente e poligênica. Fatores como a nutrição, biomecânica e de meio ambiente, agregado à hereditariedade, agravam as condições da displasia. Atualmente a displasia coxofemoral tem se tornado uma patologia rotineira nas clínicas de pequenos animais. Isso coincide principalmente pela grande demanda de animais que são cruzados com intuito de modificar seu estereótipo, mais especificamente aqueles que apresentam uma massa muscular exacerbada para seu suporte ósseo e articulações. Além, casos onde os animais apresentam predisposição da raça para a doença Ginja (2004). Os animais que vivem em locais onde se apresentam piso liso, também podem apresentar grande chance de evoluir ao quadro devido o atrito entre a cabeça do fêmur e o acetábulo no momento em que o animal escorrega pelo peso. A instabilidade gerada pela doença seja ela hereditária ou adquirida predispõe a doença articular degenerativa uma doença secundária a displasia coxofemoral. (IVANUSA & POGACNIK, 2001). As clínicas médicas de pequenos animais vêm evoluindo diariamente, proporcionando vários tratamentos clínicos e cirúrgicos, sendo eles realizados de acordo com a necessidade e gravidade do animal. O diagnóstico e seu tratamento correto devem ser praticados exclusivamente por médicos veterinários com intuito de restabelecer o bem estar do animal.

11 11 2. SINAIS CLÍNICOS Os sinais clínicos são uma característica física relevante ao profissional para que haja um caminho para o diagnostico, porém estes muitas vezes não são simultâneos aos achados clínicos. Segundo Birchard (2013) é de grande importância que se analise as informações do histórico do animal, para que ajude em uma diagnostico correto. As informações podem ser subjetivas, ou seja, os relatos clínicos dependendo do ponto de vista do proprietário, principalmente quando os sinais apresentam relevância no caso, porém alguns resultados podem não corresponder aos achados clínicos. Portanto a estimulação do proprietário a relatar tais fatos, tem se visto como algo importante, explicando este do inicio ate o momento de sua atual patologia. Sendo relevante principalmente quando o tutor relata em tempo exato de evolução. Os sinais clínicos da displasia coxofemoral modificam-se frequentemente, seus sinais podem ser: claudicação uni ou bilateral; dorso arqueado; deslocamento pelo peso corpóreo em sentido aos membros anteriores; com rotação lateral dos membros acometidos e um andar irregular. Os sinais clínicos nem sempre são compatíveis com os achados radiológicos (BRASS, 1989). Ainda no que diz respeito aos sinais clínicos podemos citar a teoria de Denny (2006) que relata dois tipos de grupos para os cães acometidos, os que estavam sofrendo com a displasia coxofemoral e aqueles que apresentam osteoartrite coxofemoral secundaria. Os cães que apresentavam a displasia coxofemoral como uma doença secundaria teriam entre 4 a 10 meses, com histórico de rigidez após se levantarem, dificuldade em se exercitar e possível claudicação após a tentativa de exercícios. Esta teoria se completa com Brinker (1999) que relatou dois grupos, porém estes, de cães jovens entre 4 e 12 meses de idade e animais acima de 15 meses com afecção crônica. Cook (1996) completa descrevendo que o grupo dos animais maiores de 12 meses apresentavam sinais como alterações degenerativas na articulação, muitas vezes com sinais ocultos porém poderiam ser apresentados por um possível trauma. Após os exercícios notavam-se claudicação bilateral, crepitação das articulações, restrição do movimento, hipertrofia muscular dos membros posteriores. Nos dois grupos foi apresentado dificuldade em se levantar e dificuldade para subir ou descer escadas.

12 12 Brinker (1999) ainda relata que animais jovens de 4 a 12 meses possuíam um modo de andar como coelho, pelos membros pélvicos. A maioria apresentou o sinal de Ortolani positivo, um som de estalo era produzido após o movimento da cabeça femoral à medida que ela deslizava para dentro e fora do acetábulo por adução e pressão proximal no fêmur após a abdução. Quando realizadas as radiografias as conformações entre a cabeça femoral eram aparentemente normais, porém havia graus de subluxação caso este processo já estava presente por alguns meses, o grau da inclinação do colo femoral poderia aumentar acima de 146. Souza (2006) confirma essa tese, afirmando que nesta fase a cabeça femoral pode estar subluxada, ou com luxação completa. Enquanto em cães adultos, era comum o desenvolvimento de uma doença articular degenerativa com graus que variavam entre discreta a severa. Em cães mais velhos a doença articular degenerativa crônica é acompanhado a dor, bilateral embora ocasionalmente manifeste-se unilateralmente. Seus sintomas poderiam surgir de forma continua, ou de maneira aguda após exercícios, com possível lesão em tecidos moles da articulação acometida. O animal apresentou claudicação e uma alteração na locomoção, crepitação e uma restrição da movimentação na articulação, ao sentar-se observaram dificuldade de levantar-se e uma preferência do animal em manter-se em estação. (BRINKER et al., 1999). A grande parte dos sinais clínicos ocorreu por alterações degenerativas prolongadas dentro da articulação. O animal apresentava claudicação depois de exercício vigoroso ou prolongado, locomoção alterada, e apresentava com frequência uma crepitação e movimentação restrita da articulação. (COOK et al, 1996). O sinal de Ortolani por varias vezes não era observado, já que o acetábulo havia sido lesionado com formação de lesão com fibrose na cápsula articular. A utilização radiográfica serviu não só para diagnostico da displasia coxofemoral, mas também para lesões encontradas nos joelhos e o teste de propriocepção retardado ou ausente, encontrava problemas relacionados a coluna vertebral, concomitantes ou não. (BRINKER et al., 1999). Foi notada pouca massa muscular dos membros pélvicos, podendo ser por conseqüente atrofia ou mal desenvolvimento, além de relatos de dores na hora de manipular o quadril dos animais acometidos com uma diminuição do arco de movimento devido a dor, e em casos crônico relatou-se fibrose. Outro sinal que o

13 13 autor relatou foi à frouxidão da articulação coxofemoral o qual se confirma com auxilio do teste de Ortolani. (DENNY, H.R 2006). Com base nas opiniões dos autores em relação aos dois grupos reconhecidos clinicamente, é possível notar que os sinais clínicos são divergentes e divididos em dois grupos, aqueles aos quais pertencem a animais entre quatro e doze meses e aquele de animais acima de quinze meses com uma afecção crônica. Os enfermos acometidos menores de doze meses demonstram dor nos membros posteriores após exercícios, dificuldade de se levantar, rejeição de movimentos bruscos como pular e correr e a maioria demonstrará positivo para o sinal de Ortolani. Enquanto os maiores de quinze meses apresentam um quadro clinico diferente, estes sofrem de afecção articular degenerativa crônica, seus sinais aparecem após vigorosa atividade física ou por conseqüente lesão de tecidos moles da articulação anormal. Seus sinais clínicos são resultados de mudanças degenerativas prolongadas dentro da articulação gerando crepitação, andar bamboleante e claudicação. O sinal de Ortolani raramente estará presente. Tomando como base o objetivo do presente trabalho, é demonstra as diversas formas de manifestações de sinais clínicos presente nos animais que foram acometidos com a displasia coxofemoral, sendo estes divididos em dois grupos, onde cada um possui um sinal clinico e uma idade distinta. Os sinais clínicos por sua vez não serão apenas observados na hora do exame físico, mas sim no relato dos tutores, que irão descrever o comportamento e os sinais da possível patologia. O clínico deverá fazer seu papel e verificar todos os dados e analisar no contexto de perspectiva do proprietário, com o intuito de um diagnostico e por fim um caminho para um tratamento adequando seja ele clínico ou cirúrgico. Abordagem dos sinais clínicos nos dias atuais segundo Birchard (2013) é realizar uma abordagem do estado anterior em que os animais se encontravam, portanto revisar as informações e discutir problemas anteriores que foram tratados por outros veterinários; devem-se anotar todas as informações de tratamentos e cirúrgicas anteriores, descrição do problema, sua terapêutica e as respostas aos tratamentos; analisar a importância da doença anterior antes de realizar detalhes extensivos por fim realizar um questionamento sobre o animal para o proprietário, como por exemplo, sobre seus medicamentos, respostas e comportamento diante a doença.

14 14 Diante da doença após a abordagem dos sinais clínicos, deve-se dar uma ênfase na queixa principal, a qual o profissional deve realizar analises de informações do histórico com intuito de identificar e localizar o problema. Para que isso ocorra o autor sugere que haja uma estimulação do proprietário para relatar o problema desde o inicio aos dias atuais da patologia. Evitar efetuar perguntas aos tutores que resulte um em histórico enganoso. Determinar a ultima fase em que o animal apresentou saúde, para determinar se a doença é de caráter agudo ou crônico e elaboração de lista de diagnóstico diferencial. Avaliar a evolução dos sinais clínicos além de ajudar a formar também uma lista de possíveis doenças diferentes, ele também possibilita a diferenciação de procedimentos terapêuticos. Questionar o proprietário de qual ser sinal ou sintoma que possa levar a um diagnóstico diferencial. Tentar definir e localizar a doença e por fim estabelecer um tratamento e observar sua resposta (BICHARD, 2013).

15 15 3- CLASSIFICAÇÕES DA ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL Sendo Brinker (1999) a articulação coxofemoral é responsável pela união entre o osso do quadril e o fêmur, a qual sofre uma serie de afecções podendo ser de crescimento ou traumático. A articulação coxofemoral ou como também é conhecida articulação do quadril é constituída pela cabeça do fêmur. É caracterizado por uma superfície articular similarmente hemisférica; e pelo acetábulo, que apresenta uma superfície articular em padrão de meia lua. Outras partes também pertencentes são o lábio acetabular, ligamento transverso do acetábulo, membrana sinovial, ligamento da cabeça do fêmur ou ligamento redondo, e cápsula articular (DENNY, 2006). O osso coxal é o maior dos ossos planos. Ele é formado primeiramente de três partes conforme é explicado por PRIEUR (2005, p. 629), O ílio, o ísquio e o púbis, os quais juntos formam o acetábulo, que se articula com a cabeça do fêmur. O ílio é a porção expandida que se estende do acetábulo em direção cranial e está situada na parede lateral da pelve; o ísquio estende-se do acetábulo em direção caudal e está situado na parte caudal da parede ventral da pelve; e o púbis estende-se do acetábulo em direção medial ao osso do lado oposto até a sínfise púbica e está situado na parte cranial do assoalho da pelve. O acetábulo é uma cavidade, que aloja a cabeça do fêmur. A cabeça do fêmur é atravessada medialmente por uma incisura profunda para a inserção do ligamento da cabeça do fêmur e os ligamentos acessórios. Esta articulação é capaz de todos os movimentos de uma articulação esferoidal: flexão, extensão, abdução, adução, rotação e circundução (BRINKER, 1999). A classificação da displasia coxofemoral de acordo com seus graus foi proposta pela Federação Cinológica Internacional e adotada no Brasil. Ela é caracterizada de acordo com os achados radiológicos observados conforme descrito a seguir por Brass et al, (1989) Tabela 2: Graus da articulação coxofemoral. Grau de displasia coxofemoral Grau A (HD) Grau B (HD+/) Classificação da articulação Articulação coxofemoral normal Articulações coxofemorais próxima da anormalidade Resultado do grau da articulação Apresenta congruência entre a cabeça femoral e o acetabulo. Com ânguloa cetabular de Norberg a 105 A cabeça femoral e o acetábulo são ligeiramente

16 16 incongruentes e o ângulo acetabular, de Norberg, é de aproximadamente 105º Grau C (HD+) Displasia coxofemoral leve O ângulo acetabular é de aproximadamente 100º Grau D (HD++) Displasia coxofemoral moderada Ocorre incongruência entre a cabeça femoral e o acetábulo com sinais de subluxação. O ângulo acetabular, segundo Norberg, é de aproximadamente 95º Grau E (HD+++) Displasia coxofemoral grave O ângulo de Norberg é menor que 90º. Com achatamento da borda acetabular cranial, deformação da cabeça femoral ou outros sinais de osteoartrose. Fonte: Brass et al (1989) A- Nenhum indicativo para DCF: Na figura 1 observa-se nenhum indicativo para displasia coxofemoral. A radiografia mostra a cabeça do fêmur e o acetábulo congruente com o ângulo de Norberg = à 105º. Acetábulo encontra-se crâniolateral nítido e arredondado, acompanhando o contorno da cabeça do fêmur e por fim espaço articular encontrase fechado e regular (BRASS et al, 1989). Figura 1: A (HD), sem sinais de displasia coxofemoral Fonte: BRASS et al (1978) B- Suspeito de DCF: Nota-se na imagem que a cabeça do fêmur e o acetábulo apresentam-se discretamente incongruentes, ângulo de Norberg = a 105º ou ângulo < que 105º

17 porém, cabeça do fêmur e acetábulo são congruentes (figura 2) (BRASS et al, 1989). 17 Figura 2: B (HD+/-), articulação coxofemoral próxima do normal. Fonte: BRASS et al (1978) C- Displasia discreta ou leve: Na figura D observa-se que a cabeça do fêmur e o acetábulo incongruentes, ângulo de Norberg > que 100º e < que 105º aparecimento de sinais osteoartróticos conforme a (figura 3) (BRASS et al, 1989). Figura 3: C (HD+), displasia coxofemoral leve, discreta subluxação. Fonte: BRASS et al (1978)

18 18 D- Displasia média: Na imagem D observa-se a incongruência nítida entre a cabeça do fêmur e o acetábulo, com subluxação, ângulo de Norberg > que 90º e < que 100º e sinais osteoartróticos evidentes (figura 4) (BRASS et al, 1989). Figura 4: D (HD++), displasia coxofemoral moderada Fonte: BRASS et al (1978) E- Displasia grave: Observa-se na figura 5 alterações osteoartróticas bem evidentes (figura 4), ângulo de Norberg < que 90º, subluxação ou luxação (BRASS et al, 1989). Figura 5: E (HD+++), displasia coxofemoral de grau severo. Fonte: BRASS et al (1978).

19 19 4- DIAGNOSTICO Primeiramente antes que sejam apresentados os referenciais teóricos associados ao tema é importante destacar, que o diagnostico é um processo de analise entre um especialista na área da saúde diante de uma doença ou um quadro clínico, para que se chegue a uma determinada conclusão. Em medicina, o diagnostico é o atendimento ao paciente voltado a identificação da doença, a partir de informações de sintomas, sinais, históricos clínico, exame físico e exames complementares, para que no final se obtenha uma intervenção ou também um prognostico baseado no quadro apresentado Sinais radiológicos O exame radiográfico é fundamental para o diagnóstico da displasia coxofemoral. Segundo Brinker et al, (1999) e Fossum (2014), a Orthopedic Foundation for Animals denominou sete graus para especificar a coerência radiográfica entre a cabeça femoral e o acetábulo. Para que o exame ocorra o animal deve apresentar mais de dois anos de idade. Sendo Brinker (1999) após o estabelecimento das radiográficas se denominou as 7 notas de variações na congruência entre a cabeça femoral e o acetábulo, na qual as três primeiras são consideradas dentro da normalidade. Tabela 3: Variações entre congruência de acetábulo e cabeça femoral Numero Notas de variação Congruência 1 Excelente Conformação quase perfeito 2 Boa Conformação normal para a raça e a idade 3 Razoável Menos que o ideal, mas dentro dos limites radiográficos 4 Fronteira Anormalidades coxofemorais menos importantes não podem ser claramente acessadas por causa do posicionamento não ideal durante os procedimentos radiográficos. É recomendado que outra radiografia seja realizada dentro de seis a oito meses. Fonte: BRINKER; PIERMATTEI; FLO 1999 Brinker ainda relata que os animais displásicos classificam-se em três categorias:

20 20 Tabela 4: classificação das categorias de animais displasicos Numero Categoria Resultado 1 Leve Desvio mínimo do normal com apenas achatamento leve da cabeça femoral e pequena subluxação 2 Moderado Desvio nítido do normal, com evidência de acetábulo raso, cabeça femoral achatada, congruência articular pobre e, em alguns casos, subluxação com acentuadas alterações na cabeça e colo femorais. 3 Grave Luxação completa d articulação coxofemoral e grave achatamento da cabaça femoral e acetábulo. Fonte: BRINKER; PIERMATTEI; FLO 1999 Se tratando de animais precoces, o posicionamento ventrodorsal é crítico. O animal deve estar anestesiado para o posicionamento correto, em decúbito dorsal, com uma leve rotação interna, posicionando as patelas na linha média dos joelhos. (COOK et al,1996). Se tratando de casos mais avançados as alterações são evidentes e o posicionamento do animal na radiografia não se torna tão importante. As alterações variam de subluxação da cabeça femoral a artropatia severa (OLMSTEAD, 1998). Cães que aparentam grau moderado a grave são mais predispostos a serem clínicamente afetados (BRINKER et al, 1999). Porém, essa teoria é divergente aos autores Merck (2001) e Fossum (2014), que relatam que os sinais clínicos quase sempre não se correlacionam com os achados radiográficos. Alguns cães com displasia moderada ou grave são assintomáticos. Para a avaliação radiográfica da displasia o animal deve estar relaxado para o posicionamento correto que consiste em deixa o animal em decúbito dorsal com os fêmures estendidos paralelos um ao outro e ao chassis e as patelas posicionadas ais côndilos femorais(brinker et al, 1999). Esta teoria ainda é reforçada por Denny (2006), que relatou que a projeção mais útil é a ventrodorsal, com os membros traseiros estendidos, os fêmures paralelos e as paletas

21 assentadas dorsalmente. Este método é utilizado como esquema de escores da displasia Coxofemoral pelo BVA/KC ( Britsh Veterinary Association/ Kennel Club) 21 Figura 6: posicionamento correto para diagnostico da displasia Fonte: Portanto, após feita a radiográfica corretamente espera-se o resultado, este que de acordo com Brinker (1999, p, 409) é variável de acordo com a idade. O autor enfatiza que: A confiança na avaliação radiográfica de displasia coxofemoral está em função da idade do cão. No Pastor alemão, esta é de 70% aos 12 meses, 83% aos 18 meses, e 95% aos 24 meses. Em geral, a avaliação entre os 12 e 18 meses tem confiança de 85% comparada com a avaliação aos 24 meses (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999). Lembrando que para que o diagnostico seja correto é muito importante que a imagem do raio X esteja muito nítida, com contraste adequado, evidenciando o bordo acetabular dorsal e a estrutura trabecular da cabeça e colo femorais. Além disso, o animal devera estar em posicionamento correto. (SOMMER, GRIECO, 1997). Portanto para efeito deste trabalho considera-se que o animal deve estar relaxado e se necessário sedado, na posição ventrodorsal, com os membros traseiros do animal estendidos, os fêmures paralelos e as paletas assentadas dorsalmente EXAMES FÍSICOS Feitosa (2004) diz que o primeiro relato sobre exame físico foi datado a partir de: Coube a Hipócrates, meio milénio antes de Cristo, sistematizar o método clínico, dando à anamnese e ao exame físico, este basicamente apoiado na

22 22 inspeção e na palpação - uma estruturação bastante semelhante à observada nos dias atuais (FEITOSA, 2004, p. 424) O exame físico constitui em grande parte na utilização dos sentidos exploratórios, ou seja, visão, tato, audição e o olfato, que tem como objetivo metododicamente todo o animal, para um diagnostico e um tratamento específico. As principais maneiras de exploração física são: Inspeção, Palpação, Percussão, Ausculta e Olfação. (FEITOSA 2004). Portanto entende-se diante da afirmação do autor que o exame físico é uma forma antiga e bem sucedida para auxilio do diagnostico, essa a qual Feitosa (2004) indica que o diagnostico se constituem de 50% de anamnese, 35% de exame físico e 15% exames complementares. Ou seja, para entender melhor o animal que não apresenta displasia terá o contorno pélvico maciço e arredondado, com uma curva ventralmente em direção as vértebras caudais. Porém aquele que apresentam subluxação da cabeça femoral, a pelve não será mais arredondada e sim quadrada, a qual se denomina pelve em forma de caixa, indicando má formação da articulação coxofemoral, resultando em um estágio de luxação ou degeneração (SOUZA 2003). Portanto a partir do uso da exploração física entre inspeção e palpação pode-se levar a um caminho para o possível diagnostico. Os achados clínicos nos animais acometidos geralmente são de animais maiores de 10 meses de idade, e incluem dor durante a extensão, rotação externa e abdução da articulação do quadril e uma musculatura pélvica mal desenvolvida (Fossum 2014). No caso de filhotes de seis a oito semanas a palpação da articulação coxofemoral se faz pelo método de Bardens que consiste na sedação profunda ou anestesia geral leve. Segundo Brinker (1999, p, 409) a técnica constitui em: O polegar de uma mão se apóia na tuberosidade isquiática e o dedo médio na espinha ilíaca dorsal. O dedo indicador da mesma mão é colocado no trocânter maior à medida que a outra mão eleva o fêmur lateralmente, tirando a cabeça femoral do acetábulo. O quanto se ergue pode ser medido pela observação do dedo indicador no acetábulo (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999). Pelo método de Bardens ainda se relata uma precisão de 83% na detecção de displasia coxofemoral em filhotes que apresentem de 8 a 9 semanas.

23 23 Existe correlação entre o grau de frouxidão e a presença de displasia coxofemoral aos doze meses de idade (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999). Para animais jovens o sinal de Ortolani é citado por Brinker (1999) e Fossum (2014), onde ambos relatam a não documentação em filhotes. A doença causa frouxidão da articulação coxofemoral, a qual é perceptível a palpação, embora em animais adultos o resultado pode se modificar principalmente por possível fibrose na cápsula articular e arrasamento do acetábulo. A utilidade do sinal de Ortolani não tem sido documentada em filhotes nesta faixa de idade, mas uma correlação similar seria esperada, já que ambos os métodos constatam a frouxidão da articulação coxofemoral. O sinal de Ortolane constitui na colocação da uma mão no joelho do membro atingido, em seguida aplica-se uma pressão dorsal no fêmur enquanto movimenta o osso, em posição de adução para abdução. Caso haja o som de estalo quando a cabeça do fêmur volta ao acetábulo o sinal é positivo e indicativo de frouxidão articular. Já no caso de sinal negativo ocorrerá um impedimento de movimentação da cabeça do fêmur para dentro e fora do acetábulo (BIRCHARD 20013). A palpação da frouxidão da articulação em animais adultos nem sempre sugere confiabilidade, uma vez que fibrose na cápsula articular e arrasamento do acetábulo podem ocorrer. A crepitação pode ser detectada à manipulação articular. O exame geral ortopédico e radiográfico é mais importante nesta situação (SOUZA, TUDURY, 2003). Fossum (2014) no caso de cães idosos observa-se a extensão da articulação do quadril, redução na amplitude de movimentos e atrofia da musculatura pélvica. Não há frouxidão articular, devido a fibrose proliferativo, podendo haver uma crepitação durante a manipulação articular. O autor ainda ressalta que os sinais clínicos nem sempre estão relacionados aos achados radiológicos, portanto para um diagnostico de displasia coxofemoral deve-se levar em conta a causa do problema com base na idade, raça, histórico, achados físicos e alterações radiográficas. Com base nas opiniões dos autores em relação ao exame físico, para o efeito desse trabalho considera-se a utilização do método de Bardens para a confirmação da displasia coxofemoral em filhotes, esse método relata uma precisão de 83% na detecção da doença em cães na idade entre 8 a 9 semanas. Em cães adultos e idosos se utiliza o sinal de Ortolani, quando positivo haverá o som de

24 24 estalo no momento em que a cabeça do fêmur volta ao acetábulo além de indicativo de frouxidão articular. Já no caso de sinal negativo ocorrerá um impedimento de movimentação da cabeça do fêmur para dentro e fora do acetábulo. Em cães idosos principalmente observa-se dor, redução na movimentação, atrofia dos membros pélvicos e possível crepitação na hora da manipulação articular. Porém os achados clínicos nem sempre são relacionados aos achados radiológicos. Em alguns casos os cães com displasia moderada a grave são assintomáticos. Portanto entende-se que o diagnostico definitivo deve ser levado em conta não apenas os exames físicos, mas sim uma junção entre como causa de problemas clínicos, baseia-se em idade, raça, história, achados físicos e alterações radiográficas. 4.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Em cães jovens os sinais clínicos podem ser semelhantes aos da displasia coxofemoral principalmente quando se trata de claudicação, portanto os sinais devem ser diferenciados de panosteíte, osteocondrose, separação fiseal, osteodistrofia hipertrofia e lesão completa do ligamento cruzado. Já se tratando de cães adultos ou idosos, deve-se descartar a hipótese de condições neurológicas, ortopédicas, como a ruptura do ligamento cruzado, poliartrite, trauma e neoplasia óssea (FOSSUM, 2014). Portanto o clinico deve se atentar as diversas possibilidades do animal não apresentar a displasia coxofemoral e sim a alguma doença que apresente sinais similares. Portanto exames clínicos e anamminese devem ser prioridade em uma consulta.

25 25 5- TRATAMENTO Johnson (2005) relata que a conduta médica para o tratamento se baseia na idade do paciente e do grau de desconforto, além de achados físicos e radiográficos. Levando sempre em conta expectativas e condições financeiras do cliente. Pra o tratamento haverá opções conservadoras e cirúrgicas, para animais jovens ou na idade adulta que apresentem dor no quadril secundaria à displasia coxofemoral. Quando um clínico diagnóstica, um paciente que apresenta displasia coxofemoral entende-se que as alterações patológicas da doença são frequentemente irreversíveis. Nenhum tratamento será concreto para restaurar completamente a articulação displásica. Ou seja, objetivo do clínico em realizar o tratamento é aliviar a dor, reduzir as alterações degenerativas secundárias e melhorar a função articular (COOK, TOMLINSON, CONSTANTINESCU, 1996). 5.1 TERAPIA CONSERVADORA Birchad (2013) relatou que o tratamento não cirúrgico é indicado em casos onde o animal apresente discreta displasia coxofemoral ou em fases inicial de claudicação. A terapia conservadora é indicada em animais pouco afetados e com fase inicial de claudicação. A atividade física deve ser restringida para que a resposta inflamatória dentro da articulação diminua. A redução do peso em animais obesos também é essencial (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999). Denny (2006) completa essa afirmação relatando que os animais devem ser restritos a exercícios na guia, e as caminhadas devem ser determinadas de acordo com a ausência agravamento dos sinais clínicos e rigidez após o descanso. Sendo que o ideal segundo o autor é manter a mesma atividade física sem que seja exagerado os movimentos. É importante enfatizar ao proprietário que um animal com lesão aguda deve cumprir um repouso mesmo que ele queira se exercitar, ou que pareça ter recuperado a função normal (JOHNSON, HULSE, 2005). Uso de analgésicos e antiinflamatórios tem sido utilizado para o tratamento conservador dos animais infernos. Como Brinker (1999, p 413) relata,

26 O Ácido acetil salicílico tamponado é geralmente a primeira escolha na dose diária de duas vezes ao dia de 325mg para animal de 12,5 a 15 kg (25 mg/kg). A fenilbutazona é útil e parece mais eficaz do que a aspirina em alguns cães. Para uso crônico, dosagem terapêutica de 1 mg/kg é dividida em duas ou três doses diárias, mas doses altas como 4 a 5 mg/kg podem ser administradas por períodos curtos de tempo. Os corticosteróides aceleram as mudanças degenerativas na articulação e devem ser evitados para uso crônico. Ácido meclofenâmico tem agido bem em cães que o toleram sem irritação gástrica ou intestinal. Este está disponível no formato de tabletes ou em pó para eqüinos, que funciona bem quando misturado à comida para cães. A dosagem é de 1 mg/kg diariamente por quatro a sete dias,e então, ½ mg/kg. (BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1999). 26 No caso de filhotes obteve-se resultado, com o uso dos glicosaminoglicanos (GAG) polissulfatados injetáveis. Pois a utilização dos GAG podem proteger a cartilagem da degeneração, e com isso diminuir a inflamação intra-articular ou manter um volume normal do líquido sinovial. Evitando assim a atrofia muscular e tentar reduzir grande parte o processo degenerativo articular, ou seja, seu uso será feito para a tentativa de recuperação da superfície de contato (JOHNSON; HULSE, 2005). O tratamento com uso de medicamentos homeopáticos vem sido visto com bons olhos perante a veterinária, sendo considerada uma forma boa e segura de tratamento, pois o medicamento é dado não para a displasia e sim para seus sinais clínicos. Nesses casos não haverá contra indicações e sua posologia será aplicada de acordo com o estado de vida do animal (GENARO, 2008). Outra forma de tratamento citada por Johnson (2005) é o tratamento fitoterápico que consiste no calor úmido aplicado sobre a articulação, e com isso realizar pequenas movimentações em todas as articulações nos membros afetados, em conjunto com massagem para aumentar a flexibilidade do membro, a extensão dos movimentos são aumentados de acordo com a tolerância do animal. Após a fitoterápia pode-se utilizar compressas frias além de uso de antiinflamatórios e prescrição de repouso para o animal.

27 TERAPIA CIRÚRGICA Quando a terapia conservativa para displasia coxofemoral mostra-se ineficaz, é indicado o tratamento cirúrgico. Uma grande variedade de técnicas cirúrgicas é descrita, entretanto nenhuma é considerada ideal (MANLEY, 1998). Os tratamentos para displasia coxofemoral irão depender de fatores como idade, grau de desconforto, achados radiográficos e físicos além de condições financeiras do proprietário (HULSE; JOHNSON, 2005) OSTEOTOMIA PÉLVICA TRIPLA Essa cirurgia consiste no isolamento do segmento acetabular da pelve pela realização de osteotomia do púbis, ísquio e ílio. Essa técnica se realiza a rotação do segmento acetabular para reduzir as forças aplicadas na articulação coxofemoral, fazendo com que aumente um ângulo de ate 20 a área de contato articular. Figura 7: Posição das osteotomias para a realização da OTB Fonte: Fossum (2014). Há inúmeras variações para a realização da Brinker (1999) defende a remoção de uma porção da púbis para evitar a permanência óssea projetada no canal pélvico enquanto Fossum (2014) sugere a osteotomia do ísquio imediatamente caudal ao acetábulo, para preservar a integridade do ligamento sacrotuberal. O grau de rotação é determinado pelos ângulos de Ortolani e de Barlow, entretanto foi observado que o ângulo de rotação ideal será situado entre os dois (Ortolani e Barlow) de aproximadamente 30. A fixação do ílio pode ser obtida como uso de uma placa de compressão dinâmica angulada ou uma placa OPT (veterinary

28 instrumentation), ou ate uma placa especialmente desenhada tal como a Slocum Canine Osteotomy Plate. (DENNY 2006). 28 Figura 8: Ilustração da colocação de uma placa angulada para manter a rotação a pelve. Fonte: Arquivo brasileiro de veterinária e zootecnia Segundo Denny (2006) essa técnica é indicada para pacientes entre 5 a 9 meses de idade, com pouca ou nenhuma osteoartrite radiográfica secundaria e uma boa integridade da borda acetabular dorsal confirmada pelo teste de Ortolani, com ou sem radiografia da borda acetabular dorsal. A técnica cirúrgica consiste primeiramente na osteotomia do púbis. O cão fica em decúbito lateral com os membros levantados para possibilitar o acesso do músculo pectíneo e ao púbis (DENNY 2006). O músculo pectíneo é seccionado perto da sua eminência iliopúbica. O músculo adutor e uma grande ramo da veia femoral profunda são afastados do ramo púbico e a exposição é mantida com afastadores de Hohmann colocados um de cada lado do ramo. O púbis é seccionado com uso de uma serra oscilante para a remoção de 1 cm de osso, com o intuito de projetar uma grande ponta de osso para o interior do canal pélvico quando o acetábulo por rotacionado.. Lembrando sempre em tomar cuidado com o nervo obturador o protegendo com um afastador. O fechamento da ferida deve ser feito com o aproximamento da fáscia sobre o músculo pectíneo, seguida das camadas subcutânea, subcuticular e cutânea (DENNY 2006). O segundo estagio do procedimento é a realização da osteotomia do ísquio, por meio de uma incisão caudal feita diretamente sobre a tuberosidade isquiática. A mesa isquiática é exposta pela elevação subperiosteal dos músculos obturador interno e externo. A osteotomia é feita mais facilmente com o uso da serra sagital iniciando dorsalmente, uma vez que requer mínima elevação de músculo.

29 29 Alternativamente uma serra de gigle ou fio serra de fetotomia podem ser passados ao redor do ísquio, pelo forame obturador, e usado para cortar o osso de cranial para caudal. Alguns cirurgiões preferem estabilizar a osteotomia do ísquio ao final desse procedimento. Para fazer isso, é necessário confeccionar orifícios em cada lado da osteotomia, bem como um pedaço de arame no numero 18 deve ser précolocado para ser apertado após a realização e estabilização da osteotomia do ilio. Nesse caso a ferida do ísquio será coberta com uma compressa úmida. Atualmente a ferida do ísquio é fechada pela aproximação da fáscia sobre a tuberosidade isquiática, seguida pelas camadas subcuticular e cutânea (DENNY, 2006) O terceiro estágio do procedimento é a realização da osteotomia do ílio por meio de um acesso lateral ao seu corpo. É feita uma incisão curva sobre o ílio e fêmur proximal. O tensor da fáscia lata é afastado ventralmente e os músculos glúteos médios e profundos são adastados dorsalmente, com a ajuda de um alevador de periósteo e afastador de Hohmann para expor o corpo de ílio. Se for usada uma placa Slocum, usa-se uma serra oscilante para realizar uma osteotomia vertical no corpo do ílio, na altura da margem caudal do sacro (DENNY, 2006). Quando forem usadas placas alternativas, então a linha ao eixo de osteotomia será mais perpendicular do que vertical ao eixo do ílio. É usado um afastador de Hohmann, colocado sobre o aspecto medial do ílio para proteger o nervo ciático da serra. Antes de completar a osteotomia é útil preparar um dos orifios no fragmento caudal, uma vez que esse procedimento é mais fácil enquanto o fragmento estiver estável. A parte caudal do ílio é rotacionado com o auxilio de uma pinça para apreensão do osso. Particularmente quando a osteotomia vertical for realizada, a borda dorsal do fragmento caudal forma uma ponta que se projeta para dentro da musculatura glútea e é removida com uma serra oscilante. Uma placa apropriada é fixada ao fragmento caudal com o uso do orifício previamente perfurado. Se for usada uma placa Slocum, o próximo parafuso será colocado no fragmento cranial através do ofício da placa, que permitia compressão da osteotomia (DENNY, 2006). Nesse estagio a estabilidade da articulação coxofemoral pode ser avaliada por meio do teste de Ortolani. Se, por acaso, isso for insatisfatório, é possível remover a placa e substituí-la por outra com ângulo de rotação maior. Os parafusos restantes são colocados com, pelo menos, um dos craniais a osteotomia, passando pelo corpo sacral para aumentar a segurança.

30 30 Figura 9: Radiografia da fixação da placa angulada com parafusos. Fonte: American Academy of Orthopaedic Surgeons O fechamento envolve a aproximação dos músculos glúteos com o tensor da fáscia lata, seguindo pelas camadas subcutâneas, subcuticular e cutânea (DENNY, 2006) Após a cirurgia deve ser restrito os exercícios e repouso por 8 semanas seguida de radiografia principalmente para a consolidação das osteotomias (DENNY, 2006) OSTEOTOMIA INTERTROCANTÉRICA Denny (2006) O objetivo da osteotomia intertrocantérica é o melhoramento da biomecânica da articulação coxofemoral e a dedução da dor. A técnica cirúrgica de osteotomia femoral consiste na remoção de um coxim intertrocantérico, permitindo que o ângulo de inclinação seja reduzido, fazendo com que a cabeça femoral seja dirigida para o interior do acetábulo. Essa técnica normalmente é utilizada em caso de animais que apresentam coxa valga com um ângulo de inclinação excedendo 150. Olmstead (1998) descreve que para essa técnica é importante que o animal possua degeneração mínima na articulação, e que apresente idade entre seis a oito meses de idade, sendo considerada a idade próxima a maturidade esquelética, entretanto Brinker (1999) citou que a técnica é mais eficiente quando aplicada antes da presença da afecção articular degenerativa, entre a idade de 4 a 10 meses na maioria dos pacientes.

31 31 A técnica cirúrgica se inicia com uma abordagem lateral para o fêmur proximal, se realiza uma incisão da pele desviando do músculo bíceps, passa pela fascia lata ate o músculo vasto e glúteo, seguida do tendão do músculo vasto ate o terceiro trocanter. Deve ser realizada uma incisão do músculo vasto ao longo do terceiro trocanter, com o auxilio de um afastador de Hohmann se desvia caudalmente do bíceps femoral com isso se expõem uma parte do osso, tomando cuidado em desviar o nervo ciático. Após as incisões é passado um fio de Kiirschner de 2,0mm no vasto intermediário do colo femoral e o mesmo é posto na cabeça femoral (BRINKER, PIERMATTEI, FLO, 1999). A guia da broca é colocada lateralmente ao trocanter maior com a placa perpendicular ao plano que foi restrito pelo fio de aço de Kirschner, a placa deve ser ajustada com o parafuso para ficar simétrico a borda cranial do fêmur (DENNY 2006). O ponto mais importante dessa técnica cirúrgica segundo Prieur (2005) é a colocação correta da broca, a qual deve apresentar uma perfusão de 2mm inserida em uma bucha de 2mm, a perfusão inicia-se no trocanter maior em seguida é colocado um pino de fechamento de 2mm para fixar a guia da broca ao osso. Após com uma broca de perfuração de 3,2mm será perfurado um orifício no osso com uma bucha de broca de 3,2mm cranial e coloca-se um pino de fechamento. Com o auxilio de uma broca de perfuração de 2,0mm, perfura o osso médio das três buchas de 2,0mm distais no cabo da guia. Após a retirada da guia da broca, imobiliza a guia da serra no fêmur colocando dois pinos no orifício de 3,2mm dentro do trocanter maior. Com a abertura da guia da serra se rosqueia a broca de 2,0mm no trocanter com o auxilio de uma tarraza de neutralização de 3,5mm. Dentro do orifio da broca de 2,0mm coloca-se o fio e aço de kiirscher e ajusta a asa da guia apertando seu parafuso. Em seguida se posiciona a lamina de corte da serra oscilatória na linha de osteotomia marcada, modificando sua posição ate que se tenha contato com a lamina de corte (PRIEUR, 2005). Após o afrouxamento do parafuso da dobradiça um medidor de ângulo (goniômetro) é colocado no soquete do parafuso e a lamina sobre a superfície de osteotomia do segmento proximal. No caso da osteotomia do segmento proximal se corta uma pequena borda com a serra tendo a placa como guia. A asa será alterada de posição ate que se encontre com a lamina de corte e assim se procede com o

32 32 segundo corte. Afroxa-se o parafuso fixo e retira-se a asa da guia da serra, nesse momento coloca-se um molde na guia da serra se prende o mesmo com o parafuso fixo e o ajusta no segmento distal. Determina-se placas e ganchos supercurvos, e uma placa e gancho duplo na forma de molde, após se aperta os ganchos dos orifício de 3,2mm do segmento proximal e prende a placa com um parafuso de neutralização de 3,5mm no trocanter maior (PRIEUR, 2005). Retira-se o fio de aço da cabeça femoral para estabelecer a enteversão de ate 5, para que se realize a correção se rotaciona o segmento distal para dentro. O intervao da osteotomia é feito por meio de uma ou duas pinças de redução pondiagudas. Uma guia de 3,5mm é utilizada nos dois orifícios e uma guia neutra em um orifício, se fixa a placa no seguimento distal com parafusos de 3,5mm, um parafuso de 4,0mm que seja neutralizado e apresente entre 40 a 50mm de comprimento, é posicionado na cabeça femoral através do orifício (PRIEUR, 2005). A cirurgia se termina com a fixação do músculo vasto ao segmento proximal sendo enrolado com a sutura ao lodo do gancho cranial, a fáscia lata é fechada e se faz a fixação do músculo bíceps a camada superficial da fáscia lata e fechamento da pele (PRIEUR, 2005). Figura 10: radiografia do pós cirúrgico com realização de osteotomia intertrocanterica. Fonte: American Academy of Orthopaedic Surgeons ALONGAMENTO DO COLO FEMORAL Essa técnica cirúrgica é utilizada como tratamento primário para paciente que apresentem a cobertura acetabular dorsal adequada com instabilidade da articulação coxofemoral devido à subluxação coxofemoral (HULSE; JOHNSON, 2005).

33 33 Os animais devem apresentar um ângulo de subluxação de 0 ou menos e a borda acetabular normal, a segunda indicação para esse tipo de técnica cirúrgica é que se o ângulo exceder 30º se cria problemas relacionados com a abdução da articulação coxofemoral, portanto é indicado acrescentar comprimento ao colo femoral (DENNY 2006). A técnica cirúrgica inicia-se com a separação do músculo vasto lateral para que inicie a abordagem da porção proximal do fêmur. É realizada uma osteotomia parassagital na região proximal do fêmur com um orifício de 2mm que determina o inicio e o termino da osteotomia, com o intuito de impedir que a fissura se propague no momento que o trocanter for forçado lateralmente em seguida um segundo parafuso cortical de 3,5mm é posicionado no trocanter maior. Quando o primeiro parafuso for apertato a sua extremidade terá contato com o osso trabecular e aparatir da fixação continua do parafuso o trocanter é deslocado lateralmente ate que a frouxidão seja abolida. Após, um terceiro parafuso cortical é posicionado a 1cm do parafuso de deslocamento e é colocado nas duas corticais (PRIEUR, 2005). Por fim o músculo vasto lateral é suturado a borda cranial do músculo glúteo profundo. Após a cirurgia o cão devera ser confinado entre quatro a seis semanas e se necessário a operação do lado oposto é feita após três a quatro semanas (BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1999) OSTECTOMIA DA CABEÇA E COLO FEMORAL Fossum (2014) descreve essa técnica como um contato restrito entre a cabeça do fêmur e o acetábulo, permitindo uma pseudo-articulação fibrosa. A autora ainda atesta que essa técnica é pouco utiliza em animais jovens, pois uma porcentagem significativa melhora com o passar do tempo quando ganham maturidade. A pseudoartrose fibrosa é uma articulação instável, portanto seu tratamento pode ser inesperado. Vários cirurgiões consideram essa técnica como uma cirurgia de recuperação, entretanto vários paciente apresentaram melhora nos membros e qualidade de vida, nos seus casos de artrite nos quadris. A técnica cirúrgica segundo Fossum (2014) é a abordagem craniolateral na articulação do quadril, a qual será luxada. Em seguida inicia-se a incisão no ligamento redondo, essa que para ser realizada de uma maneira mais o cirurgião

34 34 devera aplicar uma tração lateral no trocanter maior com uma pinça de retenção óssea e subluxação da cabeça do fêmur, fazendo isso a tesoura curva entrara e cortara mais facilmente o ligamento. A osteotomia é feita a partir da rotação do membro externamente de forma que a linha do joelho esteja paralela a minha da mesa. Para se assegurar que a linha esta correta pode utilizar um técnica de inserir de três ou mais orifícios ao lado da linha de osteotomia, e se faz a incisão com auxilio de um osteótomo e um martelo ou serra de oscilação. Após a remoção da cabeça e colo do fêmur, deve se palpar a superfície da incisão do colo femoral para chegar as irregularidades. Por fim deve se remover as bordas, suturar a cápsula articular sobre o acetábulo se possível e para fechar deve suturar os músculos vasto lateral, glúteo profundo e tensor da fáscia lata, subcutâneo e pelo método padrão. Figura 11: Procedimento de colocefalectomia do membro pélvico direito. Fonte: Cursos.Vet.br Figura 12: radiografia pós operatória. Fonte: cortesia cães e gatos (2014) SINFISIODESE PÚBICA JUVENIL

35 35 Segundo Fossum (2014) a técnica cirúrgica é usada em filhotes com menos de 20 semanas de idade, sua utilização pode ser para alterar o crescimento da pelve e o grau de ventroversão do acetábulo, porem como os ossos ainda não são totalmente desenvolvidos a cirurgia não garante que haja problemas futuramente e se tenha que ter uma nova conduta cirúrgica. Esta é uma técnica inovadora e simples que foi desenvolvida em 1996, que é utilizada em casos de pacientes Jovens e que não apresente alterações muito significativas na articulação. Quanto mais jovem o animal melhor será a cobertura acetabular indica-se entre 16 a 20 semanas. A técnica cirúrgica tem como objetivo é prevenir a subluxação ou luxação articular, possíveis lesões degenerativas por osteoartrose. (TUDURY, NOGUEIRA, 2003). A cirurgia consiste na redução da lassidão articular, essa técnica é muito similar a osteotomia tripla pela rotação acetabular, seu objetivo deve ser o bloqueio iatrogênico do desenvolvimento dos ossos púbicos na interrupção iatrogênica do desenvolvimento dos ossos púbicos (TUDURY, NOGUEIRA, 2003). Figura 13: aspecto radiológico em posição ventrodorsal do cão bernese mountain dog, no pré operatório, aos 5 meses de idade (a) e 11 meses após o procedimento cirúrgico de sínfise púbica (b). Fonte: Arquivo brasileiro de veterinária e zootecnia DENERVAÇÃO ACETABULAR

36 36 Prieur (2005) descreve que essa técnica consiste em um tratamento menos cruento, trata-se de uma neurectomia seletiva de fibras sensitivas da cápsula articular, seu objetivo é provocar a analgesia. A cirurgia PE iniciada com uma incisão cutânea de 3 a 5cm de comprimento, indo da região cranial do trocanter maior ate a crista ilíaca. Divulsionase os músculos bíceps femoral, glúteo médio e o tensor da fáscia lata. O afastador de Hohmann é colocado ventralmente aos músculos glúteos médios e profundo, apoiando na margem dorsal do ílio, cranial a espinha ilíaca, o afastador é erguido de mania a formar uma alavanca e erguer esses músculos. Após esse procedimento inicia-se a técnica de denervação, com a eliminação do periósteo da superfície cortical do osso ilíaco, realizando o debridamento e a raspagem em meia lua entre a margem crânio-dorsal da cápsula articular ate a margem ventral do ílio. Por fim a ferida é fechada em três planos: fascia muscular, tecido subcutâneo e pele (PRIEUR, 2005) Figura 14: cão apresentando espaço entre o acetábulo e cabeça do fêmur (a) 6 meses após a cirurgia diminuição do espaço (b). Fonte: Arquivo brasileiro de veterinária e zootecnia SUBSTITUIÇÃO TOTAL DO QUADRIL Essa técnica cirúrgica se iniciou por volta dos anos 70, e até nos dias de hoje a prótese total coxofemoral em cães adultos tem sido utilizada com sucesso. A prótese terá o papel de preservar a função do membro e resgata os mecanismos articulares sem dor (PRIEUR, 2005). Segundo Fossum (2014) a técnica é indicado para animais a cima de 12 a 14 meses de idade, pois o autor relata que para que essa cirurgia seja executada as

37 37 metáfises estejam fechadas, ou seja isso ocorre a cima de 14 meses. Essa técnica consiste na substituição total da articulação coxofemoral por uma prótese acetabular em cálice e uma prótese femoral. O material da prótese pode ser diverso, porém as próteses cimentadas são mais utilizadas na medicina veterinária ( BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1999). A função do membro é recomposta dentro de oito semanas após a cirurgia, levando em conta a sustentação de peso, e a movimentação do animal sem indicação de dor na articulação coxofemoral (BRINKER; PIERMATTEI; FLO, 1999). A principal indicação para que seja feita essa técnica é a displasia coxofemoral grave. Esse tipo de procedimento não restaura a anatomia normal da articulação, porém preserva a função do membro e neutraliza a dor (PRIEUR, 2005). A cirurgia inicia-se em posição craniolateral e a cabeça femoral é osteotomizada, porém a porção do colo em sua parte ventral se mantem intacta. Coloca-se um molde para que o ângulo esteja certo e a secção é realizada a 0 de anteversão. Em seguida inicia-se a escavação do acetábulo com axilio de uma cureta para que assim receba a cúpula de polietileno. Para saber o diâmetro deve-se fazer antecipadamente no momento pré- operatório radiografias a partir disso podese iniciar a curetagem. A cureta é levada medialmente para o acetábulo através do osso que o preencheu com profundidade em torno de 5 a 10mm. Remove-se o osso esponjoso na região acetabular, e remoção do mesmo da borda ilíaca ate a borda dorsal e isquiática possibilitando um maior espaço para cimentar ao osso. Quando o acetábulo é acimentado é usadoum posicionado que garante a posição adequada. O fêmur é alargado ate o tamanho correto por meio de uma perfuratriz e cureta afilada. Uma prótese teste com cabeça femoral fixa é inserida e a articulação coxofemoral é reduzida e testada para estabilidade. Uma vez satisfeito com a combinação teste da cabeça femoral e componente femoral, os implantes permanentes são combinados conjuntamente; batendo a cabeça femoral com um martelo vai se produzir interferência tal que vai manter a cabeça juntamente com o componente femoral for cimentado. Cimento ósseo é introduzido dentro do canal femoral, preferencialmente através de injeção de cimento em sua fase liquida, e a prótese é aplicada dentro do canal, com cuidado para impedir a anteversão. Após o endurecimento do cimento, as articulações coxofemorais são reduzidas, a cápsula articular é fechada com vários pontos de sutura separados simples, e os tecidos restantes são fechados por camadas (PIERMATTEI, 1999).

38 38 Figura 15: componentes individuais de uma artroplastia total Fonte: American Academy of Orthopaedic Surgeons. Portanto entende-se que essa tecnica é indicada a animais acima de 12 a 14 meses, pois as metáfises devem estar fechada. Essa técnica consiste na substituição total da articulação coxofemoral por uma prótese acetabular em cálice e uma prótese femoral. Sendo uma cirurgia delicada e apresentando um alto custo.